秤子維的秘密花園

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早期診治　肝膿瘍不可怕
　　
民國95年底，時任立委、也曾是金馬影帝的柯俊雄，傳因喝酒過量加上感冒引發肝膿瘍，緊急住院治療，經過好一陣子的折騰終於痊癒，重返立院繼續為民喉舌。乍聽柯俊雄罹患肝膿瘍，很多人當下的反應是─什麼是肝膿瘍？喝酒會引起肝膿瘍嗎？

諮詢∕黃世貝醫師（台大醫院內科部主治醫師）
撰稿∕張甄芳

肝膿瘍簡單的說，就是在肝臟裡有病原菌入侵，造成肝臟局部感染壞死，並於肝臟內形成膿瘍，成為所謂的「肝膿瘍」。肝臟在正常情況下是完全無菌的，因為肝臟本身有良好的免疫系統及防禦機制，所以即使有病原菌入侵也會立刻被清除。但是當身體的免疫力下降時，若有細菌等病原侵入肝臟，就有機會造成感染且形成肝膿瘍。

肝膿瘍分2大類

一般來說，肝膿瘍分為細菌性肝膿瘍和阿米巴性肝膿瘍，簡述如下：

1.細菌性肝膿瘍：細菌性肝膿瘍常常是多種細菌同時感染引起，台灣研究報告的菌種和國外不盡相同，在台灣最常見的菌種為克雷伯氏菌，而國外則以大腸桿菌為主。除此之外，金黃色葡萄球菌、鏈球菌也是常見的病原菌。

2.阿米巴性肝膿瘍：阿米巴性肝膿瘍主要由阿米巴原蟲引起，但這種個案隨著社會衛生環境、飲食飲水的改善，在現代社會已較少見了。但近年來，因為國民旅遊興盛，許多民眾到一些開發中國家旅遊，很容易因為當地飲食用水衛生不潔而感染阿米巴原蟲，進行造成肝膿瘍。

事實上，阿米巴性肝膿瘍的傳染途徑是在人體吃下被阿米巴原蟲囊孢污染的食物或水之後，其囊孢跑到腸胃道，在大腸部位先形成局部感染，造成阿米巴性腸胃炎，之後再經血液循環進入肝臟、肺臟，甚至腦部或身體其他器官。

右上腹痛合併高燒 小心肝膿瘍

肝膿瘍的主要症狀有：

1.右上腹不適：肝膿瘍初期症狀通常以右上腹不適為主，但因症狀一開始並不明顯，患者容易忽略此警訊。

2.發燒：隨著膿瘍感染情況繼續惡化、膿瘍擴大，患者開始出現發燒、畏寒、右上腹疼痛等症狀。

3.胃口變差。

4.體重減輕。

5.疲勞倦怠。

通常患者在症狀初期都很難注意到肝膿瘍的可能性，都是等到發燒等許多症狀一同出現時，才會就醫，但這時感染病程可能已達1、2個月了，因此，如果有右上腹疼痛而且合併高燒時，一定要及時就診。

多種診斷方式 揪出病因

感染細菌性肝膿瘍時，發燒情況通常比阿米巴性肝膿瘍嚴重，但臨床上仍須靠以下方法鑑別診斷：

1.抽血：抽血檢驗會發現患者白血球數偏高，肝的鹼性磷酸升高；若是膿瘍範圍大，則肝發炎指數(GOT、 GPT)也會升高。若要分辨是否為阿米巴性肝膿瘍必須採血做阿米巴「間接血凝集試驗」，9成阿米巴性肝膿瘍呈陽性反應，但若曾感染過阿米巴原蟲者也會呈陽性反應，所以需要加上其他診斷工具判別。如要確切診斷，則必須抽取肝膿液於顯微鏡下觀察是否有阿米巴原蟲。

2.驗糞便：由於阿米巴性肝膿瘍患者常合併有腸胃炎，因此也可以採檢糞便檢驗是否有原蟲，或是以大腸鏡檢查是否有阿米巴原蟲感染病灶。

3.影像學檢查：超音波檢查是最方便的影像學檢查，在超音波下，初期肝膿瘍看起是低回音的病灶，這時有可能被誤診為肝腫瘤，所以醫師必須注意有無發燒等合併症狀。隨著疾病進展，肝膿瘍情況嚴重，受感染部位肝組織開始液化，這時液化部份超音波看起來就形成無回音的型態。

此外，部分患者有時必須接受電腦斷層檢查，利用顯影劑可以清楚了解病灶，因為在肝膿瘍病灶壞死化膿的部份不會有血流，所以影像會呈現黑色。而膿瘍周邊是正在發炎的部位，經顯影劑注射後影像會變亮，這是肝膿瘍的特徵。此外，採用電腦斷層檢查，也可以一併了解腹腔、骨盆腔等的感染情況。

4.細菌培養：抽取膿汁或血液做細菌培養，可確認病原菌的種類，並對症下藥。

可能引發腹膜炎、敗血症、內眼炎

肝膿瘍如果未能及時發現加以治療，或是治療成效不佳時，膿瘍病灶可能破裂，其中的病菌跑到周邊器官，就會使病情惡化，例如膿汁竄流到胸腔就會形成膿胸，跑到腹腔造成腹膜炎，嚴重時進入血液形成敗血症。絕大多數的肝膿瘍患者都是因為敗血症而死亡的。

此外，值得注意的是，台灣常見的肝膿瘍病原菌克伯雷氏菌也很容易造成內眼炎，這是非常急性且嚴重的併發症，患者經常2、3天內視力就會惡化，甚至失明，有時還會有嚴重的眼窩內感染。由於這種併發症的危險度高，在台灣所有的肝膽科或感染科醫師在治療克伯雷氏菌肝膿瘍時，都會特別注意患者的視力及眼睛症狀，以及早治療。

肝膿瘍危險群─糖尿病、化療者

一般而言，糖尿病或免疫系統有問題的患者，如接受化療、口服類固醇的患者以及肝膽系統癌症之患者都是肝膿瘍的高危險群。此外，比較來說，細菌性肝膿瘍也易見於中老年人，而阿米巴性肝膿瘍則和地區飲食衛生狀況有關，所以偏向年輕人為多，特別是有糖尿病的年輕患者。

藥物及引流是主要治療方式

肝膿瘍的治療主要包括抗生素藥物以及引流手術：

1.抗生素治療：由於肝膿瘍的病原菌主要來自腸胃道等，而腸胃道的感染細菌以革蘭氏陰性菌為主，所以初期治療以廣效性的抗生素為主，之後經過細菌培養及糞便檢查，確認感染的菌種之後，再投予專門治療該特殊病原、敏感性更強的抗生素治療。有效治療通常必須住院接受2周靜脈抗生素治療 ，出院之後還要至少再口服抗生素2至3周，才可徹底治癒。

對於阿米巴性肝膿瘍的治療，抗生素通常會有很好的效果，一般在連續10天的治療後即可完成治療療程。

至於外傷引起的肝膿瘍，則必須在一開始就加上對抗革蘭氏陽性菌的抗生素。

2.引流治療：肝膿瘍的治療中還有一重要的處置就是引流手術，而進行引流治療的時機非常重要。一般在初期膿瘍、未液化之前，引流治療的效果有限，治療以用抗生素為主，但病程進入中期，膿瘍液化開始後引流手術就有較好的效果。

肝膿瘍的引流手術有經皮穿肝引流術和外科手術2種，通常如果膿瘍位置不易由體表做引流，或是肝膿瘍已造成併發症，如膿瘍破裂，擴散至胸腔、腹腔時，可能就要由外科手術做引流。

3.治療原發病灶：除了抗生素治療、膿瘍引流之外，也要去尋找引起肝膿瘍的原發病灶，如闌尾炎、憩室炎等，同時針對這些病灶做治療，才能徹底根除肝膿瘍。

4.營養：在營養上除了均衡飲食外，需特別注意足夠的熱量，以及高蛋白的飲食補充。

【病原如何入侵肝臟？】

病原侵入肝臟的途徑有很多，絕大部分都和肝臟構造有關，像是從血管、膽管以及外傷傷口等，都可能讓病原菌有機可乘，進入肝臟造成感染。其途徑包括：

1.肝門靜脈：供應肝臟血液系統有二條，血流量較大的是肝門靜脈，它收集來自腸胃道、骨盆腔、腹腔的血液，將其匯集於肝臟，所以在腸胃道、骨盆腔、腹腔等造成感染的病原都會經由血管進入肝臟裡，特別是在患者有闌尾炎、憩室炎、骨盆腔感染以及後腹腔感染時，其病原很容易由此血管進到肝臟形成肝膿瘍。

2.肝動脈：供應肝臟血液血流量較小的是肝動脈，前述骨盆腔、後腹腔等以外的感染，可能經由肝動脈進入肝臟，像是肺炎、心臟內膜炎等都有機會造成肝膿瘍。

3.膽管：肝臟本身分泌的膽汁必須經由肝內膽管排出，總膽管收集這些膽汁並將膽汁排放至小腸以幫助食物消化。由於膽管的開口位於十二指腸（小腸），所以也有少部分的病原會經由膽管逆流而上，形成膽管炎，若病原再往上入侵進入肝臟，就可能形成肝膿瘍。

4.肝臟外傷：當肝臟有外傷，病原便可能直接由傷口進入肝臟，形成肝膿瘍；此外，腹腔手術，像是肝臟手術或其他附近器官的手術，也都可能將病原帶進肝臟，而發展成肝膿瘍。

5.肝腫瘤治療後併發症：偶爾可見的是肝腫瘤治療後肝膿瘍，例如在台灣較常見的是肝癌經動脈栓塞治療後，腫瘤部位壞死遭細菌感染而形成肝膿瘍。

【膿的真面目】

病原菌感染人體通常必須先突破消化道、泌尿道、呼吸道、或皮膚等人體物理屏障的阻隔，接下來就會遭遇人體免疫系統的攻擊，這其中白血球身居最重要的樞紐。

白血球又分做很多種，有些白血球可以直接吞噬病原菌，有些白血球可以釋放某些消化或破壞病原菌的物質或酵素，有些白血球負責辨認入侵的病原菌並指導淋巴球產生抗體殺菌，有些白血球則居於樞紐地位，會協調整個對抗病原菌的作戰。

整個白血球系統就像現代的作戰大軍團一樣，各司其職、協調分工，共同打擊人類的敵人－病原菌。當然，這過程雙方都會大量損傷，這些病原菌、白血球、受感染細胞組織的受傷壞死過程，這整個過程就是發炎化膿的歷程，而我們看到的膿汁其實就是這些病原菌、白血球及細胞的屍體所形成的。

【Ｑ＆Ａ】

Ｑ如何警覺自己可能有肝膿瘍？

Ａ如果是糖尿病、老年人等免疫力不全的人，臨床上出現右上腹不適，並且有發燒等情形時，就應找肝膽腸胃科醫師診斷判別或到急診接受進一步的檢查，確認是否為肝膿瘍。

Ｑ肝膿瘍會不會復發？

Ａ肝膿瘍的確有可能復發，不過若能接受完整的抗生素治療，以及良好的引流手術，通常原部位都不會再復發；但如果患者膽道疾病未能治癒、膽道結石未能清除、糖尿病等免疫力差的人，就可能復發。

Ｑ有Ｂ、Ｃ肝的人會不會比較容易有肝膿瘍？

Ａ肝膿瘍和Ｂ、Ｃ型肝炎並沒有直接相關，Ｂ、Ｃ型肝炎患者並不是肝膿瘍的高危險群，但如果患者進入肝硬化，且脾腫大而使白血球數減少時，就有可能免疫力下降而容易產生肝膿瘍。

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認識肝膿瘍
　
何謂肝濃瘍？它是指病原菌在肝臟實質內增殖，造成肝臟結構破壞並形成空腔，而且在空腔中有濃汁形成的一種疾病。如果以病原菌種類區分，可分為化膿性和阿米巴性兩大類。近年來，由於抗生素的普遍使用及公共衛生的蓬勃發展，此種疾病的發生率尤其是阿米巴性是比以前少很多了，但是沒有及時和正確的治療，死亡率仍然是非常地高，不可不重視。目前，在台灣是以化膿性肝膿瘍居多。

病例一 ：林先生，三十九歲，大卡車司機。住院 十天前開始感到全身無力及胃口不佳，雖至附近醫院求診，但症狀未獲改善。一個星期後，斷斷續續有發冷發熱的情形發生。發燒時，體溫最高到攝氏三十九度。此外，林先生同時有腹脹、茶色尿及右胸呼吸不適等症狀 。於是，他來到本院急診求治，接受腹部超音波及電腦斷層檢查，證實在肝臟右葉有一個直徑約五公分的肝膿瘍。追溯過去病史，發現在七年前林先生就已經有糖尿病，但是他都沒有接受 血糖控制治療。

病例二 ：李小姐，二十二歲，家庭主婦。兩個星 期前，開始有上腹疼痛的情形。接著，發高燒的情況斷續性發生，所以來到本院急診求治。腹部超音波發現，肝臟左葉內的膽管有明顯擴張的情形。進一步安排腹部電腦斷層，證實左葉肝內膽管有結石形成，而造成膽管 阻塞及膽管炎。由於沒有接受適當的治療，膽管炎進一步導致膽管附近的多發性肝濃瘍。住院之後，立即接受抗生素治療及適當的引流，在病情穩定後，將有膽管結石的肝臟左葉切除 ，根除病因以防復發。

形成肝膿瘍有兩個先決條件，一是病人本身的免疫系統功能低下，致使肝臟易受病原菌的攻擊；二是病人體內某處有感染，且不斷將細菌送出，再透過各種管道到達肝臟實質內增殖。正常人(免疫系統健全的人)的肝臟內部是呈現無菌狀態，因為它具有防禦細胞，可將進入的病原菌過濾並消滅之。但是，病人如果因為年紀大，或是患有會使免疫功能低下的疾病(如：糖尿病、AIDS等)時，將會使肝臟的防禦功能降低，而使肝臟曝露於易受攻擊的狀態。

在另一方面，要瞭解病原菌如何進入肝內，須從解剖上去說明。肝臟位於腹腔內的右上部，它接受兩套血液供應，一個是肝門靜脈，另一個是肝動脈。肝門靜脈主要接受來自大小腸的靜脈迴流血，所以當大小腸某處有發炎時(如：急性盲腸炎或憩室炎)，病原菌會經由肝門靜脈進入肝內。而肝動脈的血液主要來自主動脈，所以病人如果有某些疾病(如：肺炎、心內膜炎)嚴重到形成敗血症時，細菌會經由肝動脈到達肝內。

肝臟是人體內最大的代謝器官，代謝後會形成膽汁。這些膽汁會經由膽管系統運送到十二指腸內，來幫助脂肪消化。如果膽管因為結石或腫瘤有膽汁滯留的情形時，來自腸內的細菌會在這些膽汁內增殖，而造成膽管炎。膽管炎一旦形成，細菌將會進一步沿著膽管而上進入肝內。從以上的說明，我們可以了解到，病原菌主要經由肝門靜脈、肝動脈及膽管系統進入肝內，而造成肝膿瘍。

患有肝膿瘍的病人，初始的臨床症狀可能僅是腹部不適，而後期最常見的是發冷 和發熱。發燒時，體溫可能高達39℃至40℃。其它常見的症狀，還包括心窩部或右上腹部疼 痛。如果病人合併膽道方面的疾病時，黃膽的症狀也會發生，例如：眼白或全身泛黃、灰白便及茶色尿。我們的經驗顯示，病人有不明原因的發冷及發熱時，起初都不以為意，可能就近求 醫或者自行拿藥吃，再加上這些病人常合併一些使免疫機能低下的疾病(糖尿病最常見)，病程發展的速度將加快，所以當病人被送至大醫院時，敗血症通常已經發生而有生命危險的情 形，不可不慎。

腹部超音波是診斷肝膿瘍最便利且無侵犯性的檢查工具。近年來，由於科技發展迅速，腹部超音波已遍及所有的醫療院所，因此當病人有不明原因的發冷發熱，心窩部或右上腹部疼痛，尤其合併有黃疸時，應立即接受腹部超音波檢查，以及早發現肝膿瘍。此外，腹部電腦斷層也是一項很好的檢查工具，它可提供更進步的資料，以利診斷的確立及治療計畫的選擇。

肝膿瘍如果沒有適當的治療，其死亡率相當高，敗血症是主要的死亡原因。它的治療目標有二：第一是肝膿瘍本身的治療；第二是消除感染源。在肝膿瘍本身的治療方面，抗生素的給予及適當的引流是必須的。原則上，當診斷確立後，應先給予廣效性的抗生素，如果病況允許，經皮穿肝膿瘍引流術也要同時或儘早進行。臨床經驗告訴我們，有效地引流可縮短且改善病情，它有兩點好處。第一是可將膿瘍內的膿汁立即引流出體外；第二是可將這些發炎的物質送去作培養，再針對這些培養出的細菌給予有效的抗生素，所以不容忽視它在治療上的地位。至於消除感染源方面，為了避免復發，試圖找出體內有否其它發炎的疾病並治療之，也是非常的重要。

總之，自身免疫系統不好的病人(如：年老或糖尿病)，若有不明原因發冷發熱時，尤其有腹部不適之症狀時，應儘速接受腹部超音波檢查，早期發現，早期治療。