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〈愛肝加油站〉標靶藥物蕾莎瓦 健保有條件給付
 
 
文/許金川
 
Q:我的爸爸是肝癌患者,已經做過3次栓塞治療及一次電燒,最近腫瘤又復發,約2.5公分大,但是醫師說,爸爸肝硬化太厲害,目前黃疸指數過高,又有腹水,已經無法再做治療了,建議我們肝臟移植。

最近我看到報導肝癌的標靶藥物蕾莎瓦已經有健保給付,請問我爸爸有機會可以用此藥治療嗎?

A:蕾莎瓦是肝癌標靶治療的一種藥物,主要是藉著阻斷干擾肝癌細胞生長,與降低肝癌細胞的血液供應,以達到抑制腫瘤生長與擴散的效果。不過,蕾莎瓦在治療肝癌的同時,也會帶來一些副作用,包括手腳掌的皮膚紅腫、刺痛、起水泡,高血壓、出血的機率增高、腹瀉、食慾不振、口腔潰瘍等,因此,通常在用藥前,醫師會先做詳細評估。

在過去病患使用蕾莎瓦治療都必須自費,健保並未給付,有些患者可能因為負擔不起藥費,只能望藥興嘆。今年8月1日起,健保開始給付蕾莎瓦治療,不過,必須符合健保的用藥規定,健保才會給付。

首先,必須是肝癌已經有轉移、無法手術切除也不適合局部治療,或者局部治療失敗的晚期肝細胞癌。在肝功能部分,肝硬化程度不能超過A級,在肝癌方面要有肝外轉移,也就是腫瘤有轉移到其他器官或淋巴結,或者是腫瘤有侵犯到肝臟的大血管(主要門靜脈或左、右門靜脈的第一分支),當患者的腫瘤符合上述情況也通過健保審核時,健保可以給付兩個月的治療,但兩個月後要重新送審,再評估是否仍然適用。

依你的父親當前的情況看來,黃疸指數過高也有腹水,肝硬化的嚴重度已經超過A級到B級了,並不符合蕾莎瓦的給付條件。雖然復發的腫瘤不大,但由於肝功能不夠理想,不管是栓塞或局部治療危險性都相對增高,目前來說,肝臟移植似乎是唯一的治療方式了。

(作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會董事長)

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〈愛肝加油站〉肝癌的發生 絕非一朝一夕

Q:我的先生是馬來西亞的台商,我們全家長住在馬來西亞,大概已經30年了,雖然我的先生知道有C型肝炎,可是因為就醫不是很方便,所以都沒有追蹤,平常儘量保持作息正常,偶爾會服用一些保肝藥來保養身體。

最近他老覺得腹脹、吃不下,到醫院檢查才知道肝臟長了肝癌,醫師說,肝癌很大且跑到門靜脈裡,已經算是末期了。之前除了腹脹之外,他什麼症狀都沒有,怎麼會一發現就是末期肝癌呢?真的讓我們很難接受。

A:肝病是隱形的健康殺手,主要是因為肝臟內沒有痛覺神經,所以肝臟發炎了、硬化了、長了腫瘤,在初期的時候通常不會有什麼症狀,如果沒有抽血及影像檢查,很難發現肝臟出了問題。

引起肝病的兩大主因分別是B型肝炎病毒和C型肝炎病毒,如果病毒很活躍,我們的免疫系統要去消滅病毒的時候,肝細胞也會一併損傷,長期下來會出現肝硬化,肝癌的機率也會大很多。

您的先生有C型肝炎,但沒有定期追蹤檢查,這是很危險的。一發現腫瘤時,已經很大且有門靜脈轉移,若以肝癌分期評估起來,確實是末期肝癌了,目前腹脹可能是門靜脈被堵塞,導致門靜脈的血液回流不良所致。

其實肝細胞癌的進展絕非一朝一夕、突然發生的,依您的先生情況看來,這個腫瘤應該已經默默形成一段很長的時間,但由於沒有檢查,所以不知道,自己也很難察覺,所以才會一發現就已經很嚴重了。

如果他的肝臟功能還不錯,目前醫學上對此病況會採用標靶藥物蕾莎瓦治療。

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〈愛肝加油站〉食道靜脈瘤 多因肝硬化所致 非突然發生

Q:上個月我跟朋友喝酒聚會時,突然間口吐鮮血,而且一連吐了好幾口,我和好友們都嚇壞了,他們趕緊送我到醫院,緊急做了胃鏡止血,後來得知原來是食道靜脈瘤破裂出血,怎麼會原本人好好的,卻突然跑出靜脈瘤呢?醫師說是肝硬化造成的,印象中肝硬化應該是皮膚黃黃、肚子大大的,可是我的精神、胃口都很好,怎麼會這樣呢?

A:所謂食道靜脈瘤是食道的表淺靜脈膨脹鼓起來,看似瘤一般,因此,稱為食道靜脈瘤,又稱為食道靜脈曲張。由於是表淺靜脈,一旦靜脈瘤的壓力越來越大,就可能破裂出血,輕者會解黑便,嚴重者則會口吐大量鮮血。

靜脈瘤的發生絕非一朝一夕而成,通常導因於肝臟慢性發炎引起肝硬化,而硬化的肝臟門靜脈壓力升高,原本要經由門靜脈流入肝臟的血液只好另尋出路轉到食道及胃的靜脈等其他地方,除此之外,也會迴流到脾臟,引起脾腫大、脾臟機能亢進。

肝臟內部因為沒有痛覺神經,所以肝炎、肝硬化初期,甚至長了肝癌,都不太會有明顯不舒服的症狀,因此,精神好、胃口佳,不表示肝臟一定健康,唯有抽血及腹部超音波檢查,才能客觀評估肝臟有沒有纖維化或肝硬化。

肝硬化末期的患者確實會因為肝臟功能衰退,所以會有膽紅素升高、白蛋白降低,也會合併有腹水,甚至肝昏迷,所以眼睛、皮膚會黃黃的,肚子也會大大脹脹的,但是在肝硬化初期並不會有這些症狀。換句話說,肝硬化患者如果出現前述這些情況,通常就表示肝硬化很嚴重,大事不妙了。

您日前因食道靜脈瘤破裂才得知有肝硬化,首先要先將破裂的靜脈瘤止血,再來要好好釐清導致肝硬化的原因,日後也要到肝膽專科醫師門診定期追蹤,因為肝硬化的患者每年約有5%的機率會發生肝癌,因此,定期的追蹤檢查十分重要。

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〈愛肝加油站〉沒肝硬化 還是可能得肝癌

Q:我的先生兩年前開始服用貝樂克治療,治療效果很不錯,不僅肝指數恢復正常,連B肝病毒都測不到了,讓我們原本忐忑不安的心,也漸漸穩定下來,可是卻在兩週前,定期追蹤超音波時發現,肝臟長了一顆兩公分大的腫瘤,經過確診是肝癌。

先生與我有如陷入萬丈深淵,怎麼會已經用藥物治療B型肝炎了,卻還是長出肝癌?醫師明明說,超音波看起來肝臟沒有肝硬化,沒有肝硬化,也會發生肝癌嗎?

A:肝癌的高危險群包括了B型肝炎與C型肝炎患者、肝硬化病患及有肝癌家族史的人,高危險群保持定期檢查肝指數、胎兒蛋白與腹部超音波十分重要。

B型肝炎帶原的患者接受抗病毒藥物治療,不管是干安能、干適能、貝樂克或喜必福,主要都是藉由抑制B型肝炎病毒的繁殖複製,減少肝臟因為B型肝炎病毒所帶來的損傷,進而減緩病程的進展,避免肝硬化,降低罹患肝癌的風險。

可是抗病毒藥物本身並無直接阻斷肝癌發生的效用,因此,即使已經用抗病毒藥物治療了,還是有機會長出肝癌,其原因有可能因為B型肝炎病毒早已嵌入肝細胞的DNA中,因而破壞了肝細胞的正常生長機轉而衍生為肝癌。

此外,在未接受抗B肝病毒藥物治療以前,肝臟長期慢性發炎也可能會經由尚未明瞭的機轉而引發肝癌。

在肝病病程的進展中,最常聽到的就是肝炎、肝硬化、肝癌三部曲,似乎有了肝硬化才一定會發生肝癌,大部分的情況的確如此,但是約有20%的患者略過了肝硬化的階段,從肝炎直接進展至肝癌,也就是即使沒有肝硬化,肝癌還是有可能會悄悄找上門。

此外,有時雖然超音波看起來沒有肝硬化,但如果做了肝臟切片,在病理組織上可能已經有初期肝臟纖維化,只是超音波的影像還未明顯顯現出來。

您的先生超音波看來沒有肝硬化,而且兩公分的肝癌仍屬於小型肝癌,通常治療效果都不錯,暫且先定下心來,與醫師好好討論治療方針。

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<愛肝加油站> 肝硬化病況不同 飲食建議也不同

Q:我的先生最近因生病住院,才發現有B型肝炎及嚴重肝硬化。這三個月來,進進出出醫院好多次,發燒、腹水、肝昏迷都出現過。

先生今年才55歲,醫師說,往後可能還有好長一段路要走。請問肝硬化病人在日常生活與飲食上,是否有需要特別注意的地方?有辦法用飲食讓肝硬化慢慢恢復嗎?對於這樣嚴重的肝硬化,是否有更積極的治療方式?

A:您的先生是B肝帶原者且肝硬化厲害,首先會懷疑是B型肝炎病毒引起肝臟長期反覆發炎而演變為肝硬化,因此,可先評估是否需要使用B肝抗病毒藥物治療,將B肝病毒壓制下來,遏止肝臟因為B肝病毒活躍而持續惡化。

肝硬化患者的飲食必須要依據病患的肝硬化程度而定。臨床上,會參考一些數據來區分肝硬化的嚴重度,包括黃疸指數、凝血時間與白蛋白高低、有無腹水及肝昏迷來分級,由輕而重,一共分為A、B、C三級。

您先生目前有腹水、肝昏迷的情況,應該是肝硬化B級至C級,此時由於肝臟功能衰退,無法處理排除體內的廢物,才會引起肝昏迷,因此,要採取低蛋白飲食,也就是要減少肉類、牛奶、蛋等蛋白質食物的攝取,且要保持排便順暢,將毒素排出體外,必要時,會使用緩瀉糖漿幫助排便,以減少體內氨等廢物的堆積,才能避免肝昏迷再發生。

如果之後,您先生的肝臟功能包括黃疸、凝血時間、白蛋白逐漸恢復,也沒有再發生肝昏迷,這時,就不用採低蛋白飲食,可以慢慢恢復正常的均衡飲食,但仍然要保持解便通暢。

臨床上,一旦肝硬化就無法再恢復為正常的肝臟,也沒有任何的飲食或食補可以讓肝硬化消失,唯一的辦法就是肝臟移植,對此需要詳細討論與評估。

肝硬化患者如何與肝硬化共處是另一個很重要的議題,肝硬化的病人常常會出現一些合併症,包括食道、胃靜脈瘤或脾臟腫大引起白血球、血小板偏低、腹水、自發性腹膜炎等,假如您的先生在家裡有出現意識不清或解黑便、吐血、發燒不退等情況,要趕緊送至醫院處理治療。此外,對於食道靜脈瘤或胃部靜脈瘤最好做胃鏡評估,有無靜脈瘤出血的徵兆。必要時,可先做預防性的治療。
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