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換肝 傳遞愛 肝臟移植的條件與時機
諮詢／何明志（臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科助理教授）、 陳肇隆（高雄長庚醫院院長）
撰稿／楊惠君
肝病，是台灣人長期以來難以擺脫的宿命，肝炎、肝硬化、肝癌三部曲，病患最終往往在等待換肝中，尋求生命的延續。但肝臟移植像尚方寶劍，不是人人有幸獲得，若時機不對，也使不上力。
「爸爸是我最愛的人，捐肝給爸爸，我不害怕、也沒有猶豫。」22歲的胡小姐，捐出了自己的右肝給肝癌復發又合併肝硬化的父親，今年4月手術成功後，父女攜手現身，一起展露開心的笑容。胡小姐捐肝救父，絲毫沒有掙扎和猶豫，充分展現孝心。
台灣換肝成績優於美國
台灣的肝臟移植醫療成績居亞洲之首，1984年在林口長庚醫院進行亞洲首例肝臟移植成功個案後，各大醫學中心亦積極發展，迄今已發展了28年，可惜首例移植個案3年後不幸於車禍中喪生。1986年，一名25歲的威爾森氏症患者也順利完成換肝，是台灣和亞洲第二例成功個案，患者現已51歲仍然健康存活，是亞洲存活時間最長的肝移植個案。
臺大醫院自1989年10月展開肝臟移植，初期以屍肝移植為主，接受移植的患者包括原發性膽汁滯積性肝硬化、B型及C型肝炎肝硬化、先天性膽道閉鎖等，手術成功率高達9成。台大亦創下許多特殊疾病的台灣首例換肝成功記錄，包括同時接受肝腎移植者、患有合併肺動脈高壓者、及因多次開刀致肝門脈栓塞者。
目前全台灣共有23家衛生署核可的肝臟移植醫院，手術成功率達到90%到95%，病人3年存活率平均有84%，甚至優於美國的79%；5年存活率也有70%左右，都是世界一流的水準。
醫療技術已臻成熟、穩定，但仍有不少患者抱撼而終。「為什麼我不能換肝？」、「什麼時候才能輪到我？」是每個肝病患者心中最大的疑問。
等不到器官最主要的原因，仍是國內器官捐贈風氣不盛，捐出的器官，遠遠趕不上亟需換肝個案增加的速度。衛生署器官捐贈移植登錄中心統計顯示，台灣任何時刻都有800到1千多名末期肝病患者等待換肝，但每年獲得腦死大愛器捐得以完成換肝的個案，只有80到100人左右；即使幸運等到肝臟獲得重生者，平均都要等上1年，也就是說，9成患者都等不及被救治。
無法換肝的另一個原因，則可能是罹患的肝病過於嚴重，已經導致其他器官無法復原的損傷，或病人罹患其他重要器官或系統的疾病，無法以「換一個新的肝」來治癒。醫師評估一個病患適不適合做肝臟移植手術，會從確定肝臟疾病的病因和了解病人的健康狀況著手，病人的身體狀況要足以承受移植手術的風險；換了「好肝」後也要能適當控制原本的疾病，做肝臟移植才能獲得較好的結果。
B、C肝患者 換肝後復發率不同
就成人來說，不同的病毒性肝炎患者，移植後效果也不同。以B型肝炎來說，由於目前已有多種療效佳的抗病毒藥物和免疫球蛋白可以預防疾病的復發，移植後合併這些藥物治療，B型肝炎復發率較低，一般統計約在5%至10%之間。以高雄長庚醫院為例，其追蹤100多名換肝的B肝帶原者，B型肝炎復發率僅1.7%。移植後病毒不作怪，肝臟的狀態自然維持較好。
可是C型肝炎的患者，目前治療藥物僅有干擾素和抗病毒藥物雷巴威林，抑制病毒效果較有限，移植後C型肝炎復發率較高，一般統計復發率可達90%以上，一旦病毒復發，新的肝臟仍可能繼續進展為肝硬化或肝癌。
肝臟移植需嚴格評估
至於肝癌患者要移植，必須是癌腫瘤尚小、數量少，未侵犯血管也未發生遠端轉移，且不適合其他治療方式者，才適用。而符合這樣的條件者，肝臟移植的效果也最好。
因為肝臟移植只能去除肝臟內的癌細胞，如果癌症已經有了肝臟外的轉移，或是又罹患了其他癌症、且無法確定是否已經根除，即便換了一個乾淨、沒有症細胞的肝臟，因為癌細胞已經跑到肝臟以外的地方，復發機會仍然很高，換肝也無法一勞永逸。
另外，酒精成癮的肝硬化患者，若本身的成癮問題無法戒除，即使接受移植，仍無法消除造成肝臟問題的病因，做了移植手術，還是無法「保肝」。心肺疾病、腎功能不佳、感染症的患者，不僅做肝臟移植手術風險高，也可能因為其他疾病的因素，造成肝臟移植的效果不佳，都是不合適以器官移植治療肝病的族群。
肝臟移植之所以需要嚴格評估，除了讓患者能在較安全的條件下接受治療，把可能承擔的風險降至最低外；也是因為器官來源並不充足，在病人權益及資源分配下兩難的取捨和平衡。
換肝的排序需依評分標準
醫師不是上帝，無法判定等待換肝的優先順序。在器官來源有限的情況下，只能依據病人的病情做評分，依據病患急迫程度和本身健康狀態，進行排序，達到儘可能的公平。
目前醫界用來評量肝臟疾病嚴重度的工具為MELD score，分數計算有一套公式，分數愈高者，則其三個月的存活率愈低，代表接受移植的迫切性愈高。
在各醫院裡等待換肝的患者，都會由院方代為登錄到衛生署器官捐贈移植登錄中心，只有各院的器捐小組或相關業務的協調師等專業人員，才有資格進入登錄中心觀看名單，以利器捐的作業準備，連器官移植的醫師都無法得知自己病人的總排名，避免掉所有可能的「關說」、「施壓」等人情壓力和人為操控。
不過，器捐等待名單的順序，依據病人病情變化、新增個案的出現，每一天都在變動。譬如，已列入等候名單中的病人，如果沒有按時回診、追蹤，評分就會下降，排名也可能跟著下降。即使幸運等到肝臟、配對成功，如果剛好發燒、感染或健康狀態不佳，也無法進行移植。
移植前的準備
所以，對病患而言，一旦進入器官等候名單，就要把每一天都當成可能是機會來臨的重要時刻，讓自己各方面準備充足，才不會讓重生的機會，從指間流逝。
通常患者被確診後，醫師會立即安排一個詳細的術前檢查和評估，每一個器官都要進行徹底的檢查，包括神經、呼吸、循環、消化、腎臟等系統和器官，確定是否足以承受移植手術。甚至連牙齒都得仔細檢查，即使是一個小傷口，都可能因為移植後需要長期服用免疫製劑，而引發足以致命的全身性感染。臨床經驗發現， 10個等待移植的患者中，大約3個有蛀牙問題，所以，術前要先把蛀牙問題解決，若移植時間緊迫，在牙科醫師評估下，還可能採取直接拔除的非常手段。
經過詳細的全身評估，確定適合移植後，一旦確定比對成功、獲得移植機會時，還要再進行抽血、X光等移植手術的檢查，沒有立即性的潛在危險，才能接受移植。
在等待換肝的期間裡，也要確保自己的狀況穩定，如原本控制肝臟疾病的治療和藥物，絕對不能中斷，並且確實按醫囑定期回診，讓自己維持在「換肝排名」之中。
同時也要小心讓自己不要受到感染症侵襲，在流行性感冒或其他病毒性感染流行季節時，儘量不要在公眾場所中趴趴走。因為一旦發生感染，就會導致肝功能更加惡化，讓移植風險增加、成功率也下降，所以只要有發燒、感冒，就無法接受移植手術，臨床上確實有病人等待了許久，終於等到肝臟時，卻因發燒而錯失換肝機會，扼腕抱憾不已。
飲食新鮮均衡最護肝
除了保護自己不被病毒感染，最重要的還要飲食要均衡、作息正常，讓抵抗力增強。在飲食方面，除了有腹水的患者，需要限制蛋白質的攝取外，因為肝臟是很需要營養的器官，攝食的種類應該要儘量多樣化、新鮮且乾淨。
抗排斥藥可量身調配
一旦腹內成功種入了一個健康的「新肝」，往後也得要好好「寶貝」，才能永保安康。因為肝臟移植後終身都要倚靠抗排斥藥（免疫抑制劑）和抗病毒藥物兩大「武器」，一方面要讓身體不察覺肝臟是「別人的」、不致對它產生排斥；另一方面也要讓病毒不會趁虛而入，偷襲免疫力較低的身體，所以，換肝後千萬不得擅自停藥。
抗排斥藥物則是終身服用，從手術後三至六個月後起，視情況減量。抗排斥藥物主要分為三大類，第一類是CNI(Calcineurin inhibitor)免疫抑制劑，有些可能會導致血糖偏高，有些則會有腎毒性和高血壓的副作用；第二種是類固醇，副作用是較為人所知的水牛肩和月亮臉等；第三種是抑制白血球增生的藥物，會出現腸胃道不適的症狀。
目前肝臟移植患者的用藥都可以做到「量身訂作」，可依患者對藥物的反應和自身健康的狀態，調配出最適合的組合。
此外，抗排斥藥物和葡萄柚及紅鰴素代謝途徑相同，若同時服用，會造成相互競爭的狀況，讓藥物濃度增加，可能引發危險，因此，服用抗排斥藥物的患者，不宜食用葡萄柚；若因其他疾病就醫時，也需告知醫師，避免開紅黴素類藥物，而對特殊食物和藥物有任何疑慮，也可和移植醫師討論。
換肝 傳遞愛 肝臟移植的條件與時機
諮詢／何明志（臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科助理教授）、 陳肇隆（高雄長庚醫院院長）
撰稿／楊惠君
肝病，是台灣人長期以來難以擺脫的宿命，肝炎、肝硬化、肝癌三部曲，病患最終往往在等待換肝中，尋求生命的延續。但肝臟移植像尚方寶劍，不是人人有幸獲得，若時機不對，也使不上力。
「爸爸是我最愛的人，捐肝給爸爸，我不害怕、也沒有猶豫。」22歲的胡小姐，捐出了自己的右肝給肝癌復發又合併肝硬化的父親，今年4月手術成功後，父女攜手現身，一起展露開心的笑容。胡小姐捐肝救父，絲毫沒有掙扎和猶豫，充分展現孝心。
台灣換肝成績優於美國
台灣的肝臟移植醫療成績居亞洲之首，1984年在林口長庚醫院進行亞洲首例肝臟移植成功個案後，各大醫學中心亦積極發展，迄今已發展了28年，可惜首例移植個案3年後不幸於車禍中喪生。1986年，一名25歲的威爾森氏症患者也順利完成換肝，是台灣和亞洲第二例成功個案，患者現已51歲仍然健康存活，是亞洲存活時間最長的肝移植個案。
臺大醫院自1989年10月展開肝臟移植，初期以屍肝移植為主，接受移植的患者包括原發性膽汁滯積性肝硬化、B型及C型肝炎肝硬化、先天性膽道閉鎖等，手術成功率高達9成。台大亦創下許多特殊疾病的台灣首例換肝成功記錄，包括同時接受肝腎移植者、患有合併肺動脈高壓者、及因多次開刀致肝門脈栓塞者。
目前全台灣共有23家衛生署核可的肝臟移植醫院，手術成功率達到90%到95%，病人3年存活率平均有84%，甚至優於美國的79%；5年存活率也有70%左右，都是世界一流的水準。
醫療技術已臻成熟、穩定，但仍有不少患者抱撼而終。「為什麼我不能換肝？」、「什麼時候才能輪到我？」是每個肝病患者心中最大的疑問。
等不到器官最主要的原因，仍是國內器官捐贈風氣不盛，捐出的器官，遠遠趕不上亟需換肝個案增加的速度。衛生署器官捐贈移植登錄中心統計顯示，台灣任何時刻都有800到1千多名末期肝病患者等待換肝，但每年獲得腦死大愛器捐得以完成換肝的個案，只有80到100人左右；即使幸運等到肝臟獲得重生者，平均都要等上1年，也就是說，9成患者都等不及被救治。
無法換肝的另一個原因，則可能是罹患的肝病過於嚴重，已經導致其他器官無法復原的損傷，或病人罹患其他重要器官或系統的疾病，無法以「換一個新的肝」來治癒。醫師評估一個病患適不適合做肝臟移植手術，會從確定肝臟疾病的病因和了解病人的健康狀況著手，病人的身體狀況要足以承受移植手術的風險；換了「好肝」後也要能適當控制原本的疾病，做肝臟移植才能獲得較好的結果。
B、C肝患者 換肝後復發率不同
就成人來說，不同的病毒性肝炎患者，移植後效果也不同。以B型肝炎來說，由於目前已有多種療效佳的抗病毒藥物和免疫球蛋白可以預防疾病的復發，移植後合併這些藥物治療，B型肝炎復發率較低，一般統計約在5%至10%之間。以高雄長庚醫院為例，其追蹤100多名換肝的B肝帶原者，B型肝炎復發率僅1.7%。移植後病毒不作怪，肝臟的狀態自然維持較好。
可是C型肝炎的患者，目前治療藥物僅有干擾素和抗病毒藥物雷巴威林，抑制病毒效果較有限，移植後C型肝炎復發率較高，一般統計復發率可達90%以上，一旦病毒復發，新的肝臟仍可能繼續進展為肝硬化或肝癌。
肝臟移植需嚴格評估
至於肝癌患者要移植，必須是癌腫瘤尚小、數量少，未侵犯血管也未發生遠端轉移，且不適合其他治療方式者，才適用。而符合這樣的條件者，肝臟移植的效果也最好。
因為肝臟移植只能去除肝臟內的癌細胞，如果癌症已經有了肝臟外的轉移，或是又罹患了其他癌症、且無法確定是否已經根除，即便換了一個乾淨、沒有症細胞的肝臟，因為癌細胞已經跑到肝臟以外的地方，復發機會仍然很高，換肝也無法一勞永逸。
另外，酒精成癮的肝硬化患者，若本身的成癮問題無法戒除，即使接受移植，仍無法消除造成肝臟問題的病因，做了移植手術，還是無法「保肝」。心肺疾病、腎功能不佳、感染症的患者，不僅做肝臟移植手術風險高，也可能因為其他疾病的因素，造成肝臟移植的效果不佳，都是不合適以器官移植治療肝病的族群。
肝臟移植之所以需要嚴格評估，除了讓患者能在較安全的條件下接受治療，把可能承擔的風險降至最低外；也是因為器官來源並不充足，在病人權益及資源分配下兩難的取捨和平衡。
換肝的排序需依評分標準
醫師不是上帝，無法判定等待換肝的優先順序。在器官來源有限的情況下，只能依據病人的病情做評分，依據病患急迫程度和本身健康狀態，進行排序，達到儘可能的公平。
目前醫界用來評量肝臟疾病嚴重度的工具為MELD score，分數計算有一套公式，分數愈高者，則其三個月的存活率愈低，代表接受移植的迫切性愈高。
在各醫院裡等待換肝的患者，都會由院方代為登錄到衛生署器官捐贈移植登錄中心，只有各院的器捐小組或相關業務的協調師等專業人員，才有資格進入登錄中心觀看名單，以利器捐的作業準備，連器官移植的醫師都無法得知自己病人的總排名，避免掉所有可能的「關說」、「施壓」等人情壓力和人為操控。
不過，器捐等待名單的順序，依據病人病情變化、新增個案的出現，每一天都在變動。譬如，已列入等候名單中的病人，如果沒有按時回診、追蹤，評分就會下降，排名也可能跟著下降。即使幸運等到肝臟、配對成功，如果剛好發燒、感染或健康狀態不佳，也無法進行移植。
移植前的準備
所以，對病患而言，一旦進入器官等候名單，就要把每一天都當成可能是機會來臨的重要時刻，讓自己各方面準備充足，才不會讓重生的機會，從指間流逝。
通常患者被確診後，醫師會立即安排一個詳細的術前檢查和評估，每一個器官都要進行徹底的檢查，包括神經、呼吸、循環、消化、腎臟等系統和器官，確定是否足以承受移植手術。甚至連牙齒都得仔細檢查，即使是一個小傷口，都可能因為移植後需要長期服用免疫製劑，而引發足以致命的全身性感染。臨床經驗發現， 10個等待移植的患者中，大約3個有蛀牙問題，所以，術前要先把蛀牙問題解決，若移植時間緊迫，在牙科醫師評估下，還可能採取直接拔除的非常手段。
經過詳細的全身評估，確定適合移植後，一旦確定比對成功、獲得移植機會時，還要再進行抽血、X光等移植手術的檢查，沒有立即性的潛在危險，才能接受移植。
在等待換肝的期間裡，也要確保自己的狀況穩定，如原本控制肝臟疾病的治療和藥物，絕對不能中斷，並且確實按醫囑定期回診，讓自己維持在「換肝排名」之中。
同時也要小心讓自己不要受到感染症侵襲，在流行性感冒或其他病毒性感染流行季節時，儘量不要在公眾場所中趴趴走。因為一旦發生感染，就會導致肝功能更加惡化，讓移植風險增加、成功率也下降，所以只要有發燒、感冒，就無法接受移植手術，臨床上確實有病人等待了許久，終於等到肝臟時，卻因發燒而錯失換肝機會，扼腕抱憾不已。
飲食新鮮均衡最護肝
除了保護自己不被病毒感染，最重要的還要飲食要均衡、作息正常，讓抵抗力增強。在飲食方面，除了有腹水的患者，需要限制蛋白質的攝取外，因為肝臟是很需要營養的器官，攝食的種類應該要儘量多樣化、新鮮且乾淨。
抗排斥藥可量身調配
一旦腹內成功種入了一個健康的「新肝」，往後也得要好好「寶貝」，才能永保安康。因為肝臟移植後終身都要倚靠抗排斥藥（免疫抑制劑）和抗病毒藥物兩大「武器」，一方面要讓身體不察覺肝臟是「別人的」、不致對它產生排斥；另一方面也要讓病毒不會趁虛而入，偷襲免疫力較低的身體，所以，換肝後千萬不得擅自停藥。
抗排斥藥物則是終身服用，從手術後三至六個月後起，視情況減量。抗排斥藥物主要分為三大類，第一類是CNI(Calcineurin inhibitor)免疫抑制劑，有些可能會導致血糖偏高，有些則會有腎毒性和高血壓的副作用；第二種是類固醇，副作用是較為人所知的水牛肩和月亮臉等；第三種是抑制白血球增生的藥物，會出現腸胃道不適的症狀。
目前肝臟移植患者的用藥都可以做到「量身訂作」，可依患者對藥物的反應和自身健康的狀態，調配出最適合的組合。
此外，抗排斥藥物和葡萄柚及紅鰴素代謝途徑相同，若同時服用，會造成相互競爭的狀況，讓藥物濃度增加，可能引發危險，因此，服用抗排斥藥物的患者，不宜食用葡萄柚；若因其他疾病就醫時，也需告知醫師，避免開紅黴素類藥物，而對特殊食物和藥物有任何疑慮，也可和移植醫師討論。
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