肝病與糖尿病之關係
行政院衛生署豐原醫院林正修醫師
糖尿病在台灣目前盛行率約為6%，換算成全國人口，約有一百多萬的國人患有糖尿病。目前是十大死因中排行第四位，且死亡人數增幅卻是逐漸在增加。除了死亡之外，由於糖尿病合併有許許多多的併發病，包括腎臟，眼睛及神經等大家較熟悉的小血管併發症外，中風及心血管疾病也與糖尿病有著非常密切的關係；這些大，小血管的併發症都可以在血糖、血壓及血脂的良好及儘早的控制下減少發生的機會。因此，早期診斷糖尿病是非常重要的。
肝臟是醣類代謝的主要場所，對於維持血糖的穩定具有非常重要的作用。肝臟發生病變很容易造成糖尿病，而糖尿病病人也很容易造成肝疾病，所以是不容忽視的。
肝臟病變很容易引起糖代謝障礙。一些參與糖代謝的激素，如胰島素、胰高血糖素、生長抑素等分泌後也直接經門靜脈進入肝臟，肝臟是這些激素作用的靶器官。肝臟損害可以導致葡萄糖耐量減低，嚴重者可發展為糖尿病。這種繼發於慢性肝實質損害的糖尿病稱為肝源性糖尿病。脂肪肝俗稱「肝包油」，是最主要原因。所謂脂肪肝是指肝細胞內的脂肪空泡「浸潤」整個細胞的5％以上。引起脂肪肝的原因有許多種，在台灣，脂肪肝大部分是因為「肥胖」、「喝酒」或C型肝炎所造成的。到最後很可能演變成肝硬化的地步。臨床上，20％～40％的肝硬化患者合併有糖尿病。
肝源性糖尿病治療有一定的特殊性
1.不能單純降糖，而應保肝、降糖雙管齊下。
2.飲食控制要適度。多數肝硬化患者都存在營養不良，如果為了控制血糖而嚴格限制飲食，將會加重低蛋白血症和影響疾病的預後。另外，控制飲食還會導致維生素K的攝入量減少，從而引起凝血功能障礙。
3.降糖不能選擇口服降糖藥，而應選擇胰島素。因為口服降糖藥都要通過肝臟代謝，對於肝功能異常的患者來說，會增加肝臟的負擔，使肝病加重甚至誘發肝功能衰竭。
另有代謝症候群或糖尿病的人，其肝病變機率變高，主要還是這些人比較有脂肪肝現象，然後甚至走到肝硬化的地步。
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肝硬化併發糖尿病患者的治療
肝臟是葡萄糖代謝的主要器官，肝臟功能嚴重受損時往往會影響正常的糖代謝，甚至可出現糖耐量減低或糖尿病，這種繼發於慢性肝功能損害的糖尿病統稱為肝源性糖尿病。大約有80%的慢性肝病患者存在糖耐量異常，糖尿病比率可達50%，而正常人群糖尿病發生率僅為0.6%。肝源性糖尿病臨床表現均有原發肝臟疾病的表現，如乏力、腹脹、尿黃、消化道症狀等。因此，對肝病尤其是肝硬化併發糖尿病患者的治療，應該區別於一般性情況對待。
使用干擾素應慎重
歐洲肝臟研究學會(EASL)於今年2月推出新版B肝防治指南。新版指南治療肝硬化患者不依據丙氨酸氨基轉移酶(ΑLT)水準，因為ALT在疾病進展時也可能正常。干擾素可用於代償良好的肝硬化患者，但患糖尿病時干擾素應用需慎重。此類人群尤其適合應用強效低耐藥的核苷類似物，如泰諾福韋(tenofovir，中文商品名：惠立妥，英文商品名：Viread)或恩替卡韋貝樂克（Entecavir）。失代償肝硬化患者應在專業肝病科接受治療，因為抗病毒藥物的應用很複雜，即使HBV DNΑ水準低，為了預防復發，也應開始治療。應採用強效、耐藥性小的核苷類似物(貝樂克或泰諾福韋)。
C型肝炎肝硬化：
(1)代償期肝硬化(Child-Pugh A 級)患者，儘管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩定，延緩或組織肝衰竭和肝癌等併發症的發生，建議在嚴密觀察下給予抗病毒治療。
(2)失代償期肝硬化患者，多難以耐受干擾素治療的不良反應，有條件者應行肝移植術。
飲食治療很關鍵
對於一些輕症患者單純飲食控制可使血糖恢復正常。
這就要求患者注意飲食調配，忌暴飲暴食。要求給予患者以高碳水化合物，高蛋白質，高維生素, 低脂肪且易消化的飲食。一般每日給予10 460～11 715千焦熱量，蛋白質100～120克，脂肪不超過30～50克。如果肝功能顯著減退，血氨偏高，或有肝性腦病先兆時應嚴格控制蛋白質食物，每天不超過20～30克。
有腹水者飲食應少鹽或無鹽，限制進水量，一般每天不超過1000毫升。有食管靜脈曲張時，製備食物要細軟，避免堅硬、粗糙、刺激性強或帶有刺骨的食物，以防食管曲張使靜脈破裂發生大出血。嚴禁飲用各種酒類，不宜多飲茶水。
此外，對肝硬化病人忌亂用藥，多用藥，以免加重肝臟負擔，一般日常用維生素B族和C族以及消化酶可有裨益。對於目前市場銷售的各種保肝藥物在無可靠的證據肯定其療效之前貿然應用,尤其是長期應用於肝硬化病人是不明智的。
血糖控制更嚴格
對於肝源性糖尿病的患者血糖控制應稍高於普通糖尿病患者，以使病人不致出現糖尿病急性併發症為宜。一般認為，應將空腹血糖控制於6～9 mmol/L，餐後2 小時血糖控制於9～12 mmol/L，睡前血糖控制於7～10 mmol/L 時比較安全，這樣既可防止患者出現糖尿病急性併發症，又可防止其出現嚴重低血糖的危險。
此外，目前較為有效的病因治療是進行肝臟移植、肝臟幹細胞移植，達到肝病本身治療的同時，也有利於改善胰島素抵抗，預防其併發症，提高患者的生存率。應注意的是肝源性糖尿病患者不耐受低血糖，嚴重者可誘發肝性腦病，進而威脅生命，故治療時力求劑量準確、飲食配合恰當。肝病與糖尿病並存時相互影響，嚴重影響預後，因此，必須加強治療。
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