秤子維的秘密花園

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高難度的換肝故事
　　
看到了2010年12月6日的蘋果日報頭條，乍看之下以為患者已經換肝換腎成功。後來仔細一看內容，才發現是隔天（12月7日）才要動刀，依照我照顧患者的經驗，坦白說，開完刀後還有很長的路要走。

有道是「輸人不輸陣」。看到這樣的新聞，身為消化系內科專科醫師的我，不禁也要提出自己所照顧過的病患來說說嘴。

基於病患隱私，細節不能盡如人意，合先敘明。

【醫院背景資料】

我先前服務的奇美醫學中心，大約從2005、2006年才開始要做肝移植。由於這種移植手術的工程浩大，負責移植的一般外科[註一]，選派了三位年輕主治醫師到北榮受訓，這三位年輕主治醫師都是榮總系統出身，來到奇美升備任主治醫師(V1)後，就分梯被派到北榮接受肝移植的訓練。

跟其他醫學中心相比，奇美起步得雖晚，但是手術的品質還不錯，我任職期間，移植團隊換肝換了十例，十例都成功存活！現在不知道換到第幾例了。

【手術成敗的關鍵】

我曾經跟這些負責移植的醫師們談過，依稀記得他們當時作的是cadaver donor的正位肝臟移植[註二]；其關鍵在於，把舊的肝拿掉、種上新的肝、接通血管，看看膽汁能否持續的流出，如果流出順利的話，代表最關鍵的部分已經成功了。

忘了先說明一件事情，奇美做肝臟移植手術是三位主治醫師一起上手術台，分別負責把捐贈者與受贈者的腹腔打開、摘下器官、接上新的肝臟。用現代的術語叫team work；採取這種協力合作的方式開刀，手術時間才能縮短，才不會讓醫病雙方身心煎熬。

捐贈者從哪裡來？我聽到的案例，幾乎都是頭部外傷致腦死，家屬同意器官捐贈遺愛人間。我們內科醫師的工作，就是負責是把等待受肝名單上的患者，照顧到配對成功的那一天。

【故事開始了】

這位患者是我當V1（備任主治醫師）的時候，科內同事轉介給我的，因為我到這個以教學為主的一般醫學內科(PGY)時，曾說「凡是肝膽問題的患者，都可以轉給我照顧」。因為這句話，讓我跟這位患者結下不解之緣。

這位患者年約四十五歲，他曾經是個很帥的中年男人。但當他轉給我照顧的時候，已經失去原有帥的模樣。他的兩隻小腿以下，水腫得像麵龜一樣（台語）。如果不小心把表皮擦破，組織液就會源源不絕的從傷口流出來。

我問他，有沒有慢性肝病，他的太太在一旁搶著說，伊把高粱酒當開水喝（每天大約喝300ml的38%高粱酒，喝了廿年以上），他沒有慢性病毒性肝炎；就算是酒戒了一兩年，病情似乎沒有起色，肝硬化所致之併發症一直在發生。

這種事情我曾在醫學會上，聽消化系的老前輩說過：「酒精性肝硬化患者，即使後來停止喝酒，只要肝臟硬化超過一定程度，患者的病情還是會繼續惡化下去。」因此連忙問太太，是否有考慮要接受肝臟移植手術？先生告訴我，大約四個多月前已經住院全身評估過了，目前已經在肝移植的waiting list上。但是太太嘆了一口氣，說道「不知道等得到還是等不到？」

我照顧患者時，很喜歡在病房跟患者與家屬聊天。先生住院的那一陣子，最常在病房聽見太太說的話是：「要不是我這樣用心照顧，他早就被抬去國民路（墓仔埔）種了。」

太太是一位很有趣的大嬸級人物，雖然嘴巴上常常嘮叨她先生，但事實上內心還是很關心他，照顧上也是無微不至。

我的患者忠誠度通常都很高，先生也不例外，每次住院都讓我照顧，在我那裡前前後後住院了四、五回。

人家說肝病患者的眼白是黃的，一點也沒錯。先生看起來到底有多黃，用數據表示：他的總膽紅素是13-18 mg/dl不等，其中直接膽紅素都是5-6mg/dl。原本相片上豐潤的臉頰，現在用「面黃肌瘦」四個字來形容，一點兒也不為過。

從身體外觀上看來，他的肚子就像是懷胎十月那麼大，肝硬化的病人，由於血中白蛋白偏低，有人會伴有腹水，先生血清中，白蛋白每次檢查都小於3g/dL，對照還沒生病前的照片，可說是天壤之別。

他雙下肢的水腫，合併固著性皮膚炎(static dermatitis)，因此皮膚顏色偏黑，我諮詢皮膚科醫師後，給予適當藥物。在我帶領的團隊的悉心照顧下，下肢水腫慢慢消失。

他住在醫院的時間比在家的時間長，常常出院沒一週，就因為肝硬化的併發症再入院，最常遇到問題是吐血。要知道，嚴重肝硬化的病人、凝血酶原時間延長，血小板偏低，很容易一不小心出血；更因為門靜脈高壓的關係，食道靜脈瘤也會破裂出血，我照顧他的期間，為他綁過食道靜脈瘤。他的血小板始終不到十萬，而凝血酶原時間之國際標準化比值(PT INR)，永遠都是在1.9以上，難怪他有幾次出院沒幾天，又吐血回到病房來。

此時專業醫師，應該不難猜出他已經是末期肝硬化（Child-Pugh class C）[註三]的患者。有一次他住院時，我給他算了一算MELD score [註四]竟然是16分。當時的我，並不知道後來有更勁爆的發展，只是想辦法要把人留住。

跟其他末期肝硬化患者相比，他的優勢是：腎臟功能一直都很好（排得出尿液且肌酸酐都可以保持在小數點以下，Cr<1）；沒出現肝性腦病變，也就是血中氨值（NH3; ammonia）都很正常。最困擾他的問題就是他的大肚子。

幾個月後，一如先前預料，他的病情惡化了，首先出現的是不明原因尿液變少。當時我考慮兩個原因，一是感染，此外就是肝腎症候群。經過檢查，發現他竟然已經走上第一型肝腎症候群一途（type 1 hepatorenal syndrome），即使積極使用藥物治療，隔天他的血液慢慢開始變酸，我眼睜睜地看著一條生命即將消逝在我的眼前，當天的MELD score我記得好像是52分，換算成死亡率高達99%。

這時，見證奇蹟的時刻來臨了。

當我和家屬討論以「安寧緩和醫療」的方式，來照顧先生所剩不多的日子時，負責肝臟移植的個案管理師來到病床邊，告訴我說，「有肝了，捐贈者就在外科加護病房」。當下原本死氣沈沈的病房，一下子充滿喜悅與感恩的氣氛，太太以不可置信的表情，整個人幾乎快跪到地上，謝天又謝地。

我很快的恢復理智，連忙問個案管理師，怎麼一回事。她說，有位五十多歲頭部外傷的患者，家屬決定器官捐贈，正在外科加護病房等腦死判定。先生目前的狀況，在全國待移植名單上排第一。

我當時想，患者已有代謝性酸中毒、血壓不穩，還有凝血功能失常(PT INR > 8)，隨時有可能會掛掉，我們醫院真的有辦法做移植嗎？（這真的是個大挑戰）

我連忙去電問肝移植主治醫師，三人其中之一立刻跑到病房來看患者，說道：先送到加護病房準備，並緊急洗腎，把酸洗掉，晚上腦判結束後再看看，可以的話會拼一拼，同時也會先找下一位受肝者來醫院等候，當作second choice。

晚上，我到內科加護病房看先生，只見他口裡接著呼吸器，身上插滿了管路，除了點滴、麻醉鎮定藥劑、鼻胃管、尿管、洗腎管、升壓劑等等。

我看了看他，心中為他念佛祝福。

隔天早上，我再度到加護病房去探視，發現移植手術已於當夜完成。先生已經搬到加護病房的隔離室裡面照顧。後來他在加護病房住了好長一段時間。

又過了好幾個月，當時我已經離開正職，以半工半讀的身份，一面求學，一面在健檢中心兼職做消化道內視鏡檢。我在醫院走廊上遇到太太，以為她來看病，她告訴我，先生已經出院，而且能夠使用助行器走路了，她陪先生來做超音波。

已經能走，真的是太好了！太太告訴我，他們夫妻這幾個月來遇到許許多多的貴人，而我是其中最重要的人員之一，因為我的堅持，讓她先生終於等到了肝，真的不知道該怎麼謝才好。

我連忙辭謝說，這是先生自己跟大家結來的好緣，讓大家都能聚在一起幫他。

【後記】

查了一下財團法人器官捐贈移植中心的表格，他們把肝臟疾病嚴重度MELD score最高訂40分，其中肌酸酐最高以4計算。我照顧的患者，移植前的分數遠超過這個數據，肝移植醫療團隊，能經歷重重關卡，完成移植與後續照顧，讓他存活下來，回歸正常生活，真的很不容易。

像這樣的個案，在全世界應該不多見，很可惜的是，在奇美這麼多年，看到大家都很會做事，但卻不太會說，不知道如何把這樣的個案發表到國際知名期刊上，這是最可惜的地方。

還好現在網路很發達，我可以在自己的部落格，把過去照顧患者的經驗寫下來；讓人知道：從前從前，曾經有一群人，做了一件在當時被認為是很不容易的事。

【註釋】

[註一] 不同於某些醫院體系把肝膽胰外科、胃腸及一般外科分開，奇美醫院的編制統稱「一般外科」。

[註二] cadaver donor即遺愛人間的器官捐贈，由經過腦死判定成立，而捐出來的器官。正位肝移植，乃是把舊有的肝臟拿掉，在那個部位種上新的肝臟，因為舊有的肝臟大多都已經硬化，不是沒功能就是可能隱藏著癌細胞，因此會被汰舊換新掉。這位捐贈者比受肝者年紀還要大了近十歲，是我第一次看過年長者捐給年紀較輕的案例。

[註三] Child-Pugh score 是用來評估肝臟殘餘功能的方法，它以血清的總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間、腹水量、有無肝昏迷及其程度來評估，分成ABC三類，其中class C代表的是末期肝臟硬化。

[註四] MELD score（Model For End-Stage Liver Disease）原是用來分析末期肝硬化患者，接受TIPS後三個月內的存活率；後來發現這種分類法比Child-Pugh score好用，可以拿來預測存活率，目前已經成為器官捐贈中心排定換肝次序的標準。MELD score是由總膽紅素、肌酸酐、凝血酶原時間三者所形成的公式，若其分數越高，代表患者的死亡率越高，文獻可參考Hepatology 2007:45; 797–805。

※ 本文章業經小謝醫師等消化系內科醫師審閱，對醫學專業名詞多有補註 ※

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這是一篇極為感人的真實故事

讓我額外增加不少醫學資訊

我個人也曾遭遇故事中主人翁的類似狀況

所以心中感觸頗深

不過幸運的是我的病況沒有那麼嚴重

所以還能支持至今

最後

特別感謝原作者Adem醫師