秤子維的秘密花園

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演藝圈有大小S，肝臟也有8S？

諮詢╱何明志（臺大醫院外科部一般外科主治醫師、臺大醫院外科副教授）

撰稿╱梁惠雯

位於腹腔右上方的肝臟，是人體內最大的器官，為了在手術時，能夠儘可能清除腫瘤細胞，同時保留最多仍有功能的肝臟組織，通常會將肝臟做8 個「分區」，此「分區」即為手術同意書上所載明的「8小葉」（8個Segments，簡稱8s）。

罹患肝癌的陳爸爸準備進行肝臟切除手術前，拿到了一份手術同意書，上面寫著：「肝臟解剖學上共分成八小葉，本次手術將切除（小於一小葉；一至二小葉；二至三小葉；右肝葉；左肝葉；擴大右肝葉；擴大左肝葉）包含腫瘤所在之肝臟…」這一長串醫學用詞讓陳爸爸看得頭都暈了，對手術的過程更加感到惶恐不安。

依血流分布區分為8小葉「8小葉」的界定方法是依據肝門靜脈血流分布作為區分，除了位於後側的第1小葉（稱之為尾狀葉）外，第2至4小葉位於左肝，第5至8小葉位於右肝，其中右肝較大，約佔整個肝臟的60% 。

就肝臟切除手術來說，在患者肝功能許可時，通常會就腫瘤所在的位置，進行「一整塊」的切除，也就是以「小葉」為單位，連同腫瘤可能擴散的區域一起拿掉。而這8小葉均為獨立區塊，每個區域可以獨立切除，不會影響其他部位的血流及功能運作。

 

1954年，Couinaud以肝裂和門靜脈在肝內的解剖分布為基礎，將肝臟劃分為8段，并漸被大家所接受。這8個肝段以羅馬數字代表，分別是：尾狀葉為Ⅰ段，左外葉為Ⅱ、Ⅲ段，左內葉為Ⅳ段，右前葉為Ⅴ、Ⅷ段，右后葉為Ⅵ、Ⅶ段。手術切除其中一段稱為肝段切除；同時切除臨近2個或2個以上肝段，為聯合肝段切除；同時切除非相鄰的2個或多個肝段為跳躍肝段切除；只切除一個肝段的一部分，為亞肝段或次全肝段切除。這樣對限于某一段內的早期病變行肝段切除，既可切除病灶，又可保留更多正常的肝組織，有利病兒恢復。

 

整葉切除防復發

「8小葉」分段法（Couinaud segments）是目前外科手術的共識，由於肝腫瘤的生長及擴散，就是沿著肝門靜脈的血流方向，此一「有跡可尋」的特性，讓醫師在手術時，只要能將整塊區域切除乾淨，就有機會降低腫瘤的復發率，並增加病患的長期存活率。

至於手術同意書上有另外提到：「手術中可能因病患病情或應手術需要，切除膽囊、脾臟或僅做病理切片，若同時切除總肝管或總膽管，可能以空腸銜接肝內膽管，做膽管之重建。」這部分是指，因為膽囊位置就在肝臟左右葉分界線下方，其上方有通往肝右葉的血管。因此，當切除肝右葉時，必須連同膽囊一起拿掉，否則無法完整切除肝右葉；而針對有肝硬化合併門靜脈高壓的病人，常常會因為脾臟腫大而消耗過多血小板，造成血小板數量低下，導致凝血功能異常，或因此無法接受抗病毒的干擾素治療。在考慮預防手術後出血及後續治療的必要性後，可能會一併進行脾臟摘除。

 

此外，還有部分膽管癌病人也會接受肝臟切除手術，由於膽管遍布於肝臟內，最後匯集在肝門處，經由總肝管及總膽管將膽汁分泌到十二指腸，手術切除膽管癌時，可能會同時將總肝管或總膽管拿掉，再用小腸銜接在肝內膽管的「斷端」上，以重建膽管。

腫瘤位置  影響切除範圍

肝癌的治療成效雖與腫瘤大小及數量有關，但就外科手術而言，最關鍵的是「腫瘤生長的位置」，有時相同大小的腫瘤，會因位置的差異，而有切除範圍的差別。

如右圖所示，倘若腫瘤A和B的大小相同，但腫瘤A 是生長在接近肝臟中間的位置，以這種情況來說，醫師可能會判斷需要切除掉整個右肝；腫瘤B因位置在肝臟邊緣，就可能只需要拿掉全肝的10%，兩者在程度上為「一半」和「一小角」的差異，當然也會影響到手術的難易度及時間。

 

有些患者的腫瘤長在左右肝之間，在手術時，會採取「中間肝葉切除」的方式，即拿掉S4、S5、S8小葉，剩下S1、S2、S3、S6、S7。從外觀看起來，肝臟的中間呈現空洞狀，但不會影響患者預後及肝功能，唯切面較大，手術困難度較高。

不過，肝臟具有再生能力，切除後剩下來的肝臟會補償性的長大（並非長出被切除的部分），沒有肝硬化且功能正常的肝臟，即使被切掉70%，仍可以在術後一個月長回原來體積的80%、術後半年長回90%，肝功能也會隨肝臟長大恢復，在手術後2～3個月，回復到原來的水準。