秤子維的秘密花園

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Ｂ肝難根治  如何用藥才安心？

撰稿／林姿伶（好心肝門診中心主治醫師）

相較於C型肝炎病毒已有口服藥物可根治，B型肝炎病毒因特性與C肝病毒不同，目前尚無法根治，不過現有藥物可以長期抑制B肝病毒，有效減少肝發炎、肝硬化及肝癌的禍害。至於哪些人需用藥？以及用藥的選擇、時間等，有許多因素必須妥善考量。

近年來，C型肝炎病毒已有口服新藥可以「根治」，清除體內的病毒，治療成功後停藥復發的也很少，但目前的B型肝炎藥物，即使可以有效抑制體內的B肝病毒，但很難完全清除，其中一個原因是，一旦感染B肝病毒之後，B肝病毒會嵌入在肝臟細胞之細胞核中。目前上市的藥物尚無法進入細胞核中清空病毒，因而終其一生都有復發的可能，因此，目前B型肝炎治療的目標無法放在根治，而是放在減少併發症以及死亡率。

6種治療B肝藥物 各有優缺點

長期抑制B肝病毒已經證實與肝功能的正常化、e抗原的消失以及肝臟組織學上的改善有關，因此能達到長期抑制病毒效果者，就屬於「有效」的藥物。

目前上市的有效藥物有6種：干擾素、干安能、喜必福、貝樂克、干適能以及惠立妥。

其中干擾素對於治療慢性B、C肝炎都有一定比例的療效，對於B肝建議的療程為48週。干擾素需要皮下施打，療程較為辛苦，且副作用較大，通常伴隨著重感冒的症狀、情緒上的不穩定、造血功能的抑制以及偶爾誘發的自體免疫疾病等，但因干擾素兼具免疫調節和抑制病毒複製的效用，所以能夠達到e抗原消失以及ｓ抗原消失的比例稍微較高，這代表患者體內B肝病毒複製力以及傳染力明顯下降。

其他5種口服藥物，貝樂克是目前的常用藥之一，病毒產生抗藥性的比例較低。惠立妥目前也很少病毒抗藥性產生的報告，所以也是常用藥之一，其懷孕等級是較為安全的B。喜必福的懷孕等級也是較為安全的B，不過有較高的病毒抗藥性發生比例。干安能和干適能上市的時間較早，但抗藥性的比例較高，目前已經很少第一線使用。

口服的抗病毒藥雖然還是有些許可能的副作用，如胃腸不適、頭痛等，不過比起干擾素而言，副作用少很多、服藥方式也簡便，因此病患的接受程度較高。

B肝患者何時需要治療？

慢性B肝帶原的患者，當身體中針對B型肝炎病毒的免疫啟動時，稱為「免疫活躍期」。免疫活躍期時，若偵測到肝功能上升超過正常上限的兩倍，合併在e抗原陰性的族群中偵測到2000 IU/mL以上的病毒數；或是在e抗原陽性的族群中偵測到20000 IU/mL以上的病毒數且此狀況持續存在超過三個月以上，就會建議使用抗病毒治療，以減少肝臟相關的併發症。使用的藥物建議為：干擾素、貝樂克或惠立妥做為起始治療。

不過，對於肝功能一直維持在正常上限的一至二倍這族群是否需要予以治療，要參考當時病患的肝病進程，如明顯肝纖維化或肝硬化來決定之。若其Ｂ肝病毒數超過2000IU/mL，也建議治療，惟需自費使用。

是否治療需考量之因素

肝功能介於正常上限的一至二倍這族群，以及病毒數還沒到達2000或20000「標準」的灰色地帶，是否治療？建議參考以下的變數：

一、年齡：超過40歲的病人，肝纖維化跟肝硬化的情形通常比較嚴重。

二、家族肝癌史。

三、是否Ｂ肝病毒的感染已經引發一些肝臟之外的病徵，例如關節炎、腎炎、血管炎等。

選用何種藥物需考量之變數

是否開始B肝治療以及選用哪一種藥物治療，也必須參考以下變數：

一、是否有很強烈的治療意願。

二、預估承受副作用的能力。

三、是否有自體免疫疾病、無法控制的精神疾病、造血功能低下、嚴重心臟病、無法控制的癲癇、以及失代償性的肝硬化

四、是否有生育計劃：使用干擾素必須避孕，如果選擇口服抗病毒藥則要挑選懷孕等級較為安全的。

五、 B肝病毒的基因型：Ｂ肝病毒中的A和B型比起其他型，使用干擾素後e抗原消失以及ｓ抗原消失的比例較高。

六、 醫療費用以及預算：若不符合健保給付必須自費用藥。

在免疫活躍期的慢性B肝帶原的患者，投予口服抗病毒治療可以減少肝硬化、肝癌、肝功能失代償的風險。在肝硬化的族群，可以減少肝癌的產生以及肝功能失代償的可能性。

免疫耐受期B肝患者是否需治療？

慢性B肝帶原的患者，當身體中針對B型肝炎病毒的免疫沒有啟動時，稱為「免疫耐受期」。免疫耐受期時，患者的肝功能為正常範圍內，或少於兩倍的正常值上限（不同專家有不同的定義），此時建議至少三個月至半年一次追蹤肝功能。如果病患年齡已經超過40歲，病毒量超過一百萬（1000000IU/mL）以及在肝臟切片中發現有顯著的發炎或纖維化，也可以考慮治療，但目前需自費使用。

病毒量本身雖然與肝癌的發生有關，但對肝硬化患者是否絕對能遏止肝癌之發生，並無長期追蹤之資料，因此，權衡病毒治療的藥費，是否開始治療需要醫師與病人充分討論。

停藥的時機與考量

如果「免疫活躍期」的ｅ抗原陽性慢性B肝帶原患者，ｅ抗原在口服抗病毒藥的治療中已經陰轉的話，可以考慮繼續接受「鞏固治療」一年（目前健保僅給付一年）後暫停口服抗病毒藥的治療。不過最近的研究顯示更長的「鞏固治療」更能進一步減少病毒復發的機會，所以也可以考慮治療到s抗原消失，惟需自費使用。

是否停藥，還需從病毒復發可能性、肝失代償（失去應有解毒、凝血功能）跟肝癌和死亡的風險評估、藥費以及醫療時間的支出等多方考量。比如說，對於年長以及肝臟嚴重硬化的患者，如果沒有經濟跟時間上的考量，會建議更長期、甚至終身的治療。若經過討論跟評估，確定要停藥，第一年至少每1～3個月要抽血檢測，若病情有變化才能儘早處理。

至於「免疫活躍期」的e抗原陰性慢性Ｂ肝帶原者患者，國際上多建議長期甚至終身用藥，直到s抗原陰轉才停藥，但在台灣，健保給付僅能在一定時程內有限次數的用藥。

合併肝硬化者如何用藥？

目前健保僅給付病毒量超過2000IU/mL且已有脾腫大、食道/胃靜脈曲張肝硬化病人；至於已有肝硬化，但肝功能還沒有失去代償，但病毒量小於2000IU/mL的患者，若有肝癌家族病史，或許可考慮接受長期的抗病毒治療，以減少之後發生肝癌的風險。這類族群應口服貝樂克或惠立妥比較安全。
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Q.聽說B肝抗病毒藥物要吃一輩子？

A.目前B型肝炎病毒藥物可以抑制B肝病毒的活性，讓病毒減少甚至檢測不到，但通常無法完全清除，因此大部分的人停藥後容易復發，只有一部分人治療後病毒長期測不出來。因此，對大多數人而言，抗B肝病毒藥比較像糖尿病或高血壓的藥，需長期服用。目前健保給付口服B肝藥物3年，但停藥後復發比例不少。

Q.已經吃貝樂克吃3年了，會不會產生抗藥性？需要換廠牌嗎？

A.如果肝指數（GOT、GPT）一直正常，病毒數也持續小於2000IU/mL，表示仍為有效藥物，不建議換藥。