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B肝又肝癌 健保給付抗病毒藥物了!韋立得將納健保 我該換藥嗎?

諮詢╱楊培銘(本會執行長、臺大醫學院內科名譽教授)

「我有B肝也有肝癌,為什麼醫師建議我服用B肝抗病毒藥物,健保卻不給付?」過去有不少病人抱怨:都已經得肝癌了,只因為沒有肝硬化,就得自費服用抗B肝病毒藥物。自今(2019)年2月1日起,健保這項給付規定終於放寬了!另外,抗B肝病毒藥物韋立得(Vemlidy)預計4月~5月納入健保,屆時病人是否該換藥?怎麼換?本文詳細說明。

 

目前健保對B肝帶原者之給付,若經確認有肝硬化,即可長期服用抗B肝病毒的藥物,因此,肝硬化B肝病人若不幸罹患肝細胞癌(以下簡稱肝癌),當然可繼續服用抗B肝病毒藥物。但若肝癌病人並未合併肝硬化,或未經證實有肝硬化,在今年2月1日前是無法服用健保給付之抗B肝病毒藥物,即使其血中B肝病毒量大於2,000 IU/mL(約等於10,000 copies/mL)。

其實,過去之研究顯示,已接受根除治療的肝癌患者,若其為B肝帶原者,且血中病毒量大於2,000 IU/mL,不論有無合併肝硬化,持續服用抗B肝病毒藥物皆可減低肝癌復發的機率。因此,本次健保給付規範之改變,主要是針對B肝病毒相關之肝癌患者,不論有無合併肝硬化,只要接受了根除治療(例如開刀或電燒),且其血中B肝病毒量大於2,000 IU/mL,皆可長期服用抗B肝病毒藥物,直至肝癌不幸復發且無法以根除治療處置為止。

B型肝炎併肝硬化乃台灣肝癌之主因

健保之所以通過此項給付規範,主要是因為台灣的肝癌與B肝病毒關係極為密切。

在台灣,罹患肝癌的危險因子包括:肝硬化、B肝病毒、C肝病毒、環境毒素(黃麴毒素)、抽菸、酗酒、糖尿病、肥胖、非酒精性脂肪肝病等等。其中,肝硬化(不論是B肝病毒或是其它病因造成的)是最高危險因子,而在單純的危險因子中,B肝病毒是最重要的一個。30多年前,台灣肝癌患者約85%為B肝帶原者,其中約80%合併肝硬化。目前仍有約60%的肝癌患者為B肝帶原者

非肝硬化因子也會誘發肝癌

B肝帶原者,除了罹患肝硬化易衍生肝癌以外,右列各項非肝硬化因子也會增加肝癌發生之機率,陳建仁副總統之研究團隊將其研究成果演變成一個推算模式(如P25附表)。這也是健保署本次將非肝硬化B肝患者不幸罹患肝癌時納入用藥之原因,期能減少他們肝癌復發之機率。

肝癌復發且無法根除者須停止用藥?

不過,在新的肝癌相關健保給付規定中,有一句話可能會讓病人和家屬感到不安:「直至肝癌不幸復發且無法以根除治療處置為止」。也就是說,若肝癌復發,且無法再做開刀或電燒等根除性治療,是否就無法繼續用藥了?在此要做一些說明讓大家安心。

若有肝硬化,本來就可以長期服用抗B肝病毒藥物,不受其肝癌病情之影響。

若無法證實有肝硬化者,一旦必須停止服用抗B肝病毒藥物後,醫師會密切追蹤其肝發炎指數,一旦ALT數值異常上升至正常值上限2倍以上,且血中B肝病毒量明顯上升100倍以上,即可再度依慢性B型肝炎之規範用藥,因此不用擔心。

較需釐清的是:若病人可做肝動脈栓塞治療,是否不應被排除?肝動脈栓塞治療確實不能視為根除治療,但中、晚期肝癌病人有時藉助肝動脈栓塞治療而能繼續存活相當長的時間。因此,消化系醫學界未來會就這個議題與健保署再詳加討論,希望改成:直至肝癌不幸復發且無法以根除治療或肝動脈栓塞治療處置為止。

韋立得副作用較少 懷孕不能用

另一項跟慢性B型肝炎病人有關的好消息是,抗病毒藥物韋立得(商品名Vemlidy、學名tenofovir alafenamide)於2017年4月在台上市後,終於將在今(2019)年4月~5月起納入健保給付。

韋立得每日只需服用25毫克,遠低於另一款抗病毒藥物惠立妥(商品名Viread,學名tenofovir disoproxil fumarate)之每日300毫克,因而副作用(主要是腎毒性和骨質密度流失)大為減少,但仍保有同樣高的抗病毒能力及高抗藥門檻。

但韋立得並非萬能,由於韋立得並沒有針對失代償性B肝患者試用的臨床數據,因此它不能用於失代償性B肝患者。韋立得也不能用於懷孕之B肝婦女。

 

腎功能受損乃長期服用惠立妥之隱憂

慢性B型肝炎病人,一旦服用抗病毒藥物,可能需持續服用很多年,因此會擔心長期服用所可能造成的身體危害。

目前最常服用的抗B肝病毒藥物,主要是貝樂克(商品名Baraclude,學名為Entecavir)及惠立妥。這兩種藥物主要皆由腎臟排泄,因而使用前及使用中都要注意腎功能。惠立妥長期使用中,部分病人的腎功能可能會受到影響,其推估的腎絲球過濾率(eGFR)數值會下降,血清肌酸酐數值(creatinine)會上升,雖然腎臟受損程度一般不會太厲害,但總是令人不安,韋立得的上市,可減少此項副作用。相對的,貝樂克一般不會影響腎功能。

韋立得可能掀起換藥潮

韋立得納入健保給付後,可能造成如下的換藥狀況:

1.    初次使用口服抗B肝病毒藥物之代償性慢性B肝患者:

eGFR?50之病人,可能會優先考慮韋立得,貝樂克當然也是選項之一。

eGFR介於15~49之間者,韋立得應為優先之選項,當然亦可服用貝樂克,惟需調整劑量。

eGFR<15之病人,只能使用貝樂克,每7~10天服用一顆。不建議使用韋立得。

2.    原本已在使用抗B肝病毒藥物之代償性慢性B型肝病患者:

惠立妥換成韋立得(eGFR<15者除外)。

貝樂克換成韋立得(若eGFR介於15~49之間),或是調整貝樂克劑量(若eGFR<15)。

骨質流失是長期服用惠立妥的另一隱憂

長期服用惠立妥的另一副作用是有骨質流失之現象,韋立得則影響甚小,因此,即使eGFR≧50的病人,應該會捨棄惠立妥而改用韋立得。貝樂克則無此疑慮。

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