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資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
阿斯匹靈可降肝癌風險？！一次搞懂百年老藥的優缺點
諮詢╱ 葉佳衢（好心肝門診中心肝膽胃腸科主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師）
曾春典（好心肝門診中心心臟科特聘教授、臺大醫學院名譽教授）
撰稿╱ 黃靜宜、徐文媛
阿斯匹靈是著名的百年老藥，作用是消炎止痛、抑制血小板活性、防止血栓形成。
陸續有不少研究還發現，此藥與減少肝癌風險有相關性，如何解讀這些研究結果？又該如何使用阿斯匹靈較適當？
台北榮民總醫院大數據中心於2019年1月發表研究，該中心利用健保資料庫分析1998至2012年間，全台20萬4507名慢性Ｂ肝患者，進一步分析其中1553名每天使用阿斯匹靈至少3個月的病人（使用平均時間為4年），和6212名未使用者比較，結果發現，在5年間，3%使用阿斯匹靈的病人發生肝細胞癌，另一組未使用者發生的機率則是6%，推論出阿斯匹靈可降低37%的肝細胞癌發生機率。
另外，該研究也發現其他肝癌獨立危險因子，包括男性、高齡、肝硬化及糖尿病共病；而史達汀（statin）類降血脂藥物和B肝抗病毒藥物的使用則會降低肝細胞癌的發生率。該研究發表於《美國醫學會雜誌》（JAMA）。
上述研究屬於利用健保資料庫回溯的大數據分析，不是前瞻性研究（隨機對照試驗），所以只能知道阿斯匹靈與肝癌有相關性，但並非絕對因果關係。
所謂隨機對照試驗是有嚴謹的實驗設計，把病人分兩組收案，一組服用某一特定藥物、另一組未服用，一段時間後再來分析比較結果。這種研究效力較高，比資料回溯研究要困難，因為前瞻性研究設計上有很多條件限制，還有倫理議題要考量。而利用資料庫去回溯的研究，很多較細節的病人資料無法得知，結論往往是代表「相關性」，而不一定是因果關係。
多篇研究顯示
阿斯匹靈與肝癌風險具相關性
其實過去即有不少文獻探討阿斯匹靈與肝癌的相關性。例如南韓也有一篇2018年的研究發現，雖然有使用阿斯匹靈的肝炎患者得到肝細胞癌的機率下降，但是次族群分析卻發現，肝細胞癌下降的結果僅出現在年輕男性的病毒性肝炎患者上，在肝硬化患者上則無效果。
另一篇2016年發表於外科腫瘤學期刊《Annals of Surgical Oncology》的研究，分析台灣健保資料庫於1997至2011年間的資料，主要評估B型肝炎的肝細胞癌患者手術後腫瘤復發的機率，並比較442名使用抗血小板藥物（antiplatelet，包括阿斯匹靈或clopidogrel）和1768名未使用抗血小板藥物的病人，發現使用抗血小板藥物可下降27%肝癌復發率。但研究也指出，使用抗血小板藥物需小心監測並告知病人可能的副作用。
另外，在美國波士頓，由Tracey G.Simon等人發表於美國醫學會腫瘤學期刊《JAMA oncology》的研究則發現，長期規則地使用阿斯匹靈至少5年，會使肝細胞癌風險下降，且和劑量相關，劑量愈高、風險愈低。
降血糖及降血脂藥物也有相關性
除了阿斯匹靈外，還有其他藥物也被認為與降低肝癌風險有關，例如糖尿病常用的二甲雙胍（Metformin）類降血糖藥物、心血管疾病常用的史達汀（statin）類的降血脂藥物，均有研究顯示可減少肝癌發生風險，但也屬於資料回溯性研究。
有一篇2018年發表於肝臟國際期刊《Liver International》的研究，回顧了1999∼2005年這6年間台灣第二型糖尿病人健保資料，每位病人平均使用2種以上的口服糖尿病藥物，其中17萬多人有用二甲雙胍藥物，2萬1千人沒用，經統計分析後發現，有用二甲雙胍的人肝癌風險下降51%。另也發現，同時使用阿斯匹靈、二甲雙胍和史達汀類藥物的病人，肝癌風險最低。
韓國也有一篇2018年的研究，回溯該國的資料庫，發現史達汀類藥物在高風險族群（糖尿病和肝硬化病人）可下降肝癌風險。
使用藥物應符合適應症
B、C肝抗病毒藥物證實可降肝癌
由於上述研究僅能說明有相關性，但不能證明有因果關係，所以建議是有疾病適應症再用藥比較合理。也就是說，本來就因病需服用這些藥物的人，或許可因此額外獲得降低肝癌風險的好處，但若沒有適應症，不建議為了預防肝癌特地服用阿斯匹靈、降血糖藥物和降血脂藥物，畢竟所有的藥物都有其副作用。
想要降低肝癌風險，更重要的是先了解自己有無B、C肝，進而使用抗B、C肝病毒藥物治療。因為目前實證醫學證實可減少肝癌風險的是抗病毒藥物，諸多研究顯示，高病毒量和肝癌的風險確實呈現正相關，若病人有高病毒量合併肝炎，使用抗病毒藥物控制血中病毒濃度，的確有減少肝癌的效果。
阿斯匹靈可防血栓 但有出血副作用
阿斯匹靈被稱為百年老藥，自1860年代問世，至今已累積超過百年的使用經驗。最初是用在消炎止痛，雖然確實有效，但也因造成胃腸刺激，嚴重時甚至引發消化性潰瘍、出血，而逐漸被更安全有效的消炎止痛藥取代；然而阿斯匹靈不但未被淘汰，反而因其抗發炎、防血栓功效，「老藥新用」，在心腦血管領域備受青睞。
阿斯匹靈主要是透過血小板的抑制，進而達到預防血栓的目的。冠狀動脈狹窄的心絞痛原本只要休息就能緩解，但若血小板太過活化、凝集，可能在短短10分鐘內形成血栓，造成急性心肌缺氧、腦中風。而阿斯匹靈能抑制血小板活性，避免血栓形成。臨床試驗證實，曾發生心肌梗塞或腦中風的病人，長期服用低劑量（約75∼100毫克）阿斯匹靈，可有效預防二次發病。
由於僅需低劑量即可發揮預防效果，和消炎止痛劑需用到325毫克以上劑量相比，對胃腸的刺激也較少。效果確實加上藥價便宜，成為臨床治療的首選，除非在使用過程中有胃腸不適、大便出血等症狀，可考慮換用其他對消化道刺激較小的抗血小板藥物。
可防再度發病 但初級預防效果不明顯
既然阿斯匹靈能做為保護心肌梗塞、腦中風病人再度發病的次級預防，那麼是否也適用於心腦血管阻塞高危險群——例如高血壓、高血脂、糖尿病人的初級預防？
醫學界懷抱期待，但初級預防不如次級預防效果顯著。美國一項以醫護人員為對象的大規模試驗發現，服用阿斯匹靈的初級預防效果，男性有達到統計上的意義，女性則不明顯。
2018年新英格蘭醫學期刊《New England Journal of Medicine》刊登一篇研究指出：每日服用阿斯匹靈對於健康的老年人而言並無顯著的健康助益，甚至具有潛在的風險。這項研究是在美國、澳洲進行試驗，分成兩組各9千餘人，服用阿斯匹靈的實驗組，心血管疾病的預防效果未達統計意義，且罹癌比率略高（達統計意義）、發生大出血（消化道、腦部等）的比率也略高，但和對照組沒有太大差異。
到底該不該吃阿斯匹靈？三原則建議
有些病人看到上述報導，特別到門診詢問：「該繼續吃阿斯匹靈嗎？」
原則上，應依每個人的情況而定：
一、曾有心肌梗塞或中風等病史應持續使用
從次級預防的角度，也就是曾經發生心肌梗塞或腦中風的病人，有必要服用阿斯匹靈預防二次發病，無論就研究結果及臨床使用經驗，都肯定持續用藥的預防效果；而曾因血管嚴重狹窄裝設支架的患者，更應配合醫囑，接受包括阿斯匹靈在內的抗血小板藥物合併治療，防範血栓的再發生，當然在用藥過程中要注意是否有胃腸不適、大便出血等情況。
二、對糖尿病人心血管保護效果好
其他心血管疾病高危險群中，糖尿病人服用阿斯匹靈保護心血管的效果比較好，因為一般人的血管硬化病灶大多是發生在某一點，狹窄到一定程度時可以放置支架，但糖尿病人的血管硬化有瀰漫性，這表示整條血路都或多或少有潛在危險，無法整條路都靠支架撐住。另外，偶爾有心絞痛、胸悶等症狀的病人，透過運動心電圖、電腦斷層等進一步檢查發現有血管硬化、缺氧；或是有些病人屬於亞臨床現象——即平時還好，遇到天冷或其他情況導致血管收縮，讓原本不嚴重的狹窄也出現症狀，這時也會建議服用阿斯匹靈來預防。
三、一般健康人不建議使用
針對一般人的初級預防，應從飲食、運動等日常生活調適做起，遠比吃藥更重要；尤其健康老人更不建議為了預防心腦血管疾病服用阿斯匹靈。其實，65、70歲以上的老年人如果沒有心血管疾病，代表體質、生活習慣各方面都少有心血管疾病風險，這時服用阿斯匹靈的效益有限，反而增加健康風險。
總之，關於阿斯匹靈這個百年老藥，在心腦血管疾病的次級預防有顯著成效，而在初級預防方面雖有疑慮，也不致於增加死亡率，仍然會是臨床常用且重要的藥物。
阿斯匹靈可降肝癌風險？！一次搞懂百年老藥的優缺點
諮詢╱ 葉佳衢（好心肝門診中心肝膽胃腸科主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師）
曾春典（好心肝門診中心心臟科特聘教授、臺大醫學院名譽教授）
撰稿╱ 黃靜宜、徐文媛
阿斯匹靈是著名的百年老藥，作用是消炎止痛、抑制血小板活性、防止血栓形成。
陸續有不少研究還發現，此藥與減少肝癌風險有相關性，如何解讀這些研究結果？又該如何使用阿斯匹靈較適當？
台北榮民總醫院大數據中心於2019年1月發表研究，該中心利用健保資料庫分析1998至2012年間，全台20萬4507名慢性Ｂ肝患者，進一步分析其中1553名每天使用阿斯匹靈至少3個月的病人（使用平均時間為4年），和6212名未使用者比較，結果發現，在5年間，3%使用阿斯匹靈的病人發生肝細胞癌，另一組未使用者發生的機率則是6%，推論出阿斯匹靈可降低37%的肝細胞癌發生機率。
另外，該研究也發現其他肝癌獨立危險因子，包括男性、高齡、肝硬化及糖尿病共病；而史達汀（statin）類降血脂藥物和B肝抗病毒藥物的使用則會降低肝細胞癌的發生率。該研究發表於《美國醫學會雜誌》（JAMA）。
上述研究屬於利用健保資料庫回溯的大數據分析，不是前瞻性研究（隨機對照試驗），所以只能知道阿斯匹靈與肝癌有相關性，但並非絕對因果關係。
所謂隨機對照試驗是有嚴謹的實驗設計，把病人分兩組收案，一組服用某一特定藥物、另一組未服用，一段時間後再來分析比較結果。這種研究效力較高，比資料回溯研究要困難，因為前瞻性研究設計上有很多條件限制，還有倫理議題要考量。而利用資料庫去回溯的研究，很多較細節的病人資料無法得知，結論往往是代表「相關性」，而不一定是因果關係。
多篇研究顯示
阿斯匹靈與肝癌風險具相關性
其實過去即有不少文獻探討阿斯匹靈與肝癌的相關性。例如南韓也有一篇2018年的研究發現，雖然有使用阿斯匹靈的肝炎患者得到肝細胞癌的機率下降，但是次族群分析卻發現，肝細胞癌下降的結果僅出現在年輕男性的病毒性肝炎患者上，在肝硬化患者上則無效果。
另一篇2016年發表於外科腫瘤學期刊《Annals of Surgical Oncology》的研究，分析台灣健保資料庫於1997至2011年間的資料，主要評估B型肝炎的肝細胞癌患者手術後腫瘤復發的機率，並比較442名使用抗血小板藥物（antiplatelet，包括阿斯匹靈或clopidogrel）和1768名未使用抗血小板藥物的病人，發現使用抗血小板藥物可下降27%肝癌復發率。但研究也指出，使用抗血小板藥物需小心監測並告知病人可能的副作用。
另外，在美國波士頓，由Tracey G.Simon等人發表於美國醫學會腫瘤學期刊《JAMA oncology》的研究則發現，長期規則地使用阿斯匹靈至少5年，會使肝細胞癌風險下降，且和劑量相關，劑量愈高、風險愈低。
降血糖及降血脂藥物也有相關性
除了阿斯匹靈外，還有其他藥物也被認為與降低肝癌風險有關，例如糖尿病常用的二甲雙胍（Metformin）類降血糖藥物、心血管疾病常用的史達汀（statin）類的降血脂藥物，均有研究顯示可減少肝癌發生風險，但也屬於資料回溯性研究。
有一篇2018年發表於肝臟國際期刊《Liver International》的研究，回顧了1999∼2005年這6年間台灣第二型糖尿病人健保資料，每位病人平均使用2種以上的口服糖尿病藥物，其中17萬多人有用二甲雙胍藥物，2萬1千人沒用，經統計分析後發現，有用二甲雙胍的人肝癌風險下降51%。另也發現，同時使用阿斯匹靈、二甲雙胍和史達汀類藥物的病人，肝癌風險最低。
韓國也有一篇2018年的研究，回溯該國的資料庫，發現史達汀類藥物在高風險族群（糖尿病和肝硬化病人）可下降肝癌風險。
使用藥物應符合適應症
B、C肝抗病毒藥物證實可降肝癌
由於上述研究僅能說明有相關性，但不能證明有因果關係，所以建議是有疾病適應症再用藥比較合理。也就是說，本來就因病需服用這些藥物的人，或許可因此額外獲得降低肝癌風險的好處，但若沒有適應症，不建議為了預防肝癌特地服用阿斯匹靈、降血糖藥物和降血脂藥物，畢竟所有的藥物都有其副作用。
想要降低肝癌風險，更重要的是先了解自己有無B、C肝，進而使用抗B、C肝病毒藥物治療。因為目前實證醫學證實可減少肝癌風險的是抗病毒藥物，諸多研究顯示，高病毒量和肝癌的風險確實呈現正相關，若病人有高病毒量合併肝炎，使用抗病毒藥物控制血中病毒濃度，的確有減少肝癌的效果。
阿斯匹靈可防血栓 但有出血副作用
阿斯匹靈被稱為百年老藥，自1860年代問世，至今已累積超過百年的使用經驗。最初是用在消炎止痛，雖然確實有效，但也因造成胃腸刺激，嚴重時甚至引發消化性潰瘍、出血，而逐漸被更安全有效的消炎止痛藥取代；然而阿斯匹靈不但未被淘汰，反而因其抗發炎、防血栓功效，「老藥新用」，在心腦血管領域備受青睞。
阿斯匹靈主要是透過血小板的抑制，進而達到預防血栓的目的。冠狀動脈狹窄的心絞痛原本只要休息就能緩解，但若血小板太過活化、凝集，可能在短短10分鐘內形成血栓，造成急性心肌缺氧、腦中風。而阿斯匹靈能抑制血小板活性，避免血栓形成。臨床試驗證實，曾發生心肌梗塞或腦中風的病人，長期服用低劑量（約75∼100毫克）阿斯匹靈，可有效預防二次發病。
由於僅需低劑量即可發揮預防效果，和消炎止痛劑需用到325毫克以上劑量相比，對胃腸的刺激也較少。效果確實加上藥價便宜，成為臨床治療的首選，除非在使用過程中有胃腸不適、大便出血等症狀，可考慮換用其他對消化道刺激較小的抗血小板藥物。
可防再度發病 但初級預防效果不明顯
既然阿斯匹靈能做為保護心肌梗塞、腦中風病人再度發病的次級預防，那麼是否也適用於心腦血管阻塞高危險群——例如高血壓、高血脂、糖尿病人的初級預防？
醫學界懷抱期待，但初級預防不如次級預防效果顯著。美國一項以醫護人員為對象的大規模試驗發現，服用阿斯匹靈的初級預防效果，男性有達到統計上的意義，女性則不明顯。
2018年新英格蘭醫學期刊《New England Journal of Medicine》刊登一篇研究指出：每日服用阿斯匹靈對於健康的老年人而言並無顯著的健康助益，甚至具有潛在的風險。這項研究是在美國、澳洲進行試驗，分成兩組各9千餘人，服用阿斯匹靈的實驗組，心血管疾病的預防效果未達統計意義，且罹癌比率略高（達統計意義）、發生大出血（消化道、腦部等）的比率也略高，但和對照組沒有太大差異。
到底該不該吃阿斯匹靈？三原則建議
有些病人看到上述報導，特別到門診詢問：「該繼續吃阿斯匹靈嗎？」
原則上，應依每個人的情況而定：
一、曾有心肌梗塞或中風等病史應持續使用
從次級預防的角度，也就是曾經發生心肌梗塞或腦中風的病人，有必要服用阿斯匹靈預防二次發病，無論就研究結果及臨床使用經驗，都肯定持續用藥的預防效果；而曾因血管嚴重狹窄裝設支架的患者，更應配合醫囑，接受包括阿斯匹靈在內的抗血小板藥物合併治療，防範血栓的再發生，當然在用藥過程中要注意是否有胃腸不適、大便出血等情況。
二、對糖尿病人心血管保護效果好
其他心血管疾病高危險群中，糖尿病人服用阿斯匹靈保護心血管的效果比較好，因為一般人的血管硬化病灶大多是發生在某一點，狹窄到一定程度時可以放置支架，但糖尿病人的血管硬化有瀰漫性，這表示整條血路都或多或少有潛在危險，無法整條路都靠支架撐住。另外，偶爾有心絞痛、胸悶等症狀的病人，透過運動心電圖、電腦斷層等進一步檢查發現有血管硬化、缺氧；或是有些病人屬於亞臨床現象——即平時還好，遇到天冷或其他情況導致血管收縮，讓原本不嚴重的狹窄也出現症狀，這時也會建議服用阿斯匹靈來預防。
三、一般健康人不建議使用
針對一般人的初級預防，應從飲食、運動等日常生活調適做起，遠比吃藥更重要；尤其健康老人更不建議為了預防心腦血管疾病服用阿斯匹靈。其實，65、70歲以上的老年人如果沒有心血管疾病，代表體質、生活習慣各方面都少有心血管疾病風險，這時服用阿斯匹靈的效益有限，反而增加健康風險。
總之，關於阿斯匹靈這個百年老藥，在心腦血管疾病的次級預防有顯著成效，而在初級預防方面雖有疑慮，也不致於增加死亡率，仍然會是臨床常用且重要的藥物。
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