秤子維的秘密花園

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「大」不出來！惱人的便秘怎解？

諮詢／曾屏輝（臺大醫院內科部暨健康管理中心主治醫師、臺大醫學院內科臨床教授）

撰稿／邱玉珍

近日「缺藥」風波中，治療便秘的藥物也一度被列為缺藥品項，讓國內為數不少的「便秘族」心驚。有便秘困擾的人為何這麼多？治療只能靠藥物嗎？

 
圖說：國人便秘者眾，不少人需要用藥才得以解便。

「大不出來、大不出來，怎麼辦？我要遲到了。」這是許多上班族的生活寫照，早上起床因為趕著出門而「忍住」便意，久而久之造成便秘，不得不服用軟便劑或是瀉藥才得以解便，嚴重影響生活品質。

便秘是許多人的煩惱，在探討便秘的原因之前，必須先了解定義。很多人以為只要沒有每天解便就是便秘，其實，便秘不單只是以多久沒解便作為評估標準，其實若排便時沒有困難、非常順暢，排便頻率從3天１次到一天3次，都在可接受範邱玉珍圍。

反之，如果如廁時需使盡吃奶的力氣，才有辦法完成人生「大」事，且排出乾硬的糞便，加上每週解便次數少於3次，臨床上就算是便秘。當便秘症狀持續超過3個月以上，便可稱之為慢性便秘。
  
為什麼會便秘？
   
一般來說，食物經由口腔、食道、胃、小腸到達大腸時，呈粥狀殘渣，大腸會將其水分吸收，逐漸形成固體型態的糞便，再經由腸道蠕動將大便往直腸、肛門方向推動。抵達直腸時，經由排便反射產生便意，並藉由腹部肌肉收縮、外括約肌與恥骨直腸肌放鬆，最終排出糞便。

從形成糞便到往前推進到直腸的過程中，必須經過層層關卡，只要有任何一個環節失常，都可能引發便秘。較常見的原因，主要與腸道蠕動變慢、肛門括約肌協調出現問題及腸道神經敏感度變差有關。

1. 腸道蠕動較慢

以腸道蠕動的快慢為例，由於大腸主要負責吸收水分，若腸道蠕動過慢、糞便在腸道停留時間太久，水分被大腸吸乾，就會使糞便過於乾硬、排出困難。至於為何有些人腸道會蠕動過慢？少部分找得到原因，例如有巴金森氏症，大部分沒有特殊原因，稱為功能性的問題。

2. 肛門括約肌收縮及感覺神經問題

此外，糞便推進到直腸這段後，由肛門括約肌負責「守備」，肛門括約肌協調出問題，也會引起便秘。多數人應該都有這樣的經驗，便意來襲又臨時找不到廁所，此時肛門外層括約肌即會發揮控制意志，阻止糞便排出，讓糞便繼續儲存在直腸。等找到廁所，括約肌放鬆，才能順利「解放」。但若忍便的情況過於頻繁，想大的時候沒辦法大，久而久之可能造成肛門內外括約肌收縮或放鬆的協調出問題，也會使直腸或肛門的感覺神經失去敏感性，最終導致無力將大便排出。

臨床觀察發現，便秘以女性及小孩居多，推測可能與公共廁所環境不佳，女性與小孩被迫忍便的頻率較多有關。
  
便秘檢查工具有限
   
至於病人便秘究竟是腸道蠕動過慢或是肛門括約肌的問題？國內目前尚未引進腸道蠕動快慢的檢測方式，所以也無從進一步探究病人是否確實腸道蠕動過慢，只能推測，並給予治療建議。而肛門括約肌的部分，則是有一種高解析度直肛壓力檢查，可以偵測肛門括約肌壓力、直腸收縮力及直腸肛門反射機制；如果檢測出患者便秘是由肛門壓力過大所引起，則可透過藥物或是認知行為療法讓病人練習放鬆。

目前臺大醫院已經引進高解析度直肛壓力檢查，除了用於檢測小兒科巨結腸症及解便困難患者之外，也正在進行臨床試驗，納入健康人，建立台灣本土直肛功能的標準值，未來若能廣泛應用於臨床，並擴及便秘患者，也許能讓便秘的診斷能更精確，更進一步提供個人化的治療方法。

國外還將磁振造影檢查（MRI）作為診斷便秘的工具之一，可以看出病人的排便過程中是哪裡出問題，例如是直腸角度問題或肛門肌肉過緊，可安排個人化的肛門肌肉訓練及放鬆。
    
需排除其他疾病因素
  
便秘原因又可分為原發性及次發性，找不到特別原因的便秘為原發性；有些便秘與疾病因素有關，例如罹患神經系統疾病（例如巴金森氏症）、糖尿病、鉀離子過低或是藥物副作用（例如部分精神疾病用藥），也可能引起便秘，稱為次發性的便秘。

便秘的原因既然如此多，醫師會依據病人的年齡、性別及病史，推敲可能的原因，採取不同的治療策略。除了從便秘發生的時間、次數、頻率判斷之外，也會檢視患者身體狀況，例如體重是否減輕、是否有血便等，視情況安排肛門指診或是大腸鏡等相關檢查，以排除因腫瘤阻塞所引起的便秘。如果是年紀大的患者，也會考慮是否有其他疾病引起便秘。

 
圖說：起床後喝水，有助腸胃蠕動，幫助排便。
  
有便意勿忍
起床先喝一大杯水 多運動
  
若排除有特定疾病因素，便秘的治療首重「生活飲食調整」，因為長期使用藥物容易產生依賴性，造成不服藥就無法排便，因此，建議還是先從日常生活做起，養成一旦有便意就馬上去上廁所的習慣，配合規律的生活、適度運動、纖維及水分的攝取，特別是早上起床後可以先喝一大杯水。因為早上起床腸子會有一個比較大的蠕動，此時，若可以喝下500c.c.的溫開水，可以讓胃腸反射、促進腸胃蠕動，對解便有非常大的助益。

此外，規律運動也很重要，因為人活動時胃腸也會跟著蠕動，可幫助排便，因為腸道的蠕動由自律神經（包括交感神經、副交感神經）掌控，身體活動時會讓副交感神經興奮；相反的，如果長期處於壓力時，則是交感神經過度亢奮，會抑制腸道蠕動，這也是為什麼人在緊張、壓力大時，容易出現便秘的原因。

從腸道解剖圖來看，腸道呈現ㄇ字型，糞便要從升結腸前進到直腸，必須「逆流而上」，才能完成任務，本來就不容易。ㄇ字型是腸道正常且最理想的狀態，由於腸子有延展性，長期便秘的患者，其腸道可能會因為糞便堆積而呈現M型或W型，阻礙糞便的推進，讓排便更困難。

 

直腸角度有問題也會造成便秘，所以也有人在如廁時利用一張椅子將雙腳墊高，抬高骨盆，改變直腸的角度，對順利排便或許也有幫助。

三大類治療便秘藥物
   
如果生活方式的調整改善有限，還是得使用藥物。但國內針對便秘的治療藥物一直以來都不多，醫師手上握有的武器很有限。一般來說可分三大類：

一、與滲透壓有關的藥物。此類藥物可把水分吸收到腸子裡，刺激腸道，幫助軟便及腸道蠕動。常用的軟便劑「氧化鎂」（Magnesium Oxide）就屬此類。另外還有一種小包裝的瀉藥，是一種高分子聚合物，晚上睡前泡水喝下，讓水分會因為滲透壓移動到腸腔，讓腸子裡的大便比較濕潤，體積也較大，把腸子撐開，可促進蠕動，隔天起床就容易排出。若這幾種藥物還無效，還可使用一種喝起來像糖漿的「杜化液」（Lactulose）幫助排便。臨床上患者常使用之甘油球（一般稱為浣腸），除了有高滲透壓吸水的作用外，也有局部刺激直腸黏膜，促進排便的效果。

二、幫助糞便形成堆體的藥物，例如車前子等植物膠類物質或人工合成之纖維質。這類藥物透過吸收水分增加大便體積，進而促進排便頻率，服用時要配足夠的水分，不然反而容易造成腸阻塞。

三、刺激腸子蠕動的藥物，常用的藥物如Bisacodyl、Sennoside、Castor oil等。這類藥物藉由刺激腸道黏膜，促進腸道蠕動。常見副作用包括腹部絞痛及水分流失、電解質不平衡，長期使用容易造成藥物依賴性，必須注意。

上述三大類藥物各有優缺點，需視每個病人狀況開立不同的藥物，且服藥同時仍應配合改變生活習慣，才能避免長期倚賴藥物。

國外便秘新藥多 盼引進提升治療效果
   
近幾年國外的便秘治療有大幅提升，已朝向個人化的治療模式，透過精密的檢查揪出引起便秘的原因，並用更多不同機轉的藥物，解決病人解便不順的問題。

這些便秘新藥包括5-HT4促進劑、氯離子通道活化劑以及抑制小腸吸收膽汁等相關藥物，其中，抑制膽汁回收的藥物是一種全新的機制。理論上膽汁到迴腸後會回收到肝臟，此藥可讓膽汁留在腸子內，由於膽汁有兩大功能，一是促進腸道蠕動，二是有助於吸收水分，藉此幫助排便，如同滲透壓類藥物的功能。

此種新藥日本已經上市，目前國內多家醫院也正進行臨床試驗，預計收案350名病人進行雙盲研究，可望今年底完成。未來若引進台灣，便秘治療可望多一種選擇。
  
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Ｑ：長期便秘會不會造成大腸癌？
  
Ａ：很多人擔心大便在腸道囤積太久，停留在腸道的糞便不斷刺激腸道黏膜，會不會引發大腸癌？理論上不會，目前醫學上也沒有這樣的論斷。雖然過去有研究發現，經常便秘的人罹患大腸癌的比例也高，但因果關係很難判定，也可能是大腸癌患者因為腸道阻塞而容易引起便秘。若真的擔心大腸癌，可定期接受糞便潛血檢查及大腸鏡檢查。