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肝硬化併發之自發性腹膜炎

諮詢╱翁孟慈(亞東醫院肝膽腸胃科主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師)

撰稿╱陳佳佳

45歲的王先生因為工作不穩定,長期借酒澆愁,造成酒精性肝硬化,人也愈來愈瘦。但是不知從何時開始,四肢都很瘦的王先生肚子突然變大,家人本以為是中年發福,但仔細看又覺肚子大的像懷孕一樣實在有點誇張,家人勸他去就醫,他卻無動於衷,直到有一天突然高燒不退,雙腳也腫了起來,家人緊急將他送到醫院,才知道王先生一肚子「腹水」,而且併發了「自發性腹膜炎」。                                         

腹膜 保護內臟器官「金鐘罩」

自發性腹膜炎是肝硬化患者常見的併發症。腹膜是覆蓋於內臟表面一層膜,若進行腹部手術,開刀後會先看到腹膜,再下方才是內臟。腹膜可以分泌黏液,減少腸子蠕動的摩擦、以及在腹部面臨撞擊力道時,具有保護器官的功能,可以說就像一件「金鐘罩」一樣。

腹膜發炎可分為自發性和次發性,如果是局部化膿、開刀傷口等手術或侵入性檢查等因素造成腹腔感染,稱為「次發性的腹膜炎」;如果找不到特別的感染源,就稱為「自發性腹膜炎」,肝硬化引起之腹膜炎就屬於後者。

肝硬化患者抵抗力差易感染

探究自發性腹膜炎的發生原因,肝硬化是主因,估計約有7到8成的自發性腹膜炎患者是肝硬化引起,其餘則是癌症、心臟衰竭、以及腎病症候群等疾病造成。由於肝硬化後人體的抵抗力變弱,難以抵抗外來的細菌入侵,常會發生併發症。加上肝硬化的人「白蛋白」低,白蛋白是維持血管滲透壓的物質,若白蛋白過低,會使得血管中的血漿、組織液滲漏到腹腔中,成為細菌易滋生的環境。

另外,肝硬化的患者,因為肝硬化血流不順暢,血管自尋出路,導致血流分支越來越多,血流分支上的細菌,也容易進到腹腔,這些因素都容易讓肝硬化患者發生自發性腹膜炎。

發生腹膜炎時,因為細菌感染,患者會出現發燒、畏寒、噁心、嘔吐、肚子壓痛,以及嚴重的「反彈痛」,也就是旁人輕壓患者的肚子時,一放開反而會比較痛。不過也有超過一成的患者沒有症狀,因而延遲就醫,曾有自發性腹膜炎的患者因為沒有任何不適感,直到發生了敗血性休克才被發現。

因為肝硬化患者很容易有自發性腹膜炎,因此,一旦有肝硬化病史者、又有發燒等症狀,就會高度懷疑是自發性腹膜炎,應盡快以抗生素治療,以免造成生命危險。

超音波、理學檢查可知有無腹水

自發性腹膜炎在幾小時內就可以確診,除了照超音波一目瞭然、還可以預估「水量」外,抽血檢查時,也會發現患者的白血球數目上升。此外,當腹水量達到1500c.c.左右時,醫師理學檢查也可以發現異狀。患者平躺、側躺,醫師以手指叩診患者腹部,若呈現氣音代表沒有腹水,但如果隨著患者姿勢改變、腹水流動,「水平面」會改變,敲擊的聲音聽起來也會不同,就可研判肚子中有腹水。

另一個檢查方法,患者將手掌尺側緣壓於臍部腹中線上,醫師一手掌面貼於患者一側腹壁,另一手四指併隆屈曲,用指端叩擊對側腹壁,如果沒有腹水,「震波」會被患者的手阻擋,無法通過。但如果有腹水,波動會藉由水波傳遞。同時腹水多半會合併水腫,所以可以藉由患者的雙腳是否有水腫來輔助診斷。

有腹水應適度限鹽

如果只是輕微的腹水,生活上不需要特別長時間臥床休息,但也不要從事劇烈運動,以免刺激腎臟回收水跟鈉,而造成腹水量的增加。在飲食上則應該限鹽,每日鈉攝取量應小於2克;若血鈉值小於130mEq/L時,每日宜限水1000 c.c.以內。

藥物治療方面可以服用利尿劑,增加水分排出,唯需注意每日體重減少不可超過 1公斤,若體重減少太快,可能會使腎血流量減少而影響腎功能,反倒是連累了腎臟。另外必要時可注射白蛋白,增加血管中的滲透壓,讓腹水回流至血管內,再由腎臟排出。

腹水太多可能要「放水」

肝硬化嚴重者,腹水幾乎難以避免,「水量」甚至可能超過5000 c.c.,患者的肚子會鼓起來,肚臍突出,也會因此覺得不舒服,影響到呼吸順暢。同時肝硬化患者因為免疫力較差,自發性腹膜炎也容易反覆感染。此時有可能需要抽腹水來「放水」,減少患者的不適感。

抽腹水時,需先以超音波定位,確認腹水的位置、做記號,並評估腹壁厚薄程度,通常體型肥胖的人,腹壁會厚一些。接著消毒後,以麻醉針進行局部麻醉,再以針頭抽取腹水。

不過,抽取腹水是一種侵入性的治療,過程中可能會引起感染、腸穿孔或腹腔出血等危險,所以通常都是先以藥物治療為主,不得已再考慮抽腹水。此外,抽取腹水也只能治標,不能治本,若病患已經反覆受腹水併發腹膜炎之苦,釜底抽薪之道是換肝。為了避免走到這一步,有肝炎帶原一定要定期追蹤檢查,若已經有肝硬化,也要密切注意身體變化,及時處理腹水等併發症。
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〔Q&A〕

Q:腹水和腹部肥胖如何區分?

A:腹水通常是肚子很快脹起來,肚臍突出,跟腹部肥胖是經年累月、漸漸發福且肚臍內陷,並不相同,因此肚子突然變的圓滾滾,特別已知自己是肝硬化患者,不能輕忽,即使沒有不適症狀,最好還是找醫師檢查。

Q:既然是細菌感染,腹膜炎用抗生素治療就會好?

A:腹膜炎若早期發現,通常可以治癒,以抗生素治療,5天是一個療程,並視細菌培養結果以及病情進展,調整用藥。但治療自發性腹膜炎,使用抗生素的時機越早越好,如果不能及早以抗生素治療,由於肝硬化患者抵抗力差、免疫力有缺陷,細菌感染可能會於幾天內危及生命,甚至造成患者死亡,因此肝硬化有腹水的患者有任何異狀,應盡快就醫。

Q:肝硬化出現腹水,還可以做肝臟移植嗎?

A:肝硬化患者是否出現腹水,不是評估能否進行肝臟移植的重要條件,但若已經發生自發性腹膜炎,必須先治療好,才可以進行肝臟移植。

Q:腹膜發炎,為什麼不能直接打抗生素到腹水中?

A:少數的案例會直接將抗生素注射到腹水中,不過因為這樣的治療方式較難監測藥物濃度、以及評估藥物的療效,因此較少採用,仍是以靜脈注射抗生素治療為主。

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