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沒有答案的生命選擇題
 
 
中時電子報 傅志遠

 我們要救的不是只有『那一個』病人,還包括『這一群』病人。就像在戰場上,當我們資源有限時,我們該救最嚴重的?還是該救最有機會存活的?

 加護病房裡有一位老太太,開完刀之後由於呼吸衰竭,一直無法脫離呼吸器、也拔不了管,已經在加護病房裡住了三十幾天。

 病患本身已經因長期中風而臥病在床多年,這次又因為長期使用呼吸器而衍生出肺炎與敗血症,目前處在敗血性休克與多重器官衰竭的狀態。已經用上了最後一線的抗生素,使用強心劑後休克依然沒有改善,預期的死亡率近百分之百。家屬已有心理準備,也簽署了「臨終放棄急救同意書」,不再做對病情無任何積極意義的電極與心臟按摩等急救。

 「病人從昨夜開始,血壓越來越低,請問還要不要把強心劑的劑量調升?」查房時間,護理人員向主治醫師報告前一天的狀況。「不用了,再調劑量也沒什麼用,保持現狀就好。」主治醫師邊說邊走,腳步完全沒有停下來,顯然他想快點結束這個病人的查房。

 「從昨天晚上到現在,已經十個小時沒有小便,值班醫師幫病人打過兩支利尿劑,還是沒有反應。」

 「這是正常的,血壓太低所以腎臟的血流不夠,當然不會有小便,這個病人連腎臟都衰竭了。」主治醫師依然淡淡地說。

 主治醫師很快地走向下一個病患,對這個病患的變化不表意見、也 不做任何處理。

 「不用做點什麼嗎?他就這樣走掉?」負責照顧的護理人員,似乎對於主治醫師什麼都不處理的態度感到不以為然。「雖然家屬已經同意放棄急救,但不代表什麼治療都不用做了吧!我實在不能接受,身為主治醫師,竟然什麼都不管!」主治醫師的身影已經遠去,但護理人員似乎仍無法諒解。

 「難道你也跟他一樣冷血嗎?就能不能再替奶奶想點辦法嗎?我覺得病人很可憐。」當時我還只是跟在老師後頭學習的醫學生,當主治醫師一走遠,這位護理師便看著我,可惜自己什麼都不懂,也沒有決定權。

 面對生死的難題,每個人都有自己的判斷,自己也尚在學習中,不敢對誰是誰非驟下論斷,但我相信在她的價值觀裡,放任病人的死亡有違身為醫師的職責。

 「按照醫療上來講,是應該再把強心劑的劑量調高,甚至要考慮幫病人洗腎。」我一邊自言自語,但也不知道對一位臨終病患,是否真的該這麼做;況且,自己只是醫學生,我不能、也不敢違背主治醫師的命令。

 又過了一天。病人雖然沒有起色,但也不好不壞地撐過這一天。

 隔天主治醫師查房,看到這個病人時,眉頭皺了一下:「嗯?她還沒死?」

 聽到主治醫師這麼說,護理人員氣得拍桌子:「你這樣說真的太過分了!身為病人的主治醫師,怎麼可以詛咒病人死亡?」

 主治醫師也不理會她的怒吼,只是淡淡回了一句:「那妳覺得她會活嗎?」

 激動的護理師一時為之語塞,但看得出她相當不服氣。

 眼見氣氛越來越僵,為了緩和這種劍拔弩張的場面,我趕緊用發問來打圓場:「我想護理師沒有惡意,或許把藥物做些調整,再聯絡腎臟科來幫病人洗腎,說不定老太太的病情可以再撐久一點。」

 主治醫師這時候看了我一眼,很嚴肅地告訴我:「你自己也說了,多做的治療只是『撐時間』罷了,病人已經撐了一個月,難道還不夠嗎?你覺得再多撐個幾天,實質意義何在?你可知道家屬也已經照顧得心力交瘁?既然死亡是預期中的事,早一點發生,又未嘗不是一種對病人、對家屬的解脫。」

 或許主治醫師那句話不怎麼厚道,但聽完這席話的解釋,也開始覺得他這麼做似乎也沒有不對了。

 一般來說,這類病患臨終前的變化是血壓會越來越低,接著心跳越來越慢,直到心跳停止。依照家屬對病情最後的決定,是讓這個狀況自然發生自然結束,以不增加病患的痛苦為原則,不做多餘的電擊與心臟按摩。

 雖然我們預期病人的敗血性休克應該撐不了太久,但什麼時候會死亡,也真的很難準確預測。接下來的幾天,在沒有任何積極治療的狀況之下,血壓低到量不出來,病人也早已進入彌留狀態,但預期中的變化也始終沒有發生,心臟依然靠僅有的一點強心劑很頑強地跳著。

 大家其實都知道已經沒有治療可做,換個更直接的說法:病人「正在等死」。但既然家屬已經能夠接受這個事實,自然醫療人員的態度也會相對消極,原來對於主治醫師的保守態度頗有微詞的那位護理師,也不再發表意見。

 主治醫師甚至連病情解釋都免了,他認為應該給家屬多點空間與時間,讓他們與親人做最後的相處。因此雖然照例主治醫師會在加護病房的會客時間出現,但唯獨這床病人,他總是刻意略過。

 「把強心劑停掉吧!已經太多天了,再這樣等下去也不是辦法,況且也沒有任何意義。」某天早上主治醫師突然下了這個命令,這讓我們大感驚訝。

 「你確定嗎?這樣真的好嗎?」雖然在他面前我只是個學生,但也忍不住發出質疑。

 「我再強調一次:很多事情該來的還是要來,病人的死亡並不是我造成的,我只是加速這中間的過程,也減少對病人與家屬的折磨。」主治醫師態度很堅定地一字一句說出他的想法。

 在強心劑關掉後沒多久,很快地心跳停止,病人往生了。主治醫師到場確認了病人的死亡,也確認家屬對整個治療的過程完全了解、沒有疑義。

 送走病患之後,我繼續隨著主治醫師查房,「你覺得我無情嗎?我帶你去急診室看一看。」主治醫師帶著我去急診室看其他的病人。

 「目前急診病患等待住院的狀況如何?」

 「還有三位病患在等加護病房的床位,其中一位已經待床超過七十二小時。」急診總醫師向前來巡診的主治醫師回報。

 隨著老師看過這幾位病患,一位是急性心肌梗塞、一位是嚴重外傷患者、甚至有一位已經因為心肺衰竭而使用上體外維生系統。每個病人都相當不穩定,都急需轉進加護病房,可惜加護病房床位有限,因此雖然危急,但也只能繼續躺在急診室。

 「這幾個病人,每一個都比樓上那位老太太更需要住進加護病房。醫療資源有限的時候,我們有義務做合理的分配。」老師的這一席話,啟發了我從來沒思考過的問題。

 「還記得那天護理人員跟我吵架嗎?我相信她一定覺得我很無情,或許你心裡也是這麼想,只是不敢說罷了。」當老師這麼跟我說的時候,我低下頭不太敢回話,確實,當時我心中也曾閃過相同的念頭。

 「我們要救的不是只有『那一個』病人,還包括『這一群』病人。」

 「一個注定早晚會死亡的病患,我們不應該投注太多資源做無效醫療,反而應該把資源集中給更需要的病人。」

 「就像在戰場上,當我們資源有限時,我們該救最嚴重的?還是該救最有機會存活的?」

 「在醫療上我是你的老師,醫療以外的倫理問題,請你自己想一想。」

 多年過去,現在的我,醫療能力已不再是當年那個懵懂的醫學生;而醫療以外的倫理問題,在看盡生死之後,我也有了自己的答案……

本文摘自時報出版《醫生,不醫死:急診室的20個凝視與思考》
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