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肝硬化病人腹水的治療
陳聰林 腸胃科主任醫師
在台灣，因慢性B型肝炎及C型肝炎的病人不少，而B型肝炎及C型肝炎是肝硬化的主要原因，除此之外，過量飲酒也常常引起肝硬化；肝硬化常見的併發症有腹水、下肢水腫、食道靜脈瘤破裂出血，肝性腦病變（又稱肝昏迷）及肝腎症候群。本文只介紹肝硬化引起腹水如何治療。
腹水的治療，不管是使用利尿劑或腹水穿刺引流，都可以讓病人臨床症狀改善，因此，病人會樂於接受這些治療，雖然最初的臨床症狀改善相當好，但是過度的體液流失，有時反而會引起腎衰竭或肝性腦病變，因此必須監控臨床上的變化。
目前對於肝硬化的腹水，治療方法有限，如限制鹽分攝取、利尿劑、腹水穿刺，在最嚴重的病人可以施行經頸靜脈肝內門靜脈體循環分流（TIPS），甚至施行肝臟移植手術。
以下幾種情況的腹水，需要治療：
一、 有症狀的腹水
腹水引起腹脹、腹圍增加或活動有困難，就需要治療。一般選用限鹽及使用利尿劑；假如只是掃描發現肝硬化合併腹水，而沒有其他症狀，只需要限鹽，以防止腹水惡化，不必其他更積極的治療。因不適當的過度治療，反而容易引起頭暈、肌肉抽筋、脫水、低血壓及腎功能受損。
二、 大量腹水
大量腹水引起腹痛或呼吸困難，通常必需腹水穿刺。
三、 緊繃的腹水
緊繃的腹水，引起臍部疝氣外翻及潰爛，甚至幾乎快破裂，假使臍部疝氣破裂，因為會引起休克、腎衰竭及敗血症，所以死亡率很高，因此，緊急施行腹水穿刺引流是必需的。
腹水治療的方法：
一、 首先要求習慣喝酒的人，必須戒酒。
二、 限制鹽分攝取
因為類攝取太多，會引起鈉滯留，而導致腹水及下肢水腫，所以一天類的攝取大約三至五公克最適當，最新的觀念是”不加鹽的飲食”，其實這樣的飲食，鹽類的含量就大約是三至五公克。假使鹽類的攝取限制更嚴格，則食物變得不可口，會影響病人蛋白質及熱量的攝取，但在肝硬化的病人，適當的營養是很重要的。
肝硬化的病人禁止食用以下類含量高的食物，例如：餅乾、醃製的食物、罐頭食品、火腿、培根、醬油、蕃茄醬、奶酪、玉米片、洋芋片。另外、牛奶一天大約只能喝三百西西；土司一天只能吃兩片。
而以下的食物，則可以自由食用，例如：新鮮的蔬菜及水果、肉類、魚類、一天一顆蛋、新鮮的果汁、咖啡、茶、礦泉水、黑巧克力、口香糖。
三、 利尿劑
肝硬化的病人，因為腎素─血管加壓素系統的活性增加，引起高醛固酮症，之後產生鈉滯留，而導致腹水及下肢水腫。因此，利尿劑是治療肝硬化腹水的主要藥物，此類藥物又分成作用在亨氏環的藥物，例如furosemide(Lasix)，此類藥物容易引起鉀離子的流失，所以必須注意鉀離子的補充，因此要多吃新鮮的蔬菜及水果，或者喝一些柳橙汁。單獨使用Lasix芋A剛開始效果不錯，但長期而言，效果反而不如spironolactone，因為鈉離子在遠端腎小管及集尿小管會被再吸收，因此造成水分無法排除，所以一般不建議單獨使用另一類利劑作用在遠端腎小管及集尿小管，阻斷鈉離子的再吸收，而達到利尿作用，這類藥物，最常用的是spironolactone（Aldactone)是一種作用較弱的利尿劑，有防止鉀離子流失的作用，所以不必補充鉀離子，反而常因鉀離子過高而暫時停用，尤其是肝硬化腹水病人合併有腎功能不好的人，更必須小心使用。
一般治療肝硬化腹水的病人，有兩種治療方式，一種是單獨使用Aldactone，另一種是合併使用Lasix和Aldactone。單獨使用Aldactone的起始劑量是每天給一百到二百毫克，依腹水嚴重程度而定（Aldactone一顆是二十五毫克），假使治療三至四天之後，病人每天體重減輕依然低於零點五公斤，則將Aldactone每天的劑量增加一百毫克，每隔四天調升一次劑量，直到最大劑量每天四百毫為止。
另一種合併療法，起始劑量是Aldactone每天一百毫克，以及Lasix一天四十毫克（Lasix一顆是四十毫克）。
使用利尿劑的可能併發症
1.腎功能不全
當尿素氮及肌酸酐上升時，所代表的意義是細胞外液體量不足及腎血流降低，此時必須終止或減少利尿劑。
2.肝性腦病變
過度使用利尿劑會引起肝性腦病變，通常伴隨有低鉀血症。
3.高鉀血症
使用Aldactone，有時會引起高鉀血症，此時應暫時停用或減少Aldactone的劑量。
4.低鈉血症
低鈉血症乃因水分排除太少，假使血鈉低於一百二十毫莫耳/公升，則水分的攝取應限制到每天不超過一公升；靜脈輸注白蛋白是有幫助的。
5.肌肉痙攣
如果發生肌肉痙攣，則必需考慮減少利尿劑的劑量；每週輸注白蛋白也是有幫助的。
使用利尿劑病人的追蹤
穩定的門診病人，每四星期追一次電解質、腎功能及肝功能；假使病人肝功能改善，腹水及下肢水腫消失，則先停用Lasix，之後再停Aldactone。假使病人出現姿勢性頭暈、口渴，表示利尿劑已過度使用，應減量。大部分的病人，仍應遵守不加的飲食。
四、 治療性腹水穿刺
腹水穿刺是一個安全、合乎經濟效益的治療方法，但是因為大約百分之九十的腹水病人對限及使用利尿劑，就可以得到很好治療效果，所以腹水穿刺一般都是第二線的治療方法，只有在緊繃的腹水及頑固性的腹水（對利尿劑反應不好），才做腹水穿刺。
腹水穿刺時，可以一次引流四至五公升的腹水，並且給予輸注大約四十公克的白蛋白。一般原則是每抽出一公升的腹水，就給予六至八公克的白蛋白。本人一般只幫病人一次抽取大約二公升的腹水，以免病人出現低血壓、頭暈及尿液減少等不良反應。
當病人膽紅素超過10mg/dl，血小板小於四萬及肌酸酐高於3mg/dl，則最好不要做治療性的腹水穿刺。
病人接受腹水穿刺後，仍必需限飲食及利尿劑治療，以免腹水復發。
五、經頸靜脈肝內門靜脈體循環分流（TIPS）
經頸靜脈肝內門靜脈體循環分流術，是第二線治療方法，只有在利尿劑治療無效，且必須經常做治療性腹水穿刺的頑固性腹水，才考慮做TIPS，而且TIPS，難度高，目前國內只有少數醫學中心施行此治療方法。
結語
肝硬化腹水的病人，請不要尋求偏方，最好尋求西醫治療，遵從醫囑，勿亂服藥；習慣喝酒的人，請戒酒；遵從限飲食；使用適當劑量利尿劑，一般而言，百分之九十的腹水病人，都可以得到良好的控制。
肝硬化病人腹水的治療
陳聰林 腸胃科主任醫師
在台灣，因慢性B型肝炎及C型肝炎的病人不少，而B型肝炎及C型肝炎是肝硬化的主要原因，除此之外，過量飲酒也常常引起肝硬化；肝硬化常見的併發症有腹水、下肢水腫、食道靜脈瘤破裂出血，肝性腦病變（又稱肝昏迷）及肝腎症候群。本文只介紹肝硬化引起腹水如何治療。
腹水的治療，不管是使用利尿劑或腹水穿刺引流，都可以讓病人臨床症狀改善，因此，病人會樂於接受這些治療，雖然最初的臨床症狀改善相當好，但是過度的體液流失，有時反而會引起腎衰竭或肝性腦病變，因此必須監控臨床上的變化。
目前對於肝硬化的腹水，治療方法有限，如限制鹽分攝取、利尿劑、腹水穿刺，在最嚴重的病人可以施行經頸靜脈肝內門靜脈體循環分流（TIPS），甚至施行肝臟移植手術。
以下幾種情況的腹水，需要治療：
一、 有症狀的腹水
腹水引起腹脹、腹圍增加或活動有困難，就需要治療。一般選用限鹽及使用利尿劑；假如只是掃描發現肝硬化合併腹水，而沒有其他症狀，只需要限鹽，以防止腹水惡化，不必其他更積極的治療。因不適當的過度治療，反而容易引起頭暈、肌肉抽筋、脫水、低血壓及腎功能受損。
二、 大量腹水
大量腹水引起腹痛或呼吸困難，通常必需腹水穿刺。
三、 緊繃的腹水
緊繃的腹水，引起臍部疝氣外翻及潰爛，甚至幾乎快破裂，假使臍部疝氣破裂，因為會引起休克、腎衰竭及敗血症，所以死亡率很高，因此，緊急施行腹水穿刺引流是必需的。
腹水治療的方法：
一、 首先要求習慣喝酒的人，必須戒酒。
二、 限制鹽分攝取
因為類攝取太多，會引起鈉滯留，而導致腹水及下肢水腫，所以一天類的攝取大約三至五公克最適當，最新的觀念是”不加鹽的飲食”，其實這樣的飲食，鹽類的含量就大約是三至五公克。假使鹽類的攝取限制更嚴格，則食物變得不可口，會影響病人蛋白質及熱量的攝取，但在肝硬化的病人，適當的營養是很重要的。
肝硬化的病人禁止食用以下類含量高的食物，例如：餅乾、醃製的食物、罐頭食品、火腿、培根、醬油、蕃茄醬、奶酪、玉米片、洋芋片。另外、牛奶一天大約只能喝三百西西；土司一天只能吃兩片。
而以下的食物，則可以自由食用，例如：新鮮的蔬菜及水果、肉類、魚類、一天一顆蛋、新鮮的果汁、咖啡、茶、礦泉水、黑巧克力、口香糖。
三、 利尿劑
肝硬化的病人，因為腎素─血管加壓素系統的活性增加，引起高醛固酮症，之後產生鈉滯留，而導致腹水及下肢水腫。因此，利尿劑是治療肝硬化腹水的主要藥物，此類藥物又分成作用在亨氏環的藥物，例如furosemide(Lasix)，此類藥物容易引起鉀離子的流失，所以必須注意鉀離子的補充，因此要多吃新鮮的蔬菜及水果，或者喝一些柳橙汁。單獨使用Lasix芋A剛開始效果不錯，但長期而言，效果反而不如spironolactone，因為鈉離子在遠端腎小管及集尿小管會被再吸收，因此造成水分無法排除，所以一般不建議單獨使用另一類利劑作用在遠端腎小管及集尿小管，阻斷鈉離子的再吸收，而達到利尿作用，這類藥物，最常用的是spironolactone（Aldactone)是一種作用較弱的利尿劑，有防止鉀離子流失的作用，所以不必補充鉀離子，反而常因鉀離子過高而暫時停用，尤其是肝硬化腹水病人合併有腎功能不好的人，更必須小心使用。
一般治療肝硬化腹水的病人，有兩種治療方式，一種是單獨使用Aldactone，另一種是合併使用Lasix和Aldactone。單獨使用Aldactone的起始劑量是每天給一百到二百毫克，依腹水嚴重程度而定（Aldactone一顆是二十五毫克），假使治療三至四天之後，病人每天體重減輕依然低於零點五公斤，則將Aldactone每天的劑量增加一百毫克，每隔四天調升一次劑量，直到最大劑量每天四百毫為止。
另一種合併療法，起始劑量是Aldactone每天一百毫克，以及Lasix一天四十毫克（Lasix一顆是四十毫克）。
使用利尿劑的可能併發症
1.腎功能不全
當尿素氮及肌酸酐上升時，所代表的意義是細胞外液體量不足及腎血流降低，此時必須終止或減少利尿劑。
2.肝性腦病變
過度使用利尿劑會引起肝性腦病變，通常伴隨有低鉀血症。
3.高鉀血症
使用Aldactone，有時會引起高鉀血症，此時應暫時停用或減少Aldactone的劑量。
4.低鈉血症
低鈉血症乃因水分排除太少，假使血鈉低於一百二十毫莫耳/公升，則水分的攝取應限制到每天不超過一公升；靜脈輸注白蛋白是有幫助的。
5.肌肉痙攣
如果發生肌肉痙攣，則必需考慮減少利尿劑的劑量；每週輸注白蛋白也是有幫助的。
使用利尿劑病人的追蹤
穩定的門診病人，每四星期追一次電解質、腎功能及肝功能；假使病人肝功能改善，腹水及下肢水腫消失，則先停用Lasix，之後再停Aldactone。假使病人出現姿勢性頭暈、口渴，表示利尿劑已過度使用，應減量。大部分的病人，仍應遵守不加的飲食。
四、 治療性腹水穿刺
腹水穿刺是一個安全、合乎經濟效益的治療方法，但是因為大約百分之九十的腹水病人對限及使用利尿劑，就可以得到很好治療效果，所以腹水穿刺一般都是第二線的治療方法，只有在緊繃的腹水及頑固性的腹水（對利尿劑反應不好），才做腹水穿刺。
腹水穿刺時，可以一次引流四至五公升的腹水，並且給予輸注大約四十公克的白蛋白。一般原則是每抽出一公升的腹水，就給予六至八公克的白蛋白。本人一般只幫病人一次抽取大約二公升的腹水，以免病人出現低血壓、頭暈及尿液減少等不良反應。
當病人膽紅素超過10mg/dl，血小板小於四萬及肌酸酐高於3mg/dl，則最好不要做治療性的腹水穿刺。
病人接受腹水穿刺後，仍必需限飲食及利尿劑治療，以免腹水復發。
五、經頸靜脈肝內門靜脈體循環分流（TIPS）
經頸靜脈肝內門靜脈體循環分流術，是第二線治療方法，只有在利尿劑治療無效，且必須經常做治療性腹水穿刺的頑固性腹水，才考慮做TIPS，而且TIPS，難度高，目前國內只有少數醫學中心施行此治療方法。
結語
肝硬化腹水的病人，請不要尋求偏方，最好尋求西醫治療，遵從醫囑，勿亂服藥；習慣喝酒的人，請戒酒；遵從限飲食；使用適當劑量利尿劑，一般而言，百分之九十的腹水病人，都可以得到良好的控制。
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