秤子維的秘密花園

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楊博勝醫師指出，一般而言，Ｂ型肝炎引起的肝硬化可能要三、四十年後才出現，因此在單一腫瘤、而且肝功能尚可的情況，也許會以開刀為首要考慮。換句話說，如果醫師告訴病人，他的肝癌必須手術切除，其實代表他的身體狀況不錯。

但是，若是Ｃ型肝炎，根據經驗，發生肝硬化的速度比較快，而且 C 肝病毒導致的肝癌多發性的機會較大，常常在瘤尚小時開刀取掉，幾個月後又發現有其他的瘤長出來。

手術方法

肝臟手術時，醫師會依據肝切除的範圍及方式來決定皮切的方式，有像 BENZ 商標型（兩側肋骨下緣及往肋骨中央的劍突方向皮切），或從右側肋骨下緣及從劍突方向皮切等。

進 入腹腔後，一般醫師會先檢查整個腹腔的情況，再看看有無腹水，有無其他臟器的問題（例如此肝腫瘤是否為大腸直腸部位轉移來的癌），有無淋巴轉移，有無肝臟 外轉移，看看肝硬化的程度（從肝臟表面可大約判斷），或摸摸肝臟除了預定切除的部位外有無其他的腫瘤。如果和手術前的診斷沒有不同情形時，才會開始照原定 的計畫做肝臟切除。

在做肝臟手術時，醫師會根據狀況來決定是否將膽囊切除。膽囊在人體中主要的功能是貯存膽汁，如果被切除，其功能可被總膽管取代。膽囊切除後病人只要注意飲食，便不會有太大的問題（如不要吃油膩的食物，否則會發生像腹瀉那樣的脂便現象）。

膽囊可能要先切除

切除膽囊是因為肝癌病人經手術切除後復發的機會很高，如果肝功能夠好或腫瘤的情況可以再開刀的話，一般建議再次手術將腫瘤切除，若是肝癌復發而無法再接受手 術時，大部分病人會接受血管栓塞的治療。在做栓塞治療時，有部分病人供應膽囊血液的動脈也會被栓塞，結果造成急性膽囊炎，甚至膽囊因壞死而化膿，危及生 命。

此外，有時外科醫師為了減少肝臟切除過程中的失血量，在肝臟切除前會先控制肝門靜脈及肝動脈進入肝臟的血流，而膽囊正好位在肝門靜脈及肝動脈進入肝臟右葉的附近，所以外科醫師會為了手術的方便性，先將膽囊切除。

接著，醫師會把將肝臟「固定」在腹腔內的一些韌帶切除，但會看腫瘤的位置、大小及手術的方式來決定要切除幾條韌帶，總之，要使肝臟能「游離」出來，以方便切除及止血。

醫師將肝臟游離後，再開始做術中超音波的檢查。首先利用術中超音波確定腫瘤的位置，測量其大小及腫瘤和附近血管的相關性，另外醫師會將整個肝臟檢查一下，看看除了術前檢查出的腫瘤外，有無其他的腫瘤，因為有時術前的檢查會有死角處或偽陽性（懷疑有問題，但實際上沒問題）。

接著就要決定切除範圍，切除的邊緣距離腫瘤邊緣儘可能超過 1 公分以上，以避免局部復發的可能。但有時因腫瘤位置太靠近大血管或病人的肝功能不好而無法達成 1 公分距離的目標。

肝臟血流極為豐富，因此，控制手術過程中的出血量，是很重要的原則。日本的統計即發現，若是手術中出血量在 500cc 以下的，病人的死亡率只有 1.5 ％，但如果在 2000cc 左右，死亡率有 10 ％， 2000 到 5000cc 之間，提高到 20 ％，若是出血量在 5000cc 以上，那麼更不樂觀了，死亡率會高達 50 ％。
這裡的死亡率指的是病人在手術後一個月內死亡而言，一個月內的死亡可視為手術本身所引起。目前一般較大醫學中心的肝癌手術死亡率在 5 ％以下。

出血量的控制

那麼，如何使出血量降低呢？用夾子夾住出血點，而且，最好避免大部位的缺血，也就是說，若手術目的是在切除右葉的腫瘤，那麼只要夾住通往右葉的血管即可，而且，每夾住十五分鐘要放開五分鐘，以免該部位因缺血而全部壞死。

台 大外科教授林天佑生前著名的「手指切開術」曾造福不少病人，這是以手指很快的分開腫瘤和組織部位的一種方法，由於手指靈活，因此比用手術刀節省手術時間。 但現在已有一種超音波切除吸引器，利用超音波的原理把肝臟組織震碎，同時吸走，由於它可以辨識血管、膽管和一般組織的不同，由醫師調整所要切除的組織硬 度，因此，大大減少了手術中的意外和出血量，也大為縮短手術時間，提高病人的存活機會。

一般說來，正常人的肝臟切除後只要留下約 30% ，即可維持生命，問題是，肝癌病人中高達 85 ％均合併有肝硬化，所以，在一百名肝癌病人中，約只有二十人可以手術治療。

不過，即使不能開刀，也並不意味病人沒有希望，事實上，國家衛生研究院陳立宗醫師即指出，酒精注射對於小型肝癌（小於 2 公分）已被證實有「相同於手術」的存活機會。

酒精注射

「如果可以達到同樣的效果，為什麼要開刀？」在外科醫師再三強調早期小型肝癌一定要開刀的同時，內科醫師卻有不同的看法，馬偕醫院王蒼恩醫師說，如果腫瘤不是很大（ 3 公分以下），而且數目不是太多（３個以下），他會先考慮給病人打酒精。

可說是台灣酒精注射做得最多的仁愛醫院王朝欣醫師說，由於超音波診斷技術的進步，「小型肝癌事實上已變成是內科就可以治療的疾病。」他說，肝癌病人使用開刀或酒精注射，五年存活率和復發率看起來是差不多的，「既然如此，病人何必多挨這一刀？」

這個方法是日本的 SUGIURA 醫師在 1983 年首先使用的，利用純酒精可以殺死癌細胞的原理，「目前被認為是局部治療肝癌最有效的方法之一」。不過，陳立宗醫師指出，病人的情況和醫師的技術有很大的關係，若是醫師沒受過很好的訓練，可能在注射時不能把癌組織完全消滅。

在 健保給付制度下，一些大型醫院在選擇治療方式時，難免受到「利潤」的影響，而做出或許不一定是對病人最有利的決定。譬如，叫病人開刀，醫院可以申請到比酒 精注射高好幾十倍的費用，「我不能說醫師全部都是向錢看的，但其中難免有少部分在替病人決定療法時，會被這個因素影響。」王朝欣說，酒精注射的健保給付是 一千兩百元，做一次超音波是七百五十元，都和開刀差得很遠。

仁愛醫院大約從 1986 年開始對肝癌病人注射酒精。「一開始我們都只敢找不能開刀，而腫瘤又不是太大的病人來試。」王朝欣說，那時候對怎麼打、酒精的濃度和劑量都不是很清楚，態度非常的保守。

後來，由於台大醫院提出「酒精注射沒有效」的報告，他在 1987 、 88 年間停了一年左右，直到日本方面不斷有一些效果良好的報告，仁愛醫院才在 1989 年再度開始進行此項治療，直到今天，「仁愛醫院打酒精最內行」已成為該院的招牌，內科病床中有一大半都是肝癌的病人。

打酒精主要是靠超音波來引導，因此，醫師的技巧有很大的關係，譬如有些部位的腫瘤，雖然看得到，針卻打不到，有治療上的死角，仁愛醫院使用一種二氧化碳超音波，可找到一般超音波找不到的腫瘤，使得醫師的診斷工具又多了一項。

醫師會使用 21 號針直接插到腫瘤部位，先抽一些細胞出來，如此則同時有病理學的資料，之後再打入 2 到 5 ㏄（視腫瘤的大小而定）純度 99.8 ％的酒精。

「怎麼打，我們事先當然要有個計畫，通常是先打中間，之後再打周圍，這樣可以使得酒精很均勻的擴散到整個腫瘤內。」做多了，自然累積了不少心得，譬如，一次打入的酒精量最好不要超過 10cc ，插入的針不要超出腫瘤部位再拉回來，否則酒精會往這個傷口流，不會在局部停留，殺死癌細胞的效果就會打折。

還有，這個 10cc 當然不是一次就打進去的，要仔細的，隔幾分鐘再打，王朝欣醫師說，酒精打進去後，不但破壞癌組織，也會阻塞血管，結果腫瘤變得硬硬的，若是隔幾天再來追加，會困難得多，所以，最好是一次把該注射的量和部位都做好。

最好一週打兩三次

另外，對於無法一次處理完的肝癌，他的經驗是，最好一週打個兩三次，不要一週只打一次，這樣效果會差得多。為什麼「有的醫院」一週只打一次？有人解釋，這還 是和健保的給付有關。一週三次的話，當然病人最好是住在醫院裡了，但是，這種不開刀只注射酒精的病人，占了醫院的病床，醫院實在無利可圖，於是，有的醫師 「便宜行事」，自動改為一週打一次，病人不必住院，但「結果當然會比較差。」

如果病人肝硬化的情況不是很嚴重，腫瘤長在比較邊緣部位、好切時，可以考慮開刀。但「大部分病人如聽到不必開刀，多半比較高興。」

所以，小型肝癌首先考慮開刀的說法並不見得適用所有的病人，醫師主觀的看法，以及支援醫師的態度很重要，而這也更顯示尋求「第二意見」的重要。

目前比較中肯的看法是，對 2 、 3 公分以下的小型肝癌，不管是打酒精或是開刀，都有一半會再復發，而兩年存活率都在 65 到 80 ％之間。可能是台灣肝癌手術次數紀錄保持人的台大外科李伯皇醫師表示，究竟哪一種方法對病人好，該院將進行比較嚴謹的雙盲試驗，故目前尚無定論。

很多病人開刀後沒幾個月又長出新的腫瘤來，不論是病人的身體情況或主觀意願，都不合適再開刀，這時，腫瘤又還小，打酒精是最好的選擇，最重要的是，經過此種治療的病人，生活品質不會受到太大的影響。

注射酒精後可能造成擴散

日本病理方面的研究指出，高度分化癌經過酒精注射後，會加速其「去分化」，也就是新生的細胞會愈來愈不像肝細胞，使得癌細胞更容易擴散，因此執行上要更加小心。 最近有醫師提出使用醋酸比酒精結果更好的報告，這兩種材料的作用原理基本上是相同的。

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所謂ICG測試是一種肝功能的檢驗方法，全名稱為靛氰綠滯留測試。靛氰綠是一種診斷肝臟循環機能的藥物，外觀看起來是綠色的，此藥物經由靜脈注射進入人體後，幾乎全部由肝臟代謝排出體外，因此，利用它在體內的殘餘量，就可以用來測試肝臟的解毒與代謝功能。

 正常來說，藥物打入人體後15分鐘，90％的靛氰綠就會排出體外，也就是殘餘量應該在10％以下，當肝臟功能不佳時，解毒與代謝能力下降，藥物殘存的百分比也就會上升。

 臨床上，肝癌可不可以手術切除？通常都會參考靛氰綠測試的數值，如果數值不在正常範圍內，理論上手術後肝臟衰竭的風險就會相對升高，此時，通常就不會採取手術切除，而會考慮用其他的方式來治療，例如動脈栓塞或局部治療。
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栓塞療法

所謂栓塞，是利用癌細胞需要大量血液供應的原理，把提供營養的血管塞住，以便讓癌細胞「餓死」，不會再生長。一般而言，會採用這種方法治療的病人，情況多半是不合適切除肝臟的，但對於替病人爭取時間，卻有很大的幫助。

前面提過，肝臟的血管供應比較特別，有兩套不同的系統，一套是肝門靜脈，另一則是肝動脈，雖然前者供應70到80％的血液，但特殊的一點是，許多癌細胞是靠肝動脈供血及養分而成長，使用肝動脈栓塞術後，肝腫瘤的血管將會全部被切斷，而正常肝細胞還有70到80%的肝門靜脈來供血，所以肝機能被破壞的較少。如果肝腫瘤侵入肝門靜脈，則屬於末期，使用栓塞術的危險性自然增高。

受過特殊訓練的醫師在Ｘ光的指引下，先從腹股溝劃個小洞，把血管攝影用的導管放入鼠蹊部動脈內，之後把導管一直沿著血管的走向往內推，從股動脈、腹部大動脈再到肝臟內的肝動脈。接著，醫師打入顯影劑，做血管攝影以確定肝癌的位置、數目及大小等，注射的是一種副作用比較少的「非離子性顯影劑」，健保不給付，要自己花錢的。

之後，醫師開始利用兩個針筒，來回混合要打進去的栓塞物和化學治療藥物，之後再把它從導管推進去，它會塞住小血管及腫瘤，不再供應癌細胞養分，此外，也希望化學藥物可以留在腫瘤部位久一點，好讓它可以發揮作用。藥物推進去時，醫師要求病人先閉氣，以便從電腦螢光幕上可以得到很清楚的影像。

醫師來回打了很多次，前後花了兩個多小時，完成後，醫師會要求平躺四小時，雙腳不要抬高，以免傷口出血，因為，曾經有個病人不聽話，做了栓塞後兩小時以為沒事了，起床上廁所，結果傷口出血，後來多治了許久才止住血。

絕大多數病人在栓塞後都會有噁心、嘔吐、發燒、右側肋部疼痛的情形，大約會持續個三、五天，因此做栓塞治療時病人都要住院一週左右。其他副作用還有膽囊壞死及上消化道出血等。

最早，栓塞術是用來控制出血的，像車禍引起的腎臟或脾臟破裂。無法以藥物治療的腸胃道出血，用栓塞的效果也很好。此外，最近也有醫院開始嘗試在手術前先做血管栓塞，可以減少手術過程中出血過多的問題，並且栓住了腫瘤的血管，也有使腫瘤體積縮小的效果，癌細胞在手術時擴散的可能性更大大降低。

另外，對於已經沒辦法切除的肝癌，或是一些沒辦法治療的轉移病例，使用栓塞可以減輕病人的痛苦，提高他們的生活品質。至於肝硬化可能引發食道靜脈瘤大出血的病人，有時也可以做栓塞來降低肝門靜脈的壓力，減少出血的危險性。

和信醫院副院長莊伯祥可說是目前全世界做栓塞治療經驗最豐富的醫師，事實上，這個方法可說是他發明出來的，尤其是在栓塞藥物的選擇使用上。他說，美國人的肝臟惡性腫瘤多半是其他部位轉移來的，尤其是大腸直腸癌轉來的最多，根據他的經驗，這種情形直接從肝動脈打入抗癌藥物5FU加上Mitomycin及Cisplatin可使大多數癌縮小體積或增加壞死。

臨床上看來，腫瘤大小在5公分以下，有被膜，而且供應血管單純的，經栓塞後完全壞死的機率較大。

栓塞的材料

目前在栓塞上用的材料「艾華隆」（IVALON），就是莊醫師最先採用來治療肝癌的。他說，這個材料在四十多年前用在心臟手術中，來修補心房心室中膈缺損，後來被他拿來做許多部位的止血用，如胃腸出血、腦血管靜脈瘤及脾腫大等，效果都不錯。肝癌、肝硬化病人常見的食道靜脈瘤破裂大出血，也可用此法來治療。

栓塞時不只是把血管塞住，讓癌細胞沒有血液供應而已，醫師同時還會把化學藥物（如Adriamycin）打進去，設法殺死癌細胞，而為了達到這個目的，就必須讓打進去的東西可以在腫瘤部位停得久一點。所以，除了栓塞物、藥物之外，通常會再加上油性顯影劑Lipiodol。

栓塞時，會依不同的目的而使用不同的物質。若只是要止血，也許選用短期栓塞物就好，例如一種止血棉，它在動脈內一兩個星期左右就被吸收。而前面提到的IVALON則算是一種永久性栓塞物。常用的永久性栓塞物還包括一種常和止血棉合用，很細的不鏽鋼圈。

栓塞的副作用

幾年前有位很有名的肝癌病人，十多歲時發現得了肝癌，手術後肝癌復發，再做栓塞，後來是因栓塞的併發症去世的，可見，栓塞是有危險性的一項治療。

首先記住，不是所有不能開刀的病人都可以做栓塞，肝功能不好的，栓塞可能引起肝衰竭，結果加速病情惡化。肝硬化較嚴重或是膽紅素在2以上的，都要避免。最常見的副作用是引起膽囊梗塞，胃或十二指腸潰瘍也可見，其他如胰臟炎、腎衰竭、肝膿瘍或肺動脈栓塞等都是比較少見的。

此外，凝血時間太長的病人，由於做栓塞必須從股動脈處進入，可能會有出血不止的問題；而腎功能不佳者，顯影劑可能使腎功能惡化，也要避免，至於若是肝硬化程度已嚴重、肝功能不佳者，也不可勉強嘗試。 
 
其他治療
 
 
 放射線療法

以往認為肝腫瘤對於放射線治療的反應不好，主要是因為早期的研究是以整個肝臟做放射線照射治療，這樣的治療方式常因為正常肝臟對放射線的耐受性有限，只能給予較低的劑量，一來無法達到腫瘤控制的效果，二來又引起肝臟毒性。近幾年來肝臟的放射線治療則以腫瘤部位所在的少部分肝臟為主，其餘的肝臟要儘可能排除在照射範圍之外，如此可使用的劑量大幅提高，也使治療效果有所改善。

肝癌的放射線治療仍在逐步加入其他治療的整合階段，必須在有肝癌整合醫療團隊的醫院，配合外科、肝膽內科、放射診斷科與放射治療科各類專家的評估，以決定加入放射線治療的最佳時機。
放射腫瘤科專科醫師在電腦斷層同步的模擬定位下，以精密的電腦治療設計軟體，找出最佳的三度空間治療角度，以減少附近重要器官如胃、十二指腸、腎臟、肺及心臟的併發症；並配合電腦的計算，清楚評估正常肝臟接受放射線的劑量與體積關係。

放射線的副作用已大為降低

很多人對「照電光」還存有「照了後連皮膚都會燒焦」的觀念，這其實是過去用鈷60所造成的印象，現在所使用的都是能量更高，效果更好的直線加速器，不但可以更準確的照射目標，對皮膚也不會造成傷害。

鈷60是一種放射性同位素，以γ射線的型式發射出來，而直線加速器則是高能量的Ｘ光（六百萬到一千八百萬伏特）。它的能量雖高，但不會把皮膚燒焦，唯一的顧慮是，在Ｘ光直達腫瘤部位之前，所經過的內部組織都可能受到刺激，因此，在照射前的規畫工作要很仔細小心。

此外，現在更高解析度的CT、MRI以及立體超音波等，可以讓醫師對病人體內腫瘤的大小、位置以及和其他器官組織的相關位置「看」得更清楚，這都使得放射線治療可以更「順形化」，也就是更順著腫瘤的形狀，避免去破壞到周圍的正常組織，而腫瘤部位也可以受到較強力的照射量。

台北榮總完成國內首例「釔90微球體」選擇性體內放射線肝癌治療體內給予的方式，利用控制性佳的放射性元素釔90（Yttrium-90），同時透過肝臟癌細胞會選擇性「勾引」動脈血液供給養分的特性，經動脈血管把含上百萬個釔90、直徑約頭髮1/3的塑膠微球體送進患者肝臟內，準確殺死腫瘤。歷經手術、化療、標靶治療失敗，在醫師建議下嘗試新療法，醫師表示，該療法全球已累積上萬案例，國內情況仍待觀察。

化學治療

化療和放療是正統醫學中被攻擊得最多的，因為它們在治療的同時也會順便把附近的正常細胞拖下水，因此，會使人的元氣大傷。這也是許多支持、倡導另類療法的人反對病人接受的原因。

而肝癌病人因肝臟功能已差，醫師在使用化學藥物時更是慎重，通常以一種Doxorubicin（俗稱小紅莓，因其顏色為暗紅色而稱之）加上其他化學藥物聯合進行。

末期肝癌病人服用蕾莎瓦（Nexavar）九成的肝細胞癌，抑制癌症的血管新生與細胞生長，讓癌細胞得不到養分餓死，並不直接殺死癌細胞。治療後，整體存活期提高四七％，平均存活期延長約二點九個月壽命。，可有效延緩疾病與症狀開始惡化的時間。國際藥廠已向我國衛生署提出申請，最快2008年底肝癌末期病人將有藥可救。自費一天吃四顆藥，一顆一千五百元，一個月花十八萬元。

荷爾蒙療法

肝癌病人以男性居多，所以，有人懷疑它和性荷爾蒙有關，而也有報告指出肝癌細胞上有一些特別的荷爾蒙接受體，因此，目前使用乳癌的藥物Tamoxifen，似乎可把病人的一年存活率從2％提高到30％，而以此藥加上化學藥物，是目前試驗中的療法。

免疫療法

免疫療法治療肝癌之研究，方式包含有：

1. 干擾素注射（Interferons；IFN）：干擾素是細胞感染病毒後產生物質，為一種酵素蛋白質，可抑制快速分裂細胞，共有α、β、γ三種。目前B型肝炎與C型肝炎之治療便是利用干擾素注射，但也有嚴重的副作用產生，包括身體疲累、禿髮、紅血球下降、白血球下降及情緒不穩定等問題。
2. 白血球間質注射（Interleukin-2：IL-2）：取得病人本身殺手細胞，分離培養後再注射回病人體內。
3. 將病患脾臟中淋巴球，與白血球間質一併培養後，再注射回病人體內。
4. 注射結合有放射性碘或化療藥物胎兒血清蛋白之血清抗體。
5. 腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor；TNF）：主要為巨噬細胞產生，可直接破壞腫瘤細胞，造成腫瘤出血性壞死。

冷凍治療

北醫附設醫院引進美國研發的「氬氦刀」，能將腫瘤降溫急速冷凍變成一個堅硬的冰球，等腫瘤組織消融壞死，再灌入加溫的氦氣，癌細胞在一冷一熱下摧毀或是縮小，達到治療效果。腫瘤體積不超過八公分，肝功能好的病患，可以選擇這項新手術，不過，目前並無健保給付，治療費用最少六萬元。

電燒療法

肝細胞癌的有效治療包括手術切除，經動脈化學栓塞，經皮穿肝純酒精注
射的單獨使用或合併治療。雖然手術切除仍為優先選擇，然而對於肝硬化
，肝功能不佳的患者，可能引起術後肝衰竭。近年來已有無數的研究結果
顯示，純酒精注射的長期存活率與肝癌的復發率與切除療法結果相當。

無線射頻燒灼療法（Radio-frequency ablation,RFA）則是將一種特殊的
探頭在超音波指引下引入腫瘤內部，另一端接到RF電流發出器，開啟電源
後，電流自探頭尖端由單一或多重方向進入腫瘤內，與腫瘤組織磨擦後產
生離子激化，進一步產生熱能，造成癌細胞的凝結性壞死。

無線頻率電熱療法已經被用來治療心律不整病兆、泌尿道阻塞、骨骼瘤以
及功能性多經血症。自從1993 年義大利的Rossi醫師第一次用無線頻率電
熱療法來治療人類的肝腫瘤以來，近年來已有多篇研究結果顯示，無線頻
率電熱療法可有效地用來治療肝細胞癌或轉移性癌，短期及中期療效皆令
人滿意。

更且，義大利的Livraghi醫師比較無線頻率電熱療法及純酒精注射對於3公
分以下肝癌的療效，治療後的腫瘤完全壞死率以無線頻率電熱療法較高
（90% 比 80%），而且治療的次數較少（1.2 比 4.8）。雖然無線頻率電
熱療法引起的主要併發症略高於純酒精注射（2%比0%），但並無直接引起
死亡之報告。

因此，依照上述結果，對於大部份的小型肝癌可以優先採用無線頻率電熱
療法治療，對於距離大膽管(指總肝管及肝內膽管第一分支)、大血管或肝
門一公分內的腫瘤，因為無線頻率電熱療法可能引起膽道傷害或因為血流
造成熱能流失而減低療效，因此以其他治療或合併療法為宜。