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當肝炎治療遇上健保給付
健保針對B型肝炎及C型肝炎的給付制度，已有重要改革，但不少人仍對相關內容不清楚，忽略自己的權益，這篇文章要幫你清楚整理。
諮詢／陳健弘（台大醫院內科部主治醫師、台大醫學院內科臨床副教授）
撰稿／金紫學
對於正在和肝炎作戰的眾多國內病患來說，去年7月1日絕對是個重要日子。那天，中央健保局針對B型肝炎及C型肝炎的醫療給付制度，做了重要改革，不少本來無法享受健保醫療照護的肝炎病患，可以較無後顧之憂地和肝炎纏鬥下去。但不少民眾至今仍對健保給付肝炎治療的內容不很清楚……
Q：自健保開辦以來，中央健保局的B、C型肝炎醫療政策為何？
A：肝炎素有我國「國病」之稱，病患相當多，如果未能獲得適當且足夠的醫療照護，他們都得面臨從慢性肝炎、肝硬化逐漸惡化為肝癌的威脅，不僅他們的健康亮起紅燈，家庭及社會也將付出代價。
為此，健保局推出B、C型肝炎醫療試辦計畫，全面和肝炎開戰。只不過，健保局剛開始並不太清楚所有病患用藥治療的費用到底是多少，於是先編列每年20億元的預算，再逐年調整，試圖找到一個花最少成本、卻又可照護病患健康的平衡點。
試辦幾年下來，健保局逐漸了解慢性肝炎患者所需要的治療的狀況及有待改善之問題，針對慢性B、C肝患者治療給付標準及給付時間也逐年放寬，和國際治療指引及建議標準，雖未完全接軌，但也逐漸改善。
Q：有病患反映，他們的肝功能指數GOT、GPT都偏高，為什麼還不能服用健保給付的藥物？
A：目前健保給付的標準是：
‧B型肝炎帶原者（B型肝炎病毒表面抗原陽性持續六個月以上），如果有B型肝炎病毒e抗原陽性（代表病毒活性較大，肝炎發作及惡化機會大）持續超過三個月的情形，再加上六個月內有兩次抽血的結果ALT都是在正常值上限的兩倍以上，這兩次抽血的間隔必須是三個月以上，則可以抽血檢查體內B型肝炎病毒的濃度，病毒濃度在每毫升20,000國際單位（IU/mL）以上者，即可無須接受肝穿刺切片檢查，直接獲得健保給付口服抗病毒藥物治療1～3年，或健保給付干擾素治療半年。如果ALT都是在正常值的五倍以上，也可以考慮直接用藥。
‧B型肝炎帶原者（B型肝炎病毒表面抗原陽性持續六個月以上），B型肝炎病毒e抗原陰性（代表病毒可能發生突變）持續超過三個月的情形，這類患者肝功能指數半年內有兩次以上在正常值兩倍以上，且每次檢查肝功能的時間間隔三個月，可以抽血檢查體內B型肝炎病毒濃度，濃度在每毫升2000個國際單位以上者，無須作肝穿刺切片檢查，即可獲得健保給付口服抗病毒藥物治療1～3年，或健保給付干擾素治療1年。
‧因癌症需接受化學治療的B型肝炎帶原者在化學治療前，即可獲得給付口服抗病毒藥物，在化學治療前一周到結束後六個月使用，預防這些癌症病患在接受化學治療後，B型肝炎急性發作。
‧B型肝炎帶原的肝硬化患者，即便是肝功能指數正常，但抽血檢查體內病毒濃度在每毫升2000個國際單位以上，且符合以下(1)或(2)其中一種病況：即(1)肝臟穿刺切片纖維化程度符合標準，或(2)超音波診斷為肝硬化併脾臟腫大，或超音波診斷為肝硬化併胃鏡檢查有食道或胃靜脈曲張者，就能獲得健保長期、不限年數給付口服抗病毒治療藥物。
‧C肝患者的給付標準為：
Anti-HCV陽性持續六個月以上，肝功能（ALT）異常且HCV-RNA陽性或經由肝組織切片，證實有肝細胞纖維化者，可達健保給付標準。
由以上給付標準來看，問題中所提的，肝功能指數GOT、GPT都偏高，不能服用健保給付的藥物的可能原因為，病人是B型肝炎患者，健保給付的標準為肝功能指數（ALT）在正常值的兩倍以上才達到給付標準。也就是，B肝患者，即便是肝功能異常，但若沒有達到正常值的兩倍以上，如果不是肝硬化，則未達健保給付標準，因而不被給付。另一個可能是，健保要求肝功能指數半年內有兩次以上在正常值兩倍以上，所以如果只有一次，或者是兩次抽血的時間間隔未達三個月，也尚不能符合健保給付。
Q：既然如此，為什麼還有些肝炎病患，抽血檢查的結果符合健保治療條件，卻仍需自費治療？
A：確實有病患，現在抽血檢查的結果符合健保治療給付條件，卻仍需自費治療，可能因為無法提出相關的證明資料所致。
例如，B型肝炎帶原者必須要符合以下兩個條件，才會達到評估是否符合健保給付的範圍，如無法提出以下的資料，即便現在的狀況符合健保給付規則，仍然無法給於健保給付，即：
‧B型肝炎病毒表面抗原陽性持續六個月以上，且B型肝炎病毒e抗原陽性，持續超過三個月的情形（HBsAg(+)＞六個月且HBeAg(+)＞三個月）或者是B型肝炎病毒表面抗原陽性持續六個月以上，且B型肝炎病毒e抗原陰性，持續超過三個月的情形（HBsAg(+)＞六個月且HBeAg(-)＞三個月）
‧半年內兩次以上ALT≧正常值兩倍（每次間隔三個月）
另外，C肝患者的給付標準是，Anti-HCV陽性持續六個月以上。
由以上的資料顯示，實際臨床上，有可能發生的情況是，現在病人的抽血檢查GPT值及HBV DNA值雖然結果符合健保給付條件，但卻沒有HBsAg(+)＞六個月且HBeAg(+)＞三個月或HBsAg(+)＞六個月且HBeAg(-)＞三個月的病歷資料，因此無法達到健保給付條件，因而未被給付。
Q：健保自98年11月起，擴大B、C肝藥物給付範圍，給付時間延長到3年，對於肝炎病患來說，連續3年的治療是否足夠？如果給付時間到了，卻還沒有達到治療目標，民眾該怎麼辦？
A：治療一段時間後，非肝硬化的肝炎病人如果還未達到治療目標，的確會面臨一個兩難問題：是要自費繼續治療？或是停藥，等待復發？
在B型肝炎患者接受抗病毒藥物治療上，目前可選擇用來治療B型肝炎的口服藥有四種。就拿抗藥性最低的「貝樂克」來說，臨床研究顯示，持續服用後，有可能把B型肝炎病毒量降到最低、甚至測不到的地步。這也是我們期待B型肝炎患者治療達到的目標。e抗原陽性的病人，必須達到e抗原陰轉，也就是e抗原變成陰性，e抗體出現。因為，一旦沒有病毒，肝臟就不會發炎，肝臟的纖維化也就不會繼續進展下去，進而有機會「逆轉」，而出現病情好轉的跡象，不僅B型肝炎可獲得控制，患者也比較不易進入肝硬化或肝癌的病程。
要達到這樣的階段，需要多少治療時間，目前仍未有足夠的研究資料顯示。而在健保給付方面，健保局剛開始設定的治療給付期限是一年半，之後延長為兩年，現在的給付是延長至3年。問題是，3年是否足夠，是否可以達到我們期待的治療目標？臨床觀察，連續3年的健保藥物治療，雖然有少部分患者是已足夠，但對大多數肝炎病患來說，可能仍然不夠。此時，病人面臨必須自費繼續吃藥，或是因經濟關係而被迫停藥？的確是現在慢性B肝患者所面臨的困境。雖然治療前景樂觀，但每年需6、7萬元的藥物費用，對很多病患都是一筆不小的負擔，如因付不起藥費而被迫停藥，是大家所不樂見的，也期待健保局在B肝治療給付的政策上，能有檢討調整的機會。
Q：碰到這種心酸又無奈的情形，醫師要怎麼辦？
A：如果病患選擇的是自費治療，通常沒什麼大問題。一些醫師觀察發現，受限於治療時程而選擇自費治療的肝炎病患，北部比南部多，南部又比東部多，顯示這種健保制度對中下階層民眾的影響較大。
對於那些因付不起藥物而被迫停藥的病患，有的醫師會請病人每個月回診一次，密切追蹤，並在停藥半年內，每月抽血檢查一次，每半年再接受一次腹部超音波檢查，追蹤病情變化，這是因為肝功能指數GPT會在停藥後上升，快則1個月，平均則是2～4個月。
B型肝炎在停藥後，要特別注意。停藥後如果沒有好好追蹤，一旦復發，是非常危險的。因為我們不知道它何時會復發，以及復發的力道有多強，因此才要採取最保守、卻也最安全的做法，就是要求患者每月固定回診一次，以免爆發猛爆性肝炎而危及生命。
Q：肝炎病人如果復發，是不是必須復發三個月後，才能再度享有健保給付藥物治療？
A：不一定。e抗原陽性患者及肝炎指數GPT超過正常值上限5倍以上者，不受復發需達三個月的限制，可立即接受健保用藥的治療。
另外，根據健保規定，凡是黃疸指數等於或大於2，或凝血時間超過3秒鐘而出現「肝失代償」的肝炎病患，就不必受限於復發三個月後才能再度健保用藥的規定，可立即以健保藥物治療。
所謂肝失代償（英文是decompensation），是指肝臟無法提供原有的功能，就像把肝臟比喻成一個工廠，這個工廠所生產的東西不足以應付客戶的要求。
Q：健保針對B型肝炎的治療制度已有長足進步，C型肝炎又如何？
A：目前國際間治療C型肝炎的條件有二：(1)C型肝炎抗體呈陽性反應，且超過六個月。(2)C型肝炎病毒偵測得到。只要符合這兩個條件，不管肝功能指數GPT是否高於正常值上限，國際治療指引即建議可以考慮用藥治療。
反觀國內，除了要符合上述兩項條件外，C型肝炎患者的肝功能指數GPT還要超過正常值上限，才能接受健保給付的藥物治療。因此，台灣目前的C型肝炎治療，雖已和國際接軌九成左右，但仍有些許努力空間。
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肝病有問必答
撰稿／謝佳燕（本會專業護理師）
Q：我是慢性B肝帶原者，上星期因肩部拉傷到中醫診所就診，推拿師給我外用藥膏貼用，兩小時後貼片處竟發生紅疹，推拿師除了將藥膏移除外，也告訴我可能是肝功能不佳，才會在短時間內出現紅疹，要我趕緊到醫院檢查肝功能，請問是這樣嗎？
A：引起皮膚紅疹的原因很多，約可分為外因性與內源性兩大類。外因性多半是接觸到刺激物或過敏源有關，如常見的有接觸到藥品、金屬飾品、外用美妝品等；內源性可能是本身體質較敏感或服用到不適宜的藥物等，上述因素均容易引起皮膚紅疹。
自古以來坊間常傳說，皮膚出現紅疹即表示肝臟功能有問題，這是因為肝臟本身具有解毒的功能，可以將大多數進入人體的有毒物質轉變成無毒物質排出體外，一旦身體出現不易解釋的情況，就會直覺認為是肝功能出了問題。事實上，肝病患者甚少出現皮膚紅疹；肝硬化患者有部分會出現蜘蛛痣，與皮膚紅疹不同。
你本身為慢性B肝帶原者，本就須定期抽血檢驗肝功能及接受超音波檢查，以瞭解肝臟的狀態，不要輕易受人影響。此外，在你移除藥膏貼布後，若紅疹情況很快減緩或消失，更可判定是藥布所引起的皮膚紅疹，而非你的肝功能有異常。
Q：我有慢性C型肝炎，正在接受干擾素藥物治療，最近我家人有感染到流感，請問目前我適合接受流感疫苗的注射嗎？
A：慢性C型肝炎患者，不論有無接受干擾素治療，若有必要，皆可注射流感疫苗。不過，干擾素治療是否會影響流感疫苗的效果，沒有定論；至於流感疫苗注射所可能引發的副作用，是否會誤判為干擾素治療所導致，應該不會。
如果自己能盡力做好預防措施，減少罹患流感的機會，那麼在接受干擾素治療的半年至一年中，不一定非要打流感疫苗不可。
Q：我沒有B型肝炎及C型肝炎，但我父親卻因B肝演變成肝癌而往生，所以嚴格來說，我也是肝癌的高危險群，因此我很注意自己的健康，每年都會做全身的健康檢查。最近聽說「正子攝影」敏感度很高，檢查過程也不會不舒服，現在普遍被用來做為肝癌表篩檢的另一種儀器，請問真的是這樣嗎？檢查費用健保有給付嗎？
A：「正子攝影」的原理是利用會釋出正子的同位素結合葡萄糖打入人體，由於癌細胞新陳代謝會比正常細胞快，吸收葡萄糖的速度也比較快，利用此特性可以達到發現人體中的癌症以及治療前後的比較。目前「正子攝影」常用在於診斷肺癌、乳癌、大腸癌、淋巴癌、食道癌、甲狀腺癌等。
但是對於肝癌，「正子攝影」的診斷率卻不高，約只有百分之五十；此外，在慢性肝炎情況下，因發炎組織也會攝取葡萄糖，有時會干擾到判斷，再加上「正子攝影」本身具有高劑量的輻射線，價格不低（約4萬元），因此，「正子攝影」並不適合做為癌症的第一線篩檢工具。
對於肝癌的篩檢，目前仍是以定期檢測血中甲種胎兒蛋白值及腹部超音波為主。
Q：我是B型肝炎的健康帶原者，近日做例行肝臟檢時抽血報告顯示，表面抗原、e抗原、表面抗體皆為陰性、e抗體為陽性、檢測HBV DNA為155 IU/ml。醫生說我已經算是一般健康人了，有建議我打疫苗，但也認為不打疫苗也可能會自行產生抗體。請教，我可以算是一般正常無帶原者嗎？有無需要打疫苗？
A：慢性B肝患者抽血檢驗到B肝表面抗原、B肝表面抗體、e抗原呈現陰性者，此種狀況並不少見，可能是因為B肝病毒量少導致表面抗原分泌量也減少，以致於測不到；但你仍是B肝帶原者，因為你的血液HBV DNA檢查還有155 IU/ml，非B肝帶原者應該是測不到的。
我們不建議你接受B肝疫苗的注射，因為注射後並不會產生表面抗體。
Q：我是慢性C肝患者，接受干擾素治療已有三個月了，治療初期只有輕微的不舒服，但上週打完針後，突然出現嘔吐、拉肚子等症狀，請問有可能是我治療失敗嗎?
A：慢性C型肝炎干擾素的治療效果，並不是以症狀表現來判定的，而是參考抽血檢驗肝臟發炎指數（即GOT、GPT值）及C型肝炎病毒量（HCV RNA）為主，若你血中GOT及GPT值有下降或已在正常範圍內、HCV RNA也檢測不到，表示治療效果是良好的，無須過度擔心。
你的腸胃不適的症狀，可能是感染到病毒而引起急性腸胃炎，干擾素或Ribavirin甚少導致此等副作用。無論是何種原因，一旦胃腸症狀愈來愈厲害，甚至有脫水情況時，應立即就醫請醫師詳細評估。
Q：我男朋友本身是Ｂ型肝炎帶原者，最近體檢超音波檢查發現肝臟中有一顆1.3公分的腫瘤，體檢的醫師建議開刀治療，不然可能危及生命；可是去找外科醫師，又說百分之九十九是良性的血管瘤，不用開刀，定期追蹤就好，請問為什麼兩位醫師的診斷不同？男友平時體能很好，沒有任何不適症狀，這樣也會得到肝癌嗎？
A：肝腫瘤究竟是什麼性質，有時不易僅靠超音波的影像而判斷，與醫師的臨床經驗也有關係。
當不同醫師的判斷有出入時，可能需要安排其他影像學檢查（如電腦斷層、磁振造影、肝動脈血管攝影等）以及參考血中腫瘤標記（如甲種胎兒蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）等）的數值，來做進一步的確認。有時甚至要以肝穿刺來判斷。
一般人常以身體是否有出現不舒服的症狀來判斷是否有肝病，這樣很容易疏忽肝病的存在，因為肝臟是功能很強大也很複雜的器官，肝臟發炎或有肝硬化甚至肝癌，身體也不一定會出現不適，只有在嚴重的肝硬化或肝癌末期時，才可能出現疲倦、黃疸、消瘦等症狀。因此有肝病患者，一定要維持定期追蹤的習慣，以免貽誤病情。
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