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健保放寬B、C肝用藥給付 完整治療有助提升有效率
諮詢／高嘉宏（台大醫院內科部主治醫師、台大醫學院臨床醫學研究所教授兼所長）
撰稿／魯惠雲、盛竹玲
在台灣消化系醫學界以及本會努力爭取下，衛生署健康保險局終於從善如流，自2009年11月起擴大B型及C型肝炎治療給付範圍，讓病友們不至於因為經濟緣故，而喪失接受完整治療的機會。
很多人知道肝臟是人體最大的解毒
「希望經由完整的治療，讓B、C型肝炎患者都有機會快樂做阿公、阿嬤！」健保局副總經理李丞華教授2009年8月參加本會15周年慶時，承諾將依本會的建議大幅放寬慢性B、C型肝炎的健保給付限制，而這項好消息也旋即在年底前付諸實現。
台灣目前約有300萬名B型肝炎帶原者，感染C型肝炎者也有30至60萬人，B肝與C肝病毒感染已被證實與肝硬化、肝癌有關，其中慢性C肝有3成未來可能演變為肝硬化，每年約有5%的機率可能進一步惡化為肝癌。國內每年肝癌死亡人數高達7000多人，肝硬化也有4000人，「肝病」儼然成為全民公敵，是極待政府與民間投注資源，合力消除的國病。
過去健保局於慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫中，提供的治療給付標準與國際醫療趨勢存有不小落差，以致部分患者在健保提供的治療療程結束後，病毒活性還是很強，停藥後復發機率高達7成以上。
病毒量可取代肝穿刺
以往B型或C型肝炎病患要獲得健保藥物給付，需先做肝穿刺，利用組織學染色檢查了解是否有核心抗原存在，如果核心抗原染色呈陽性，則表示病毒還在複製。但肝穿刺畢竟有侵入性，以致病人裹足不前，約有1/3原本符合治療條件的患者因此喪失掉治療的機會。
新修訂的給付辦法，同意開放各醫院可利用病毒量檢測結果，來做為B型或C型肝炎患者開始接受治療的判定標準。例如：B肝e抗原陽性患者(HBeAg (+))，若病毒量達20,000 IU/mL或100,000copies/mL以上，B肝e抗原陰性患者(HBeAg (-))病毒量達2,000 IU/mL或10,000copies/mL以上，肝功能ALT上升超過正常值2倍，即符合治療標準。而一旦開始用藥。B肝患者每半年可再抽血檢驗1次病毒量，一方面掌握治療反應，一方面也可以監測有無抗藥性產生。
至於C型肝炎患者，除了治療前的病毒量檢測判定外，治療1個月後需做病毒學檢測以判定有無快速病毒學反應，若病毒檢測不到則治療結束時和停藥半年後再行檢驗病毒量即可；如果病毒還在，則治療滿3個月後可再做病毒量檢測，判定有無早期病毒學反應，若有反應則在治療結束時及停藥後半年再各做1次，整個療程合理使用檢驗病毒量次數約4至5次。
這項檢驗技術的開放，是台灣肝炎治療史上極大的突破。而如果患者就醫所在的醫療院所無法提供病毒量檢測，則還是可以選擇做肝穿刺，以核心抗原的有無來做為治療起始的判定標準。
B肝藥物給付調整
在藥物給付方面，新標準也大幅延長B肝藥物的給付期限，未來患者若能按照醫囑確實用藥，則根據過去的研究成果推算，平均復發率約可減少到1成左右。主要調整重點如下：
1. 口服抗病毒藥物療程由過去僅給付18個月，延長至36個月，而如果e抗原陽性患者治療到第36個月時才出現e抗原血清轉換，則可以治療到48個月。目前已知e抗原血清轉換後再多加6至12月的鞏固治療，可以有效減少復發機會。
2. 新增B肝患者接受癌症化學療法，經照會消化系專科醫師同意後，可於化學治療前1週開始使用B肝治療藥物，一直到化學治療結束後6個月，以預防B型肝炎發作。
3. 經使用第1線口服抗病毒藥物出現抗藥性時，「合併救援治療」原來只給付第2線藥物單一治療，新規定則同意給付原來的第1線用藥，再加上第2線用藥治療2年，或再使用干擾素治療1年。例如：原來使用干安能者，若發生抗藥性，則可以給付干安能加干適能治療2年。
4. 以往B型肝炎再治療侷限於只能用干擾素，現只要符合治療條件，則還是可以按病情需求，選擇使用第1線藥物，如干擾素、干安能、貝樂克及喜必福等。
C肝藥物給付調整
C型肝炎的給付條件，有別於過去給付16週至24週的固定療程作法，調整為依照病人治療期間的病毒學反應，來決定整個的治療療程，最長可到48週。且第1次接受24週治療後復發者，可以給予第2次治療的機會。
1. C型肝炎患者治療滿4週時檢測病毒是否消失（即快速病毒學反應，RVR），若有RVR，不管病人本身的病毒屬於何種基因型，通常治療半年即足夠，新規定針對這群患者給予最多24週的藥物治療給付。
2. 如果患者在治療滿4週時沒有RVR反應，但治療12週時抽血檢測有EVR（早期病毒學反應），則健保給予48週藥物治療，平均治療有效率約可達7成。
3. 至於治療12週仍未達「早期病毒學反應」者，則健保藥物給付期限以16週為限。這部分主要是考量這類患者繼續用藥的有效機會不到3%，但藥物副作用較大，所以健保局最後決議患者應先停藥，等待未來有更好的藥物上市，再做調整。
4. C型肝炎再治療部分，如果患者以前曾使用健保藥物治療半年，治療結束時檢驗已無病毒，但停藥後肝功能又異常升高，肝炎病毒量又再增加，這些患者可再做第2次治療。
健保慢性B、C型肝炎給付條件放寬後，預計有上萬名慢性B型肝炎患者受惠，平均每位病患1年可省下近5萬元的藥費；而C型肝炎約有5千人受惠，每位病患1個療程（24週）可省下約14萬的藥費。在景氣低迷期間，這項調整宛如及時雨，讓廣大的肝炎病友得以受惠。
2011年修正後健保給付的標準是：
1.B型肝炎帶原者（B型肝炎病毒表面抗原陽性持續六個月以上），如果有B型肝炎病毒e抗原陽性（代表病毒活性較大，肝炎發作及惡化機會大）持續超過三個月的情形，再加上六個月內有兩次抽血的結果ALT都是在正常值上限的兩倍以上，這兩次抽血的間隔必須是三個月以上，則可以抽血檢查體內B型肝炎病毒的濃度，病毒濃度在每毫升20,000國際單位（IU/mL）以上者，即可無須接受肝穿刺切片檢查，直接獲得健保給付口服抗病毒藥物治療1～3年，或健保給付干擾素治療半年。如果ALT都是在正常值的五倍以上，也可以考慮直接用藥。
2.B型肝炎帶原者（B型肝炎病毒表面抗原陽性持續六個月以上），B型肝炎病毒e抗原陰性（代表病毒可能發生突變）持續超過三個月的情形，這類患者肝功能指數半年內有兩次以上在正常值兩倍以上，且每次檢查肝功能的時間間隔三個月，可以抽血檢查體內B型肝炎病毒濃度，濃度在每毫升2000個國際單位以上者，無須作肝穿刺切片檢查，即可獲得健保給付口服抗病毒藥物治療1～3年，或健保給付干擾素治療1年。
3.因癌症需接受化學治療的B型肝炎帶原者在化學治療前，即可獲得給付口服抗病毒藥物，在化學治療前一周到結束後六個月使用，預防這些癌症病患在接受化學治療後，B型肝炎急性發作。
4.B型肝炎帶原的肝硬化患者，即便是肝功能指數正常，但抽血檢查體內病毒濃度在每毫升2000個國際單位以上，且符合以下(1)或(2)其中一種病況：即(1)肝臟穿刺切片纖維化程度符合標準，或(2)超音波診斷為肝硬化併脾臟腫大，或超音波診斷為肝硬化併胃鏡檢查有食道或胃靜脈曲張者，就能獲得健保長期、不限年數給付口服抗病毒治療藥物。
5.C肝患者的給付標準為：
Anti-HCV陽性持續六個月以上，肝功能（ALT）異常且HCV-RNA陽性或經由肝組織切片，證實有肝細胞纖維化者，可達健保給付標準。
健保放寬B、C肝用藥給付 完整治療有助提升有效率
諮詢／高嘉宏（台大醫院內科部主治醫師、台大醫學院臨床醫學研究所教授兼所長）
撰稿／魯惠雲、盛竹玲
在台灣消化系醫學界以及本會努力爭取下，衛生署健康保險局終於從善如流，自2009年11月起擴大B型及C型肝炎治療給付範圍，讓病友們不至於因為經濟緣故，而喪失接受完整治療的機會。
很多人知道肝臟是人體最大的解毒
「希望經由完整的治療，讓B、C型肝炎患者都有機會快樂做阿公、阿嬤！」健保局副總經理李丞華教授2009年8月參加本會15周年慶時，承諾將依本會的建議大幅放寬慢性B、C型肝炎的健保給付限制，而這項好消息也旋即在年底前付諸實現。
台灣目前約有300萬名B型肝炎帶原者，感染C型肝炎者也有30至60萬人，B肝與C肝病毒感染已被證實與肝硬化、肝癌有關，其中慢性C肝有3成未來可能演變為肝硬化，每年約有5%的機率可能進一步惡化為肝癌。國內每年肝癌死亡人數高達7000多人，肝硬化也有4000人，「肝病」儼然成為全民公敵，是極待政府與民間投注資源，合力消除的國病。
過去健保局於慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫中，提供的治療給付標準與國際醫療趨勢存有不小落差，以致部分患者在健保提供的治療療程結束後，病毒活性還是很強，停藥後復發機率高達7成以上。
病毒量可取代肝穿刺
以往B型或C型肝炎病患要獲得健保藥物給付，需先做肝穿刺，利用組織學染色檢查了解是否有核心抗原存在，如果核心抗原染色呈陽性，則表示病毒還在複製。但肝穿刺畢竟有侵入性，以致病人裹足不前，約有1/3原本符合治療條件的患者因此喪失掉治療的機會。
新修訂的給付辦法，同意開放各醫院可利用病毒量檢測結果，來做為B型或C型肝炎患者開始接受治療的判定標準。例如：B肝e抗原陽性患者(HBeAg (+))，若病毒量達20,000 IU/mL或100,000copies/mL以上，B肝e抗原陰性患者(HBeAg (-))病毒量達2,000 IU/mL或10,000copies/mL以上，肝功能ALT上升超過正常值2倍，即符合治療標準。而一旦開始用藥。B肝患者每半年可再抽血檢驗1次病毒量，一方面掌握治療反應，一方面也可以監測有無抗藥性產生。
至於C型肝炎患者，除了治療前的病毒量檢測判定外，治療1個月後需做病毒學檢測以判定有無快速病毒學反應，若病毒檢測不到則治療結束時和停藥半年後再行檢驗病毒量即可；如果病毒還在，則治療滿3個月後可再做病毒量檢測，判定有無早期病毒學反應，若有反應則在治療結束時及停藥後半年再各做1次，整個療程合理使用檢驗病毒量次數約4至5次。
這項檢驗技術的開放，是台灣肝炎治療史上極大的突破。而如果患者就醫所在的醫療院所無法提供病毒量檢測，則還是可以選擇做肝穿刺，以核心抗原的有無來做為治療起始的判定標準。
B肝藥物給付調整
在藥物給付方面，新標準也大幅延長B肝藥物的給付期限，未來患者若能按照醫囑確實用藥，則根據過去的研究成果推算，平均復發率約可減少到1成左右。主要調整重點如下：
1. 口服抗病毒藥物療程由過去僅給付18個月，延長至36個月，而如果e抗原陽性患者治療到第36個月時才出現e抗原血清轉換，則可以治療到48個月。目前已知e抗原血清轉換後再多加6至12月的鞏固治療，可以有效減少復發機會。
2. 新增B肝患者接受癌症化學療法，經照會消化系專科醫師同意後，可於化學治療前1週開始使用B肝治療藥物，一直到化學治療結束後6個月，以預防B型肝炎發作。
3. 經使用第1線口服抗病毒藥物出現抗藥性時，「合併救援治療」原來只給付第2線藥物單一治療，新規定則同意給付原來的第1線用藥，再加上第2線用藥治療2年，或再使用干擾素治療1年。例如：原來使用干安能者，若發生抗藥性，則可以給付干安能加干適能治療2年。
4. 以往B型肝炎再治療侷限於只能用干擾素，現只要符合治療條件，則還是可以按病情需求，選擇使用第1線藥物，如干擾素、干安能、貝樂克及喜必福等。
C肝藥物給付調整
C型肝炎的給付條件，有別於過去給付16週至24週的固定療程作法，調整為依照病人治療期間的病毒學反應，來決定整個的治療療程，最長可到48週。且第1次接受24週治療後復發者，可以給予第2次治療的機會。
1. C型肝炎患者治療滿4週時檢測病毒是否消失（即快速病毒學反應，RVR），若有RVR，不管病人本身的病毒屬於何種基因型，通常治療半年即足夠，新規定針對這群患者給予最多24週的藥物治療給付。
2. 如果患者在治療滿4週時沒有RVR反應，但治療12週時抽血檢測有EVR（早期病毒學反應），則健保給予48週藥物治療，平均治療有效率約可達7成。
3. 至於治療12週仍未達「早期病毒學反應」者，則健保藥物給付期限以16週為限。這部分主要是考量這類患者繼續用藥的有效機會不到3%，但藥物副作用較大，所以健保局最後決議患者應先停藥，等待未來有更好的藥物上市，再做調整。
4. C型肝炎再治療部分，如果患者以前曾使用健保藥物治療半年，治療結束時檢驗已無病毒，但停藥後肝功能又異常升高，肝炎病毒量又再增加，這些患者可再做第2次治療。
健保慢性B、C型肝炎給付條件放寬後，預計有上萬名慢性B型肝炎患者受惠，平均每位病患1年可省下近5萬元的藥費；而C型肝炎約有5千人受惠，每位病患1個療程（24週）可省下約14萬的藥費。在景氣低迷期間，這項調整宛如及時雨，讓廣大的肝炎病友得以受惠。
2011年修正後健保給付的標準是：
1.B型肝炎帶原者（B型肝炎病毒表面抗原陽性持續六個月以上），如果有B型肝炎病毒e抗原陽性（代表病毒活性較大，肝炎發作及惡化機會大）持續超過三個月的情形，再加上六個月內有兩次抽血的結果ALT都是在正常值上限的兩倍以上，這兩次抽血的間隔必須是三個月以上，則可以抽血檢查體內B型肝炎病毒的濃度，病毒濃度在每毫升20,000國際單位（IU/mL）以上者，即可無須接受肝穿刺切片檢查，直接獲得健保給付口服抗病毒藥物治療1～3年，或健保給付干擾素治療半年。如果ALT都是在正常值的五倍以上，也可以考慮直接用藥。
2.B型肝炎帶原者（B型肝炎病毒表面抗原陽性持續六個月以上），B型肝炎病毒e抗原陰性（代表病毒可能發生突變）持續超過三個月的情形，這類患者肝功能指數半年內有兩次以上在正常值兩倍以上，且每次檢查肝功能的時間間隔三個月，可以抽血檢查體內B型肝炎病毒濃度，濃度在每毫升2000個國際單位以上者，無須作肝穿刺切片檢查，即可獲得健保給付口服抗病毒藥物治療1～3年，或健保給付干擾素治療1年。
3.因癌症需接受化學治療的B型肝炎帶原者在化學治療前，即可獲得給付口服抗病毒藥物，在化學治療前一周到結束後六個月使用，預防這些癌症病患在接受化學治療後，B型肝炎急性發作。
4.B型肝炎帶原的肝硬化患者，即便是肝功能指數正常，但抽血檢查體內病毒濃度在每毫升2000個國際單位以上，且符合以下(1)或(2)其中一種病況：即(1)肝臟穿刺切片纖維化程度符合標準，或(2)超音波診斷為肝硬化併脾臟腫大，或超音波診斷為肝硬化併胃鏡檢查有食道或胃靜脈曲張者，就能獲得健保長期、不限年數給付口服抗病毒治療藥物。
5.C肝患者的給付標準為：
Anti-HCV陽性持續六個月以上，肝功能（ALT）異常且HCV-RNA陽性或經由肝組織切片，證實有肝細胞纖維化者，可達健保給付標準。
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