秤子維的秘密花園

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
　
肝硬化病人大敵　腹水
　　　
諮詢／章明珠（台大醫院內科主治醫師）　
撰稿／吳佩芬

腹水果真難收？肝硬化病人大敵　腹水

《案例》

　　王先生是慢性肝炎的患者，可是確很少做追蹤檢查，由於腹部鼓脹不消、尿解不出來，整個人也呈休克狀況，被家人趕急送醫。

　　經抽血檢查後發現，王先生的白蛋白指數比正常人低了很多。其實王先生肚子變大已有一段時間，但直到最近一、兩天，連尿也解不出來，身體很不舒服，在這次就醫後照了超音波才知道，原來已出現肝硬化，王先生鼓脹的肚子內已累積了大量的腹水。

　　除了尿不出來外，也因休克造成體內其他器官的血液供應不足，同時也有暫時性血壓下降。雖然在緊急治療後王先生清醒了，但醫師也提醒家人，王先生除了肝硬化，還合併有多重器官衰竭。

　　俗話說：「滿肚子苦水」、「肚子有墨水」，肚子裡裝水好像是正常的情形，其實正常人肚子是不會有腹水的。若肚子裡真有積水，就表示健康出了問題，一定要找出積水的原因。

腹水是肝硬化末期最常見的症狀

　　門診中經常會碰到病人抱怨褲子腰圍愈來愈大，褲子尺寸一下子增加了許多，不但肚子大得像懷孕，就連雙腿也腫得很嚴重。

　　腹腔內有不正常的積水，醫學上稱為腹水，是肝硬化末期最為常見的狀症。根據統計，有八成五肝硬化合併有腹水的病人，血液內的白蛋白會下降，有的會合併有脾臟腫大的情況。

腹水是肝硬化程度五大指標之一

　　肝硬化引起的腹水，主因是肝門脈高壓及血中的白蛋白濃度過低造成的。據統計，台灣約有300萬Ｂ型肝炎帶原者，其中有不少人經過20到30年的病程之後，可能演變成肝硬化。

　　臨床上評估肝硬化的嚴重程度有五項指標，分別是白蛋白、血液凝固時間的延長程度、黃疸指數上升的程度、腹水與肝昏迷。

血中白蛋白太低會引發腹水

　　五項評估指標中，與腹水有直接關連的就是白蛋白。白蛋白只由肝臟製造，一旦肝臟出現硬化，肝臟就無法製造出足夠的白蛋白，這些負有調控人體組織內體液作用的物質減少，血液的滲透壓就會下降，水分就有可能會跑出血管進入週邊組織，因而出現下肢水腫，甚至腹水。因此，腹水的出現，也和人體內白蛋白的量有關。

　　肝硬化病人體內白蛋白剛開始減少時，通常不會有症狀，必須經由抽血檢查方能確認。但是當病程逐漸惡化，白蛋白明顯降低時，就可能出現水腫、腹水等症狀。

　　從外觀看，只有少量腹水如100到200cc時，比較不容易被查覺，病患也不會有任何的明顯不適症狀；有中等量腹水，如500到3,000cc時，則會感覺腹脹，水多到3,000cc以上，就會有呼吸困難、下肢水腫的情況。

　　治療上，輕度腹水的患者服用利尿劑之後，通常即會改善，但嚴重腹水患者除服用利尿劑外，有時尚須補充白蛋白，以減少水腫、腹水、並維持血管內足夠的滲透壓，以及適度的血液量。否則很可能因為體液跑出血管，身體的血液、養份供應減少，而出現器官組織壞死，進而形成器官器官衰竭。

哪些病況可申請健保給付使用白蛋白?

　　依全民健保藥品給付規定，有腹水或水腫併有血清白蛋白濃度偏低病人，符合下列病況，可申請使用白蛋白(註：血清白蛋白濃度檢驗日期限最近三天以內)：

一、血清白蛋白濃度低於2.5g/dL

1.肝硬化症(有相當之腹水或併發水腫)每日最多用量限25g。
2.腎病症候群(嚴重蛋白尿至血清白蛋白下降) 每日最多用量限25g。
3.嚴重燒燙傷。
4.肝移植。

二、血清白蛋白濃度低於3.0/dL

1.呼吸衰竭使用人工呼吸器超過三天，仍無法脫離。
2.嚴重肺水腫。
3.大量肝切除(>40%)。

肝門脈高壓也會引發腹水

　　除了白蛋白外會引發腹水之外，肝硬化時容易有的肝門靜脈高壓也是引發腹水的另一主因。

　　肝門脈是收集由胃腸血液回肝臟的血管，肝硬厲害，門脈壓力增加，因此，胃腸表面腸繫膜血管內的水分就會由血管內滲出到腹腔內形成腹水。

腹水可做為肝硬化程度的評估指標

　　腹水的出現，可做為肝硬化嚴重程度的一項指標。肝硬化的病人何時會出現腹水，其實不一定，有的病人在肝硬化初期就會出現腹水；有的會晚一點。但大部分的情況是：白蛋白過低、血液凝固的時間變長，以及黃疸指數升高之時才會出現腹水，黃疸指數升高最先的表現是在尿液上，顏色會加深，然後眼白（鞏膜）、皮膚才會慢慢開始變黃。

觀察腹水顏色判斷病因

　　臨床上可用長針抽腹水加以觀察並檢驗，如果外觀呈現淡黃色，水質清澈，就有可能是血液中白蛋白不足(例如肝硬、猛爆性肝炎)，或心臟衰竭等原因引起的。

　　若腹水顏色混濁、或是參雜膿液、或顏色呈粉紅色、看起來像牛奶、甘蔗汁般的乳縻狀，就有可能是感染造成。

　　而從腹水中的紅血球、白血球數量，也可以知道有沒有發炎或是感染，例如腹水中的白血球大於1,000/μL，顯示此腹水的性質源於發炎或腫瘤，如果小於每微升250/μL，通常表示此腹水源自於肝硬化或器官衰竭。當然，透過腹水的細胞學檢查，也可偵測是否有癌細胞。

　　萬一由以上檢查仍無法判定腹水的原因，就只好進行腹腔鏡的檢查。在腹部開4個小洞，觀察腹部內到底出了什麼狀況。因為腹部離骨盆腔很近，有時女性病人還會會診婦產科醫師，男性則會是診泌尿科醫師，作仔細的檢查及評估。

　　臨床上很少用這種侵襲性的方法診斷肝硬化，而多用在不明原因腹水的檢查。

肝門脈高壓引起的併發症：

１、脾臟腫大

　　因為血流無法回到肝臟，血流鬱積在左上腹的脾臟。
　　由於脾臟和老化血球的代謝有關，隨著脾臟機能亢進，體內的血小板及白血球量銳減，病患最先會出現白血球下降與血小板減少，而容易有出血的症狀，接下來也可能會有貧血的現象。

２、靜脈曲張

　　肝門靜脈高壓常合併有食道或胃的靜脈曲張，或稱為靜脈瘤。若靜脈瘤壓力過大時，可能出現吐血症狀，有時還會有血便的情況，為內科急症之一。
　　出現這樣的急症時，死亡率高達二成，隨著靜脈瘤出血次數增加，死亡率也會跟著提高。

３、自發性細菌腹膜炎

　　由於大腸腸腔內本來就有細菌，肝門靜脈壓力升高，腸壁內的細菌有可能會跑到腹水內，多數病人的白血球數量不會增多，也沒有腹膜癌的症狀，只有發燒、腹部壓痛而已。
　　研究指出，三分之一的病患會演變成腹膜炎，有腹水的住院病人8%有這樣的情況，但只有出現腹膜炎的病人才需要使用到抗生素。

「腹」水果真難收？

　　在肝硬化嚴重度的五項評估指標中，病人最在意的是腹水的問題。因為外觀上的影響比較明顯，有的人因為腹水太多，軀體無法彎曲，還有人會因為肚子大而無法走路，需要用推床。翻開上衣察看肚臍，可以發現肚臍突起外翻，大到直徑2到3公分，全身皮膚層被撐得緊緊亮亮的，用雙手緊抱腰部都無法扣住。

　　部分長期性受腹水困擾的病人都會定期抽腹，以減低腹內壓力，少部分則是短期住院，使用利尿劑及補充白蛋白，讓水慢慢排出來。

　　雖然有時必須抽腹水以減輕症狀，但若將肚子內的水一下子抽去太多，有時可能會引發電解質不平衡。其實，這些肚子內的水大多是從血管內流過來，身體一下子少了這麼多水，血液不足、血壓下降，有可能會出現休克、造成器官組織的傷害，如尿量減少，腎臟傷害等。

　　在抽完腹水後，有些人很快又有腹水出來了，也有人在一個月後才又有腹水，每個人的情況不同，所以家屬及病人平日的照顧是很重要的。

有腹水不宜吃太鹹

　　除不要吃太鹹，一天的鹽分攝取量以2公克較適量，不要喝太多水，水分的補充以不超過1,500cc較佳，飲食宜少量多餐。此外，要多補充高鉀食物如香蕉、番茄、蔬菜等，少吃會產氣的食物、少用含鈉的調味品，如鹽、醬油、蕃茄醬、沙茶醬等。

　　此外，曾經有過腹水的患者，每天應固定測量腹圍，看肚子有沒有變大的情況，或者是每天量體重，看體重有沒有急遽增加。

　　平日應多臥床休息，保持排便的通暢性，按時服用利尿劑，發現有嘔吐、抽筋等現象應趕快就醫；為了保護皮膚，少用肥皂等清潔劑，最好能按時塗點乳液。

肚子變大原因多
　　
　　肚子變大的原因很多，除懷孕、肥胖、腹水等問題外，胃腸脹氣或腹內腫瘤也可能是原因。
　　但胃腸脹氣時，通常體重不會有明顯的變化，而如果躺下來時，肚子鼓起的部分轉到腰側（因為水會往下流），就有可能是有腹水了，若沒有特別明顯的變化，就有可能是單純的脹氣或是腫瘤，這可經由影像檢查來確定。

沒有肝病，也會有腹水嗎？

　　雖說肝硬化病人可能合併有腹水現象，但有時腹水的存在不見得只是肝臟的毛病，也有可能是其他器官，或者多項器官的問題。一定要將這些可能因素排除掉後，才可能確定是肝硬化造成的問題。萬一是兩種或兩種以上疾病造成的，在治療上也有不同的因應之道，例如結核菌造成的腹水，病人就必需要服用抗結核藥物。

器官的衰竭

　　除肝臟外，心臟、腎臟、脾臟等器官出現衰竭，也都可能會引發腹水，比如心臟瓣膜閉瑣不全導致的心臟衰竭，常合併腹水症狀。事實上，腹水症狀通常是心、肝、腎等疾病到了晚期的一種表現，基本上，腹水本身只是一種症狀，不是致死原因，患者多死於嚴重的器官衰竭。

感染

　　比如細菌性的腹膜炎，主因為細菌刺激腹膜，導致腹膜滲出液體，堆積在腹腔內而造成。

腫瘤

　　腹腔內的腫瘤都有可能引發腹水，比如大腸癌、胃癌等，如果侵襲到腹膜，可能產生腹水。惡性腫瘤病人的腹水內通常可偵測到癌細胞，有時甚至還會出現血性的腹水，大多時候，病人的癌細胞已出現轉移，病程已接近晚期。

腹水問題Ｑ＆Ａ～

Ｑ：一旦出現腹水，即表示肝病的病情不樂觀嗎？有沒有可能康復？
Ａ：肝病病人出現腹水，只能說有肝門脈高壓及血中白蛋白濃度較低的情況，肝病病情是否嚴重有５項判別的指標，腹水只是其中一項而已。腹水通常是可經由治療而獲得改善的，但也有患者的腹水仍然無法消除掉。

Ｑ：Ｂ、Ｃ型肝炎病人一定有腹水嗎？腹水多寡是否有一定的標準嗎？
Ａ：Ｂ、Ｃ型肝炎病人的肚子內未必會有積水的情況，是否會出現腹水要看肝硬化的程度而定，但腹水的多寡有時未必和病情的嚴重度呈正比。

Ｑ：肝硬化病人最後一定會「腹水難收」嗎？
Ａ：肝病病人的白蛋白持續偏低，抽血檢查，肝功能又不好的話，通常腹水都比較難消除，有的病人補充了白蛋白，但平日的飲食照顧不好，例如吃得過鹹，那麼腹水也是很難消的，在臨床上也見過病人下肢的水腫都消了，但肚子腹水卻一直無法消失的例子。