秤子維的秘密花園

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食道靜脈瘤  肝硬化潛在的沈默殺手
　　
諮詢／翁昭旼（台大醫院內科部主治醫師、台大醫學工程研究所副教授）
撰稿／王海慕

早年在電視劇中，常會上演主角因肝病突然大量吐血，甚至因此喪命，看起來雖然有些誇張，但事實上，肝硬化確實會引發致命的大吐血，背後真正的原因是食道靜脈瘤破裂。

肝病進展到嚴重肝硬化，最讓人害怕的併發症之一，就是食道靜脈瘤破裂，病人常在毫無預警的情況下突然大吐血或大量血便，如果未能做好緊急處置，死亡率相當高。

門靜脈高壓 導致食道出現靜脈瘤

肝硬化的患者為什麼會有食道靜脈瘤？主要是因為肝硬化引起門靜脈高壓所致。門靜脈匯集了來自胃腸等器官的血液，然後注入肝臟，而一旦肝臟硬化，肝內血流阻力增加，門靜脈的壓力因而升高，這條「馬路」就會慢慢塞車，於是有如車流般的滾滾血流，就開始往後方迴堵，甚至另尋出路，經由側支血管流到鄰近的食道靜脈，食道血管逐漸變大膨脹起來，形成了食道靜脈瘤。

破裂出血未及就醫 死亡率逾3成

由於這些靜脈瘤多長在表淺血管，一旦長大到某個程度，就容易破裂。破裂前通常沒有明顯前兆，破裂時輕則滲血、重則大出血，病患往往到了吐血、解黑便時，才緊急求醫。有不少病患在這時候才發現，原來自己的肝病已經相當嚴重。

食道靜脈瘤是肝硬化病人重要的死因之一，一旦破裂大出血又未及時送醫，死亡率至少3成，食道靜脈瘤破裂患者以B、C肝慢性感染引發的肝硬化為大宗，其次才是酒精性肝炎，若不知自己有肝病，就更難早期發現靜脈瘤的形成。

肝病患者 食道靜脈瘤發生率越高

隨著罹患慢性肝病的時間越久，食道靜脈瘤的發生率越高。新診斷的肝病病人前2年發生率只有8％，到了罹病第6年則有30％；肝硬化患者中近達3成有靜脈瘤，肝衰竭的病人更高達6到7成。

食道靜脈瘤初期血管會變粗，後期因血管壁會變薄而出現桃紅色的斑點，依照嚴重度共分為3度，第1度是血管無彎曲、第2度是開始彎曲、第3度則是開始擴張成腫瘤的型態，通常是多顆瘤一起出現。當出現桃紅色的斑點，代表發生急性靜脈瘤破裂出血可能性變高。

內視鏡結紮治療 可使靜脈瘤萎縮

食道靜脈瘤的診斷與治療要透過內視鏡技術，必要時可以同時進行血管結紮的動作，利用特別設計套在內視鏡前端的塑膠質管帽，以負壓吸引部分靜脈瘤以橡皮筋綁住，讓血流不再流入靜脈瘤中，便能讓靜脈瘤纖維化避免靜脈瘤破裂，如果治療成功，通常在2、3週後，靜脈瘤便會萎縮，橡皮筋會自行掉落。

結紮治療通常無法1次完成，必須要分2到4次進行，但治療過程中，病患會感到很不舒服，尤其是採單發式的結紮器，必須要多次進出食道更換橡皮筋，耗費較多時間；最近有1種多發式的結紮器，可縮短治療時間。一般治療後也可能出現發燒、胸痛等短暫的併發症，治療後的飲食應先選擇稀飯、牛奶等軟質食物。

結紮以外的其他治療選擇

不過，結紮治療還是有一些風險，少數病患可能在過程中，靜脈瘤意外破裂引發出血。因此雖然結紮可以預防靜脈瘤破裂出血，但是除非必要而且病人願意承受此一風險，對於未曾破裂出血的患者，採取預防性的治療通常並不普遍。在急性靜脈瘤破裂出血時，醫師除了食道靜脈瘤結紮治療外，可能還會注射血管收縮劑以加強效果。

過去也有一種硬化治療，是將硬化劑打入靜脈瘤內，但因併發症較多，比較容易發生發炎、感染，現在已很少用。對於正在破裂出血之食道靜脈瘤的處理，也可以將組織黏膠打入靜脈瘤內加以治療。此種硬化治療目前比較常應用在胃靜脈瘤破裂出血的處理上。

食道靜脈結紮後，有5成的病患，3到5年內將不會2度出血，但是如果治療後，病人不好好愛護肝臟，肝病一再惡化，靜脈瘤還是有可能再度破裂出血。

患者應注意飲食、少提重物

食道靜脈瘤治療後需要定期追蹤，最重要的還是要注意肝臟的保養，保持生活與飲食正常，依照醫師指示好好治療控制病毒性肝炎，不喝酒，避免肥胖與壓力，少吃堅硬的食物以免刺破靜脈瘤，注意少提重物、避免過度用力運動，以防門靜脈的血壓突然升高，導致瘤體破裂。

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吐血與便血
　　
文／許金川（本會執行長、台大醫學院內科教授）

肝病診療室～吐血與便血　消化道出問題了
　　　　　
在古代小說及戲劇裡，劇中主角吐血而亡的情景，深植在國人心中，因此，一般人想到吐血就小生怕怕。

　　吐血指由嘴巴吐出血液來，代表上消化道（食道、胃、小腸）出血，便血指由肛門排出血液來，通常代表下消化道(大腸、直腸、肛門) 出血，不管吐血或便血都表示人體消化道出了異狀。

《吐血的原因》

　　在以前，最常見的原因是胃或十二指腸潰瘍。原因來自於胃酸腐蝕胃或十二指腸造成胃或十二指腸黏膜表面破損，黏膜內的血管破裂出血而導致吐血。此外，胃長了癌症，腫瘤潰爛也會吐血。由於胃酸的作用，吐出來的血常常是暗褐色的，量多時才會呈現鮮紅色的血塊。

　　在台灣，肝硬化病人特別多，這些病人最怕的就是食道或胃的靜脈瘤破裂出血，因為是膨大的血管破裂，出血量多，常是嘴巴吐出一口一口的鮮血，血流不止，嚴重時常引起休克甚至危及生命，是肝硬化的併發症之一。

　　此外，另一種稱為馬洛利-威氏症候群（Mallory-Wess Syndrome）的病也會吐血，這是由於激烈的嘔吐之後食道的壓力太大，引起食道裂傷而來，常發生在酗酒之後，因強烈的嘔吐而引起的併發症。

《咳血與吐血 不要混為一談》

吐血：指血液由嘴巴吐出來，來源包括胃、食道、小腸等。

咳血：血液由喉嚨咳出來，來源包括氣管、支氣管、肺部等。咳血以前最常見的原因是肺結核，目前最常見的主因是肺癌。

《吐血時要怎麼處理》

　　一旦發生吐血，首先要趕快就醫，如果有冒冷汗、暈厥、全身無力，通常表示失血過多，可能要送急診緊急處置。

《如何檢查吐血的原因》

　　要了解吐血病因，通常第一步就是做內視鏡檢查以確定診斷，如果是食道或胃靜脈瘤破裂出血，可用內視鏡加以結紮或注射硬化劑治療。如果是胃或十二指腸潰瘍，出血中可注射止血劑等加以止血；如果是胃癌，通常在病情穩定後，以外科手術切除治療或做化學療法，視病情而定。

《便血的原因》

　　與吐血相似的是便血，意指有血從肛門排出。

　　談到便血，一般人馬上想到會不會是痔瘡出血？痔瘡的病人常因便秘之故，在大便後常常看到擦拭的衛生紙上有鮮血的痕跡，嚴重時可能鮮血滴不止。

　　但便血也可能是大腸長了腫瘤，尤其是大腸末端（降結腸或直腸處）長了腫瘤，若潰爛出血，大便中常夾雜紅色的血塊或鮮血，如果長在大腸近端（升結腸處），血塊與大便混雜較久，以肉眼不容易見到便中有血，但以試劑檢驗可見便內有潛血。

　　少數情況下，例如大腸內息肉出血或大小腸長了憩室或血管增生異常，也會造成不明的出血，這種情形常不大容易查明出血原因。

《便血的處理》

　　便血通常量不會很多，因此引起血壓降低或休克的情形非常少見。不過，便血雖然可能是痔瘡引起的，但有痔瘡不一定是便血的原因，也有可能是大腸癌所致，一定要就醫檢查。

《如何檢查便血的原因》

　　檢查便血原因最正確的方法就是做大腸鏡檢查，若看不到病灶，那可能是大腸或小腸的血管異常所造成，必要時可做血管攝影檢查。

　　如果害怕做大腸鏡檢查，可以先做抽血驗癌胚胎抗原(CEA)。如果有上升，那大腸癌的機率就很大了。此外，也可以先做大腸Ｘ光攝影，以鋇劑由肛門灌入大腸再照Ｘ光，雖然痛苦較少，但診斷率較低，也不能做切片或止血治療。