秤子維的秘密花園

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C肝全基因型藥物接連上市 第二型口服用藥明年可望納健保

撰稿／楊培銘（肝病防治學術基金會總執行長、臺大醫學院名譽教授）

自從C肝口服新藥問市後，藥物進展一日千里，朝向治癒率更高、用藥更簡便的方向發展。

健保受限於經費，給付無法一步到位，但也持續放寬給付條件，今年無法納入給付對象的C肝基因型第二型病友，明年可望有健保口服新藥可用了！

健保於2017年1月24日起開始有條件給付C肝口服新藥，原本給付慢性C型肝炎的8000個名額，早已於2017年7月中用完；後來健保署將原本要用在干擾素治療的另外10億元轉換為給付C肝口服新藥而新增1929名額，共計9929個名額。截至2017年9月27日，屬於醫院的8777個名額已用完；診所部分截至10月3日還剩下約5、600個名額，改成全台不分區一起使用。基層診所醫師之使用不如預期，以致於仍有餘額，原因甚多，但主要是因給付條件較嚴格，包括第一波之限定干擾素治療失敗和第二波保留第三期纖維化之條件等。

 
索華迪（Sovaldi，Sofosbuvir）明年可望納入健保給付，用於治療C肝病毒基因型第二型之病人。

第一型治癒率高達95%以上

健保署之資料顯示，八千多位C肝病毒基因型第一型之慢性C型肝炎患者接受了免干擾素C肝全口服新藥之治療後，95%以上病人於治療結束時，其血中已測不到C肝病毒。一些醫學中心，包括臺大醫院、長庚醫療體系以及台北榮總等，治療結束時血中測不到病毒之比率更高達99%；在好心肝門診接受健保給付的43例（至2017年8月31日）慢性C型肝炎患者（佔台北業務組基層診所的55%），亦有98%的優質比率，顯示這些口服藥物的療效真的很好。

適當使用口服新藥 很安全

相反的，接受治療的諸多患者中，只有零星的個案因發生嚴重的副作用而危及生命，他們都是在肝功能已非Child-Turcotte-Pugh（CTP）A級之情況下用藥而不幸導致嚴重的肝衰竭，因此在第二波開放時，特別將肝功能已衰減至CTP B級和C級之患者利用電腦程式設定予以排除使用，即使過去曾經處於CTP B級或C級之患者亦不建議使用，以免發生不幸的事件。對於積分已達6分之CTP A級病人，也規定在用藥第一個月每週要抽血檢驗並回診，以免未及時停藥而貽誤病情。

C肝病毒會誘發肝外病變

C肝病毒存在病人體內，不只會導致肝臟病變，且可能增加心血管疾病（包含急性冠狀動脈症候群及缺血性中風）、末期腎臟病變及糖尿病發生之機率，更可能會引發免疫異常，衍生自體免疫疾病，如乾燥症（Sjögren's  syndrome）、類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis）、紅斑性狼瘡（SLE）、甲狀腺炎（thyroiditis）等，也可能有淋巴球增生病變（β細胞淋巴癌）。C肝病毒也會導致混合型冷凝球蛋白血症（mixed cryoglobulinemia）及其相關之各種併發症，如：腎絲球腎炎（glomerulonephritis）。因此，只要體內有C肝病毒，應儘早將之根除，以免陸續發生各種病況及其後遺症。

C肝基因型第二型患者  明年可望納健保

由於索華迪（Sovaldi，Sofosbuvir）之藥價一直無法配合健保給付的條件，因而有相當數目的C肝病毒基因型第二型之病人無法接受治療，這是今年健保給付C肝口服新藥的遺珠，希望明年他們有機會接受健保給付。

2017年9月3日健保署表示，明年預備編列48.86億元給付C肝口服新藥，約為今年金額及名額的2倍，而且會以基因型第二型且具第三期（含）（F3）以上纖維化之C肝患者為優先給付對象；若有餘裕會考慮基因型第一型且具第二期（含）（F2）以上纖維化之C肝患者為對象，惟因怕人數過多，故會先設定於曾接受干擾素治療失敗者。這是台灣慢性C型肝炎患者之福音，雖然距離「根除C肝」仍有相當大的落差，至少又向前邁進一步，值得肯定。

全基因型藥物接連上市

令人振奮的是，2017年7月18日，美國食品藥物管理局（FDA）通過Gilead藥廠的 Vosevi上市，緊接著於8月3日又通過AbbVie藥廠的Mavyret（美國境外稱為Maviret）上市。這兩種全口服C肝新藥皆為「全基因型藥物」，意即對所有基因型之C肝病毒皆具有抑制其複製之效果。Vosevi乃將三種藥物組合並打成一顆藥物，包含voxilaprevia（NS3/4A protease inhibitor）、velpatasvir（NS5A inhibitor）及sofosbuvir（NS5B inhibitor），其前身Epclusa（velpatasvir + sofosbuvir）於去年在美國上市，乃第一種全基因型藥物，惟並未被引進台灣C肝市場。Vosevi及Mavyret若能在台灣上市，對C肝病友之治療將有相當大的助益，因為它們不但可用於從未接受過治療之病人，更可用於曾服用其它較早問市的全口服C肝新藥（包含Harvoni）卻不幸失敗的病人。

 

用藥時間依有無肝硬化而有差異

台灣慢性C型肝炎病人體內之C肝病毒絕大多數為基因型第一型及第二型，這兩種新藥之用藥方式請參考附註之說明。若無併發肝硬化，且過去未曾接受治療，皆只要服用8週，Mavyret之治癒率可達98%以上，Vosevi之治癒率可達92%以上（1a稍低）。雖未曾接受治療，但已併發肝硬化者，兩者之療程皆需延長至12週，其治癒率皆可達95%以上。

至於過去曾接受NS5A inhibitor及NS3/4A inhibitor治療不幸失敗之C肝病人，不論有無肝硬化，Vosevi皆建議使用12週。Mavyret在此類C肝病人之使用情況則較多樣化。基因型第一型之C肝病人，若無肝硬化，且僅接受過干擾素 + 雷巴威林 + Sofosbuvir治療者，只要8週；有肝硬化者，需延長至12週。但若曾接受過NS3/4A inhibitors治療者，不論有無肝硬化，皆需服用12週；曾接受過NS5A inhibitors治療者，則需延長至16週。基因型第二型C肝病人，曾接受過干擾素 + 雷巴威林 + Sofosbuvir或Sofosbuvir + 雷巴威林治療者，無肝硬化時，僅需8週，有肝硬化者需延長至12週。只要使用合宜，其治癒率至少皆可達九成以上。需要注意的是曾接受過NS5A inhibitor + NS3/4A inhibitor治療者，不能服用Mavyret，而若病人血中同時已有NS3/4A及NS5A相關抗藥性C肝病毒存在時，使用Mavyret當後續治療之治癒率亦可能降至50%左右。

 

不可用於CTP B級及C級之病人

Mavyret之副作用主要是頭痛及倦怠，其次為噁心及腹瀉。Vosevi之副作用主要是頭痛、倦怠及噁心、腹瀉，其次為肌肉痛、腹痛及食慾變差。這些副作用皆不嚴重，不會影響病人之持續用藥。

這兩種藥皆不可用於Child-Turcotte-Pugh(CTP) B級及C級之病人。Vosevi在腎功能較差（eGFR < 30）之C肝病人需審慎使用，Mavyret則不受影響。

基因型第二型病人納健保給付機會大

對於台灣的C肝病友，全基因型口服藥物之上市所帶來的最重要訊息是，C肝病毒基因型第二型之病友能接受健保給付之機會大增，其次才是其它基因型之C肝病友，因為他們所佔比例不到5%。當然，先決條件是廠商願意配合接受健保署所建議之藥價。在有限的健保預算下，藥價愈低，能嘉惠之C肝病友人數就愈多，需自費治療之病友的經濟負擔也愈少，這將是一個多贏的局面。

展望2018年，只要全基因型的C肝新藥能在台灣上市，健保能給付的病人數目也能儘量增加，我們就能朝向「根除C肝」的目標邁進。

附註 :

目前Mavyret & Vosevi之用藥指引

A.     未曾接受過任何治療

1.     沒有肝硬化：Mavyret及Vosevi皆8週

2.     已併有肝硬化：Mavyret及Vosevi皆12週

B.     曾接受干擾素併雷巴威林治療，但未曾接受過全口服C肝新藥治療

1.     沒有肝硬化：Mavyret及Vosevi皆8週

2.     已併有肝硬化：Mavyret及Vosevi皆12週

C.     曾接受過全口服C肝新藥治療

1.     Vosevi：不論有無肝硬化，皆12週

2.     Mavyret：

I. 沒有肝硬化，8週

II.     已併有肝硬化

i.      C肝病毒第一型，接受過NS3/4A inhibitor治療，12週

ii.     C肝病毒第一型，接受過NS5A inhibitor治療，16週

iii.    C肝病毒第二型，接受過Sofosbuvir（索華迪）+Ribavirin治療，12週