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大吐血，才發現胃食道靜脈瘤！
諮詢／劉柏均（好心肝門診中心主治醫師）
撰稿／邱玉珍
電視古裝劇或現代連續劇裡，常有人因為過於生氣而吐血，劇裡人物為何吐血，原因不可考，現實生活裡，若有人發生吐血，要懷疑可能是肝硬化併發食道靜脈瘤。
李先生是超級業務員，經常跟客戶拚酒，50歲的他在一次健檢得知自己是B型肝炎帶原，不以為意，未定期到醫院追蹤；有天晚上，腹脹吃不下飯，原以為是吃壞肚子，自行服用腸胃藥，藥還沒吃就突然大吐鮮血，家人緊急將他送醫急救，醫師幫他止血，進一步檢查發現，李先生大吐血是因肝硬化引發的食道靜脈瘤破裂引起。
肝硬化為什麼容易併發胃食道靜脈瘤？肝硬化後，血液進入肝臟時，因肝門靜脈壓力過大，就像一條水溝被阻塞，血液無法順利由肝臟血流系統回到心臟，只好另闢新通道，從胃部往上經食道的靜脈，會使靜脈薄壁膨脹曲張宛如腫瘤，造成食道及胃靜脈瘤。
食道靜脈瘤或胃靜脈瘤最常見的原因是肝硬化，但並不是所有肝硬化都會併發胃食道靜脈瘤。肝硬化的分期是以「Child-Turcotte-Pugh（CTP）」分A、B、C 三個等級，評估項目有白蛋白、總膽紅素（黃疸指數）、凝血時間、肝昏迷及腹水５項。B、C級是較嚴重的肝硬化，又稱為失代償性肝硬化，有6成的人會併發胃食道靜脈瘤。
嚴重肝硬化同時會併發食道靜脈瘤或是胃靜脈瘤，臨床上以食道靜脈瘤居多，有些嚴重病患，皮膚上的血管表皮也會出現蜘蛛痣（spider angioma）。
蜘蛛痣常見於急、慢性肝炎或肝硬化患者，也見於妊娠期婦女及健康人。急性肝炎患者蜘蛛痣的發生率約1%左右，而慢性肝炎可達54%左右。
早期無症狀，嚴重者吐血、解黑便
食道靜脈瘤一開始通常沒有症狀，只能靠內視鏡檢查發現，很嚴重時才會出現吐血、解黑便等症狀。因為食道是一個空腔，當食道靜脈瘤壓力大到一定程度時，很可能在食道管腔中破裂，導致出血。
此外，肝硬化病人因為門靜脈壓力過高，容易造成門靜脈高壓性胃病（Portal hypertensive gastropathy），引起輕微胃發炎，患者易出現腹脹、消化不良等症狀；嚴重者則有胃潰瘍及十二指腸潰瘍。
不管是食道靜脈瘤或胃靜脈瘤，最令人擔心的是，血管瘤破裂就像打開的水龍頭一樣，血流不止，須緊急送醫止血，不然有生命危險。根據臨床經驗，胃食道靜脈瘤的死亡率達20～30%。
治療方法依靜脈瘤大小及位置而定
目前胃食道靜脈瘤的治療有好幾種，醫師會依據靜脈瘤的大小及位置，使用藥物、內視鏡及手術結紮等方法，預防胃食道靜脈破裂大出血。
1.藥物治療
目前最常用的預防性藥物是非選擇性乙型阻斷劑，患者需長期服用，預防靜脈瘤破裂出血。不過此類藥物可能有血壓降低、心跳變慢等副作用，所以心律不整、心跳過慢、氣喘等患者不適合使用，醫師會改用其他藥物代替。
2.內視鏡治療
胃食道靜脈瘤過大或是發生出血時，藥物已無法止血，須用結紮術或注射硬化劑，來達到止血的目的。
若是食道靜脈瘤，以結紮術為主，利用胃鏡將靜脈瘤結紮，使靜脈瘤栓塞、變小、甚至消失。結紮治療次數依靜脈瘤大小、嚴重度及治療反應而不同，約2?10次不等，平均2～4次。治療成功後，隔4?6個月再追蹤胃鏡檢查。
至於胃靜脈瘤屬囊狀物，不適合使用結紮術，只能使用硬化劑治療，注射針經由胃鏡將硬化劑打入靜脈瘤內。為有效控制出血、減少復發，有時病患需接受多次治療，才能達到止血的目的。
3.手術治療
情況嚴重的患者，如果經過治療還反覆出現靜脈瘤破裂出血，可考慮以分流手術，或是從肝門靜脈放置支架直通肝靜脈，以減少胃食道靜脈瘤破裂出血。
定期追蹤，是最好的預防方法
肝硬化併發胃食道靜脈瘤出血最好的預防方法就是定期追蹤。肝硬化患者應定期追蹤胃鏡檢查，以早期發現胃食道靜脈瘤。初次胃鏡檢查如未發現胃食道靜脈瘤，則可以每2~3年做胃鏡追蹤一次；若有發現小靜脈瘤，則可以每半年到一年做一次胃鏡，以追蹤靜脈瘤之變化。
定期做胃鏡檢查外，生活上最好避免需要太用力的動作，如用力解便、咳嗽或抬舉重物等；避免進食過於堅硬、辛辣等食物，生活作息一定要正常，不要服用來路不明的成藥、草藥等可能傷肝的行為。
從根本來說，胃食道靜脈瘤因為肝硬化引起，肝硬化的產生主要是因為B、C型病毒性肝炎或是飲酒過量，造成慢性肝炎所致。所以要預防胃食道靜脈瘤發生，最好的方法就是積極治療B、C肝及酒精性肝炎，以降低肝臟走向肝硬化的機會。因為一旦發生肝硬化併發胃食道靜脈瘤，即使有接受治療，未來患者仍然可能再出血。
◎如何計算肝硬化是A、B、C哪一級？
＊Child氏分級又稱Child-Turcotte-Pugh（CTP）分級。此分級法最早是1964年美國密西根大學的 Dr C.G. Child及Dr J.G. Turcotte提出，1973年Dr Pugh修改其中一個項目，故名稱為3人姓名之結合。
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Q&A／疑惑解除補給站
Q : 肝硬化併發胃食道靜脈瘤，還可以換肝嗎？
A : 可以。胃食道靜脈瘤雖可以用結紮、注射硬化劑等方法控制出血，甚至變小或消失，但是肝硬化並未改變，因此胃食道靜瘤還是可能再發甚至再度出血，所以失代償肝硬化合併胃食道靜脈瘤的病人，接受肝臟移植是應考慮的治療方式。
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