秤子維的秘密花園

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泛說肝硬化

院長 施壽全醫師  

肝臟組織因各種原因，發生細胞發炎、壞死、再生、纖維化及結節形成的現象，稱為肝硬化。造成肝硬化的原因很多，而以濾過性病毒（Ｂ型及Ｃ型）及酒精傷害最為常見。不論是病毒或酒精，在肝硬化形成之前，通常都會先經過相當時日的肝炎的階段，因此，肝硬化並不是一種靜止的狀態，而是一個變動的過程；硬化的肝之中，仍可能存有肝炎的活性而使狀況進一步惡化。

 

從肝炎到肝硬化的過程中，病人主觀上可能會出現疲倦虛弱、食慾不振等症狀，客觀上則會有黃疸、茶色尿等癥候。隨著炎症及硬化程度的加重，蜘蛛痣、手掌紅斑、男性女乳症、腹部鼓漲（腹水）、足水腫及男性睪丸萎縮等現象也會出現。不過，由於肝臟是人體最大的實質器官，除被膜外，其組織中的感覺神經分佈並不明顯，因此，肝發炎乃至於到了硬化的初期階段，組織雖然已有相當程度的破壞了，但只要餘存的肝質量還足敷身體所需，主客觀看不出任何異常的病人，也不算少數。

肝硬化是一種瀰漫性的病症，好的壞的組織混雜在一起，因此無法用定量的方法來評估，究竟硬化是佔了多少比例。而肝臟一旦由炎症進展成為硬化，迄今並沒有任何方法能使已經「硬」的部分再變「軟」回來。對於最常見的病毒性肝炎及硬化，目前醫學上能做的，是使用抗病毒製劑或干擾素，希望能延緩炎症變成硬化，或硬化更進一步惡化的速度，不過效果並不理想。當硬化達到相當的程度，灌流肝臟的血管壓力明顯改變，肝機能也不足以因應身體的新陳代謝要求時，便會出現種種的併發症或後遺症，包括：肝腦病變、門脈高壓症（食道及胃靜脈曲張、腹水、痣瘡）、脾機能亢進（貧血、出血傾向）以及腎機能不全（水腫、肝腎症候群）等。

肝解毒機能不足，含氮的物質如氨以及其他「毒素」在血中的濃度上升，干擾神經的正常傳導，造成失定向感、抖顫、意識混亂或昏迷的現象，稱為肝腦病變。肝機能在臨界狀態，平常還算清醒的病人，如果因為過量攝取含蛋白質的食物、便柲、感染、胃腸道中出血或不當使用鎮靜劑或利尿劑，便可能發生肝腦病變。因此，肝腦病變的處置，便是去除前述的那些觸發因素，包括飲食及用藥控制、治療感染及出血、清腸及投與降氨藥物等。

肝一旦硬化，再生結節壓迫肝組織中的竇狀隙，引起門靜脈壓力上升，腹部臟器的血流經過肝臟回到心臟的管道受阻，便會循其他相吻合的血管（側枝循環）流回心臟。門靜脈的幾組側枝循環中，臨床上最重要的是胃上端及食道下端的靜脈。此處的靜脈管徑小管壁薄，流過的血量及壓力超過負荷，便會出現曲張乃至於破裂出血的現象。這是肝硬化最可怕的併發症，初次出血的死亡率很高。如果出現曲張而尚未出血，可口服藥物減少血流量預防出血。一旦出血而幸好不是極端猛烈不及施救的狀況，可以靜脈注射降低血量，並安排經內視鏡施予靜脈結紮術或開刀結紮靜脈。

肝機能衰退，無法製造足夠的蛋白質，血中白蛋白濃度降低，滲透壓不足，再加上門脈高壓症，肝臟無法輸運相對過多的血（血漿）量，兩個因素加起來，血漿液體便會由肝血管外逸入腹腔中，形成所謂腹水。腹水量多腹壓大時，有時也會導致陰囊及下肢水腫；腹水也可能經過橫膈膜上的小孔洞進入肋膜腔形成胸水。腹水存在的情況下，有些病人會發生細菌感染引發腹膜炎，臨床檢查並無胃腸穿孔的跡象，所以稱為自發性腹膜炎。腹水的治療包括多採平躺姿勢、限鹽及水份的攝取、投與利尿劑及靜注補充白蛋白等。頑固性的腹水有時可考慮外科手術，將腹水以人工管道引流進入上腔靜脈。若發生腹膜炎，則需給予抗菌藥物。

肝硬化肝體萎縮，脾臟通常會腫大而機能亢進起來。硬化的肝無法製造足夠的凝血因子，骨髓因肝硬化其造血機能也受影響，亢進的脾又會加速各種血球的破壞，所以臨床上會出現貧血、白血球、血小板不足及出血傾向等現象。

腹水及水腫的發生意謂著肝硬化病人，其腎機能也有惡化的傾向。在極端的情況下，會發生尿量減少、血中尿素氮及肌酸酐濃度上升的現象（尿毒），稱為肝腎症候群。肝腎症候群病人的肝固然已到末期階段，但腎本身並無構造上的明顯變化，其所以會出現尿毒症現象，主因是機能及血液灌流出了問題所致。
前述種種肝硬化的併發症，臨床上雖各有處置及因應的方法，但其效果如何，完全取決於所殘存的肝機能。一般來說，肝機能可分為Ａ、Ｂ及Ｃ三級。Ａ級病人沒有腹水，若發生食道靜脈曲張，結紮的效果良好。B級病人雖有腹水，給予治療可以消除。肝機能若惡化到Ｃ級程度，腹水便不易消退，若有食道靜脈曲張，勉強施予結紮，效果不理想也容易再發。

除了肝以外器官的併發症外，硬化了的肝本身最主要的後遺症便是產生腫瘤─肝癌。肝癌發生時，如果肝機能還不會太壞，便可以以較積極的方法加以治療。若不幸在肝機能已相當衰弱時才檢查出肝癌，便只能給予支持性的治療順其自然了。