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我的肝癌為什麼不能開刀？
諮詢／何明志（臺大醫院新竹生醫園區分院外科部主任、臺大醫學院外科教授） 撰稿／張向晴
手術是根除肝癌的主要方式，但並非每個病人都有機會接受開刀，究竟能不能開刀有哪些考量？
張先生不幸被診斷出肝癌，腫瘤雖然不是很大，醫師卻告訴他，腫瘤已經侵犯了肝門靜脈主幹，所以不能開刀，得採用其他方式治療。張先生十分訝異，為什麼腫瘤不大卻無法接受手術？
目前要根除肝癌主要有3種方式，包括手術切除、局部消融（俗稱電燒）與肝臟移植。其中肝臟移植因為來源不易，目前都是放在最後一線；而局部消融是從體外利用射頻或是微波消除腫瘤，針對2公分以下的腫瘤效果最好，因為研究顯示，3公分以上肝腫瘤若進行局部消融手術，復發率甚至比開刀要更高一些。
臨床上目前還是以手術切除為主要根除方式，外科醫師評估是否進行肝癌手術主要有兩個考量，第一是手術能不能完整乾淨切除癌細胞；另一則是，切除的範圍要犧牲多少肝臟，切完之後，病人是否能保有正常生活所需的肝臟功能。一般肝功能正常的人，切除6到7成的肝臟後，仍可保有正常生活；但若有肝炎、肝硬化、肝衰竭的病患，肝功能不像一般人那麼好，能切除的範圍就少一些。
要開刀之前，會先透過電腦斷層掃描或是磁振造影等檢查，確定腫瘤大小與數量；但有些腫瘤若是不典型，從外觀懷疑有擴散的情況，就會使用特殊顯影劑來提升檢查的敏感度，確認腫瘤的範圍、數量是否合乎預期中的手術計畫。
以下就臨床上醫師考量能不能開刀的重點，一一分析：
1．腫瘤大小
這個是病人臨床上最常問的問題之一，事實上，肝臟腫瘤大小只是最基本的資訊，不是能不能開的決定性因素；臨床上曾遇過，肝臟腫瘤大逾20公分，但很幸運的長在邊邊角角的位置，所以開刀風險不大而且治癒率也很高。不過要注意的是，研究顯示，腫瘤越大，術後的復發率越高，所以術後要特別注意追蹤。另外即使腫瘤不大，但病人肝硬化很嚴重，則不適合開刀。
2．腫瘤顆數
腫瘤數量的考量點跟上述的腫瘤大小思考點很類似。如果腫瘤很多顆但都集中在同一個區域，例如某個肝小葉裡面，可能只要切掉兩成肝臟就可以拿乾淨；相反的，如果腫瘤顆數少但卻分布很廣，必須犧牲比較多的肝臟，才能完整切除腫瘤，這樣的狀況則不適宜進行手術。
若屬於瀰漫性肝癌，因為常有癌細胞擴散的情形，開刀後復發的機率比較高。若要減少復發的機會，手術的安全範圍通常要拉得比較寬，才有機會完全切除；但因瀰漫性肝癌通常邊緣不清楚，如果手術無法完全拿乾淨，治療效果就會大打折扣。如果沒有把握可以拿乾淨，開刀意義也不大。
3．腫瘤位置
除了考量腫瘤大小，腫瘤所在的位置更是手術能否進行的關鍵點。以櫻桃蛋糕來比喻，如果櫻桃位在蛋糕表面，要拿掉它就很簡單；但如果櫻桃藏在裡面，就必須剖開一部分蛋糕才能拿得到櫻桃。腫瘤也是一樣，如果長在太裡面，要切除的肝臟範圍就比較大，有可能無法進行手術。
【圖說：肝腫瘤位置會影響能否開刀。】
4．腫瘤是否靠近血管
以現行的外科手術技術，即使腫瘤貼在肝臟血管上面，還是可以將腫瘤切除，如果腫瘤不是太惡性，甚至有機會保留血管；但如果肝癌已侵犯血管，為了完整清除腫瘤，就必須將有腫瘤侵犯的血管，連同其所支配的肝臟一併切除，即便腫瘤侵犯肝臟內一邊的血管（左或右肝門靜脈），都還有機會開刀。決定是否開刀的主要考量，仍然是剩下的肝臟功能，是否能維持正常的生活運作。唯一的例外就是，腫瘤已經侵犯到了肝門靜脈的主幹，這樣的腫瘤即使接受手術切除，腫瘤細胞仍可能隨著門靜脈血瘤擴散到另一側未切除的肝臟裡面去，手術後的復發率極高，通常手術並無法延長這類病人的存活，因此不適合手術。
如果腫瘤形狀比較不規則，再加上病人胎兒蛋白數值高，腫瘤就可能比較偏惡性，在手術設計上就需要更寬的安全距離才能拿得乾淨，要犧牲血管的機率也會比較大，連同該條血管支配的肝臟區域也都需切除；如果犧牲血管越多條，切除範圍也會越大，影響肝功能的機會也會增加，病人能接受手術的機會就會越低。
【圖說：肝腫瘤是否靠近血管，會影響能否開刀。】
5．肝臟機能如何
肝機能差在肝癌病人身上很常見，我們常聽到的GOT、GPT只是肝臟發炎指標，跟能不能開刀沒有直接關係；倒是黃疸數值會比肝臟發炎數值重要，臨床上如果病人黃疸指數高過2mg/dL的話，可能不適合開刀，因為開完可能會肝衰竭。
另外還有一些肝臟機能指標可以判斷病人能不能開刀，例如病人有沒有門靜脈高壓的一些表現，例如腹水、脾臟腫大、血小板數偏低等，有的話代表肝硬化程度比較嚴重，這類病人如果開刀，因為拿掉了部分肝臟，血流進入到肝臟的壓力一定會比術前高，發生門靜脈高壓併發症的情況也會更嚴重，所以通常也不適合開刀。
其實大部分肝癌病人都有B肝、C肝、肝炎、肝硬化等，肝臟功能不像正常人那麼好；所以要開刀前，通常會安排病人進行進階的碘氰綠（ICG）檢驗。
這是一種肝臟代謝機能的檢查，這個藥劑主要是透過肝臟代謝，所以病人必須在透過靜脈施打藥劑後15分鐘進行抽血檢驗，如果藥物濃度代謝超過9成以上（剩餘藥物 < 10%），就跟正常肝臟功能很接近；但如果數值不理想，隨著剩餘藥物百分比越高，手術能切除的範圍就越小。
6．肝腫瘤是否已有轉移
肝癌的轉移可分為肝內轉移和肝外轉移，以肝內轉移居多，所以手術前就會透過檢查，了解肝內腫瘤的情形。
如果有肝外轉移，最常見轉移出去的部位是肺臟，如果懷疑已有肝外轉移，多半不會建議病人開肝癌手術，而是先趕快接受有效的治療，例如標靶藥物或免疫治療等，再回頭評估有無機會進行手術。如果腫瘤還不到末期就已經轉移出去，代表腫瘤本身惡性度很高，這類病人多半也無法做肝癌手術。
7．年齡及其他身體狀況
現代醫療進步，年紀大的病人如果身體保養的好，不一定不適合進行手術，甚至有超過90歲仍進行肝臟手術的案例，所以能不能開刀與年齡沒有絕對關係，還是要看病人本身條件，如果患有心肺功能異常、腎功能不好、代謝性疾病（糖尿病、高血脂等與血管硬化相關）等，這些狀況都會讓手術有不同風險。
因為在手術過程中還是有可能發生出血狀況，如果病人本身心臟功能不佳，可能無法應付劇烈的血壓變化，也要承擔比較多的麻醉風險；一般而言，如果平常生活上下兩層樓樓梯不需要休息的話，心肺功能應該可以承受進行手術。
長年抽菸的癮君子手術時也要特別考慮，肝癌開刀手術比較常見的併發症是肺部擴張不全，長年抽菸的人肺功能已經很差，如果又產生併發症，恐會承擔更多的風險；此外，也有研究顯示，肌少症患者手術風險也會提高。
手術目標為完整切除肝癌及病人安全
總之，肝臟腫瘤到底能不能開刀，因為每個人狀況不同，並沒有一個統一的答案。外科醫師決定手術的關鍵就是，癌細胞能不能清除乾淨，以及手術後病人剩下的肝功能能否負擔日常生活，只要能達成這兩個目標，手術仍是根治肝癌最重要的治療方式。
我的肝癌為什麼不能開刀？
諮詢／何明志（臺大醫院新竹生醫園區分院外科部主任、臺大醫學院外科教授） 撰稿／張向晴
手術是根除肝癌的主要方式，但並非每個病人都有機會接受開刀，究竟能不能開刀有哪些考量？
張先生不幸被診斷出肝癌，腫瘤雖然不是很大，醫師卻告訴他，腫瘤已經侵犯了肝門靜脈主幹，所以不能開刀，得採用其他方式治療。張先生十分訝異，為什麼腫瘤不大卻無法接受手術？
目前要根除肝癌主要有3種方式，包括手術切除、局部消融（俗稱電燒）與肝臟移植。其中肝臟移植因為來源不易，目前都是放在最後一線；而局部消融是從體外利用射頻或是微波消除腫瘤，針對2公分以下的腫瘤效果最好，因為研究顯示，3公分以上肝腫瘤若進行局部消融手術，復發率甚至比開刀要更高一些。
臨床上目前還是以手術切除為主要根除方式，外科醫師評估是否進行肝癌手術主要有兩個考量，第一是手術能不能完整乾淨切除癌細胞；另一則是，切除的範圍要犧牲多少肝臟，切完之後，病人是否能保有正常生活所需的肝臟功能。一般肝功能正常的人，切除6到7成的肝臟後，仍可保有正常生活；但若有肝炎、肝硬化、肝衰竭的病患，肝功能不像一般人那麼好，能切除的範圍就少一些。
要開刀之前，會先透過電腦斷層掃描或是磁振造影等檢查，確定腫瘤大小與數量；但有些腫瘤若是不典型，從外觀懷疑有擴散的情況，就會使用特殊顯影劑來提升檢查的敏感度，確認腫瘤的範圍、數量是否合乎預期中的手術計畫。
以下就臨床上醫師考量能不能開刀的重點，一一分析：
1．腫瘤大小
這個是病人臨床上最常問的問題之一，事實上，肝臟腫瘤大小只是最基本的資訊，不是能不能開的決定性因素；臨床上曾遇過，肝臟腫瘤大逾20公分，但很幸運的長在邊邊角角的位置，所以開刀風險不大而且治癒率也很高。不過要注意的是，研究顯示，腫瘤越大，術後的復發率越高，所以術後要特別注意追蹤。另外即使腫瘤不大，但病人肝硬化很嚴重，則不適合開刀。
2．腫瘤顆數
腫瘤數量的考量點跟上述的腫瘤大小思考點很類似。如果腫瘤很多顆但都集中在同一個區域，例如某個肝小葉裡面，可能只要切掉兩成肝臟就可以拿乾淨；相反的，如果腫瘤顆數少但卻分布很廣，必須犧牲比較多的肝臟，才能完整切除腫瘤，這樣的狀況則不適宜進行手術。
若屬於瀰漫性肝癌，因為常有癌細胞擴散的情形，開刀後復發的機率比較高。若要減少復發的機會，手術的安全範圍通常要拉得比較寬，才有機會完全切除；但因瀰漫性肝癌通常邊緣不清楚，如果手術無法完全拿乾淨，治療效果就會大打折扣。如果沒有把握可以拿乾淨，開刀意義也不大。
3．腫瘤位置
除了考量腫瘤大小，腫瘤所在的位置更是手術能否進行的關鍵點。以櫻桃蛋糕來比喻，如果櫻桃位在蛋糕表面，要拿掉它就很簡單；但如果櫻桃藏在裡面，就必須剖開一部分蛋糕才能拿得到櫻桃。腫瘤也是一樣，如果長在太裡面，要切除的肝臟範圍就比較大，有可能無法進行手術。
【圖說：肝腫瘤位置會影響能否開刀。】
4．腫瘤是否靠近血管
以現行的外科手術技術，即使腫瘤貼在肝臟血管上面，還是可以將腫瘤切除，如果腫瘤不是太惡性，甚至有機會保留血管；但如果肝癌已侵犯血管，為了完整清除腫瘤，就必須將有腫瘤侵犯的血管，連同其所支配的肝臟一併切除，即便腫瘤侵犯肝臟內一邊的血管（左或右肝門靜脈），都還有機會開刀。決定是否開刀的主要考量，仍然是剩下的肝臟功能，是否能維持正常的生活運作。唯一的例外就是，腫瘤已經侵犯到了肝門靜脈的主幹，這樣的腫瘤即使接受手術切除，腫瘤細胞仍可能隨著門靜脈血瘤擴散到另一側未切除的肝臟裡面去，手術後的復發率極高，通常手術並無法延長這類病人的存活，因此不適合手術。
如果腫瘤形狀比較不規則，再加上病人胎兒蛋白數值高，腫瘤就可能比較偏惡性，在手術設計上就需要更寬的安全距離才能拿得乾淨，要犧牲血管的機率也會比較大，連同該條血管支配的肝臟區域也都需切除；如果犧牲血管越多條，切除範圍也會越大，影響肝功能的機會也會增加，病人能接受手術的機會就會越低。
【圖說：肝腫瘤是否靠近血管，會影響能否開刀。】
5．肝臟機能如何
肝機能差在肝癌病人身上很常見，我們常聽到的GOT、GPT只是肝臟發炎指標，跟能不能開刀沒有直接關係；倒是黃疸數值會比肝臟發炎數值重要，臨床上如果病人黃疸指數高過2mg/dL的話，可能不適合開刀，因為開完可能會肝衰竭。
另外還有一些肝臟機能指標可以判斷病人能不能開刀，例如病人有沒有門靜脈高壓的一些表現，例如腹水、脾臟腫大、血小板數偏低等，有的話代表肝硬化程度比較嚴重，這類病人如果開刀，因為拿掉了部分肝臟，血流進入到肝臟的壓力一定會比術前高，發生門靜脈高壓併發症的情況也會更嚴重，所以通常也不適合開刀。
其實大部分肝癌病人都有B肝、C肝、肝炎、肝硬化等，肝臟功能不像正常人那麼好；所以要開刀前，通常會安排病人進行進階的碘氰綠（ICG）檢驗。
這是一種肝臟代謝機能的檢查，這個藥劑主要是透過肝臟代謝，所以病人必須在透過靜脈施打藥劑後15分鐘進行抽血檢驗，如果藥物濃度代謝超過9成以上（剩餘藥物 < 10%），就跟正常肝臟功能很接近；但如果數值不理想，隨著剩餘藥物百分比越高，手術能切除的範圍就越小。
6．肝腫瘤是否已有轉移
肝癌的轉移可分為肝內轉移和肝外轉移，以肝內轉移居多，所以手術前就會透過檢查，了解肝內腫瘤的情形。
如果有肝外轉移，最常見轉移出去的部位是肺臟，如果懷疑已有肝外轉移，多半不會建議病人開肝癌手術，而是先趕快接受有效的治療，例如標靶藥物或免疫治療等，再回頭評估有無機會進行手術。如果腫瘤還不到末期就已經轉移出去，代表腫瘤本身惡性度很高，這類病人多半也無法做肝癌手術。
7．年齡及其他身體狀況
現代醫療進步，年紀大的病人如果身體保養的好，不一定不適合進行手術，甚至有超過90歲仍進行肝臟手術的案例，所以能不能開刀與年齡沒有絕對關係，還是要看病人本身條件，如果患有心肺功能異常、腎功能不好、代謝性疾病（糖尿病、高血脂等與血管硬化相關）等，這些狀況都會讓手術有不同風險。
因為在手術過程中還是有可能發生出血狀況，如果病人本身心臟功能不佳，可能無法應付劇烈的血壓變化，也要承擔比較多的麻醉風險；一般而言，如果平常生活上下兩層樓樓梯不需要休息的話，心肺功能應該可以承受進行手術。
長年抽菸的癮君子手術時也要特別考慮，肝癌開刀手術比較常見的併發症是肺部擴張不全，長年抽菸的人肺功能已經很差，如果又產生併發症，恐會承擔更多的風險；此外，也有研究顯示，肌少症患者手術風險也會提高。
手術目標為完整切除肝癌及病人安全
總之，肝臟腫瘤到底能不能開刀，因為每個人狀況不同，並沒有一個統一的答案。外科醫師決定手術的關鍵就是，癌細胞能不能清除乾淨，以及手術後病人剩下的肝功能能否負擔日常生活，只要能達成這兩個目標，手術仍是根治肝癌最重要的治療方式。
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