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肝臟移植 一份愛的禮物 為末期肝病患者續命
 
 
六十歲的陳先生罹患慢性B型肝炎多年,雖然經過治療,仍逐漸引發肝硬化與肝細胞癌,近年來,歷經手術、電燒、栓塞等治療,仍一再復發,最後只好考慮肝臟移植。雖然陳先生有兩個兒子,但經過配對後都不符資格,最後是由二十歲的外甥挺身「捐肝救舅」,外甥送的這份愛的禮物,延續了陳先生的生命。

雖然法律規定五等親內姻親均可以捐肝,但在醫療現場,若長輩需要換肝,絕大多數是由子女捐肝,由外甥捐肝的案例相對少見。

諮詢/吳耀銘 (台大醫院外科部主治醫師)

撰稿/王昶閔

儘管近年來肝炎的藥物治療及肝癌的治療方法已大為進步 ,然而對許多已走到肝病末期的患者而言,選擇換肝是他們求生的最後一線希望。國內器官捐贈風氣不盛,經常一肝難求;因此目前肝臟移植以活動移植較多,但活肝移植仍要符合法令規定及配對條件。

體型相近 肝移植配對要件

體重是能否捐肝的要件之一就是,因體重攸關肝臟體積的大小,是移植的「配對」能否成功的重要關鍵。肝臟佔體重一定比例,體重越輕者的肝臟越小,能捐出的體積也越小,對受贈者來說,就可能會不夠用。

由於需要移植肝救命的陳先生的體型較胖,體重約八十幾公斤,估計捐贈者至少要六十幾公斤,才能捐出足夠大小的肝臟。

然而,陳先生的大兒子雖然跟他的體重比較接近,但卻被診斷出罹患嚴重的脂肪肝,因此無法捐贈;至於小兒子則因太瘦,體重僅五十幾公斤,經電腦斷層計算後肝臟太小,無法取下足夠的肝捐給父親,也喪失資格。

肝移植對象  成人肝硬化最多

那些疾病可以透過換肝來治療?從疾病的種類來說,大致可分為良性與惡性疾病兩種。

良性疾病最常見的就是兒童的代謝性疾病,例如威爾森氏症狀、膽道閉鎖;成人則以肝硬化最常見,包括B、C型肝炎引發的病毒性肝硬化,長期酗酒引發的酒精性肝硬化。其次則是猛爆性肝炎引發的急性肝衰竭。

至於需要換肝的惡性疾病方面,第一名就是成人的肝癌,其中絕大多數是肝細胞癌。

肝臟移植 屍肝與活肝移植兩種

肝臟移植分為屍肝與活肝移植兩種,所謂的屍肝就是由意外腦死的捐贈者捐贈的肝臟,活肝則是受贈者親屬所捐贈的肝臟。

台灣每年約有3百多人進行肝臟移植,以去年來說,活體肝移植有244例、屍體肝移植為86例,目前共有8百多人正在等待換肝。因國內器官來源稀少,有部分病患選擇到國外換肝,其中又以中國最多,但確切人數難以統計。

目前器官的分配,已改由衛生署委託財團法人器官登錄中心辦理,一切均已電腦化,以符合公平分配的原則。

當醫師在門診評估認為一名病患需要換肝,經過住院檢查與資格審核後,就可以登錄在器官登錄中心的電腦系統上,等待腦死捐贈者的捐贈屍肝。

然而,器官的等待順序並非以「先來後到」為原則,而是依照病情的嚴重程度來決定。也就是說,當一名捐贈者出現時,原則上是以病情嚴重者優先;不過若等待者的病情過於嚴重以致難以進行手術時,也會喪失等待資格,由病情次嚴重者遞補。

然而,台灣肝臟移植最大的問題,是「不患不均,而患寡」,國內器官捐贈風氣不盛,導致屍肝來源相當有限,供不應求,對病情嚴重的患者來說,以遙不可期來形容,並不誇張。且我國在法令上的重重限制,對器官來源多少有些影響。

器捐法令嚴格  杜絕器官買賣

以屍肝捐贈來說,意外死亡者必須通過腦死判定才能捐贈,然而有些潛在捐贈者雖然實質上已死亡,但因病情特殊,無法通過腦死判定的某些測試,所以無法捐贈,因此有部分國家推動「無心跳器官捐贈」,新增腦死以外的死亡定義,以增加器官來源。

在活肝移植方面,我國的法令限制也是亞洲地區最嚴格。為了杜絕器官買賣的問題,法令限制只有受贈者五親等內的姻親,而且是成年人才可以捐贈。同時為防夫妻假結婚以捐器官,必須要婚後兩年以上才能互捐,即便育有孩子,也必須要結婚一年以上才能捐贈。

相對而言,香港、日本、美國等國的法令中,對於捐贈者條件限制較寬鬆,大多是授權各醫院的倫理委員會來審核決定,只要沒有器官買賣的疑慮,就可以進行移植。而韓國也曾發表十六歲捐贈肝臟的案例報告,未成年也可捐贈器官。

肝臟移植後  需長期服用抗排斥藥物

肝臟移植手術完成後,捐肝者大概7到10天就能出院,肝功能約1到2週就可恢復正常,非勞力工作者大約休養一個月就可回到工作崗位,勞力工作者則需要休養3個月。等待肝臟再生期間,應注重養生,保持均衡飲食與作息正常。

至於重獲新生的受肝者,手術後必須先在加護病房1個禮拜,轉入普通病房後,通常再等1個月後即可出院,術後也不適合再從事勞力工作,若是非勞力工作者可在3個月後重回原有工作崗位。

受肝者手術後必須要長期服用抗排斥藥物,以避免器官排斥現象發生,但也因此免疫力會受到壓抑,飲食要特別注意清潔衛生,尤其必須要吃熟食,不能吃生食,因生食帶菌風險較高,對免疫力有缺損的人,容易引發嚴重感染。

移植成功率 活肝略高於屍肝

部分報告指出,活肝移植的成功率比屍肝移植略高,但兩者間的差異很小,都在9成到9成5之間,兩種手術的適用對象則沒有差異,只是要進行活肝移植,必須找到年齡與血緣條件符合法定資格的親屬捐贈者,同時還得通過評估配對,兩個要件兼具後,才能進行移植。

而在取肝與保存的方式上,屍肝移植所使用的肝臟通常來自其他醫院,因此當捐贈者肝臟取下後,需要用冰箱以低溫保存,由醫護人員搭乘交通工具,儘速運送往病患所在的醫院,並立即進行手術,肝臟缺血的時間不能超過12小時,否則,器官品質會下滑,影響移植成效。

而活肝移植則是在同一家醫院,由兩組醫療團隊同步進行取肝與移植的工作,肝臟一從活體捐贈者身上取下後,就以冰桶低溫保存,在短短幾分鐘內就送到對面的手術室,緊接著進行移植手術。因捐受雙方有血緣關係,且器官缺血時間極為短暫,推測是移植成功率略高、排斥風險略低的原因之一。

肝細胞移植 可望解決肝臟來源不足問題

目前以幹細胞培養肝組織還在試驗當中,距離臨床醫療則還有很多技術性的困難要克服,而人與動物間的異種肝移植不但技術難度高,可能導致人畜共通疾病互傳,也有道德爭議。

目前最有希望的細胞治療,應是「肝細胞」移植技術。該技術是利用肝細胞再生能力強大的特點,將一定數量的肝細胞,在超音波引導下直接以針具穿透腹腔,像輸血般注射到肝臟門靜脈內,接著肝細胞會快速增生,以長出病患所需要的肝臟。

肝細胞移植在國外已進入人體試驗的階段,已有上百例的經驗,若能順利突破技瓶頸,可望解決全球肝臟器官來源不足的問題。

肝臟移植配對是配什麼?如何配對,抽血即可?

所謂的肝臟移植的配對,主要是指針對捐贈者條件、身體狀況、肝臟結構與肝臟大小等條件進行審核評估。一般會由醫師在門診進行初步篩選,確認捐贈者條件符合法令規定,屬五等親內血親或姻親,且年齡在二十歲以上、或十八歲到二十歲間起經家長或監護人同意,並詢問過去病史,同時測量體重是否足夠。

此外,醫師還會初步安排抽血與超音波檢查,監測是否有潛在的疾病,肝腎功能有無問題,是否有脂肪肝、腫瘤,同時血型是否相符。所謂的血型的配對條件,跟輸血原理一樣,即O型血可以捐給所有人,雖然目前技術上已可克服血型不相容,但通常在不得已時才採行這種特殊手術。

當病患通過門診篩選後,醫院就會進一步安排住院檢查,要做電腦斷層掃瞄以計算肝臟的體積是否足夠;同時也要進行核磁共振檢查,以確認肝臟的解剖結構有沒有問題,以確保捐贈者的安全。

最後,醫院會安排捐贈者照會精神科醫師,以確捐贈者是否出於自願,有無受到脅迫、利誘。等完成各項評估後,醫院移植小組會召集各科醫師、社工、協調師召開討論會議,做最後的資格審核,過程嚴謹。

捐肝者可以捐出多少肝?

雖然捐贈者進行捐肝之後,遭到部分切除的肝臟會再生,手術當時為了安全起見,捐贈者身上的殘存肝臟至少要保有原來的35%,以免捐贈者術後等待肝臟再生的過程中,發生肝衰竭的不幸意外。

而捐贈者所捐出的肝臟,至少必須要達到受贈者體重的0.8%以上才夠用。換句話說,如果等待移植的受贈者的體重是80公斤,那麼他就需要640公以上的肝臟才夠用。

而肝臟分為左肝與右肝,只能選擇一邊肝臟進行捐贈,不能兩邊都捐。一般來說,因右肝體積較大,大人捐給大人通常必須捐右肝,而大人捐給兒童只要捐左肝就夠了。

捐肝後吃些什麼補品或食物可以加速肝臟生成?

捐肝後不必特別進補,但不妨補充高蛋白的魚肉等食物,加速肝臟的再生,同時要注重均衡飲食,各類食物都應該要攝取。而在烹調上,則以清淡為原則,不要吃太油、太辣等刺激性的食物,以免身體負荷不了。

活體與屍體肝臟移植比較表

優缺點                                     屍肝移植                                     活肝移植

優點‧親人不需承受捐贈肝臟的手術風險。               ‧只要找到五等親內的血親或姻親捐贈且配對成功,隨時可移植。
                                                           ‧捐受雙方有血緣關係、器官缺血時間較短,手術成功率略高,長期存活率略長。

缺點
‧屍肝來源太少,需要長期等待,緩不濟急              
‧部分報告指出,排斥機率較活肝移植略高               ‧捐贈者必須承受手術風險,術後需短期休養。

註:兩者手術成功率差異很小,都在九成到九成五之間。
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Q&A:

Q: B、C型肝炎帶原者或脂肪肝患者也可以捐肝嗎?

A:考量到捐贈者的安全等因素,B、C型肝炎帶原者在我國是不能捐肝的,脂肪肝患者則必須要先減重,等到脂肪肝的問題減輕到一定程度,才符合捐贈資格。

Q:男生移植女肝後會變女性化嗎?

A:臨床上有很多男生移植女肝的案例,但並未影響到性荷爾蒙的變化,因此也沒女性化的問題。

Q:孩子是媽媽生的,所以媽媽一定可以捐肝給小孩?

A:肝臟配對上,血緣並非最主要的考量,最重要的還是要得評估捐贈者的肝臟大小、結構、血型、健康等各項條件,因此還是得經過評估才能確定,媽媽未必一定可以捐贈給小孩。

Q:確定要捐肝前再來做評估,會太慢嗎?評估需要很久的時間嗎?

A:是否會太慢,要看病患的病情而定。如果延誤太久,病患的病情惡化到不適合開刀後,這是捐贈者就算想捐也沒辦法了。評估流程一般需要約1到2個月,但如果遇到情況緊急,評估速度也可加快。

Q:有良性肝腫瘤的人(如:水泡及血管瘤,可以捐肝嗎?)

A:經過評估若其他條件都沒有問題就可以。

Q:曾經有得過法定傳染病(如:梅毒),但已經治療完全,可以捐肝嗎?

A:要經過個案評估才能斷定,假定捐肝者曾感染梅毒,且確定完全治癒,就可以捐肝。

Q:未成年小孩可以捐肝嗎?

A:不行,我國法令規定20歲以上才能捐肝;18-20歲者需家長或監護人同意才行捐肝。
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