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漫談肝病第二部曲--肝硬化

前言:

肝病持續惡化,肝受損的部位會形成纖維組織,慢慢變硬,這種情況叫做「肝硬化」。就像我們買豬肝時,買到吃起來較硬的,叫做「柴肝」是一樣的。大多數的肝硬化症,是由於病毒性、酒精性、藥物性肝炎演變發展的結果。雖說肝炎、肝硬化、肝癌是肝病的三部曲,但不一定每個肝病患者都會經歷這樣的步驟,主要的差別就是您如何保護您的肝了。保護肝臟首先要注意在日常生活中養成正常的飲食習慣,同時以規律的生活慢慢調養肝功能,這才是保肝的根本。

何謂肝硬化

肝臟組織因各處原因,發生細胞發炎、壞死、再生、纖維化及結節形成的現象,稱為肝硬化。造成肝硬化的原因很多,而以濾過性病毒(B型及C型)及酒精傷害最為常見。不論是病毒或酒精,有肝硬化形成之前,通常都會先經過相當時日的肝炎的階段,因此,肝硬化並不是一種靜止的狀態,而是一個變動的過程;硬化的肝之中,仍可能存有肝炎的活性而使進一步惡化。

肝炎與肝硬化

從肝炎到肝硬化的過程中,病患主觀上可能會出現疲倦虛弱、食慾不振等症狀,客觀上則會有黃膽、茶色尿等症候。隨著炎症及硬化程度的加重,蜘蛛痣、手掌紅斑、男性女乳症、腹部鼓漲(腹水)、足水腫及男性睪丸萎縮等現象也會出現。不過,由於肝臟是人體最大的實質器官,除被膜外,其組織中的感覺神經分佈並不明顯,因此,肝發炎到了硬化的初期階段,組織雖然已有相當程式的破壞了,但只要剩餘的肝質量還足敷身體所需,主客觀看不出任何的異常的病患,也不算少數。

肝硬化是一種彌漫性的病症,好的壞的組織混雜在一起,因此無法用定量的方法來評估,究竟硬化是占了多少比例。而肝臟一旦由炎症進展成為硬化,迄今並沒有任何方法能使已經‘硬’的部分再變‘軟’回來。對於最常見的病毒性肝炎及硬化,目前醫學上能做的,是使用抗病毒製劑或干擾素,希望能延緩炎症變成硬化,或硬化更進一步惡化的速度,不過效果並不理想。當硬化達到相當的程度,灌流肝臟的血管壓力明顯改變,肝機能也不足以因應身體的新陳代謝要求時,便會出現種種的併發症或后遺症,包括︰肝腦病變、門脈高壓症(停產及胃靜脈曲張、腹水、痔瘡)、脾機能亢進(貧血、出血傾向)以及腎機能不全(水腫、肝腎症候群)等。

 

早期肝硬化及其臨床表現

早期肝硬化指臨床上無任何特異性症狀或體徵,肝功能檢查無明顯異常,但在肝臟組織學上已有明顯的病理變化。國內外研究均已證實,早期肝硬化患者,肝內各種膠原含量均有所增加,其中以Ⅰ、Ⅲ型膠原沈積增多為主。晚期肝硬化以Ⅰ型增多為主,早期以Ⅲ型為主,隨著肝纖維化的進展,Ⅰ/Ⅲ型膠原比率由1增至1.59,Ⅰ型膠原纖維增多,參與結締組織的形成,其可逆性強,主要見於晚期肝硬化。

早期的肝硬化,因肝臟功能近乎正常,可能是沒有症狀的。當肝功能開始失代償時會出現以下非專一性的症狀:

1.疲倦:
體力減退,容易疲勞。

2.黃疸:
眼白及皮膚變黃。

3.男性胸部腫大:
男性的乳房大起來,醫學上稱為「男性女乳症」。

4.出血傾向:
牙齦容易出血,皮膚容易瘀青。

5.解血便或吐血:
因為併發食道靜脈瘤破裂而出血。

6.腹水及水腫:
肝臟製造的蛋白質不夠,因此會出現腹水及水腫現象。

7.肝昏迷:
肝硬化末期患者,體內的毒素無法經由肝臟解毒,毒素積存在體內,抑制腦細胞的活性,引起肝昏迷。

當出現以上七種警訊時,一定不要再拖延就醫時間,盡快找肝膽專科醫師,尋求正常醫療管道醫治才是上策。

肝硬化的合併症

肝硬化會導致肝臟喪失它原本的功能,而出現以下的症狀或合併症。

1.腹水 / 水腫

肝臟失去製造蛋白質、白蛋白的功能,水份會聚積在雙下肢或腹部,有時腹水會引發自發性細菌性腹膜炎。

2.黃疸 / 皮膚搔癢 皮膚搔癢

肝臟無法吸收膽紅素時,皮膚或眼睛會呈現黃色,膽汁產生的沉積物於皮膚上產生搔癢的感覺。

3.瘀青出血

肝臟停止製造血液凝結所需的蛋白質,容易出現瘀青、牙齦出血、手掌緣泛紅。

4.肝性腦病變

受損的肝臟無法代謝體內的毒素,導致毒素沉積血液內及腦部;可能出現個性改變、反應遲鈍、記憶力減退、睡眠形態改變、甚至昏迷。

5.門靜脈高壓

正常的血液回流由小腸和脾臟由門靜脈到肝臟,但肝硬化使經由門靜脈的血液流速變慢,血流阻力增加,門靜脈壓力變大就是所謂的門靜脈高壓。

6.胃食道靜脈曲張出血

當門靜脈血流變慢,血液從脾臟及小腸分流至胃及食道的血管,這些血管原為羊腸小徑大量的血液進入後會變得腫大、血管壁變薄也就是所謂的靜脈曲張,當靜脈曲張的壓力到一定程度時會導致破裂,而引起嚴重的胃及食道靜脈曲張出血。

7.肝癌

肝硬化患者每年發生肝癌的機率是1-4% 。

8.藥物耐受性不良

硬化的肝臟代謝血液中的藥物速度變慢,藥物容易堆積在人體內而發生藥物的副作用。

9.其他器官之合併症

肝硬化導致免疫功能變差,容易感染,也會導致腎功能減退、對血糖的代謝出現障礙而產生糖尿病。

一般而言,產生腹水、黃疸、肝昏迷及凝血功能異常時,稱為 〝失代償 〞,代償良好之肝硬化病人有九成之機會可存活10 ~ 15年以上。一旦有 〝失代償 〞之情形其一年之存活率即大幅下降至九成以下,五年存活率低於五成。所以此時就要開始考慮是否進一步接受肝臟移植。

肝硬化的檢查診斷

如何知道自己的肝有沒有硬化?可以從下列檢查著手:

(1) 肝功能檢查:
肝功能可透露初肝硬化的跡象,但有些肝硬化的病人,其肝功能是正常的,所以肝功能檢查並不能排除肝硬化的可能性。

(2) 腹部超音波檢查:
80% 的肝硬化都可在超音波檢查下「原形畢露」。

(3) 肝穿刺:
這比超音波檢查準的多。

(4) 腹腔鏡檢查:
可直接看到肝臟表面,看看有無肝硬化的情況。

以上檢查(3)、(4)兩項之缺點是此為侵入性檢查。

另外,由於肝臟沒有神經,得了肝病不一定有症狀,所以肝病患者長不知自己患有肝病。為保險起見,至少要做三項檢查:

(1)肝功能檢查 (GOT、GPT)

(2)B 型肝炎、C 型肝炎及血中胎兒蛋白檢查。

(3)腹部超音波檢查。

但是肝功能檢查 (GOT、GPT 值) 正常,並不表示肝沒病;但肝功能正常,超音波不正常,則亦可能有慢性肝炎或是肝硬化。所以超音波檢查與抽血檢查是相輔相成的;超音波檢查還可早期發現肝腫瘤。

肝硬化的治療

過去肝炎患者多被囑咐多休息、多補充營養、適當運動等外,沒有很好的治療方法,但現在B肝及C肝已有抗病毒藥物可治。以B肝而言,目前有3種藥物可供選擇,一是注射傳統型「干擾素」,每週打3次;現在還有新的長效型「干擾素」,每週只要打一次針即可。二是口服「肝安能」,每天吃一粒。三是口服「肝適能」。傳統型干擾素及肝安能健保有條件給付,第三種新藥健保不給付。至於該用何種藥物,則須由醫師評估。

(備註:上述之B肝藥物為舊資料,較新資料如下述:)

口服抗病毒藥物的治療原理是,採用抗病毒的藥物直接抑制人體中B型肝炎病毒的複製,包括干安能(Lamivudine)、干適能(Adefovir)、貝樂克(Entecavir)、喜必福(Telbivudine)以及惠立妥(Viread)。

C肝治療比B肝治療更方便、有效,每週打一次長效型「干擾素」合併口服「雷巴比林 (Ribavirin)」即可,連打 24 週,治癒率可達 65% (把病毒殺光)。健保也有條件給付。「如果能控制 B 肝及 C 肝,那麼肝硬化與肝癌的發生率就可大大降低」。

另外,肝硬化之病人往往因為產生了併發症而住院,適當的診斷及治療對於病人來說是最重要的。在我們住院病人中,常見的症狀有腹水,自發性腹膜炎,食道靜脈瘤出血,及肝性腦病變,以下就這幾點為大家作個簡介。

腹水及自發性腹膜炎

在門診或是病房,我們常常會看到臉色泛黃的病人,挺著一個大肚子,一問之下才知有肝硬化。造成病人腹水形成的原因主要是鹽份及水份的過度貯積在體內,以致有腹水的產生、雙腳水腫甚至會形成胸部積水造成病人呼吸因難。在臨床上我們要診斷腹水最簡單的方法就是利用腹部的扣診看看是否有腹部轉移性實音,也可以很簡單利用腹部超音波來看病人是否有腹水的存在。

治療病人的腹水時,遵行以下幾個原則:

(1)多平躺著休息

(2)使會抑制Aldosterone的利尿劑, 以降低體內RAA系統的活性

(3)如果有腳水腫時,要切實在飲食上限制鹽份的攝取

(4)腹水太多時,可以行腹水抽除術

(5)對以上的治療都沒反應時,可以考慮用靜脈注射白蛋白來治療。

如果病人的腹水對以上的治療都沒有反應,可以考慮行TIPS術來降低病人的門脈高壓而減少腹水的生成,最後的治療就只剩肝臟移植一路了。

在發現病人有腹水時,如果合倂有腹痛、發燒時,我們就要再進一步去做腹水的檢查,看看有沒有自發性腹膜炎的產生。在抽取腹水送檢之後,如果發現腹水中有超過250顆/ul的中白血性球時,我們便可以診斷病人為自發性腹膜炎。在住院中的肝硬化病人,約有10%~20%會產生自發性腹膜炎,因而,及早診斷加上及早治療可以減少病人的死亡率。

食道靜脈瘤出血

可能有聽過病人在吐了一臉盆的血之後就死亡了,這樣的病人很可能是有肝硬化合倂食道靜脈瘤出血。我們先對有關這個病的一些統計數字:每一次的出血,病人會有三成的死亡率,可見靜脈”瘤”對病人的殺傷力不亞於腫”瘤”。

肝硬化之所以導致食道靜脈瘤,主要是因為肝硬化會使得肝的門靜脈產生高壓,使得本來由腸道回流至肝的靜脈血被迫往其它的地方流去:

1.往肚子的皮膚流去,就可看到病人的血管大大的鼓起

2.往肛門流去,就會讓病人產生痔瘡

3.而往食道流,就會產生讓很多醫師和病人害怕的”食道靜脈瘤”

一旦發現病人有出血或解黑便的情形時,就要高度懷疑是不是有食道靜脈瘤出血。通常此時,胃腸科醫師可以很快的為病人做內視鏡檢查,一旦看到有食道靜脈瘤出血,便可以用硬化劑或是彈圈綑綁來達到止血的效果。除此之外,也可以使用血管收縮劑及somatostatin 來治療。如果以上二種方法都還不能有效的止血,就得使用食道球加壓止血術來止血。

我們都知道預防勝於治療。對於食道靜脈瘤出血,醫學上証明可以使用乙行交感神經阻斷劑來做預防性治療,以降低出血的機率。除此之外,在我們門診對於已出血的病人,可以定期的做胃鏡檢查,對於初期的食道靜脈瘤先行彈圈綑綁治療, 也可以降低再出血的機率。

肝性腦病變

肝硬化不只會影響我們的腸胃系統,同時可能會導致病人神經系統的錯亂, 也就是我們最後要就介紹的肝腦病變。在臨床上,我們可以見到病人由輕到重可以分為四期: 在第一期的肝性腦病變,病人可能只有輕微的注意力不集中、變得稍為煩躁、睡眠型態出現改變或是有點錯亂; 在進入第二期之後,病人會變得更嗜睡,性格出現改變,對於時間地點都會錯亂; 而在第三期的肝性腦病變,病人幾乎一直在睡覺,只有叫的時候才會醒來; 到了最後一期時,病人再怎麼叫也不會醒來,呈現昏迷的狀能,這時候就是所謂的”肝昏迷”。

除了看到病人意識的變化外,在這些病人身上往往會有股香味,手也許會出現不自主的抖動。看到病人出現以上這些症狀時,便要趕緊治療。通常會讓病人產生肝性腦病變時,會有一些誘發因子(比方說細菌感染,出血,便秘或是攝取過多的蛋白質),醫師們在治療的同時,也要盡力找出這些因子,以便讓病人早點復元。

(關於這種香味,也有人稱為肝臭味,這是因肝功能嚴重損害,蛋氨酸經消化和細菌作用後,除釋放氨以外,還可生成二甲基硫化物與甲基硫醇,後二者在體內瀦留,並通過呼吸或排尿散發出的一種特殊氣味。是體內硫醇類物質從肺內排出所致,呈特殊甜酸味。)

以上就是針對常見的肝硬化倂發症為大家做個簡介。目前來說,對於已形成的肝硬化,並沒有特殊的治療。如果出現以上的幾種倂發症,目前健保局均已認定是重大傷病而給予醫療上的補助,如果用藥物不能控制這些倂發症的產生,便得要考慮做肝臟移值。

肝硬化的保養

一.飲食注意事項:

1.初期肝硬化:食用高醣飲食(例如:食物可用果汁加醣、糖果、水果),高蛋白飲食(如:魚、肉、蛋、牛奶、乾酪),但如果發生肝昏迷現象,需要立即限制蛋白質(35mg/天)。

2.併有食道靜脈曲張者,應避免粗糙、堅硬、過燙的食物且細嚼慢嚥。

3.合併有腹水、水腫之病人應採低鹽飲食,若有水份滯留、尿量減少現象,則需嚴格控制水份配合低鹽飲食,每日磅體重。

4.若食慾不振,則鼓勵少量多餐。

二.生活起居注意事項:

1.要有規律的生活

2.要有充份的休息,避免疲倦和過份激烈之運動

3.保持大便通暢,預防便秘,因為便秘往往是造成肝昏迷的原因之一。

4.使用軟毛牙刷,以免牙齦出血。

5.忌煙戒酒。

6.遵照醫師指示服藥,切忌私自服用成藥。

7.預防感染,儘量避免出入公共場所。

8.若有傷口,須以較長的時間壓迫止血,無法止血時,應速至醫院處理。

9.定期返院門診追蹤。

結語:

我們都知道做人要有一顆柔軟心,但是許多人不知道保有一顆柔軟肝也很重要,甚至有些人的肝早已硬掉了,也就是有了肝硬化而不自知。尤其已經患有慢性肝炎的朋友,更要定期追蹤檢查,接受正規治療,以防肝病更進一步往硬化方向發展!

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