秤子維的秘密花園

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肝癌破裂出血

原發性肝癌破裂出血，是肝癌患者的一種嚴重而致命的常見并發癥，發生率約5.46%-19.8%，也是肝癌患者的主要死亡原因之一，占肝癌死因的9%-10%，在肝癌死亡原因中占第4位。由于本病發病突然、急劇，且常伴有休克症狀，故其治療困難，預後較差，如不積極救治，多數病人迅速死亡。

一、發生機制

　　肝癌破裂出血多見于結節型及塊狀型肝癌，尤其合併有肝硬化者，彌漫型肝癌少見。肝癌破裂出血有兩種類型：一種為肝包膜下出血，一種為穿破包膜進人腹腔，後者病情進展迅速，死亡率極高。

　　1、肝癌在生長過程中由于膨脹性生長，腫瘤內壓力較高，同時由于腫瘤迅速生長，其血供相對不足出現缺血缺氧，腫瘤中央壞死液化，腐蝕血管，在腫瘤淤血、內壓高及壞死基礎上，在深呼吸、翻身、震動、劇烈咳嗽、用力排便或體檢等腹內壓力增大的情況下，瘤內壓力突破腫瘤周邊包膜或正常薄弱的肝組織破裂，致使腹腔內大出血。

　　2、肝硬化門靜脈高壓 肝腫瘤周邊是靜脈系統供血，且門靜脈與肝靜脈有交通支相連。當門靜脈壓力增高時，動、靜脈內的壓力也升高，使血管壁逐漸變薄，最終導致破裂出血。肝癌破裂出血患者常合并有肝硬化，併發率高達90%以上，較無破裂出血肝癌患者肝硬化併發率高。

　　3、腫瘤壞死液化後感染 腫瘤生長侵蝕破壞血管也是肝癌破裂出血的重要因素。

　　4、肝癌常伴肝硬化、肝功能損害，凝血機制異常，是肝癌破裂出血的原因之一。

二、臨床表現

　　（一）肝癌的一般表現

　　肝腫大、肝區痛。腹壁靜脈曲張、消瘦、低熱、黃疸、血清AFP升高等，部分患前在肝癌破裂出血前已診斷為肝癌，或正接受治療，少部分以破裂出血為首發症狀。

　　（二）出血表現

　　肝包膜下出血者表現為突發肝區痛，右上腹包塊迅速增大。肝區壓痛及局朝肥緊張等，可伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心悸、脈搏加快、血壓下降等血容量不足的表現，若肝癌破裂較小，出血緩慢，可無血容量不足的表現，或僅有肝區局限性輕微疼痛，3-5天後自行緩解；肝癌破裂穿破包膜進人腹腔者，表現為突發上腹劇痛，繼而疼痛減輕，並擴散至全腹，同時伴有急性出血和腹膜炎的表現，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏加快、腹肌緊張，移動性濁音陽性，患者很快進入休克狀態。上腹劇烈疼痛發生率為54%-100%，休克發生率為17%-100%，腹膜刺激症可達92%以上。
  
三、診 斷

　　本病的診斷一般不難，尤其是肝癌診斷已明確且出血量較大者。如出血量較少時，診斷較為困難，有肝硬化病史的肝癌患者，突然出現或用力後出現右上腹痛或失血性休克及彌漫性腹膜炎的表現時，應警惕本病的可能。診斷性腹穿刺、CT、超音波等檢查，尤其是診斷性腹穿刺對本病的診斷意義較大，因此，對于不明原因的腹痛、腹脹，有腹膜刺激症者，均應行診斷性腹穿刺。對于肝癌診斷尚未明確的患者，突然發作的腹脹、腹痛伴腹膜刺激症及休克表現者，應行腹部超音波、CT、血管攝影及診斷性腹穿刺等檢查，以明確有無肝內占位性病變及肝癌破裂出血。本病的診斷可參考以下診斷標準：

　　1、有嚴重肝功能損害表現，AFP陽性。

　　2、腹腔抽出不凝血液，陽性率可達100%，腹腔穿刺液AFP膽汁分析、淀粉酶測定，或查癌細胞呈陽性表現。

　　3、血色素水平進行性下降，常在90g/L以下。

　　4、超音波、CT和肝動脈攝影檢查可發現腫瘤破裂、腹腔內出血。                          

四、治 療

　　腫癌破裂出血往往急劇、兇險，需要立刻搶救，同時或病情穩定後應積極考慮針對肝內原發病灶的治療。

　　（一）非手術治療

　　1、緊急處理 出血量較小者。應平臥休息，限制活動，腹帶加壓包紮，出血量大，有失血性周圍循環衰竭的病人應及時對患者血壓、脈搏、呼吸、心率及神志情況進行嚴密監護，並給予抗休克治療。

　　2、補充血容量 出血較小者可僅予補充晶體液，出血量大，有失血性周圍循環衰竭的病人，應及時予輸注新鮮血，或進行成分輸血。

　　（二）手術治療

　　該症病情兇險，死亡率高，凡符合手術適應症者應立即手術治療。

    　手術適應症：

　　（1）患者一般情況尚好，年齡在60歲以下；

    　（2）明確為肝癌破裂出血，伴有休克症狀，短期內血色素迅速下降；

    　（3）不能排除其他原因出血，或其他急腹症需要手術探查者；

   　 （4）肝代償功能尚好，尤肝性腦病。大量腹水或其他重要臟器功能障礙，估計能作腫瘤切除或其他有效治療。

　　（三） 中醫治療

　　本病發病急驟，病情兇險，死亡率高，採用中醫治療者尚少見。