秤子維的秘密花園

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B肝病毒量好高！為何還不需治療？

諮詢╱劉俊人（臺大醫院內科部暨肝炎研究中心主治醫師、臺大醫學院臨床醫學研究所教授）

撰稿╱黃倩茹

B肝病毒量代表的是病毒在體內複製的情形，但病毒有可能與宿主「和平共存」，也有可能引起肝臟發炎。是否需要接受治療，除了病毒量，還要考慮肝功能（ALT）、肝臟是否發炎、纖維化等因素。

35歲的王先生是慢性B型肝炎患者，在某一次的追蹤檢查中，發現B型肝炎病毒量高達600萬，王先生覺得非常驚恐，可是主治醫師卻告訴他，依他目前的狀況還不需要接受治療，持續追蹤觀察就好。王先生困惑地看著檢查報告，難道病毒量600萬不算多，要高達幾千萬才需要重視嗎？

 

病毒量高高低低，是常見的現象

病毒量的多寡，在整個慢性B型肝炎的感染過程中會有明顯的變化，病毒量高高低低是常見的現象。一般來說，年輕的慢性B型肝炎患者的病毒量濃度很高，病毒量破億是很常見的，但是在二、三十歲之後，因為體內的免疫狀況改變、肝臟開始發炎，病毒濃度的高低變化就更大，從幾億到幾百、幾千，短暫時間內會有非常大的改變。

病毒量代表的是病毒在體內複製的情形。年輕人的病毒濃度高，但身體的免疫細胞不會去攻擊病毒，ALT（肝功能指數，又稱GPT）就不會升高，這就是病毒與宿主「和平共存」的情形。有些人可能病毒量很高，但是一輩子都與病毒和平共存，肝臟沒有發炎，做肝穿刺的結果也很正常，這樣的人就只要每半年定期追蹤檢查，肝臟纖維化檢查則可每3到5年做一次。

病毒量只是考慮治療因素之一

雖然一般來說，病毒量高，肝臟發炎的可能性也會較高，不過，肝臟發炎還受免疫或其他因素影響，不能單就病毒量高而推論肝臟發炎。如同一開始提到的，許多年輕的B型肝炎患者，他體內的病毒濃度很高，但一經檢查，肝臟都是正常的、沒有發炎，這就代表病毒與宿主和平共存，因此，這類型的病人就是定期追蹤檢查，若有惡化才考慮進一步的治療。

慢性B型肝炎患者要不要接受治療，必須考慮相當多的因素，除了病毒量，還要考慮患者的ALT數值、肝臟有沒有發炎、肝臟是否纖維化、肝細胞是否發炎壞死，假如單單病毒濃度高，但是AL數值正常，肝臟看起來也很正常、切片也沒有異狀，原則上是「不建議治療」。

治療要有具體的目標，針對僅有病毒濃度高，但是ALT數值及切片正常的患者，吃藥治療除了降低病毒量，看不到其他的好處，再加上藥物本身會有副作用及費用的問題，在這樣的情形下，建議保持追蹤觀察即可。

通常對於C型肝炎的患者，只要檢驗到有病毒，因為口服藥效果好，可以考慮積極治療，但是對B型肝炎患者而言，病毒量不是考量接受治療的唯一因素。最主要的原因是C肝藥物有很好的效果，而且有機會根治；B型肝炎雖有藥物可以控制，不過效果還不夠好，無法根治，因此對於B肝「是否適合接受治療」就必須考量更多因素。

病毒量大於2,000 IU/mL  肝硬化、肝癌風險高

雖然B型肝炎不能光看病毒量高低決定治療與否，但是病毒量愈高，肝硬化、肝癌風險確實愈大。

2006年，時任中研院院士的副總統陳建仁所領導的研究團隊，長期大規模追蹤研究發現，當病患身上的B型肝炎病毒量超過2000 IU/mL時，未來罹患肝硬化、肝癌的機會就明顯變高，而一位30歲的男性患者，當每c.c.血液中的B型肝炎病毒量超過10000 IU/mL時，未來罹患肝癌的風險就倍增，當病毒量超過100000 IU/mL時，未來罹患肝癌的風險增為8倍，病毒量越高風險就越高。

目前台灣醫界除了以陳建仁的研究為依據外，也是參考亞太區對B型肝炎的治療共識建議，以e抗原陽性、病毒量20000 IU/mL；e抗原陰性、病毒量2000 IU/mL；肝硬化、病毒量2000 IU/mL作為決定治療的標準，這都是結合流行病學與專家的建議，得到的結論。

B型肝炎的治療時機

目前認為B型肝炎的治療時機如下，當出現這4種情形，就要開始接受藥物治療(健保給付的標準)：

一、表面抗原陽性超過6個月、e抗原陽性超過3個月、ALT數值超過正常值上限2倍，且病毒量＞20,000 IU/mL。若ALT數值超過正常值上限5倍，亦應用藥。

二、表面抗原陽性超過6個月、e抗原陰性超過3個月，在每3個月的定期追蹤抽血中，發現肝功能指數有2次以上超過正常值2倍，且病毒量＞2,000 IU/mL。

三、表面抗原陽性，但總膽紅素＞2mg/dL、或凝血功能延長＞3秒，醫師評估可能為肝功能失代償者，可立即用藥。

四、 B肝帶原者，且經確認有肝硬化（切片證實或在超音波或電腦斷層中發現肝硬化併有脾臟腫大，或在胃鏡檢查中發現食道靜脈曲張或胃靜脈曲張者），建議開始用藥。

不過，未達健保給付的標準，也不一定代表就不需要接受治療，還需要醫師考量各種情況，給予病患個人化的建議。

若是病人考慮自費接受長期治療，目前B型肝炎口服抗病毒藥物有好幾種，藥費每個月從3千多至6千多元不等，以4千元的為例，一年就要5萬元，10年就要50萬，病人能否負擔得起昂貴的藥費，以及藥物可能帶來的副作用、抗藥性等，都要納入考量。

治療期間須監測病毒濃度

至於病毒量的檢驗何時需做？接受藥物治療的B型肝炎患者，在治療的前、中、後期都要監測病毒濃度；至於B肝帶原者，除了第一次去門診需要做病毒量檢測外，之後每次回診追蹤是否需要檢測，由醫師依據病情判斷，不需每次都做病毒量檢測。

檢驗出來的病毒量，與檢測單位使用的試劑有關係。以臺大醫院為例，試劑能定量的極限是一億七千萬，如果病毒量超過一億七千萬，報告上就會顯示＞一億七千萬，但其他檢測單位若使用不同的試劑，得出的結論就可能不一樣。因為包括機器、試劑、人為操作的過程，都有可能影響結果，但是原則上不同單位的檢測結果是可以做比較參考的。

定期追蹤 才能及早發現異狀

對B型肝炎帶原者而言，長期、定期追蹤是絕對必要的，病毒量也是追蹤的項目之一。在長期、定期追蹤檢查中，可發現病毒量的變化，比方說從一億，變成一千萬、一百萬、十萬，越來越低的病毒量當然是好現象，但是如果本來是一百萬，突然間肝功能異常、ALT升高，檢測後發現病毒量遽增到一千萬，就可推測是病毒急速複製使肝臟發炎。

定期、長期追蹤也有助於在肝癌初期發現的機會，提早預防、必要時積極介入治療，避免未來走向肝苦人生。
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Q : 肝功能指數（ALT）正不正常，跟B肝病毒量高低有關係嗎？

A：B肝病毒量與肝功能指數（ALT）不一定相關。病毒量高的患者，肝功能可能正常、也可能異常；而一個肝功能異常的人要找原因，除了看B肝病毒量，還要考慮有沒有其他會導致肝炎的因素。