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肝硬化病人 多肌肉 少昏迷！
撰稿╱翁孟慈（臺大醫學院醫學系助理教授）
肝昏迷是肝硬化患者常見的併發症之一。由於病人的肝臟解毒能力下降，無法處理人體所產生的毒素與廢物，造成腦部病變，出現性格改變、智力障礙、意識障礙、神經肌肉變化等症狀。愈來愈多研究顯示，肝昏迷與肌少症也有關！
血液中氨的濃度是用來檢測肝硬化病人是否肝昏迷的一項指標。義大利羅馬大學的Nardelli博士研究團隊，前瞻性地使用電腦斷層檢查了肌肉變化（肌少症和肌脂肪變性）對肝硬化患者的影響，研究顯示，有肌少症和肌脂肪變性的患者，其血液中氨的濃度明顯升高，也與病人後續是否發展出肝昏迷有關。此項成果也發表於2019年4月的頂尖期刊《肝臟學》（Hepatology）。
肝硬化病人常有肌少症
肝硬化患者的營養不良、生存率和併發症發生之間的關係早已為人所知，其中蛋白質營養不良尤其重要。但是，要針對肝硬化患者進行蛋白質營養不良的研究非常困難，尤其是在疾病晚期。目前可以透過測量病人肌肉消瘦情形，來評估病人是否有蛋白質營養不良。
肌少症常見於肝硬化患者，其罹病率高達65%～90%。肌少症的發生涉及多種因素，包括：飲食攝入不足以滿足能量消耗、飲食吸收不良、肝硬化影響體內的能量代謝等。
骨骼肌喪失和肌肉間及肌肉內脂肪的增加，稱為「肌脂肪變性」。在沒有肝硬化的人中，肌脂肪變性會隨著年齡和肥胖而增加，並與代謝異常以及力量和活動性下降有關。在肝硬化患者中，肌少症和肌脂肪變性可能會改變肌肉的力量和功能，這兩者都被證明和病人的存活率有關，也與肝硬化併發症的發生率相關。
肌肉參與了氨的代謝
肌肉量減少為什麼會與肝性腦病變有關？原因可能是肌肉參與了氨的代謝和運輸。實際上，由於肝硬化會導致肝臟解毒氨的能力下降，因此骨骼肌透過「谷氨?胺合成?」（glutamine synthetase，簡稱GS），在氨代謝和清除中發生補償作用，因此，肌肉數量和質量變少，可能會導致血液中氨濃度升高，並導致肝性腦病變產生。
在Nardelli研究中，他們透過電腦斷層掃描測量肌肉橫截面的面積，來評估病人的營養狀況及診斷肌少症。目前認為電腦斷層是最佳量化骨骼肌質量以及鑑定是否患有肌少症的工具之一。
透過電腦斷層掃描可以間接測量肌肉脂肪的浸潤，不僅可以測出肌肉組織的數量，還可以增加肌肉組織質量的信息，得到定量和定性的結果，也避免肝硬化患者體內過量的液體影響肌肉量測量所導致的誤差。最近歐洲共識聲明（Europe consensus statement）也指出，電腦斷層掃描結果可作為檢測肌肉萎縮的黃金標準。
肝硬化合併肌少症其血氨濃度較高
Nardelli 團隊在2015年9月至2016年6月期間，收治了共64例肝硬化患者，其中同時有肌少症者有37例（58%）。與沒有肌少症的人相比，有肌少症的人過去有肝性腦病變病史的機率較高，靜脈血氨濃度也高於沒有肌少症的人。另外，這群病人中有24位患者（37.5%）存在肌脂肪變性。與沒有肌營養不良的患者相比，肌肉有脂肪浸潤的患者，其血中白蛋白和鈉離子較低，也比較容易出現肝性腦病變病史。另外，肌營養不良患者的靜脈血氨濃度也較高。
Nardelli團隊也觀察到，骨骼肌肉量越高，血中氨濃度也越低。另外用表單訪問這些病人來評估認知程度也發現，骨骼肌肉量越高，病人的認知評估分數也越高。肌少症及肌脂肪變性的患者，總生存率也明顯低於沒有肌肉變化的患者。
防肝昏迷應避免肝硬化病人營養不良
在這項研究中的主要侷限性是樣本量小，且沒有進行第二次電腦斷層掃描，也沒有進行隨後的認知測量評估，因此，無法將肝硬化患者最終發生的肌肉參數改變與肝硬化病情的改變聯繫起來。
在Nardelli研究中，他們調查了肌脂肪代謝和肝昏迷之間的關聯，並且確認了肝硬化患者的肌肉變化與認知障礙之間的密切相關性。肝硬化的病人和正常人相比，也較常出現骨骼肌異常的變化。這項研究的結果，促使我們應採取避免肝硬化病人營養不良的措施，來預防肝昏迷等併發症的產生。
肝硬化病人宜補充適量營養及蛋白質
肝臟是人體裡最重要的器官，當肝臟發生問題時，均衡的營養相當重要。有報告指出，20%至60%的肝硬化患者有蛋白質缺乏的情形，因此，對病況穩定，尚未發生肝性腦病變的肝硬化患者而言，必須給予適量的營養及蛋白質，讓受損的肝細胞能再生修復。也應多注意蛋白質攝取，多運動，避免肌少症發生。
然而，一旦已有肝昏迷，應採取「低蛋白飲食」，減少奶蛋魚肉類的攝取，改採碳水化合物及植物性蛋白為主之飲食。此時蛋白質一天的量應控制在40至50公克左右，待病情穩定後，可慢慢增加至每公斤體重約1公克的蛋白質。
肝硬化病人 多肌肉 少昏迷！
撰稿╱翁孟慈（臺大醫學院醫學系助理教授）
肝昏迷是肝硬化患者常見的併發症之一。由於病人的肝臟解毒能力下降，無法處理人體所產生的毒素與廢物，造成腦部病變，出現性格改變、智力障礙、意識障礙、神經肌肉變化等症狀。愈來愈多研究顯示，肝昏迷與肌少症也有關！
血液中氨的濃度是用來檢測肝硬化病人是否肝昏迷的一項指標。義大利羅馬大學的Nardelli博士研究團隊，前瞻性地使用電腦斷層檢查了肌肉變化（肌少症和肌脂肪變性）對肝硬化患者的影響，研究顯示，有肌少症和肌脂肪變性的患者，其血液中氨的濃度明顯升高，也與病人後續是否發展出肝昏迷有關。此項成果也發表於2019年4月的頂尖期刊《肝臟學》（Hepatology）。
肝硬化病人常有肌少症
肝硬化患者的營養不良、生存率和併發症發生之間的關係早已為人所知，其中蛋白質營養不良尤其重要。但是，要針對肝硬化患者進行蛋白質營養不良的研究非常困難，尤其是在疾病晚期。目前可以透過測量病人肌肉消瘦情形，來評估病人是否有蛋白質營養不良。
肌少症常見於肝硬化患者，其罹病率高達65%～90%。肌少症的發生涉及多種因素，包括：飲食攝入不足以滿足能量消耗、飲食吸收不良、肝硬化影響體內的能量代謝等。
骨骼肌喪失和肌肉間及肌肉內脂肪的增加，稱為「肌脂肪變性」。在沒有肝硬化的人中，肌脂肪變性會隨著年齡和肥胖而增加，並與代謝異常以及力量和活動性下降有關。在肝硬化患者中，肌少症和肌脂肪變性可能會改變肌肉的力量和功能，這兩者都被證明和病人的存活率有關，也與肝硬化併發症的發生率相關。
肌肉參與了氨的代謝
肌肉量減少為什麼會與肝性腦病變有關？原因可能是肌肉參與了氨的代謝和運輸。實際上，由於肝硬化會導致肝臟解毒氨的能力下降，因此骨骼肌透過「谷氨?胺合成?」（glutamine synthetase，簡稱GS），在氨代謝和清除中發生補償作用，因此，肌肉數量和質量變少，可能會導致血液中氨濃度升高，並導致肝性腦病變產生。
在Nardelli研究中，他們透過電腦斷層掃描測量肌肉橫截面的面積，來評估病人的營養狀況及診斷肌少症。目前認為電腦斷層是最佳量化骨骼肌質量以及鑑定是否患有肌少症的工具之一。
透過電腦斷層掃描可以間接測量肌肉脂肪的浸潤，不僅可以測出肌肉組織的數量，還可以增加肌肉組織質量的信息，得到定量和定性的結果，也避免肝硬化患者體內過量的液體影響肌肉量測量所導致的誤差。最近歐洲共識聲明（Europe consensus statement）也指出，電腦斷層掃描結果可作為檢測肌肉萎縮的黃金標準。
肝硬化合併肌少症其血氨濃度較高
Nardelli 團隊在2015年9月至2016年6月期間，收治了共64例肝硬化患者，其中同時有肌少症者有37例（58%）。與沒有肌少症的人相比，有肌少症的人過去有肝性腦病變病史的機率較高，靜脈血氨濃度也高於沒有肌少症的人。另外，這群病人中有24位患者（37.5%）存在肌脂肪變性。與沒有肌營養不良的患者相比，肌肉有脂肪浸潤的患者，其血中白蛋白和鈉離子較低，也比較容易出現肝性腦病變病史。另外，肌營養不良患者的靜脈血氨濃度也較高。
Nardelli團隊也觀察到，骨骼肌肉量越高，血中氨濃度也越低。另外用表單訪問這些病人來評估認知程度也發現，骨骼肌肉量越高，病人的認知評估分數也越高。肌少症及肌脂肪變性的患者，總生存率也明顯低於沒有肌肉變化的患者。
防肝昏迷應避免肝硬化病人營養不良
在這項研究中的主要侷限性是樣本量小，且沒有進行第二次電腦斷層掃描，也沒有進行隨後的認知測量評估，因此，無法將肝硬化患者最終發生的肌肉參數改變與肝硬化病情的改變聯繫起來。
在Nardelli研究中，他們調查了肌脂肪代謝和肝昏迷之間的關聯，並且確認了肝硬化患者的肌肉變化與認知障礙之間的密切相關性。肝硬化的病人和正常人相比，也較常出現骨骼肌異常的變化。這項研究的結果，促使我們應採取避免肝硬化病人營養不良的措施，來預防肝昏迷等併發症的產生。
肝硬化病人宜補充適量營養及蛋白質
肝臟是人體裡最重要的器官，當肝臟發生問題時，均衡的營養相當重要。有報告指出，20%至60%的肝硬化患者有蛋白質缺乏的情形，因此，對病況穩定，尚未發生肝性腦病變的肝硬化患者而言，必須給予適量的營養及蛋白質，讓受損的肝細胞能再生修復。也應多注意蛋白質攝取，多運動，避免肌少症發生。
然而，一旦已有肝昏迷，應採取「低蛋白飲食」，減少奶蛋魚肉類的攝取，改採碳水化合物及植物性蛋白為主之飲食。此時蛋白質一天的量應控制在40至50公克左右，待病情穩定後，可慢慢增加至每公斤體重約1公克的蛋白質。
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