秤子維的秘密花園

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
　
對付肝硬化，生活不必乾著急
　　
不幸罹患肝硬化，除了遵從醫囑、配合治療外，病人也要調整飲食、生活型態，才能化危機為轉機。

諮詢／蘇東弘（台大醫院內科部主治醫師）

撰稿／蔡秉傑

阿宏日前因面頰凹瘦、肚子腫大，前往醫院就醫，被診斷出罹患肝硬化，且合併有腹水的情形，自此就心情鬱悶，因醫生不但下達了戒酒令，更照會了營養師，開出低鹽、限制水量攝取的飲食處方，這對於早習慣應酬文化、遍嚐美食的阿宏來說，非常不適應，直說自己真的是「滿腹苦水」……。

其實多數的肝硬化病人，初期都是沒有症狀，像阿宏這般已經出現明顯腹水症狀的病人，病程大多已到中、晚期，因此，醫生當然要做出積極的飲食建議，且還會安排許多必要檢查，而也唯有醫、病之間良好的配合，才能盡可能達到控制或治療的效果。

要談肝硬化，先從了解肝臟談起。肝臟的功能可製造膽汁、蛋白質、代謝碳水化合物、脂肪等。正常人的肝臟，應該像菜市場賣的豬肝一般，看起來表面是平滑的，摸起來是柔軟的，且因為充血，色澤該是紅潤色的；但是肝硬化的病人，因為種種的成因，致使肝臟組織發炎、肝細胞壞死，變為纖維組織、小結節，日積月累、慢慢地肝臟就變硬了，表面就像苦瓜般凹凸不平。

常見肝硬化的原因

造成肝硬化原因有哪些呢？臨床常見原因可區分如下：

■    病毒誘發：在國內最常見是由B型、C型肝炎病毒所引起。國內B型肝炎帶原的國人，約有三百多萬人，C型肝炎病毒帶原者，也約有四十多萬人，如果未妥善控制病情，病毒在肝臟長期反覆發炎，即可能易引起肝臟纖維組織增加，逐漸形成肝硬化。

■    長期酗酒：長期、大量飲酒，可能造成肝組織壞死，病程上多先形成酒精性肝炎，再演變成肝硬化。

■    代謝性疾病：例如鐵沈積症；或是因銅離子代謝異常，引發銅沈積於肝臟的威爾遜氏症，這也會損害肝臟健康，讓肝臟變硬，造成肝硬化。

■    濫用藥物、草藥：過多藥物造成肝臟過多負擔、傷害，破壞肝臟細胞、形成肝硬化。

■    其他原因：諸如膽汁鬱積、膽管硬化、心衰竭、接觸四氯化碳等毒素與少數血管異常等，也會造成肝硬化。

要能區別上述原因，有賴於各種檢查。就如之前所述，肝硬化病程初期大多沒有症狀，患者或許會感到疲倦，其他可能無異狀。隨著病程病展，部分病人會出現黃疸情形，也就是眼白、皮膚看起來會黃黃的，另部分患者手掌邊緣會紅紅的、前胸有紅斑點般的蜘蛛痣；而合併有食道靜脈瘤的患者，可能會解血便與吐血情形；另病程已屆中、晚期時，甚至會有雙腳腫大、腹水、自發性細菌性腹膜炎與肝昏迷等情形。

如何確定肝硬化？

對於門診中有上述表現類似肝硬化病徵患者，通常要先由問診及身體檢查後，才來安排所需做的檢查，以利確診。

■    抽血檢查：這可觀看黃疸指數、肝功能指數、白蛋白與球蛋白量、凝血時間、血小板與白血球數量等，而帶原B型、C型肝炎病毒者，也可藉此檢查區分所帶原的病毒型別。

一般來說，肝硬化的病人，會有著白蛋白減少、黃疸指數升高、凝血時間延長、白血球與血小板數量減少的情形。

■    腹部超音波檢查：正常人的肝臟表面是光滑且平順的，但肝硬化的病人，因肝臟細胞纖維化、有結節，肝臟表面則是凹凸不平、質地粗糙，在超音波檢查中即可看出。在此檢查中，也可一併觀看患者是否有脾臟腫大、門靜脈變粗、腹腔中是否有積水等。這也是臨床上最常用於肝硬化的檢查。

■    肝臟穿刺：此檢查是取一點肝組織做病理檢查，判別肝纖維化及肝硬化的程度，以利安排後續治療與衛教建議；另外若患者罹患食道靜脈瘤、脾臟腫大、不明肝炎等情況，但在抽血、腹部超音波等檢查中，還不能釐清肝硬化病因時，醫生也會安排此項檢查，以利找出病因。

■    其他檢查：胃鏡檢查可觀看肝硬化患者是否有合併食道靜脈瘤情形。電腦斷層、核磁共振甚至是腹腔鏡檢查，也可以診斷肝硬化，並進一步釐清病因與病情。

肝硬化的嚴重程度，臨床上可依下述五指標區別為三級

■    白蛋白量（1～3分）

■    膽紅素值（1～3分）

■    凝血時間（1～3分）

■    腹水程度（1～3分）

■    肝昏迷合併腦病變（1～3分）

依患者是否有上述表現與程度來計分，依輕微至嚴重分為A（5～6分）、B（7～9分）、C（10分以上）三級。

及早發現、及早治療

肝硬化在治療上，最重要的是要針對病因去改善。B型、C型肝炎病毒帶原者，除遵從醫囑定期回診接受追蹤，避免肝臟持續發炎，造成肝纖維化與肝硬化，最新研究也顯示，對B型肝炎帶原者，長期給予抗病毒藥物，有助降低其病毒量、減少發炎病況，有助緩解肝硬化病程進展，甚至對於纖維化、或初期肝硬化病人，有助停止、回轉肝臟硬化的狀況，但對中重度病人則成效不佳，因此這凸顯出「及早發現、及早治療」是很重要的。

其他諸如對於酗酒、代謝性疾病、膽汁鬱積、心臟衰竭等原因導致的肝硬化，則需從戒酒、治療源頭疾病做起。患者還要做的就是規律生活、睡眠充足、戒除菸、酒等不良習慣，且與醫生良好配合。尤其對有食道靜脈瘤、腹水、肝昏迷，甚至肝癌等併發症的肝硬化患者，這些患者為免其併發症讓健康加速惡化、甚至危及性命，更須配合醫生積極處置或追蹤。

軟流質食物  避免靜脈瘤破裂

在食道靜脈瘤方面，其成因在於小腸與大腸吸收的養分，會經由一條名為「肝門靜脈」的血管流向肝臟，可是肝硬化的病人，因為肝臟硬掉了，這些血流就不易進入肝臟，這些無路可去的血液，只好轉往胃部上方等地方流去，繼而形成食道靜脈瘤。嚴重時會破裂，導致解黑便、吐血等。目前可用的治療除內科藥物外，也可經由內視鏡予以結紮。進食時應細嚼慢嚥，不吃太粗糙的食物，以免食物經過曲張的靜脈瘤區域時，造成大出血，應盡量以軟性、流質食物為主。

發燒、腹痛  危險警訊

腹水方面，正常人腹腔中不該有大量水分，但是肝硬化的病人，因肝臟製造白蛋白的能力變差，血液中的白蛋白不夠，水份從血管中跑到腹腔形成積水，此時可開給病人利尿劑或用抽取等方式來改善。

腹水量多時，除了外觀大腹便便，食慾也常跟著變差，最擔心地是，腹水容易滋生細菌，加上肝硬化病人本身免疫力比較差，有可能誘發自發性細菌性腹膜炎， 出現發燒、腹部疼痛等現象。因此，在排除其他可能的感染來源後，為了確定自發性細菌性腹膜炎的病因，常需抽腹水做細菌培養等檢查，以了解感染源是否由腹水內細菌感染所誘發；治療方式除多臥床休息外，更要給予抗生素治療，否則有可能惡化為敗血症，危及性命。

體內氨增加  造成肝昏迷

肝臟在纖維化、硬化後，解毒功能自然受影響，體內累積著氨等毒素排不出去，毒素若跑至腦部，即就可能造成肝腦病變，導致肝昏迷，常見於末期肝癌、猛爆性肝衰竭、嚴重肝硬化的病人等。在治療上，常會給病人喝「杜化液」藥品，以降低腸道內氨的產生與吸收，避免過量的氨跑至腦部。（見「小心避免肝昏迷」）

臨床上每年有百分之五的肝硬化患者，會惡化為肝癌。若能定期接受追蹤，及早發現腫瘤，在範圍不大、單一病灶、病人身體狀況還能許可下，可考慮進行手術切除、局部酒精注射、電燒、血管栓塞術等。而單純末期肝硬化的患者，只能走向肝臟移植治療途徑。

必知的飲食與照護原則

肝硬化病人在飲食與照顧上，大體原則是均衡飲食，多吃新鮮的蔬菜水果，必要時可適量服用維他命B群、葉酸等綜合維他命；不吃來路不明的中草藥、醃漬、煙薰與含防腐劑的食物；另因應各人病程不同，在攝取蛋白質與水分方面，建議不一，常需會同營養師做飲食建議。

■    肝硬化初期：此時應多補充蛋白質，以利肝臟細胞的修補與再生，來維持肝臟的生理機能，而蛋白質的選擇，應以植物性蛋白質、魚肉等優質蛋白質為主。另外飲食主要原則還有適度熱量、維他命及低脂肪。而部分市售營養補充品，也有針對肝硬化病人做專用配方，可在醫生或營養師指導下服用。
■    肝硬化中、晚期：此時肝臟代謝蛋白質能力變差，無法代謝蛋白質所產生出的氨等廢物，因此要限制蛋白質的攝取，每天蛋白質攝取量應在約20～40公克以下。

除依病程做出大方向的飲食建議外，有腹水的肝硬化病人，還要限制鹽份與水份的攝取，避免吃罐頭、醃漬等高鹽食品；一天鹽份攝取量以2公克以內較為適當；不要喝太多的水，以免腹水情況更嚴重；以少量多餐為原則，並每天養成量腰圍與體重的習慣，以了解肚子是否有持續變大。

另外醫師也常會開利尿劑或靜脈注射白蛋白等藥物給腹水的患者，緩解其不適症狀；此時病人要搭配醫生處方治療，在家休養期間，一旦發現有噁心、嘔吐、腹痛或發燒等現象要趕緊就醫；而家人除給予關心支持外，也要注意病人的反應，如果發現出現語無倫次、上句不接下句、嗜睡等情事，有可能是肝昏迷併發腦病變的先兆，應盡速帶其就醫。

肝硬化病人雖然真的可能「大腹便便」，但不需終日眉頭深鎖，覺得自己滿腹苦水。既然得知罹病，就該與醫生配合，生活作息正常、戒除不良習慣，以利培養好體力對抗疾病，更可減少因肝硬化走向肝癌病程的機會。

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
小心避免肝昏迷

容易誘發肝硬化病人發生肝昏迷的危險因子有：

‧氨過量：當體內氨產量過高或排洩不足時，氨經側循環從消化道流向腦部，繼而引發肝昏迷，如：上消化道出血增加氨的製造原料；食入過量高蛋白食物，因肝臟功能欠佳，無法排出蛋白質代謝後所產生的氨；便秘讓氨排洩減少易使體內氨濃度增加等

‧細菌感染：肝硬化的病人本身免疫力差，容易發生細菌感染，體內氨之類的毒素增加，自然容易發生肝昏迷。

‧使用安眠藥：肝硬化的病人，代謝藥物能力差，若吃過量安眠藥，可能一睡不醒，加深肝昏迷的危機。

‧電解質不平衡：血中鉀離子偏低、使用過量利尿劑、脫水太快的病人，當出現鹼中毒，造成腦部對氨的通透性增加，都易產生肝昏迷。

〔Q&A〕

Q：肝硬化可以軟化回來嗎？

A：現今醫學對肝硬化，還沒有找到任何一款藥物，可以促使已硬化的肝臟，回復至先前未硬化的狀態。目前的醫學研究發現，因為B型、C型肝炎病毒帶原導致肝硬化的患者，如果長期服用抗病毒藥物，可能對很早期的肝硬化可達到緩解目的，甚至有少數能產生「逆轉」的狀況。

但現今要根治肝硬化，其實多數仍得走向肝臟移植一途，只是不僅捐贈肝臟來源難覓，手術本身也有其風險，能夠循著移植途徑來治療的肝硬化患者，畢竟僅是少數。

Q：喝蜆精可以改善肝硬化嗎？

A：目前沒有人體實驗可以佐證喝蜆精可改善肝臟發炎或肝硬化，因此，患者絕不可以存著想靠喝蜆精來養肝、甚至是治療肝病的想法；反而要提醒部分需嚴格限制鹽攝取量的肝硬化患者，某些市售蜆精可能有含鹽、鈉量過高，喝了不見得有利，還可能會病情加重。

肝硬化病人若要額外服用營養補充品，建議先諮詢醫師、營養師等專業人士的意見。研究顯示，肝硬化病人服用維他命B群、葉酸，或凝血功能不佳病人使用維他命K等，有助改善病情。除此之外，要叮嚀的是，服用不明來源中草藥、止痛藥等，都可能讓功能已不健全的肝臟，承受更大負擔，應該要避免。

------------------------------------------------

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
　
Ｂ肝抗體消失　免驚！
　　
不時傳出已接種B肝疫苗，體內卻驗不出抗體的消息。這些人是不是要趕緊補打疫苗？

諮詢／張美惠（台大醫院小兒部主治醫師、台大醫學院小兒科教授）

           黃立民（台大醫院小兒部感染科主任、台大醫學院小兒科教授）

撰稿／黃靜宜

台灣為全世界首推新生兒全面接種Ｂ型肝炎疫苗的國家，成功降低B型肝炎帶原率，可說是台灣公衛史上的一大驕傲。不過前陣子陸續傳出曾接種疫苗者Ｂ肝抗體卻消失的新聞，嚇壞了不少人，更有媒體下聳動的「Ｂ肝疫苗失效？」標題。難道，這個令國人驕傲的政策、防止國人繼續受到Ｂ肝病毒侵擾的保護網，真的失靈了嗎？

B肝抗體消失  預料中的事

台灣是Ｂ型肝炎病毒的盛行國家，約百分之九十的人均曾遭到感染，其中百分之十五到二十的人終身帶原，亦即國內約有三百萬名帶原者。為了防治這個「國病」，不少醫界前輩自1980年代起積極研究肝炎，終於在1984年針對部分帶原者的新生兒施打Ｂ型肝炎疫苗，1986年7月開始全面對新生兒施打B肝疫苗，因此，民國75年7月以後出生的小孩，絕大多數都免於Ｂ肝病毒的感染，帶原率已下降到1％，也大幅減少日後因Ｂ肝帶原而引發肝硬化、肝癌的風險，締造了公共衛生史上最成功的一戰。

不過，Ｂ肝疫苗全面開打至今已經24年了，醫界對於接種Ｂ肝疫苗後保護力能維持多久也很關注，進行了多次追蹤調查。結果顯示，雖然確實有不少人體內已測不到Ｂ肝抗體，甚至連免疫記憶（即免疫系統是否還記得Ｂ肝病毒）都測不到，不過由於成人感染後成為Ｂ型肝炎病毒帶原者機率低，且監測顯示Ｂ肝疫苗全面開打後至今，國人Ｂ肝帶原率及急性肝炎發作率，並未隨著Ｂ肝抗體消失而提高，因此，專家學者多認為無需太過擔憂。除容易感染Ｂ肝病毒的高危險群，可考慮補接種疫苗外，一般人要不要補打，則視個人需求而定。

由於疫苗並非永久有效，抗體消失是預料中的事，只是不知何時會消失，因此，台大一直都在持續追蹤調查。一項針對台北市15～18歲打過疫苗的高中生調查顯示，有三分之二測不到抗體，三分之一沒有免疫記憶。最新發表的調查則顯示，127名18～23歲接種過Ｂ肝疫苗的大學生中，有八成已經測不到Ｂ肝抗體，而這些人裡面，有八成也無免疫記憶，解答了醫界一直以來對於免疫記憶可維持多久的疑惑。這項調查並發表在國際權威的《肝臟學》期刊中。

消失的免疫記憶

有無抗體不等同於保護力，重點在於免疫記憶，亦即細胞是否還記得Ｂ肝病毒。若有記憶，一旦Ｂ肝病毒入侵，免疫細胞仍能識得，並很快消滅它。有抗體就是有免疫記憶的保證，但沒有抗體，卻不代表免疫記憶也消失了。檢測是否還有免疫記憶的方式，是找一群小時候打過疫苗，但體內無Ｂ肝抗體也沒帶原的大學生進行檢測。一開始先補打一針疫苗，7～10天後抽血檢測，若有免疫記憶，抗體就會上升，沒有免疫記憶的人，抗體要到一個月以後才會出現，由抗體出現的速度來判定有無。檢測結果發現八成的人即使打了一針，在7～10天內仍測不到抗體，亦即沒有免疫記憶。

繼續追蹤這些人到七個月，並補打其他兩劑疫苗，發現7～10天內產生抗體的人，到七個月時抗體就非常高，7～10天內未產生抗體的人，七個月時的抗體就沒有那麼高，由此可知有免疫記憶者，抗體產生的速度快且濃度高。

為何免疫記憶會消失？Ｂ肝疫苗接種時機是在出生六個月以前，是免疫系統最不成熟的時候，免疫細胞能記憶10年以上，已經不錯了。所有疫苗都有效力有限的問題，所以像麻疹疫苗必須打兩次，日本腦炎疫苗每10年要打一次，百日咳疫苗國中階段要再打一次等。

綜合各項研究可歸納出，打完Ｂ肝疫苗前10年，沒有人免疫記憶消失，所以10歲以前無需擔心。10～15歲此一階段，有百分之二十的人免疫記憶消失；到了18歲，有八成的人免疫記憶都消失了，推測20歲以後可能都沒有免疫記憶了。

要不要補打疫苗？

至於要不要補打，可分成兩個層面來看。從國家防疫的角度而言，即使八成大學生體內無Ｂ肝抗體及免疫記憶，但根據台大小兒部張美惠教授研究，近年來國人的Ｂ肝帶原率或急性肝炎發生率，並未顯著上升，一般人無須擔憂，因此，衛生署預防接種委員會經過多次討論，確立了無須全面補接種的態度，但針對較可能暴露在Ｂ肝病毒環境下的高危險群，建議自行補種疫苗。

由於Ｂ肝主要傳染途徑是血液、體液和性行為，高危險群包括：血液透析病人、器官移植病人、接受血液製劑治療者、免疫不全者、多重性伴侶、注射藥癮者、同住者或性伴侶為B肝帶原者、身心發展遲緩收容機構之住民與工作者，以及可能接觸血液之醫療衛生等工作者。

如從個人的層面看，若人體細胞連免疫記憶都沒有，就跟沒有打過疫苗一樣，一旦接觸到Ｂ肝病毒，人體與B肝病毒作戰的結果，有可能贏也可能輸。目前實驗室偵測人體細胞免疫記憶的敏感度，是否能與人體免疫力畫上等號仍未知。雖然20歲以上的民眾一旦感染Ｂ肝病毒，會成為帶原者的機率只有百分之三至百分之五，發生猛爆性肝炎的機率則是千分之一，贏的機會較大，不需過度擔憂，但若真的不想承擔風險，補打一針求心安，倒也無妨。

不過，另有一族群則是由衛生署編列預算要補助需補打B肝疫苗的人。目前的Ｂ肝疫苗，約百分之五的人打完後無法產生足夠的抗體，但若未特地抽血檢測，一般人不會知道自己是否屬於那百分之五。因此，為了確保Ｂ肝帶原者的下一代免受Ｂ肝病毒入侵，若母親為Ｂ肝帶原且e抗原為陽性者，產下的新生兒接種三劑Ｂ肝疫苗後，一歲時需驗血檢測是否產生抗體，若無，則需補種第四劑，費用由政府負擔。

我是否該補打Ｂ肝疫苗？

假設一名十幾歲的年輕人，出生時已打過B肝疫苗，想知道自己有無Ｂ肝抗體？需不需要補打？建議可參考以下流程：

抽血®Ｂ肝帶原（表面抗原陽性、表面抗體陰性）®定期每半年追蹤抽血及腹部超音波

抽血®Ｂ型肝炎表面抗原陰性、表面抗體陽性®不用補打疫苗，等20歲以後再打

                                                  ®也可考慮打一針疫苗， 讓保護力再延長10～15年，不用每年再去檢驗

抽血®抗體陰性®打一針Ｂ肝疫苗®7～10天後抽血®抗體超過10 mIU/ml以上®保護力可維持10～15年

抽血®表面抗原陰性且表面抗體陰性®打一針Ｂ肝疫苗®7～10天後抽血®抗體低於10 mIU/ml ®再打兩針疫苗®保護力可能維持10～15年

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
B肝疫苗演進史

國內自1984年起，針對帶原者的新生兒施打Ｂ肝疫苗，當時施打的第一代Ｂ肝疫苗是從帶原者血漿提煉出來製造的，亦即將血液純化後，把病毒殺死，稱為血漿疫苗。當時醫界還很擔心此種疫苗是否會傳染其他疾病，例如愛滋病，所幸最後證實在製造過程中，其他病毒也一併被殺死了。1992年起，藥廠研發出第二代疫苗，是利用基因重組的方式，把Ｂ型肝炎病毒的基因放到酵母菌裡製造出來，安全性較高。至今施打的疫苗都是第二代。不過施打第二代疫苗，有5％的人打了還是無法產生足夠的抗體，因此也有藥廠研發出第三代疫苗，但一直都不普及。

Q＆A

Q： 打疫苗是不是就不會感染B肝？

A：不是。疫苗的保護力並非永久，根據研究，保護力約可維持10～15年，因此，即使小時候打過疫苗，一旦抽血檢驗發現體內已無抗體也無免疫記憶，仍可能感染Ｂ肝成為帶原者，但機率僅百分之三至百分之五。另外，由於個人體質問題，約百分之五的人打了疫苗還是無法產生足夠的抗體。

Q： 對蛋過敏是不是就不能打B肝疫苗？

A：不是。Ｂ肝疫苗並非像流感疫苗一樣，由雞胚製造而得，因此沒有對蛋過敏者不能施打的禁忌。

Q： 孕婦可以施打B肝疫苗嗎？

A：理論上可以，但沒有必要在懷孕期間打。若懷孕期間才發現體內已無Ｂ肝抗體及免疫記憶，可以等生完小孩，再補打疫苗。