秤子維的秘密花園

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翻轉晚期肝癌 釔90微球體 「體內放療」
殲滅肝腫瘤

諮詢／吳志宏（臺大醫院影像醫學部主治醫師、臺灣介入放射線學會秘書長）

撰稿／楊雅馨

釔90微球體也是放射治療的一種，但放射物質是包覆在一個極小的球體內，透過血管送達腫瘤部位，在體內直接殲滅癌細胞！

 
圖說：釔90微球體治療肝癌示意圖

一名65歲女士罹患肝癌，接受手術治療，原以為從此可高枕無憂，沒想到多年後肝癌竟復發且腫瘤已大到11公分，由於剩下的肝臟有限，無法再手術，醫師建議接受「釔90微球體體內放射治療」， 6個月後腫瘤縮小至6公分，緊接著再進行「微波消融術」破壞腫瘤，如今，肝腫瘤成功獲得控制，已經超過3年。

釔90是以一種「微球體」包覆放射物質，透過肝動脈栓塞方式將微球體運送到肝腫瘤處，在病人體內釋放出β射線，進而殺死肝腫瘤。放射線所影響的範圍只有腫瘤及其周邊一公分左右，所以對正常組織傷害很小。

微球體的材質有樹脂（resin yttrium 90）、玻璃（glass yttrium 90）等兩種，以往只有樹脂型，後來又多了玻璃型，後者能夠提供的輻射劑量比較高，更適合用於治療原發性肝癌。微球體的體積很小（樹脂20~60 μm，玻璃25 μm），只有約兩倍白血球的大小，在血管裡不會有卡住的問題，但也因體積小、容易隨著血流飄移出去，因此，在治療前要精準計算病人肝臟、肺臟的血流分流情形，評估可能流到肺部的劑量多寡。
  
與其他放射治療的差別
  
同樣是放射療法，釔90與其他放射線療法最大的不同就是從「體內」往體外治療，不會影響皮膚；而光子、質子、重粒子等放射線治療，則是由體表往體內照射，對皮膚及射線經過的器官多少會有影響。除光子治療有健保給付外，釔90、質子、重粒子皆屬自費療程。此外，光子、質子、重粒子都需要多次的照射，好處是不需要住院、不用打針；釔90最大的優點是只需要一次療程，但需住院治療。費用約60萬元～70萬元不等。

這幾種放射治療究竟哪一種療效最好？目前並沒有直接比較的臨床試驗，所以沒有這方面的數據，醫師通常根據病人病況、條件及意願提供意見。例如，若病人不希望多次治療的話，只需要治療一次的釔90，可能是比較方便的選擇。

釔90治療後
兩成病人肝腫瘤縮小、降期

接受釔90治療，有機會把肝癌分期降期（downstage）。臺大醫院曾統計2010到2019年這10年間利用釔90治療原發性肝癌共約100例的經驗。臨床統計顯示，約有20%的病人可以成功降期去接受肝臟手術、肝臟移植、無線射頻消融（俗稱電燒）等根除性療法，而病人的甲型胎兒蛋白（AFP）低於400 ng/mL以下，是一個可以降期的重要決定因素。

不過，接受釔90治療後的銜接治療，除了免疫治療不需要「等待期」外，其餘的相關治療如手術、移植、無線射頻消融等，都建議於半年後再進行，其目的是為了等待釔90療效產生。

依據臺大醫院的經驗，營養狀況好（無肌少症）的病人，釔90治療後的中位數整體存活期（median overall survival）為24個月，營養狀況較差（有肌少症）者為15個月。存活期也有男女的差異，女性為24個月，男性是15個月。治療完後腫瘤會縮小的機率為40%。
  
釔90治療之適應症及禁忌

至於哪些病人適合使用釔90治療？一般來說，肝癌分期屬於B、C期，對於栓塞或標靶藥物治療效果不佳者；想接受肝臟移植卻不符合米蘭標準（Milan criteria）或美國加州大學舊金山分校（University of California San Francisco, UCSF）標準；肝功能狀況依據Child-Pugh Score分為A、B、C等級，肝功能A級及一部分B級（7分以上）的病人可以做，但若病人有腹水就不適合。

 

由於肝臟接受放射劑量是有上限的，劑量加總起來需在40 Gy（葛雷）以下，所以如果病人的肝臟曾接受任一種放射線治療，就不能再做釔90。肝臟曾接受其他治療（如手術、電燒、標靶、免疫療法等）則不受限制。

其他禁忌症還包括：黃疸高於1.5 mg/dL、有急性肝炎、腹水者；目前有在使用標靶藥物Avastin（癌思停）者，需先停藥6周。

術前需先評估
治療過程需住院

做釔90治療前需先評估，此項評估會在核子醫學部執行，模擬放射物質到達肝臟後，有多少會在肝臟吸收，多少比例會隨血流跑到肺部，流到肺部的比例應少於10%，換句話說，留在肝臟要有90%左右，才適合接受此項治療。因為一旦放射物質跑到肺部，會造成「間質性肺炎」，需使用類固醇治療，而且很難處理。

一般來說，肝腫瘤太大、有門靜脈主幹侵犯者，採釔90治療對肺部的影響可能比較大，就不適合。

當評估階段的模擬結果符合治療標準，即可進入治療階段。治療方式與肝動脈化學栓塞的做法一樣，醫師會將導管由病人鼠蹊部進入股動脈，做血管攝影，然後深入腹主動脈，直接進入到肝腫瘤所在的動脈分支，再把釔90微球體注入至肝臟腫瘤處，在極近的距離內將高劑量的輻射給予腫瘤，殺死癌細胞。手術時間約1.5～2小時，不需全身麻醉。釔90相對於傳統栓塞，副作用較低，治療侷限在肝臟部位，病人治療後大多沒有特別不適反應。

不過，釔90需一周時間才會衰變完畢，因此術後建議病人住單人房，一周內避免與小孩及孕婦接觸。

合併免疫療法
盼提高肝癌治癒率

晚期肝癌的第一線療法除標靶藥物外，還有免疫加標靶的選項，也是近年來很大的突破，免疫治療需要抗原才能激發免疫反應，而接受像釔90這類的放射治療後，腫瘤細胞（抗原）還在，只是壞死，所以有些理論認為抗原還在的情況下接受免疫治療，免疫效果可能會增強。

目前已知以釔90對付肝腫瘤，有20%的機率可以銜接開刀或電燒等達到治癒性治療，若合併免疫治療或許可以將機率提高到40%。所以目前也有「釔90微球體放射治療後合併免疫加標靶（atezolizumab＋bevacizumab）」的臨床試驗在進行中，期待透過免疫療法的加成，提高肝癌治癒率。
  
疑 惑 解 除 補 給 站
  
Ｑ：原本不能開刀，為什麼接受釔90微球體放射治療後，有機會接受肝臟切除手術？
  
Ａ：肝臟分成左右兩葉，當腫瘤集中在某葉如右葉時，如果醫師評估開刀切除右葉腫瘤會使剩下的肝臟太小而危及生命，就不能開刀；此時改以釔90微球體放射治療將右葉腫瘤縮小後，因為肝臟有再生能力，另一葉正常肝臟覺得肝臟不夠用就會慢慢長大；肝臟變大後，就有機會接受手術治療。