秤子維的秘密花園

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胰臟癌治療新觀念
複方化療後再手術 提升存活率

諮詢╱吳健暉（臺大醫院一般外科及胰臟癌精準醫療中心主治醫師）

撰稿╱黃筱珮

面對有「癌王」之稱的胰臟癌，能夠直接開刀算是幸運的患者，因為只有開刀能有機會治癒胰臟癌；不過第三期也不用太灰心，接受先導性化療讓腫瘤縮小，也能迎來手術機會。

 

60多歲劉先生因上腹痛、加上兩個月內掉了10公斤，在太太陪同下前往醫院檢查，確診為第三期胰臟癌。被檢出「癌王」的劉先生一時之間難以接受，覺得人生無望，但在太太鼓勵與醫師建議下，決定接受化療組合藥物的前導性治療，4個月後腫瘤縮小，順利接受手術，至今2年多時間過去，他恢復良好，經常與家人出國旅遊，得來不易的每一天都充滿感激。

胰臟位在腹腔深部，體積小，很容易被忽略，卻是人體唯一同時具有內分泌和外分泌功能的重要器官。早期的胰臟癌沒什麼症狀，當腫瘤漸漸擴大，就會陸續出現上腹痛、體重減輕、黃疸等症狀，也可能有背痛、腹脹、噁心嘔吐、血糖升高、脂肪便、長期慢性腹瀉等症狀。

因為胰臟癌發現時多已晚期，是消化系癌症中療效和預後最差的疾病之一，死亡率一直居高不下。根據衛福部統計，國內111 年胰臟癌死亡人數 2,769 人，較前一上年上升 4.1%，死亡率為每十萬人口 11.9 人，亦較前一上年上升 5%，順位由第 9 位上升至第 7 位；若與十年前（民國101年）年比較，胰臟癌死亡人數及死亡率分別上升 67.1% 及 67.6%。
  
發現胰臟癌 僅兩成可開刀
  
近年胰臟癌發生人數也有攀升趨勢，國內目前每年新增約3～4千名患者。統計顯示，確診胰臟癌時，只有約20%是可以開刀的早期患者，80%病人腫瘤已經有局部侵犯甚至遠端轉移，所以無法立刻開刀，其中已轉移的第四期約佔50～60%，20～30%屬於沒轉移但有局部血管侵犯的第三期，稱為「局部侵犯嚴重型」，這期病人雖然無法立刻開刀，但仍然可以積極治療，爭取生機。

前導性治療 有效提高存活率
  
胰臟癌一旦有明顯的上腹疼痛、黃疸等狀況，通常癌細胞已侵犯到鄰近血管（第三期）或轉移到其他器官（第四期），這時就無法動手術。

不過，第三期和第四期的治療方式和存活率並不相同，第四期病人通常只能接受化療，如果反應不好，平均存活期大約3到6個月；而針對局部侵犯嚴重型的第三期患者，美國自十幾年前開始建議做「前導性治療」，有效的話，腫瘤縮小，就能順利銜接手術（此一策略又稱轉化性手術），就有機會延長生命，甚至達到治癒可能。臨床經驗顯示，胰臟癌只有開刀才有治癒可能，如果只做放療或化療，基本上不可能治癒。

所謂的第三期胰臟癌前導性治療，美國常用的第一線處方有兩種。在臺大醫院的流程中，第一階段先讓病人接受名為FOLFIRINOX的複方化學治療，主要包括5-FU、irinotecan與oxaliplatin等3種化學治療藥物，在合併使用下可大幅增加胰臟癌腫瘤縮小的機會。

對於FOLFIRINOX有效的病患會繼續使用原本處方進行4～6個月的治療。在美國與臺大的治療經驗中，有一種稱為處方轉換的策略。對於第一階段治療反應不佳的病患，兩個月後換藥，第二階段換用亞伯杉（Abraxane）併用健擇（gemcitabine）的化療藥物組合，接續治療兩個月，這樣有機會增加反應率。完成總計4個月的前導性治療後，腫瘤有效穩定控制約為6～7成、病人能開刀比例超過2成，大幅提高存活率。

臺大經驗：標準化流程的前導性治療後26%可手術

臺大醫院參照美國醫界的做法，收治胰臟癌患者後，會先進行電腦斷層（CT）、磁振造影（MRI）、正子掃描（PET）及腫瘤標記等檢查，確認為第三期局部嚴重侵犯型的患者，會建議患者以FOLFIRINOX複方的化療處方開始前導性治療，兩個月後進行評估，若是FOLFIRINOX有效，則繼續治療兩個月；若是FOLFIRINOX無效，會評估進行處方轉換，建議患者採用亞伯杉（Abraxane）併用健擇（gemcitabine）的藥物組合，再治療2～4個月後評估能否手術。必要時會追加前導性放射線治療。

由於目前健保僅給付上述化療組合藥物於第四期轉移性的胰臟癌患者，因此第三期患者若要接受前導性治療必須自費。FOLFIRINOX一個月藥費約3～5萬元、健擇加亞伯杉注射劑一個月則要將近5～10萬元，病人是否接受前導性治療、以及是否要選擇轉換處方，經濟負擔也是重要考量。

依據臺大醫院經驗，從2017年至今，接受前導性治療的胰臟癌患者從29歲到90多歲都有，8成完治的患者之中，有26%可順利接受手術，有一部分是前導性治療後即能手術，術後再做化療與放療，以及低劑量的維持性化療；有一部分則是完成前導性治療後，還需要再做兩個月化療以及6周放療才能順利手術，這些能夠開刀的患者，存活時間都遠比原本預期的9個月長，有些能夠長達數年，甚至達到永久性存活（治癒）。

術後輔助性化療可減少復發

術後是否要接受輔助性化療視病人情況而定，有淋巴結轉移或神經叢侵犯，基本上都一定要做；若是無淋巴結轉移或無神經叢侵犯，臺大醫院的作法是減藥或縮短時間，以減少復發的機率。

另外有21%的患者在前導性治療後腫瘤穩定控制，雖然評估後仍然無法開刀，不過接續放射線治療以及維持性化療，存活率也有改善。

整體而言，台灣的胰臟癌病人接受前導性治療的比例及療效不及美國，主要是藥費昂貴與化療耐受度的差異，即便如此，對於胰臟癌晚期、無法開刀的患者來說，仍是提高存活率的一線生機。標準化的前導性治療療程、有經驗的決策和團隊合作都會提升治療成績。

內視鏡超音波 不建議單獨做為健檢或篩檢胰臟癌工具
 

前導性治療帶給第三期胰臟癌治療新契機，不過若能早期發現當然更好，因此許多人都會期待是否有任何檢查可以及早發現胰臟病變。不具侵入性的腹部超音波在檢查胰臟時，因容易被腸氣擋住，看不清楚，所以不是一個很好的篩檢胰臟癌工具；有些醫療院所將內視鏡超音波（EUS）列為篩檢胰臟癌的項目，EUS雖然可以檢查胰臟，但這是類似胃鏡的檢查，是在內視鏡的前端增加一個超音波偵測器，從病人嘴巴深入食道、胃部，隔著胃壁或十二指腸壁就近觀察胰臟，具侵入性，有一定的風險。

此外，有些民眾在接受EUS篩檢後，被告知檢出IPMN（分支胰管型乳突內瘤），IPMN可能是胰臟癌的癌前病變，民眾焦慮心情可想而知，因此趕緊到醫學中心掛門診，但是進一步檢查有不少其實是「偽陽性」（沒有此一病灶）。主要是EUS的檢查有一定的技術難度，判讀病灶也有檢查者主觀的成分在，而且EUS屬於侵入性的檢查，有可能造成胃腸穿孔的風險，因此是否要拿來作為針對一般人的健檢或篩檢工具，仍有爭議。原則上並不建議常規在健檢單獨使用篩檢胰臟癌，以免造成不必要的焦慮與醫療浪費。

高風險族群較建議檢查
  
若想要檢查是否有胰臟癌，在高風險族群會建議以電腦斷層（CT）或磁振造影（MRI）檢查為主，若是具有胰臟癌家族史或BRCA基因缺陷的高風險族群，美國約翰霍普金斯大學醫學院建議做MRI和EUS；臺大醫院針對胰臟癌的高風險族群，首次檢查也是MRI和EUS一起做，之後就用MRI追蹤。美國梅約診所則建議新發生的糖尿病患者都應該留意是否有胰臟癌的可能性。

面對胰臟癌的威脅，要小心但不要過度擔心。坊間健檢常有腫瘤指標CA19-9、CA125、CEA、CA153等項目，但這些項目數值異常，可能的原因非常多，不代表就是胰臟有問題；如果數值異常一直找不到原因，醫師會進一步安排CT或MRI檢查，若仍查不到病灶，可以考慮自費接受PET檢查，以確認是否跟胰臟癌有關。