秤子維的秘密花園

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B、C肝的最新治療建議

諮詢╱楊培銘（臺大醫院內科部腸胃肝膽科主任、臺大醫學院內科教授、本會執行長）、

高嘉宏（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院臨床醫學研究所教授）

撰稿╱黃靜宜

國內肝病防治已有明顯進展，根據衛生福利部2012年的統計，肝癌在十大癌症發生率排行榜上，首度下降到第三名，這與慢性B型肝炎和C型肝炎有藥物可以治療有很大的關係。

不過，何時需服藥？服藥多久？健保給付規定和國際三大肝病醫學會的建議有落差，造成病患困擾和誤解。

醫界提出最新治療建議，期盼病患達到治療目標後再停藥，也呼籲健保放寬給付的規定，讓肝病防治不要有缺口。

膽管癌雖是少見的癌症，但因此病過世的名

B肝篇

陳先生是B肝患者，服用抗病毒藥物治療3年了，最近一次回診追蹤，醫師告知，健保只給付3年的抗病毒藥物，若繼續治療需自費。陳先生擔心停藥會再復發，只好自掏腰包，但他忍不住向醫師抱怨：「既然停藥復發率這麼高，為什麼健保不願意給付？難道要等到我得肝癌嗎？」

1998年，治療B肝的第一種藥物「干安能」問世，讓B肝患者不再無藥可治，之後並陸續有多種抗B肝藥物上市。2003年，健保署開始試辦B、C肝炎藥物納入健保給付，也是肝病防治的重要關鍵，因為健保給付提高了病人治療的意願與動機，進而減低了肝癌的威脅。醫界研究就證實，慢性B型肝炎患者口服抗病毒藥物，可減少3倍的肝癌發生風險；而B肝肝硬化病人使用口服抗病毒藥物治療4至5年，罹患肝癌的機率可減少6成。

◎口服抗B肝病毒藥物可預防肝癌

2014年6月一篇刊登在Gastroenterology《胃腸學雜誌》的研究顯示，慢性B型肝炎患者口服抗病毒藥物，可減少3倍的肝癌發生風險。該研究由台北榮民總醫院和陽明大學分析健保資料庫中慢性B肝帶原者4萬3千多人，追蹤「符合健保給付標準且服用抗病毒藥物者」及「未符合健保給付標準的肝功能異常者」各兩萬多名，7年後，發現未服藥者罹患肝癌的機率，是服藥者的3倍。研究也發現，抗病毒藥物對年輕人、無肝硬化者及無糖尿病者，作用特別顯著。40歲以下患者罹肝癌風險減少了9倍，無肝硬化者則減少了4倍。

健保給付期滿不代表治療成功

現有B肝口服抗病毒藥物包括干安能、干適能、貝樂克、喜必福、惠立妥等。

不過，因為B肝口服藥物目前無法「根治」B肝，只能壓制病毒不作怪，所以病人服藥時間必須拉得很長，而健保對此也有年限的限制，超過年限就不再給付，使得許多因為經濟因素無法自費服藥的慢性B肝病患，仍處於肝硬化、肝癌的風險下。所以，醫界一方面呼籲健保放寬給付規定，二方面也要提醒B肝病患，健保給付期滿不代表治療成功，不要因為健保給付的限制就輕易停藥。

 
貝樂克

 
惠立妥

B肝何時需治療？

「我有B肝，我需要治療嗎？」這是不少B肝帶原民眾的疑惑。要回答這個問題前，首先需確定病人為慢性感染者，即間隔6個月抽血檢測兩次HBsAg（B肝病毒表面抗原）皆呈陽性反應。在此前提下，需要治療的人又可分成以下幾種情況：

一、B肝病毒e抗原（HBeAg）陽性持續3個月以上（即間隔3個月檢測兩次HBeAg，皆呈陽性反應），再加上有以下兩種條件其中之一，即可接受治療。

1. ALT值超過正常值上限5倍

2. ALT值介於正常值上限2倍至5倍之間，B肝病毒量超過20000IU/mL

二、B肝病毒e抗原陰性，ALT值超過正常值上限2倍，半年內有兩次，其間隔大於3個月，且B肝病毒量大於2000IU/mL。

三、已有肝硬化者，肝硬化本身就是肝癌的危險因子，每年有3%～5%會產生肝癌，所以即使肝功能正常，只要病毒量超過2000IU/mL，就可以開始用藥。

若B肝帶原者不符合上述情形，雖然暫時無需治療，但不代表就可以不管了，仍需定期追蹤檢查。e抗原陽性的病人，平均每3個月要追蹤一次；e抗原陰性、病毒量低的人，約6個月追蹤一次，e抗原陰性、病毒量高的人，就要比照e抗原陽性者，2至3個月追蹤一次。

除了抽血，還要配合腹部超音波檢查，原則上沒有肝硬化者，半年到一年做一次；有肝硬化則需3個月到半年做一次。

治療多久？需視是否達到治療目標

釐清哪些人該治療後，下一個問題就是，需治療多久？這部份健保有健保的規定，但不盡然符合所有病人的需要，病人必須了解「健保給付期滿停藥不代表治癒」，停藥後有復發風險，所以停藥與否要與主治醫師討論。

1.有肝硬化且病毒量超過兩千國際單位（IU/mL）者：

這樣的患者，建議終生服用抗病毒藥物，以降低肝癌的風險。對這樣的病人健保也給付終生服藥，所以病人比較沒有疑慮。

2.慢性B肝病患、e抗原陽性者：

健保只給付口服藥物3年，之後萬一復發，則可再用3年，也就是說最長只給付兩次、共6年。問題是3年這個期限，是行政上的權宜措施，並沒有科學根據支持，且慢性B肝病患、e抗原陽性者，通常治療3年後e抗原陰轉（消失）的機率只有40%，所以多數人治療後e抗原還是陽性。而這樣的情況下停藥，高達8-9成還是會復發，因為病毒量還是很高，所以門診中不少病人都是因為健保不給付了被迫停藥，停藥後又復發，所以只好再度用藥。但再用3年，有些仍未能達到e抗原陰轉的目標，卻因健保不給付又再度停藥。這之後即使復發，健保也不再給付，只能自費。

所以，醫界建議健保應取消給付3年及給付次數的規定，而應視病人是否達到治療目標而定。治療目標即病人持續治療至e抗原血清轉換（即e抗原消失、e抗體出現），再加一年的鞏固治療後，才停藥。

3.慢性B肝病患、e抗原陰性者：

這樣的患者健保也只給付抗病毒藥物3年，停藥後約一半的機率會復發（從50%到90%的復發率都有人報告）。依照歐美的標準，這樣的病人應該要治療到B肝表面抗原消失，但亞洲病人很難達到這個目標，所以亞太肝病學會的建議則是測3次B肝病毒的DNA，每次間隔半年都測不到，才可考慮停藥，但需密切追蹤。

如何知道復發？

復發與否要靠抽血檢查，通常是病毒量先高起來，肝功能才會接著變高，數值不會一下子衝到好幾千萬。如果病毒量超過兩千國際單位（IU/mL），肝功能也超過正常值2倍，就是復發了。

停藥後要注意什麼？

停藥後的6到8個月內最容易復發，所以前面幾個月要比較密集追蹤。建議前半年約1至2個月追蹤一次，半年後2至3個月追蹤一次。每次追蹤都要測肝功能和病毒量（但健保只給付每半年測一次病毒量）、至少半年一次腹部超音波檢查（有肝硬化要3個月做一次）。

B肝、e抗原陽性  使用干擾素 應治療一年

除了口服抗病毒藥物，B肝也可使用長效干擾素治療。e抗原陽性的慢性B肝病患使用干擾素治療，健保目前僅給付6個月；但醫學文獻報告已經證實，治療12個月，病人發生e抗原陰轉的機率為36%，若治療6個月，機率只有23%，兩者相差近一倍，因此醫界建議e抗原陽性病患使用干擾素應治療12個月。至於e抗原陰性者，健保給付一年干擾素療程，與醫界建議相同。

目前選擇使用干擾素治療的慢性B肝病患僅佔2%左右，可能是因為副作用較大的關係。不過，干擾素治療有明確的療程，頂多治療一年，有效就有效，即使無效，日後也可以改用口服抗病毒藥物，所以一般會建議較年輕的慢性B肝病患選擇干擾素。

使用干擾素治療B肝一年後，檢測其B肝病毒量若小於兩千國際單位（IU/mL）就算達到治療目標。干擾素治療的目的是讓病人變成不活動帶原者，即病毒量小於兩千國際單位（IU/mL）、肝功能正常，並非根治B肝，所以治療結束，仍須持續追蹤。

◎B肝帶原者的預防性用藥

B肝帶原者若因病需要接受化學治療，治療期間可能會因B肝病毒複製增多導致肝炎發作，所以建議接受預防性用藥，目前健保有給付這部分，讓B肝帶原者在化療前一週到化療結束後半年使用口服抗 B 肝病毒藥物。

B肝帶原者若患有風濕免疫疾病，需使用生物製劑，或因各種疾病（如風濕免疫疾病或腎臟病）等需要用到或長或短的類固醇，也可能會有B型肝炎發作的風險，但目前健保尚未給付這部分，所以建議病患應應與醫師討論是否要使用口服B肝抗病毒藥物預防B肝發作。

C肝篇

國內約有40萬至60萬的C型肝炎患者，只要測得到C肝病毒DNA以及C肝病毒抗體，又有肝功能異常，就建議治療，但估計台灣約只有一成的患者，約4萬到6萬人治療。

C肝若不治療，經過20年追蹤，約有20%的人會產生肝硬化，之後每年有3％至5％的機會罹患肝癌！如果是年紀大才感染、男性、有喝酒、有HIV等危險因子，疾病進展比較快，可能20年之內就會產生肝硬化。若是年輕、女性、沒有其他危險因子，產生肝硬化則平均約30年。

由於C肝已經可以治癒，不治療的話非常可惜，但多數C肝病患可能基於干擾素副作用不適及打針不便等因素，不願治療；也有不少患者曾經治療但效果不好，宣告失敗。

干擾素治療C肝是標準療法  唯副作用較大

目前C肝的標準療法為注射長效型干擾素合併雷巴威林，干擾素一週注射一次，雷巴威林則需每天口服使用。治療6個月到1年，停藥後約有5-8成的人血中測不到C肝病毒，如果追蹤6個月以上都測不到，可說就是治癒了。此療程健保有給付。

但是干擾素可能會有發燒、畏寒、疲倦、肌肉酸痛、頭痛、咳嗽、食慾不振等類似重感冒的不適症狀，或是精神憂鬱、煩躁等。而雷巴威林的副作用主要是會產生貧血，也可能造成畸胎，所以治療過程不能懷孕。這些副作用雖不是人人都會發生，但仍讓部分患者感到相當不適而選擇停藥，甚至不敢治療。

C肝口服新藥療效佳、價格高  盼健保給付

不過，過去兩年美國及日本已研發出免用干擾素的口服C肝新藥，在美、日、韓國、澳洲等國家已陸續上市，徹底翻轉了既有的C肝治療方法。這些口服藥物僅需服用3個月到半年，有9成以上的機會可以根治C肝，且對於國人較多的C肝病毒基因型1b的患者特別有療效。

C肝口服新藥副作用大幅減輕，療程也縮短，唯一的問題就是藥費昂貴，一個療程動輒百萬元起跳，目前僅少數能負擔得起的患者，透過醫院向國外專案申請進口這些新藥。所以，醫界也呼籲政府應儘速核准口服C肝新藥上市並納入健保，讓更多的C肝患者能受惠，以減低肝癌威脅。

 國內可專案申請之C肝新藥用藥表

 
Viekira Pak

 
Harvoni

註：*病人於接受治療前需先檢測確認對於Daclatasvir沒有抗藥性

    **曾治療的意思是指曾經接受過長效型干擾素加雷巴威林（Ribavirin）的治      療

◎上述表格括弧內的％為病人接受治療完成，繼續觀察12週後血清中仍測不到C型肝炎病毒的比例，醫學上稱為SVR12（SVR為sustained virologic response的簡稱）。

◎上述表格括弧內的費用為估算，各醫院費用略有不同，僅供參考。

◎目前不斷有口服C肝新藥被研發出來，有關最新資訊請至以下網站查詢：

肝病防治學術基金會www.liver.org.tw

好心肝基金會www.goodliver.org.tw

好心肝門診中心 www.glc.tw

第二代口服C肝新藥

1.Harvoni

2.Sovaldi

3.Viekira Pak

4.Daklinza+Sunvepra