秤子維的秘密花園

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當其他癌症轉移到肝臟，該如何治療？

諮詢／何明志（臺大醫學院外科教授、臺大醫院新竹生醫園區分院外科部主任、臺大醫院一般外科主治醫師）、 林宗哲（臺大醫學院內科臨床副教授、臺大癌醫中心分院癌症防治中心主任）

撰稿／楊雅馨、李宜芸

許多癌症都可能轉移到肝臟，尤以大腸癌居多，雖然癌症轉移就屬於第4期，但積極治療仍有機會獲得控制，甚至能痊癒。

 

58歲陳先生確診為大腸癌且合併肝轉移。外科醫師評估，陳先生大腸癌轉移到肝臟的腫瘤橫跨在左右兩片肝臟中間，約10公分大小且有零星的小腫瘤，如果手術切除，所剩的肝臟不到20%，會危及生命，因此和病人討論後，決定先進行「釔90微球體體內放射治療」。

半年後，陳先生的肝腫瘤順利縮小至5公分，正準備進行手術切除，在術前的電腦斷層檢查卻發現肝臟又長出新腫瘤，只好暫緩手術先做化學藥物治療，治療後腫瘤順利縮小，緊接著手術，如今半年過去，病人的肝臟沒有腫瘤復發的跡象。

許多癌症容易轉移到肝臟，尤其是腹腔器官的腫瘤如大腸癌、胃癌與胰臟癌等，這是因為腹部器官的解剖構造所致，「肝門靜脈」會接收來自胃腸道、脾臟和胰臟的血液，將血流引入肝臟，而肝臟就像一個「篩子」，腸胃道的癌細胞很容易停留在肝臟生長。

其他癌症如乳癌、肺癌、婦科癌症也會轉移到肝臟，但較為少見。與腹腔器官腫瘤透過肝門靜脈轉移的路徑不同，這幾種癌症主要是透過血液、淋巴循環系統蔓延至肝臟。
  
約一半大腸癌會轉移到肝臟

這些癌症中，尤以國人癌症發生率較高的大腸癌轉移到肝臟的機率最高。除非是很早期的大腸癌，手術切除後可以徹底根治；許多大腸癌發現時即使未轉移，但最終出現肝轉移的機率還是高達5成以上。

轉移到肝臟的癌症，有些是癌症診斷時就發現（同步性肝轉移；synchronous liver metastases），但也有很多是在手術後，定期追蹤時發現（異時性肝轉移；metachronous liver metastases），因為肝臟是無聲的器官，當腫瘤很多或佔據大範圍的肝臟，影響到肝機能時，病人才會出現黃疸、茶色尿、腹水等症狀，此時多半很嚴重了。

 
圖說：大腸癌轉移到肝臟時，若條件允許，手術是清除腫瘤最好的辦法。

大腸癌肝轉移
可評估手術、電燒或栓塞

由於大腸癌出現肝轉移已屬癌症晚期，醫師會評估開刀的可能性，如果大腸癌只轉移到肝臟，沒轉移到其他部位如肺、骨頭等處，而且有機會藉由手術將腫瘤全部切除，則手術是清除腫瘤最好的辦法。大腸癌肝臟轉移的手術條件與原發性肝癌類似，需評估腫瘤的位置、大小、顆數、腫瘤是否靠近血管、肝臟機能、病人的身心、整體存活率及腫瘤復發率等條件，以確保手術的安全性高而腫瘤的復發機會低。透過手術，有部分病人可以達到痊癒的結果。

如果大腸癌轉移至肝臟的腫瘤較小，也可轉給影像醫學或內科醫師，評估以電燒或經肝動脈栓塞的方式，局部治療肝腫瘤。釔90微球體體內放射治療、微波消融等，也是可能的選項。

如果轉移至肝臟的大腸癌較大且分布過於廣泛，無法以手術或局部治療清除腫瘤，可以先進行全身性藥物治療，待腫瘤縮小後再進行肝轉移腫瘤的切除。

為避免手術後發生肝衰竭，肝腫瘤切除後若能保留30～40%以上的肝臟，可手術的機率較高。此外，大腸癌肝轉移的病人較肝細胞癌病人罹患B型肝炎、C型肝炎、肝硬化等問題的比例較低，通常肝臟功能較好，術後較不會有肝衰竭的現象，手術相對較安全。

大腸與肝臟的腫瘤
可安排同天進行手術

如果經評估大腸與肝臟的腫瘤都可以手術切除，則可以在同一次手術中進行大腸直腸與肝臟的手術，病人能少挨一次刀。如果條件允許，兩個器官的手術都可以腹腔鏡微創手術進行，醫師會盡量以最少、最小的傷口完成腫瘤摘除。肝及大腸直腸分處腹腔上、下兩處，通常會先執行肝腫瘤切除再開大腸，手術時間則要看腫瘤大小、數目、位置等，並無一定。

肝臟手術方式有兩種：大範圍（整葉）切除、保留肝實質切除（parenchyma preserving hepatectomy）。大範圍切除可以同時清除影像上所看不見的腫瘤細胞；保留肝實質的切除則在手術後對肝功能影響較小、恢復較快，有利後續的藥物治療；未來如果發現腫瘤再發，則有較多的治療選項。

舉例來說，當大腸癌轉移發生在肝臟右葉，如果將整個右葉切除，之後腫瘤若在左葉復發，左葉的治療會受到侷限，因僅存的左葉無法再做較大範圍的切除；相反的，若只將右葉裡的腫瘤切除，之後腫瘤即使在左葉復發，因為還保存部分右葉肝臟，因此能選擇的治療模式較多。

這兩種手術方法的優劣，目前尚無定論，主要是因為肝腫瘤切除後，病人後續還會接受藥物治療，將看不見的癌細胞殺乾淨，若發現腫瘤復發，亦可進行肝臟無線射頻燒灼術（俗稱電燒）等治療，所以最後存活的時間並沒有太大差異，手術方式的選擇，仍須根據腫瘤的大小、分布，以及肝功能的狀況來做決定。

以治療原發癌藥物
對付轉移肝臟的腫瘤

雖說外科手術的進步可以讓更多大腸癌合併肝轉移的病人獲得根治的機會，但是外科醫師能處理的是肉眼與影像可看到的腫瘤，有許多看不見的癌細胞仍可能殘存在四處，因此做完手術等局部治療後，常需搭配化療或標靶藥物的全身性治療，才有機會清除所有的癌細胞。尤其當肝轉移腫瘤數量較高、腫瘤直徑較大時，手術雖有機會將腫瘤都切除，但復發的機率也不低，需在術後搭配藥物治療。

當其他部位的癌細胞轉移到肝臟，仍需依照原發癌症的種類，選擇適當的藥物來治療。有些病人雖然一開始無法開刀切除，但透過藥物治療，轉移到肝臟的腫瘤及原發的腫瘤縮小了，就有機會可以接續開刀，這在大腸癌合併肝轉移的病人並不少見。

大腸癌轉移肝臟，標準的藥物治療是化療（FOLFIRI或FOLFOX）或者標靶藥物癌思停（Avastin）、爾必得舒（Erbitux），也需要檢測微小衛星體不穩定性（microsatellite instability, MSI）的高低，並評估免疫治療的可能。

大腸癌合併肝轉移並不少見，臨床上也有許多不同的治療選項，若有機會手術切除肝轉移癌，除了可延長病人的存活、復發率較低，還可縮短或暫停化療一段時間，能提升病人的生活品質。何種治療在先、在後，端看病人的條件而定，通常只要早期發現，都能達到很好的控制。
    
疑 惑 解 除 補 給 站

Ｑ：大腸癌肝轉移，可以肝臟移植嗎？
  
Ａ：根據國內現行的人體器官移植條例：「有惡性腫瘤者，不宜肝臟移植」，除非癌症完全治療後，無癌症復發達2年或5年以上（不同癌症規定不同）。因此，大腸癌合併肝轉移的病人，在台灣不符合移植的標準。健保也規定，有原發性肝腫瘤以外的惡性腫瘤者，是肝臟移植禁忌症，主要也是考量移植後的效益，畢竟國內器官來源原本就嚴重不足，但神經內分泌腫瘤則不在此限，因為神經內分泌腫瘤生長速度緩慢，病人肝臟移植後，距離腫瘤復發通常還有很長的時間。

但是，世界上有許多國家及肝移植中心，仍會嘗試以肝臟移植來治療大腸癌的肝轉移，因為這些病人在肝臟移植以後，雖然有一定比例會出現腫瘤再發，但如果經過謹慎評估，選擇復發機率較低或對藥物治療反應較佳的病人進行移植，仍可以顯著延長病人的存活時間。目前常用來評估大腸癌肝轉移是否適合進行肝臟移植的方法有：「奧斯陸計分」（Oslo score）與「Fong計分」（Fong score），分數愈高代表預後愈差，愈不適合肝臟移植。