秤子維的秘密花園

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肝臟衰竭 體外洗肝不是萬靈丹
　　　
諮詢／柯文哲（台大醫院外科加護病房主任）
　　　吳耀銘（台大醫院外科主治醫師）
撰稿／紀聿君

「醫師，我可以洗肝嗎？」、「洗肝是不是就可以活命了？」當肝病患者的病情嚴重到肝功能衰竭，不少患者冀望以「洗肝」來維生，但這樣的期待不一定切合實際…。

58歲的老陳因慢性肝炎急性發作引發肝衰竭，併發肝昏迷、凝血功能障礙，以及嚴重黃疸，接受2次洗肝治療，暫時保住性命，直到孝順的女兒及時趕回國，捐出60%的肝臟移植給父親，才成功地挽回父親的性命。

剛入院時住在同一病房的小張就沒有這麼幸運了，他因為感染Ｂ型肝炎病毒，併發猛爆性肝炎，住院第2天開始陷入深度昏迷，家人聽說「洗肝」可以救命，堅持就算自費也要讓小張嘗試，洗了4次花了近60萬，只在初期有些微起色，最後還是無法阻止病情惡化，年紀輕輕就往生了。

嚴重肝硬化 易併發肝衰竭

國內的肝病患者眾多，特別是病毒性肝炎演變成的肝硬化，患者最害怕的嚴重併發症就是肝衰竭，另外，急性肝炎進展為猛爆性肝炎，也可能導致肝衰竭。

一旦患者罹患肝衰竭，肝臟的功能無法正常運作，體內毒素排除不了，便會面臨肝昏迷，病情甚至急轉直下，死亡率非常高。

等待換肝 洗肝暫維生機

現階段，除了少部分猛爆性肝衰竭患者可以採取支持性療法，等待肝臟功能自行好轉外，多數的急慢性肝臟衰竭患者，就算以支持性療法暫時維持生命，最後僅能仰賴肝臟移植才有長期存活的機會。但國內器官捐贈風氣並不盛行，而親屬間能夠符合活體肝臟捐贈條件，且願意捐出肝臟的情形也不多見，致使許多患者必須苦苦等待換肝的機會，而在這段危險期，「洗肝」便成為患者寄予厚望的維生方法之一。

所謂的「洗肝」治療，其實是運用一些特殊的儀器充當「人工肝臟」，幫患者清除積存在體內、原本應由人體肝臟負責排除的毒素。

洗肝效果可客觀評估

肝衰竭要做體外洗肝時，醫師會在患者的股靜脈或頸靜脈植入雙腔導管，以建立血管通道，之後將血液以每分鐘150至250西西的速度引流出來加以淨化。

這類治療通常是在加護病房中進行，短期間內對於降低膽紅素、血氨，改善電解質與酸鹼失衡等可能會有幫助，其中，MARS對於肝昏迷患者移除血中毒素有較顯著的效果，而對於以改善黃疸及凝血功能為主要考量的個案，則較適合使用血漿交換術。

對於這項治療反應好的患者，通常在洗過幾次後，意識狀況或黃疸指數、凝血功能會明顯改善，可透過生理、生化檢查指標來客觀評估療效。但洗肝治療也有可能出現併發症，像是出血、過敏反應、低血鈣或血栓等等，但比例不高。

人工肝臟仍無法全然取代肝臟功能

治療前，患家必須特別注意的是，人體肝臟的功能眾多，不僅止於解毒一項，還包括合成、代謝、免疫及貯存等。而現階段的「洗肝」治療，絕對無法像「洗腎」般可以長期取代大部分腎臟的功能，它只能暫時取代部分肝臟功能，幫助肝臟功能喪失的患者，爭取到一段時間，得以過渡到肝臟恢復功能，或是等到肝臟移植。

由於洗肝治療的成效有限，且費用極為高昂，病患宛如「花大錢跟上帝搶時間」，希望能搶到一些時間來爭取換肝，或是極少數病例在等待肝臟自行恢復功能的過渡之用，所以通常都是1、2周內短時間的應用，僅極少數案例撐到2、3個月。

人工肝臟的種類

人工肝臟目前尚處於研發階段，近10年來並沒有太大的進展，而現行臨床上已經在運用，或正在研究中的人工肝臟主要有2大類：

1.機械性人工肝臟

分子吸附再循環系統（Molecular Adsorbent Recycling System，簡稱MARS）：

是一種由德國進口的新型人工肝臟支持系統，該系統將血液引流到體外，血液的毒素經由特殊的透析膜，被另一側循環的白蛋白溶液吸附帶走，經過透析、活性碳吸附、樹脂吸附，乾淨的白蛋白溶液再循環重複使用。其毒素移除效果好，不良反應少。處理後的乾淨血液回輸患者體內，每次治療約需6至8小時，一般治療期間需每天或每2天洗1次，不過費用高昂，每洗1次約需15至20萬元，健保並未給付。

血漿交換機：

直接將病人的血液引流出體外，經由離心器或過濾膜分離出病人血漿，病人的血漿連同其中的毒素、藥物及代謝產物等等一起被除去，剩下的血球再合併健康人的新鮮血漿一齊輸回病人體內，進而達到淨化血液的目的。每次治療時間約3小時，費用2至3萬，健保有部分給付。

2.生物性人工肝臟（Bio-artificial liver）：

有別於前面2種機械性的人工肝臟系統，這種生物性的人工肝臟是將具有活性功能的肝臟細胞（取自實驗用豬隻），置於洗肝機的管路內，再讓病人引流出來的血液流經洗肝機，利用管路內的活性肝細胞來代謝血液中的毒素，同時血液中因肝衰竭而缺乏的物質，也可經由體外肝細胞加以合成，再隨血液輸回體內。這項新技術現正於歐美進行第3階段人體試驗，台灣尚未引進使用。

〔Ｑ＆Ａ〕

Q：洗肝機可以將B型肝炎病毒也洗掉嗎？

A：不論是生物性或機械性的洗肝機，都只能把血液中的中、小分子毒素，以及白蛋白結合的大分子毒素加以吸附、清除，而B肝或C肝等濾過性病毒，存在於肝臟內，並無法把它洗掉。

Q：一旦洗肝，是不是要終身洗肝？可以取代肝臟移植嗎？

A：目前還沒有任何洗肝機可以取代肝臟全部的功能，它只能夠做到去除毒素，淨化血液。至於肝臟衰竭患者面臨的其他問題，像是肝臟合成能力不足、免疫力不全、膽汁排洩障礙等仍需配合其他治療方法來暫時加以改善，而最終的治療方法還是要仰賴肝臟移植，所以洗肝只是一時的權宜之計，並不適於、也不可能長期採用。
分子吸附再循環系統（MARS）是現行使用較普遍的「機械性人工肝臟」之一。血漿交換機可以移除患者的血漿，代以正常人的新鮮血漿，而達到暫時取代部分肝臟的功能。

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肝衰竭真的是「不歸路」嗎
　　　
及時診治，肝衰竭也能絕處逢生

雖然肝衰竭能在短時間內奪人性命，但隨著醫學的進步，肝衰竭的病人並不一定會走上死亡這條「不歸路」。某些急性肝衰竭的原因如果能及時找出並加以控制，也許可能有絕處逢生的機會；對於慢性肝衰竭的種種病程變化如果能夠及時有效地處理，肝衰竭的病人還是有機會可以挽回頹勢。

針對各種病情的治療

黃疸

有時可利用某些幫助排除膽汁的藥物來減輕黃疸的程度。

肝昏迷

目前常用一種糖漿似的藥物以口服或灌腸的方法幫助毒素從腸胃道排出。

使用抗生素，也能減少腸胃道內產生氨氣，避免肝昏迷加重。

如果肝昏迷造成腦水腫，必要時可使用降腦壓藥物來減輕腦水腫的程度。

凝血機能失調或出血不止

必要時可以靠輸血漿來補充不足的凝血因子，以求止血或預防出血。如果血小板不足，也可以同時補充血小板。

感染

抽血、驗尿或驗痰確定感染性質後，再以適當的抗生素控制。

血糖異常

定時檢測血糖濃度，加以控制。

肝腎症候群

如果尿毒持續上升，可考慮洗腎以排除尿素。

低蛋白質飲食

肝臟所須要處理的毒素中，有一部份是來自蛋白質代謝所產生的，所以一旦發生肝衰竭時，就要嚴格控制蛋白質的攝取，以免加重病情。

是否有「洗肝機」？

既然腎臟衰竭的病人可以「洗腎」，用人工腎臟擔負腎臟功能；那麼肝衰竭的人有沒有辦法「洗肝」呢？究竟有沒有「洗肝機」呢？

目前肝臟衰竭患者在等待肝臟供其移植之前，用「生物性的人工合成肝臟」暫時取代肝臟機能的技術並不普及，這種方式不但所費不訾，所能維持的時間也很有限；臨床上比較常用的是「機械式的人工肝臟」（也就是俗稱的「洗肝機」）。但以上兩者都只能在大約一、兩週的短期間內暫時幫助病人處理體內的毒素、渡過危險期，但無法完成肝臟的其他複雜功能。因此，真正可以長期使用的「替代方案」還有待開發。

肝臟移植是肝衰竭病人的一道曙光

肝衰竭的人如果能夠順利換上一個「好的」、「新的」肝臟，當然是可以起死回生。但是過去因為國內器官捐贈的風氣不盛，再加上有Ｂ型和Ｃ型肝炎而不適合捐肝的人太多，肝衰竭的病人接受肝臟移植的機會並不大。

但近年來活體肝臟移植的技術突飛猛進、成功病例頻傳，無論是肝腎同時移植、非血親之間的移植、或是一人捐肝供兩人移植等高難度的手術，病人的預後都相當不錯。因此，肝臟移植可以說是肝衰竭病人最後的救命良方。