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告別脂肪肝
 
 
腸胃肝膽科主任  羅清池醫師

近年來由於經濟繁榮,大家生活富裕,「脂肪肝」在台灣有逐年增加的趨勢。許多人第一次接受超音波檢查就聽到醫生說:「您有脂肪肝!」,馬上會神經緊張起來,最先想到的是:會不會變成肝硬化,彩色人生是否要變成黑白了呢?不過,值得安慰的是:不是酗酒所引起之脂肪肝,多數是秉性善良,不會造成嚴重後果。脂肪肝是典型的文明病,由於早期都沒有自覺症狀,肝功能檢查可能正常,肝也未必腫大,所以很容易被人忽視。但它卻是目前世界各國最常見的肝病,不得不小心防範。

脂肪肝是不是很普遍呢?

的確,對高經濟所得之國家而言,脂肪肝是最常見的肝病。酗酒者,70﹪會得到脂肪肝,營養肥胖所帶來之脂肪肝,在成年人,估計在20﹪以上。一般而言,脂肪肝比較好發於男性,大約30﹪的男性及15﹪的女性有脂肪肝,女性較低脂肪肝原因,是因為女性有女性荷爾蒙保護之故,一旦停經以後,脂肪肝之發生率就可能接近男性。

脂肪肝是怎麼診斷的?

許多人原本沒有什麼異狀,無意間作了肝臟超音波檢查,才開始認識到脂肪肝這個診斷,實際情形也是這樣,腹部超音波是診斷脂肪肝之利器。利用超音波探查,看到比正常人明亮白晰的肝臟回波,就可以懷疑是有脂肪肝了。

或許有人會懷疑:用超音波診斷脂肪肝,準確嗎?有研究指出:超音波診斷脂肪肝的準確度,高達97%。超音波檢查非常簡便,沒有侵襲性,健保局支付費用又是超低廉的,只有750元(在美國約15,000元),利用超音波來診斷脂肪肝,似乎還是醫生與病患的最愛。最後,不必花錢、不必找醫生的方法,則是衡量自己的體重,親朋好友都說你發福或有啤酒肚的時候,十之八九恐怕有脂肪肝。如果你有嗜酒成性情形,每天爛醉如泥持續數年,則八九不離十,應該也是脂肪肝的候選人。

脂肪肝是否有分成好幾個種類?

脂肪肝有許多種原因,包括:酗酒、肥胖、脂肪代謝異常、病毒、藥物及小腸曾開刀切除或急速減肥、營養不良等。肥胖代表著營養過剩,有脂肪肝是很容易理解,營養不良如非洲難民者,也會脂肪肝,就讓人很難了解箇中之原由;其實只要是營養失衡,脂肪肝就會浮現出來,肝臟成為代罪羔羊。在脂肪肝的眾多原因中,醫界習慣上就把它分成兩大類,一類是酗酒引起之脂肪肝,另一類則總稱為非酒精性之脂肪肝(Nonalcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD)。

這樣的二分法,大家比較容易明瞭,喝酒引起的,有明顯的酒精因子在作祟,如果能戒掉酒癮之惡習,則脂肪肝很快就能改善。反之,如果要繼續當酒國英雄,則要修成肝硬化之惡果,是很容易水到渠成的。一般而言,男性平均每天喝的酒精超過36公克,女性平均每天喝超過24公克之酒精(以酒精含量12﹪之紅酒計算,男性是300㏄,女性是200㏄),若有脂肪肝的話,就算是酒精性之脂肪肝。

另一方面,非酒精性之脂肪肝(NAFLD)雖然病因不太清楚,但是代表著比較良性的疾病。許多人被診斷有脂肪肝,會覺得莫名其妙,不抽煙,不喝酒,規律作息,為什麼會有脂肪肝?其實也不用忿忿不平,兩者雖然同樣是脂肪肝,名稱相同,但是冠上非酒精性之脂肪肝(NAFLD),命運就會大為不同,非酒精性之脂肪肝(NAFLD)者,走的是陽關道,酒精性脂肪肝患者,過的是獨木橋,可說是危機四伏哩!

非酒精引起之脂肪肝是什麼原因引起的?

簡單的說,多數此類之脂肪肝,是跟營養過剩有關,肥胖、糖尿病及血脂肪過高,都可以看到脂肪肝之蹤跡。為什麼肥胖就容易有脂肪肝?因為肝臟是人體最大的器官,可以儲備多餘之脂肪,肥胖者多餘的脂肪就屯積在肝,脂肪肝於焉而成!體重跟脂肪肝的關係,可以從身體質量指數(Body Mass Index ,BMI)看出端倪,其算法是體重(公斤)÷身高(公尺)2,如果落在18.5至25之間,脂肪肝之機會當作1的話,則BMI在25至30之間,脂肪肝之機會增為2倍,BMI在30至35之間,脂肪肝之機率增為3.7倍,BMI在35到40之間,脂肪肝之機率就增加到5倍。

此外,一個人血中的三酸甘油酯(中性油),如果超過200毫克(每100毫升中)之濃度,得到脂肪肝的機率,會比正常人高了3倍。糖尿病患者伴有肥胖,脂肪肝也是司空見慣的事,可以說肥胖、三酸甘油酯(中性油)過高及糖尿病,是脂肪肝之三大軸心,常互為表裡,很難分出誰是因、誰是果。
不過,並非肥胖的人就全部都有脂肪肝,肥胖的人,得脂肪肝的比率,最高之統計是90﹪,最低之比率則是只有30﹪。這可是個複雜難解之謎,基本上每個人的體質不同,得到脂肪肝的機會也不盡相同,還有些引發脂肪肝的催化因子,還有得醫界努力去探索。

脂肪肝之成因

慢性 :

1.酒癮
2.肥胖
3.糖尿病
4.小腸繞道手術(Jejunoileal bypass surgery)
5.蛋白質-卡路里之營養不良
6.先天性、遺傳疾病(粒?體脂肪酸氧化異常)
7.接受全靜脈營養法(Total parenteral nutrition)
8.一些肝病,如:慢性C型肝炎、威爾遜氏症(肝臟銅代謝異常)
     全身性之疾病,如:發炎性腸病、愛滋病等

急性 :

1.妊娠脂肪肝
2.雷氏症候群(發生於幼兒)
3.化學葯品,如:黃燐、四氯化碳中毒等
4.藥物,如:四環素、類固醇、Amiodarone(降血壓、抗心律不整之藥物)、女性荷爾蒙、Nifedipine(降血壓藥物)、Diltiazem(降血壓藥物)、Chloroquine(風濕病藥物)、Perhexilene(心絞痛葯物)、Valproic acid(癲癇藥物)
5.牙買加嘔吐病症

脂肪肝也有急性的?

脂肪肝的形成,多半是長期而慢性的,出乎一般人意料之外的,則是脂肪肝也有急性的。像酗酒引起的脂肪肝,幾乎全都是慢性的,但是初入社會之有志青年,如果原先滴酒不沾,突然大量喝酒,不出數日,就有可能急性的脂肪肝。服用一些類固醇、降血壓藥物等,也可能出現急性的脂肪肝。最可怕的急性脂肪肝,則發生於孕婦及幼兒。

孕婦的急性脂肪肝,是臨床上棘手的問題,幸虧發生率不高,大約只有萬分之一,常出現於懷孕32到38週,孕婦會出現倦怠、噁心、嘔吐、頭痛、上腹痛,嚴重者有黃疸、肝昏迷、腎衰竭等,造成生命危險,通常需趕快生產,才能逢兇化吉。

另一種急性的脂肪肝,則是發生在小兒科之雷氏症候群,小朋友可能出現感冒症狀,服用阿斯匹靈後而發生嘔吐、肝昏迷。另外,較奇怪的一種急性脂肪肝,叫作牙買加嘔吐病症,常見於小孩吞食一種未成熟的水果,數小時內發生嘔吐、低血糖、抽筋而陷入昏迷。

糖尿病為什麼也跟脂肪肝扯上關係?

糖尿病之病患,約50﹪會有脂肪肝,之所以會有脂肪肝,是因為飲食中之脂肪、醣類過高,再加上脂肪酸之代謝增加,粒腺體之功能變差,影響脂肪酸之氧化所致。也有一種說法,則是肥胖或糖尿病之脂肪肝,追根究柢都是胰島素過高所致,胰島素的作用是要減少脂肪分解為脂肪酸;糖尿病患者,組織對胰島素之作用無動於衷,即使胰島素之分泌因而增高,但是作用還是不大,脂肪酸仍會持續增加。

非酒精性之脂肪肝也會造成肝炎、肝硬化?

非酒精性引起之脂肪肝,理論上較為溫和,較少造成肝臟發炎,也少有嚴重後果。近年之研究卻發現:非酒精性之脂肪肝,仔細觀察肝臟之病理切片也可以發現肝細胞壞死、發炎、纖維化,雖然進展緩慢,有些人卻在不知不覺間變成肝硬化,為了跟一般的非酒精性脂肪肝作區別,醫學上特別名之為非酒精性脂肪肝炎(Non-alcoholic Steatohepatitis, NASH),但真正由非酒精性脂肪肝演變成肝硬化的,仍屬極少數,大家不要杞人憂天。

脂肪肝會有症狀嗎?

脂肪肝會不會有症狀,可能要視體質而定。許多人有脂肪肝,但肝功能是正常,多半沒有什麼症狀,即使到重度之脂肪肝,許多人也不會覺得有任何不適之症狀,另一些人則會覺得疲倦,右上腹飽脹或疼痛;中等度以上之脂肪肝,有可能會出現肝腫大、右上腹壓痛之情形,抽血檢查,則有可能GOT、GPT(肝功能指數)輕微升高。

脂肪肝該怎麼治療?

由於脂肪肝的真正原因不是很清楚,真正有效的療法還有待探索;常應酬喝酒的,當然要適度的節制喝酒,不要過度阿莎力,逞英雄。有肥胖、糖尿病或血脂過高者,適當的減重、少吃澱粉類、少吃高脂之食物,應該是治療脂肪肝重要的第一步,但恐怕也是最難的一步,有些人利用減肥藥來減輕體重,改善脂肪肝,雖然初步之觀察,證實有其成效,但是據統計,肥胖者能持之以恆控制體重者,可能少於5﹪。值得注意的是:減重太快,也可能使脂肪肝惡化,更易造成肝發炎及纖維化;所以一般建議,小孩子之減重,每星期約半公斤,成年人每週約1.6公斤以內是較安全、合理的。至於理想的減重,方法也是有待研究。

飲食控制有其療效,但是口腹之慾是人之大慾,要拒絕美食之誘惑,對芸芸眾生而言,是多麼艱苦難熬的一件事,可能禁得了一餐,禁得了一天、一個月,但是禁不了一年,禁不了一生,所以回歸到最後,有脂肪肝的人,仍舊要寄望藥物來幫忙脫脂。

有許多藥物可以用來改善脂肪肝,譬如說,有糖尿病的人,用藥物控制好血糖,脂肪肝就會獲得改善;有血脂肪過高的人(尤其是中性油偏高者)能用降血脂之藥物,脂肪肝及肝功能都可能獲得改善;也有些研究報告是使用降血糖之藥物:metformin,或提高胰島素敏感性之藥物(也是糖尿病藥物)如:pioglitazone、proglitazone、rosiglitazone,來改善脂肪肝炎;有一篇報告是使用 pioglitazone (ACTOS) 每天30毫克,為期48星期,18位病患有72﹪肝功能正常化,病理檢查顯示:脂肪肝炎及纖維化也獲得改善,雖然效果不錯,但此藥價格昂貴,使用期限很長,而且病患沒有糖尿病也要用糖尿病之藥物,對國內病患而言,或許減輕了肝臟的負擔,卻可能增加心理上的負擔。

也有人嘗試使用Urso(Ursodeoxycholic acid,去氧熊膽酸),一種利膽汁之藥物,可以減少對細胞膜之損害,有報告發現其可以改善脂肪肝炎,有些報告則認為沒有療效。

脂肪肝的病程溫和,若超音波診斷是脂肪肝,而肝功能正常,沒有B型肝炎或C型肝炎,沒有酗酒或亂吃藥,只要定期追蹤即可,不必擔心脂肪肝轉變成肝硬化或肝癌。超音波診斷是脂肪肝,且肝功能不正常,但沒有B型肝炎或C型肝炎,此時只要定期追蹤即可,不必太擔心,因為轉變成肝硬化的機率小。

對於多數的脂肪肝患者而言,減重就是最好的特效藥,研究顯示,只要體重減少5%,肝臟發炎即可獲得明顯改善,但減肥不可以貪快,因為太快速的減肥;反而會影響肝臟脂肪代謝,脂肪肝更嚴重,每週減重最好不超過0.5公斤為限。

總之,多運動、少喝酒、少吃澱粉類及少吃高脂肪之食物,就可以告別脂肪肝的威脅,重拾彩色的人生!

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