秤子維的秘密花園

資料來源與版權所有:清泉醫院健康論壇
　
關於B型肝炎疫苗常見的問題
　　
衛教百科
　
 目前台灣常規B型肝炎疫苗注射是0-1-6月，第一與二劑間隔1個月，第二與第三劑間隔5個月。也有少數國家或機構，注射時間與傳統標準0-1-6月注射不同，如0-1-4或0-2-4月，經研究顯示抗體產生效果相似，沒有明顯差異。
 40歲以下健康成年人經第一劑 B型肝炎疫苗肌肉注射後，約30~55%產抗體，打第二劑後，約75%產抗體，打第三劑後，大於90%會產抗體；但40歲以上健康成年人打完三劑B型肝炎疫苗後，不到 90%會產抗體；對 60歲的中老年人卻只有75% 能產生抗體。除了年齡外，抽煙，肥胖，基因及免疫狀況，也會影響疫苗注射後抗體產生的效果。
 門診常遇到延遲未打第二或第三劑疫苗的情形，這些人是否需要重新由第一劑開始注射嗎？根據研究發現，延長第一到第二劑注射時間影響最後抗體的產生與濃度高低非常小；第三劑主要是加強作用，以確保能達到長期保護效果，而且延長最後兩劑間隔時間能提升最後抗體的濃度，但對少數有延遲抗體反應者有增加被 B型肝炎感染的機會。所以，若第二劑疫苗延遲沒打，就馬上補打即可，但第二及第三劑需間隔 8週以上；同樣情形，若第三劑延遲未注射，儘早補打就好。至於三劑中使用不同廠牌的疫苗會影響抗體的產生嗎？根據研究結果是沒有差別的。
 成年人打完三劑疫苗需要檢驗有沒有產生抗體嗎？原則上不需要，因大部分已產生抗體，但少數高風險者須檢測，如健康照護工作人員 (醫師，護士，醫檢師…) ，慢性洗腎病患，愛滋病及其他免疫功能不全病患等，這些人須在打完第三劑疫苗後 4至8週檢測 B型肝炎表面抗體(anti-HBs)濃度。若濃度未達10mIU/mL以上，再追加一劑疫苗，約 25~50%會產生抗體，若再打三劑，約25~50%會產生抗體；所以經三劑 B型肝炎疫苗注射後，未能產生抗體達10mIU/mL以上，需另追加打三劑疫苗；依據目前的研究報告，注射大於六劑並無法增加抗體產生的機會。
 洗腎病患經3至4劑B型肝炎疫苗注射，約只有 67~86%產生抗體；慢性腎衰竭在需洗腎前 (肌酐酸Cr≦4.0) 給予4劑疫苗，有 86%產生抗體；洗腎後再給予4劑疫苗，只有37%會產生抗體。所以慢性腎衰竭病患不曾感染過B型肝炎也不曾打B型肝炎疫苗，最好及早注射B型肝炎疫苗。
 經完整三劑B型肝炎疫苗注射後，第一年抗體濃度會快速下降，以後則呈緩慢下降。年輕成年人注射疫苗10~15年後，約 17~50%患者測不到抗體，但這些人仍有對抗 B型肝炎病毒感染的能力，因為人類的淋巴細胞具有免疫記憶能力。因此嬰幼兒時注射過 B型肝炎疫苗，經數年後，於健康檢查中發現 B型肝炎抗體已經消失了，若以前曾檢測過 B型肝炎表面抗體 (Anti-HBs) 濃度大於10mIU/mL，可以不必再補打疫苗；若以前不曾檢測過，可以考慮接受一劑疫苗注射，2~4週後測B型肝炎表面抗體(Anti-HBs)濃度，若濃度低於10 mIU/mL，需完成另二劑B型肝炎疫苗，若濃度高於10 mIU/mL，不需再作其他處理。
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Ｂ型肝炎疫苗 (Hepatitis B vaccine)　
作者：李秉穎 醫師
預防病症
在疫苗還沒有發展出來的年代，台灣地區的成人有百分之十至百分之二十是Ｂ型肝炎的慢性帶原者。Ｂ型肝炎帶原多年以後，會導致肝硬化與肝癌，目前仍然沒有理想的治療方法。
疫苗成份
Ｂ型肝炎疫苗為含有Ｂ型肝炎表面抗原的成份性非活性疫苗，第一代疫苗是由帶原者的血漿純化抗原而得，第二代疫苗則是利用由酵母菌的選殖基因大量製造。這二種疫苗都有相當的保護效果，也具有一樣的安全性。ｅ抗原陽性的帶原母親，其嬰兒在出生時還要注射Ｂ型肝炎免疫球蛋白。
早產兒的疫苗接種
早產兒對於Ｂ型肝炎疫苗的反應不佳，所以出生體重低於 2,200 公克的早產兒必須等到了一個月大的時候，才開始接種Ｂ型肝炎疫苗。出生體重高於 2,200 公克的早產兒，則可以在出生以後馬上接種Ｂ型肝炎疫苗。母親如果是ｅ抗原陽性的帶原者者，則無論小孩子的出生體重多少，都應該在出生以後馬上注射Ｂ型肝炎免疫球蛋白。
副作用
接種以後的反應只是注射部位的局部腫痛，其發生率在成人為 10% ，小孩為 4% 。有些有出血性疾病的病人，不適於作肌肉注射，可以改用皮內注射，但是可能會產生持續性硬結。

資料來源與版權所有:新光醫院
　
食道靜脈瘤出血生活須知
一、何謂食道靜脈瘤出血？
    食道靜脈瘤出血是肝硬化及其他門脈高壓疾病的併發症。肝硬化後，血液無法由肝臟血流系統回到心臟，只好另闢新通道，其中一條通道便是從胃部往上經食道的靜脈，導致食道靜脈曲張，會使靜脈薄壁膨脹成宛如一個腫瘤般，這就是食道靜脈瘤。食道靜脈瘤在呈受較大的壓力下，即可造成靜脈瘤破裂而引起大量出血。
二、會有那些明顯症狀？
1. 吐血
2. 解黑便或血便
三、會有那些重要治療處置？
1. 輸血、靜脈輸液。
2. 暫時禁食，並插置鼻胃管或食道球管。
3. 使用血管收縮劑及抑制胃酸分泌藥物。
4. 經上消化道內視鏡（胃鏡）作靜脈瘤結紮或硬化治療。
四、日常生活注意事項：
1. 治療期間避免擅自拔管，請儘可能與醫護人員合作。
2. 吐血時，請保持頭側一邊，以減少吸入性肺炎發生。
3. 出血期應臥床休息，勿下床活動，包括大小便皆應限制於床上處理。
4. 避免劇烈及使腹壓升高的活動：如，用力咳嗽、打噴嚏、便秘、提重物等。
5. 若出現出血徵狀如臉色蒼白、心悸、冒冷汗、頭暈、解黑便、血便、吐血、煩燥不安、呼吸變喘時，請告知醫護人員。
6. 治療期間飲食調整：
(1)        作完食道靜脈瘤結紮或硬化治療後，應禁食6-12小時。
(2)        開始恢復飲食時，少量多餐，採用溫流質飲食。並避免快速進食或大口進食情形，選用食物以易消化為原則。
(3)        禁止抽煙、喝酒。
7. 返家後飲食採少量多餐溫和軟質飲食，以易消化為原則。
8. 出院後定期返診就醫，並配合醫護人員指示避免使用其他成藥。       
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資料來源與版權所有:成大內科部
　
食道靜脈瘤結紮後須知  
　
食道(胃)靜脈瘤是什麼?為什麼要接受硬化或結紮治療?

食道(胃)靜脈瘤是由於肝硬化造成靜脈高壓，使食道(或胃)之靜脈股起突出食道(胃)中。由於靜脈瘤容易破裂、併發大出血，死亡率達70~80%。對於靜脈瘤出血之緊急處理：先以藥物注射、或合併食道球壓迫止血。待出血停止，在接受硬化(結紮)治療或手術(依病情決定)，以減少再次出血危急生命。

硬化或結紮治療是什麼?

硬化治療適用注射針經由胃鏡將硬化劑打入靜脈瘤內。結紮治療是利用胃鏡將靜脈瘤結紮，使靜脈瘤栓塞、變小、甚至消失。治療次數依靜脈瘤大小、嚴重度、及治療反應而不同，共2~10次不等，平均4~6次。治療成功後，隔4~6個月再追蹤檢查。

硬化或結紮治療之併發症有哪些?

早期：胸部灼熱或疼痛(60%，大多於一天內消失)、食道潰瘍(50%)、頭痛(50%)、發燒(10%)；其他少見的有：大量出血休克(3%，大多於第一次注射時)、菌血症等。
晚期(5~14天後)：吞嚥困難(30%)及少見的食道狹窄(1.5%)、穿孔、形成廔管等。較為嚴重的併發症在5%以下；其中有些需要手術治療。

食道靜脈瘤結紮後須知?

施行胃鏡檢查前，病患會接受口服咽喉麻醉劑，以減患檢查時之不適。因此，檢查後約半小時至一個小時，咽喉麻醉感消失後，才可進食。
實行食道靜脈瘤結紮術後，請暫時食用稀軟飲食。
實行食道靜脈瘤術後，會有胸口上腹悶痛之情形，為正常之現象，但如有出現喉嚨、胸口劇痛、腹脹腹痛、呼吸困難之情形，請至急診求診。

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
　
〈愛肝加油站〉肝硬化病人可活多久？
　　
文／許金川
　
Q：最近做腹部超音波檢查，醫師診斷我有早期的肝硬化，讓我覺得很錯愕，我平時都有定期運動，生活作息也還算正常，怎麼我今年才45歲，就會有肝硬化，我很多夢想都還沒有執行，難道就要這樣結束我的一生！請問我現在該怎麼辦？平均來說，肝硬化的病人還可以活多久呢？
A：有了肝硬化還可以活多久並不一定，因為每位患者肝硬化的原因不同，病程進展的速度也不等，發生各種併發症的機率每個人也不同，因此預後也不相同。
首先，要釐清引起肝硬化的原因，因為B肝或C肝引起肝硬化是可以考慮用藥物加以控制的。慢性B型肝炎或C型肝炎使肝臟長期發炎，最後形成纖維化或肝硬化，需考慮以抗病毒藥物治療，以遏止肝炎與肝硬化持續進行。B肝部分要評估目前的肝指數與B肝病毒量（HBV-DNA），及e抗原的情況，醫學上當肝指數高於正常值兩倍以上，HBV-DNA高於1萬copies時，需考慮以抗病毒藥物治療，若您為慢性C型肝炎帶原導致肝硬化，當C肝病毒量（HCV-RNA）高於 50 IU/ml，即要衡量干擾素加上口服抗病毒藥物治療的必要性。
若您沒有B肝或C肝，肝硬化是導因於長期飲酒，則要儘快戒酒，假如是因為長期亂服藥（包括保健食品或中草藥），則要停止用藥。此外，有部分人沒有B肝或C肝也沒有酗酒或用藥，最後才發現是自體免疫問題造成肝硬化，此時，需評估是否需以免疫抑制劑或類固醇治療。
此外，有了肝硬化容易併發食道靜脈瘤或自發性腹膜炎，發生肝癌的機率也較高，一定要與肝膽科醫師好好配合，定期追蹤肝指數、超音波與胎兒蛋白，最好每年做一次胃鏡檢查評估食道靜脈瘤。
並非一旦肝硬化，就會很快走到生命的盡頭，瞭解肝硬化的原因後，對此進行治療與控制，還是可以享受活力夢想人生。
（作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長）
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〈愛肝加油站〉肝昏迷 需抽血檢驗才準
文／許金川
Ｑ：我的爸爸從年輕就愛喝酒，也是老菸槍，最近肚子脹、食慾也不好，日前到醫院做檢查，醫師說，他的肝硬化很嚴重，還有肺積水與腹部積水。
這幾天他除了吃飯時間之外，其他時間幾乎都是躺在床上睡覺，與我們對話時的反應也變慢，我很擔心這種狀況算是肝昏迷嗎？
Ａ：所謂肝昏迷指的是肝臟的功能嚴重退化，肝臟無法排除身體的毒素，此時，血液中，各種人體的代謝產物，尤其是氨指數會升高，這些氨等毒素會抑制腦細胞的活性，因此，會開始意識不清，陷入昏迷狀態。
肝昏迷可能發生在肝硬化厲害的患者，或猛爆性肝炎時，此外，如果合併有細菌感染或腸胃道出血，也會誘發肝昏迷發生。在肝昏迷初期，病人可能會異常興奮，到中後期反而會變得沈默、嗜睡，最後才會進入重度昏迷。
令尊有嚴重肝硬化，目前又出現肺部積水與腹水，此情況有可能是因為肝硬化厲害，肝臟合成白蛋白不足所致，再加上他近日變得較嗜睡，反應也變慢，最好至醫院進一步評估肝臟的情況，經由抽血檢測血中的氨指數，才能大致瞭解是否有肝昏迷情形，也需評估GOT、GPT、黃疸指數、白蛋白、凝血功能等肝功能指標，才能大致清楚肝硬化的程度。
臨床上，有沒有肝昏迷並無法單由一些臨床症狀來做判斷。此外，肺部積水與腹水是單純導因於嚴重肝硬化？還是有其他原因存在，例如肺部或腹部感染？還是肝臟或肺臟長了腫瘤？都需入院好好檢查與診斷才是。
由於肝硬化厲害的患者，肝門靜脈的壓力會升高，容易併有食道靜脈曲張（又稱為食道靜脈瘤），因此，最好做胃鏡檢查，如果發現有食道靜脈瘤破裂的徵狀，可以先行靜脈瘤結紮術，以免靜脈瘤破裂大出血，引起更嚴重的肝臟損傷及肝昏迷。
（作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長）
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〈愛肝加油站〉B肝抗病毒藥物 無法治療食道靜脈瘤
     
文／許金川
Q：我的先生今年55歲，他以前可以說是從來沒上過醫院，我們都以為他的身體狀況非常良好。
兩個月前，先生突然眼睛黃、十分疲倦，原本是工作狂的他完全無法工作，上醫院檢查才知道他有B型肝炎而且有肝硬化，醫師診斷目前是慢性B型肝炎急性發作，黃疸指數高達29，使用了口服抗病毒藥物治療大約一個半月後，黃疸指數終於漸漸下降，讓我們放心不少。
不過，前兩天先生卻昏睡、意識不清，驗血後說是血中的氨指數過高，最後查明原因是食道靜脈曲張出血引起的，怎麼會B型肝炎已經控制下來了，卻又出現這種情況呢？
A：氨是蛋白質食物消化代謝後產生的一種廢物，當肝臟功能正常時，肝臟這個化學工廠會將氨與其他的廢物加以轉換處理，進而排出體外。
一旦肝炎發作厲害、嚴重肝硬化或肝癌末期肝臟功能衰退之時，肝臟排毒的功能變差，氨等毒素就容易累積在體內無法排出，假如又發生出血，例如食道靜脈瘤破裂，或胃、十二指腸潰瘍出血，或合併感染時，都可能會使得氨指數大幅升高，最後導致肝性腦病變，可能變得意識不清，甚至昏睡不醒。
您的先生慢性B型肝炎急性發作的情況在抗病毒藥物治療之下，黃疸指數逐漸恢復，表示肝臟功能的確慢慢進步中，可是肝硬化還是存在，這是過去幾十年來，肝臟反覆長期發炎壞死導致的結果，通常一旦肝硬化，就很難回復到過去正常的肝臟。
肝硬化的病人因為肝內門靜脈的壓力大增，來自腸道的血液無法順利進入肝臟，只好流到食道或胃的靜脈，造成食道或胃部的靜脈大幅擴張腫脹，醫學上稱為食道或胃部靜脈瘤，一旦靜脈瘤壓力過大就可能破裂出血。
這些血液流到腸內，經過腸道內的分解產生氨及其他廢物，進而抑制腦神經細胞而出現肝昏迷現象。治療上，需要做胃鏡將靜脈瘤結紮且要打止血針，以免持續出血，造成肝臟更大的損傷。
因此，慢性B型肝炎發作是B型肝炎病毒引起的，用了B肝抗病毒藥物治療得以控制，但是食道靜脈瘤是肝硬化的一項合併症，不是用B肝抗病毒藥物就能緩解或治療。
您的先生日後除了按時使用B肝抗病毒藥物之外，往後最好每年做一次胃鏡，評估食道靜脈瘤的變化，如發現靜脈瘤的出血徵兆，可先做預防性的結紮術，或施打硬化劑，盡量避免突發性的出血。
（作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長）
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〈愛肝加油站〉食道靜脈瘤治療 只能治標
文／許金川
　Ｑ：我爸今年六十 四歲，發現肝硬化已達三年之久，日前發現黑便，趕緊到醫院治療，結果發現是食道靜脈瘤破裂出血。目前醫院已將出血的部分做了結紮，不過超音波檢查發現肝臟有一公分左右的黑影，但醫生說目前並無法斷言黑影是什麼東西，必須長期觀察。而依肝病防治學術基金會的網站解釋，食道靜脈瘤出血是因為肝硬化之故，使得血流阻力增加，肝門靜脈壓力上升，血流為了尋找出路，乃回流至食道的靜脈，使其產生曲張。那現在進行結紮後，這個血流是不是會一再循環下去，結紮僅能治標卻無法治本。請問目前有沒有其他方法可以根治？如果不能根治，那家屬 需注意哪些地方，大量出血是不是都是突發性的？還有，一公分的黑影，有可能就是癌症嗎？若真的是癌症，勢必要切除，請問這樣會不會加速肝硬化的病情？這樣對病患可能會導致什麼狀況？有辦法可以預估我爸的壽命嗎？
　Ａ：治療食道靜脈瘤除了結紮以外，還有注射硬化劑，但不管那一種治療，只是治標而已，也就是說，雖然現在情況已控制了，但是肝門靜脈高壓仍存在（因為這是肝硬化所造成的），所以仍有可能會再併發出血，所以按期回院複診外，平時要注意：一、避免便秘，不可用力解便；二、不要突然猛力的咳嗽，不要猛力打噴嚏；三、飲食最好是採軟質溫涼，少量清淡即可。以上所提到可以降低出血的機率，但有時仍會發生突發性的狀況，突然大量出血，這時應盡快就醫。
　至於超音波顯現 有一公分的黑影，則有很多可能，可能是肝癌，也可能是再生性結節或是水泡、血管瘤等，甚至有可能是脂肪肝的黑影，可以進一步做電腦斷層或核磁共振攝影來確定，但由於黑影太小了，檢查出來的機率不太大。因此除非超音波影像或以上的檢查高度懷疑是肝癌，或是血中胎兒蛋白升高，否則繼續密切追蹤即可。萬一確定是肝癌，由於腫瘤小，有很多治療方法，不一定要切除，也可以採酒精注射或栓塞治療，需依病情而定。其實，肝硬化如果好好保養，腫瘤又發現得早，有些病患可以長期存活，目前國內也有不少小型肝癌手術切除後存活超過二十年的病例 。
（作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長）
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〈愛肝加油站〉肝硬化 併發食道靜脈瘤
文／許金川
Ｑ：我的父親是一個工作及作息都很正常的公務員，平日身體也很健康，可是春節期間突然吐血，到醫院急診時，已經奄奄一息，好險醫護人員緊急處理才穩定下來。但是竟然發現他有嚴重的肝硬化，醫師說，吐血是因為食道靜脈瘤破裂的關係，目前需將靜脈瘤止血。
他平常好好的，怎麼會突然吐血及肝硬化呢？到底什麼是食道靜脈瘤？該怎麼處理呢？
Ａ：肝臟一是個沉默的器官，內部沒有痛覺神經，加上只要有4分之1的功能存在便足以負荷正常的生理需求，因此在肝硬化初期或是中期，甚至長了肝癌，病患往往不自知，通常都是黃疸、腹水出現，或是體重嚴重減輕，甚至是吐血了，求醫診治才發現。
您的父親因吐血至醫院治療時，才發現有嚴重肝硬化，吐血原因為食道靜脈瘤破裂出血，首先肝硬化的原因可能是病毒性肝炎（B型及C型肝炎）、酒精性肝炎或自體免疫的問題，導致肝臟長期反覆發炎，最後衍生為肝硬化。
肝臟的血液供應有70%來自肝門靜脈，而肝門靜脈主要是匯集來自腸胃道的血液。一旦肝硬化，門靜脈的壓力隨之升高，血液只好經由側枝血管流到鄰近的食道或胃靜脈，以及脾臟，形成食道靜脈瘤，脾臟也因此而腫大。
由於靜脈瘤多發生於表淺血管，無法承受太大壓力，因此當靜脈瘤撐得太大，就會有破裂的危險。一般靜脈瘤破裂前沒有什麼徵兆。症狀輕者可能滲血，重者就大吐血，若沒有及時治療，死亡率可達3成，可說是內科急症。
食道靜脈瘤的治療方法主要分為去除靜脈瘤，以及降低門靜脈壓力，目前前者的主要治療方式是經由內視鏡注入硬化劑，或將結紮環套入靜脈瘤部位，使靜脈瘤處血流減少，血管漸漸纖維化，而達到止血的目的。
臨床上，若出血較嚴重，無法執行內視鏡時，有時會以食道球先加壓止血。此外，若內科無法治療，必要時，也會請外科醫師以手術方式切除靜脈瘤。臨床上，若要避免靜脈瘤再度出血，有時也會合併降血壓藥物來降低門靜脈壓力。
現階段食道靜脈瘤即使治療成功，有5成的患者還是有再出血的可能，除了要注意避免用力咳嗽及提重物外，還是要定期做完整的追蹤檢查。
（本文作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長）
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〈愛肝加油站〉不定時炸彈靜脈瘤 也能結紮
文／許金川
有一天，先生回家對老婆說：
「太太，我結紮了！」
太太聽了好感動。「你真是太體貼了，已經生了三個小孩，這幾天我才想去動結紮術呢！」
「可是我結紮在不同的部位！」
「你是男人，當然跟我們女人結紮的部位不同啊！傷口痛不痛啊？」太太聽了還是很高興，當然也有點心疼。
「老婆，我是做食道靜脈瘤結紮術！」
原來老公有肝硬化，以前吐了好幾次血，胃鏡檢查發現食道靜脈瘤，為了預防靜脈瘤再度破裂出血，醫師利用胃鏡將曲張的食道靜脈瘤綁起來。
傳統歌仔戲中，劇中男女主角演到傷心事就口吐鮮血倒地不起，以現代醫學眼光來看，大都是由於肝硬化引起的食道靜脈瘤破裂出血所致。
三國時代，周瑜吐血而亡也極有可能是典型食道靜脈瘤破裂出血的例子。
心變硬了，是自己內心的改變，可能讓人發憤圖強，也可能讓人發狠了！但是肝變硬了，除了喝酒引起的肝硬化之外，其他B肝C肝引起的肝硬化，大都是由不得你自己的，因為一來在以前，肝炎沒有特效藥，二來肝臟沒有神經，感染了BC肝，通常是不知不覺等到有一天吐血了，才發現肝臟已經硬化了。
硬化的肝，目前是沒有藥物可以軟化回來，但肝變硬了引起的食道靜脈瘤，卻是病人體內的不定時炸彈，常常一出血就是一臉盆，嚇壞了病人，也嚇壞了家人。此時送醫急救，緊急輸血自不在話下，但胃鏡進入檢查常發現胃裡面血淋淋一片，找不到出血點，無從治療起，「混血不好摸魚」就是最好的寫照。
因此，肝一旦有明顯的硬化，尤其已經知道有靜脈瘤，一定要未雨綢繆，定期做胃鏡追蹤檢查，必要時先將快破裂的靜脈瘤結紮起來，以絕後患。
（本文作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長）
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〈愛肝加油站〉肝硬化 防病變造成肝昏迷 應控制蛋白質攝取量
文／許金川
Ｑ：我的奶奶因為腹脹、小便變成深茶色，所以住院診斷治療，醫師說，是因為C型肝炎，導致肝硬化嚴重，才會這樣。
在她的情況稍微穩定後，我們趕快讓她吃最喜歡的牛肉、羊肉、魚湯等，希望能恢復她的體力，沒想到奶奶卻意識不清，後來才知道原來是發生肝昏迷。
我很納悶，肝不好不是應該多補充肉類嗎？怎麼反而會造成她昏迷呢？
Ａ：肝臟除了是人體的化學工廠，也是製造白蛋白、凝血元素及膽紅素轉換代謝的主要器官，同時也負責排除體內毒素。因此，當嚴重肝硬化時，肝功能衰退，白蛋白製造不足，會出現腹水，膽紅素轉換出問題，於是小便變成深茶色。
如果病人沒有出現肝性腦病變（又稱為肝昏迷），或膽紅素指數不是太高，的確可多補充高蛋白食物，如奶、蛋、肉類，但是如果膽紅素指數太高，或是已經發生「肝性腦病變」，過量補充蛋白質則會提高肝性腦病變的危險，也就是反而要限制蛋白質的攝取量，因為體內的氨無法轉換為無毒的尿素，積在血液內，無法排除，最後造成腦部水腫，而演變為肝昏迷。
奶奶有腹水及黃疸情況，表示肝功能衰退，的確有可能會因為進食過多肉類，而引起肝性腦病變，目前還是要控制蛋白質的量，盡量以澱粉，例如白飯、麵包等作為能量的來源，也要適度限制水份（大約每天1500ml）及鹽的攝取量。
此外，因為肝硬化會引起肝門靜脈壓力升高，血液無法順利進入肝臟，容易有食道或胃的靜脈曲張，如果病況穩定，可能需要做胃鏡檢查，確認是否有食道靜脈瘤。
必要時，可以先處理，避免靜脈瘤破裂導致大出血，因為肝功能不良，如果又合併有腸胃道出血，或食道靜脈瘤出血、或者是有感染，也會促使「肝性腦病變」發生。
（本文作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長）

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淺談猛爆性肝炎
猛爆性肝炎又稱急性重症肝炎，由病毒、藥物或其他原因引起，發病初期症候與急性肝炎類似，但病情迅速變化，可在十天之內病情急速惡化，造成肝細胞在短時間內大量壞死，肝臟縮小、黃疸更嚴重、有出血傾向、流鼻血、皮下瘀血、血便及吐血等症狀並同時合併肝昏迷症狀。猛爆性肝炎，即是「猛爆性肝炎」。猛爆性肝炎患者通常在症狀出現八週內，或黃疸產生兩週內死亡。
　
在急性病毒和藥物肝炎的病人當中，有少數會在肝病發作八週內呈現意識不清，即所謂的「肝昏迷」。原因是病毒或藥物對整個肝臟造成廣泛的破壞，使得肝臟的多樣化功能在短時間內急速喪失，並伴隨其他器官系統的衰竭，如腦水腫、心律不整、呼吸衰竭和胃腸道出血等。肝細胞壞死後，就好像一個人沒有肝臟一般，會發生新陳代謝失調，如血糖過低、昏迷不醒、黃膽加深、血液凝固障礙、抵抗力減弱等問題。
　
猛爆性肝炎是肝炎中最可怕的一型。病人的肝細胞在短時間內大量壞死，病情的惡化十分快速，從感覺全身倦怠，噁心厭食、小便呈濃茶色、出現黃疸、腹水…到不治死亡，常常發生在短短在一個月之內，死亡率超過80%。
　
在台灣，猛爆性肝炎主要是肝炎病毒所造成，「急生肝炎」或「慢性肝炎急性發作」都有可能；此外，國人常有亂吃藥的習慣，無論西藥、草藥或偏方所造成的猛爆性肝炎都頗為常見。
　
在台灣，猛爆性肝炎發生的主要原因多半為以下三種：
　
1. 由患者原有的B型或C型肝炎病毒再度活化而引起。
　
2. B型肝炎或C型肝炎患者，另外又感染了其他種類的肝炎病毒造成。
　
3. 藥物引起。無論中藥、西藥或草藥，都有可能造成猛爆性肝炎，其中又以來路不明的草藥及抗結核病的藥物最為常見。
　國泰醫院腸胃科主治醫師楊賢馨表示，在台灣，B型肝炎是引起猛爆性肝炎的最大族群，其死亡率高達七成以上。
　
猛爆性肝炎對生命的危害是迅速而即時的，所以在治療上可以說是醫師與肝炎病毒的拔河。如果肝細胞再生的速度趕不上破壞的速度，大概只有肝臟移植能救命了。所以無論肝病患者或一般健康人都應避免服用來路不明的藥。
　感染猛爆性肝炎，如果藥物無法控制，則必須以人工肝臟支撐，讓肝細胞進行再生，如果情況未見改善，則必須進行肝臟移植，楊賢馨說，肝臟移植後一年的存活率為百分之九十。
　楊賢馨建議，罹患B型肝炎的民眾應定期追蹤檢查，避免情況惡化，同時要避免服用來路不明的類固醇藥物。
  肝臟是人體最大的解毒器官，幾乎大部份的藥都經由肝臟代謝。藥物對肝所產生的毒性，其臨床表現可說是千奇萬變，它可能引發急性肝炎，也有可能引起猛爆性肝炎、慢性肝炎、肝纖維化或肝硬化，或者像膽道阻塞的表現，甚至也可能導致肝癌。藥物對肝所產生的毒性，其嚴重度從輕微的到致命性的都有。
如何預防藥物毒性肝病的發生呢？
只要不隨便服用藥物，不過量服用藥物，就可將藥物毒性肝病的可能性降至最低；困難的是，在不實的廣告、偽藥、禁藥充斥的台灣，加上國人錯誤觀念，藥物毒性肝病仍會不斷的發生。此外，國人常誤以為中醫藥較溫和，副作用較小，所以中藥可以隨便吃。其實，只要是藥，不管是中藥或是西藥，都是可能具有潛在的肝毒性。要降低藥物毒性肝病維護國人的健康，實有待全體國人一起努力。
如有肝病相關問題請洽肝病諮詢免付費專線：0800-000-583

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腦癌標靶藥 納健保給付　　
據衛生署統計，惡性腦瘤(即腦癌)每年新增約600名病例，台灣神經腫瘤學學會理事長暨神經外科醫師曾漢民於昨(1)日表示，腦癌好發年齡約在50歲左右，其中多型性神經膠母細胞瘤患者約佔腦癌1/3比例，治療通常先採開刀及放射線、化學治療等方式，但治療後腦癌仍容易復發，針對復發後的多型性神經膠母細胞瘤患者，則以抗血管新生標靶藥物治療，而健保也於昨日將其納入健保給付，可為患者節省治療的開銷。
 
若常頭痛、視力模糊或出現個性、智力改變等腦癌相關症狀，宜就醫檢查。資料照片
控制病情緩不適
曾漢民醫師指出，抗血管新生標靶藥物雖無法殺死腦部癌細胞，腫瘤仍會繼續生成，但可抑制、改善腫瘤不正常血管增生，使癌細胞不易獲得養分，能幫助控制病情，減輕腦水腫及降低腦壓，有助改善患者行動能力及頭痛、食欲不振等不適，提升患者生活品質，而研究也顯示，多型性神經膠母細胞瘤復發後單獨使用抗血管新生標靶藥物治療的存活期，約可由6~8個月延長至9.2個月。
 
抗血管新生標靶藥物有助控制復發後的腦癌病況，每2周施打1次。羅氏大藥廠提供
異常症狀宜檢查
另外，曾漢民醫師提醒，腦癌症狀依腫瘤侵犯腦部的區域而定，如頭痛、手腳無力、視力模糊及個性、智力改變等，若經常或持續出現以上情形，可至醫院神經內科、外科檢查，由醫師評估是否需進一步做腦波、電腦斷層或核磁共振等檢查，確認有無罹患腦癌。
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惡性腦瘤標靶藥物　5月起納健保給付

記者談雍雍/採訪報導   日期：2012.05.01　　

（優活健康網記者談雍雍／綜合報導）惡性腦瘤的病人約占所有惡性腫瘤人數的0.75％，好發於45至65歲，其中多型性神經膠母細胞瘤是原發性惡性腦瘤中惡性度最高的一種型態，約占整體惡性腦瘤之43％。因此健保局將自101年5月1日起，將標靶藥物bevacizumab用於治療「曾接受標準放射線治療且含temozolomide 在內之化學藥物治療失敗之多型性神經膠母細胞瘤復發之成人患者。」納入健保給付範圍。
Bevacizumab（商品名為癌思停注射劑）是一種對抗血管內皮細胞生長因子(簡稱 VEGF)的單株抗體，能夠抑制腫瘤的血管新生，而達到抑止腫瘤生長的目的。健保於100年6月開放bevacizumab給付與其他化療藥物併用在轉移性大腸直腸癌之第一線用藥，此次將擴大給付於第一線治療失敗後復發的惡性神經膠母細胞瘤病患。
如果腦瘤侵犯到運動、感覺、或言語區域，則病人可能會出現部分肢體無力或癱瘓、感覺異常或喪失、言語不能、視野缺損等特異的症狀。目前此類惡性腦瘤標準治療方法為外科手術、體外放射治療合併口服化療藥物temozolomide治療，治療後若病情持續惡化或再復發時，並無其他有效的藥物或療法供選擇。
該藥品健保支付價為每瓶9,211元，以60公斤體重病人，每2週1次，每次使用6瓶，持續治療至疾病惡化為止，預估這個標靶藥物納入健保給付範圍後，平均每位病人可減少48萬元之藥費負擔，在健保從納入給付之5年內，每年估計增加藥費支出3,000萬至7,000萬元。Bevacizumab 雖然不是化療藥物，但仍有副作用。較常見的有流鼻血、高血壓、禿頭、腹痛、頭痛、上呼吸道感染、血管栓塞，以及蛋白尿等，需要小心。

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乳癌標靶藥物癌思停　美FDA擬撤遭質疑

近年來癌思停（Avastin）合併太平洋紫杉醇的治療組合，經由一項大規模臨床試驗研究結果，被證實有助於提升轉移性乳癌患者的無疾病惡化存活期，而成為乳癌患者的治療新契機，目前乳癌標靶藥物癌思停在全球已經被廣泛應用在轉移性乳癌的治療上。然而，日前美國食品藥物管理局（FDA）卻建議撤銷癌思停治療乳癌之適應症。與此相反的是，歐盟與NCCN的乳癌治療準則委員會，卻都做出迥然不同的決議，認為癌思停合併太平洋紫杉醇之治療「效益遠大於風險」。面對這樣矛盾的結果，不禁讓人困惑：到底癌思停該不該用於乳癌？
 
根據國外媒體The Pink Sheet Daily於7月7日報導，這次FDA專家主要是認為乳癌標靶藥物癌思停在提升整體存活期並無統計學上的意義，且副作用大，因此以六比零的投票結果建議取消癌思停治療乳癌的適應症。但報導中也指出，FDA 藥物查驗及研究中心處長 Janet Woodcock坦承，這六人小組當中並沒有乳癌專家，也並未有治療乳癌經驗，令人質疑專家小組對臨床上乳癌治療的專業度，因此這次的投票結果引發討論與爭議。
醫藥媒體MedPage Today於7月27日即報導，負責制定美國乳癌治療準則的組織NCCN於此事件之後集合乳癌專家，重新評估乳癌標靶藥物癌思停的效果及安全性，最後是以廿四比零的投票結果，一致認為癌思停是「轉移性乳癌適當的治療選擇」，且認為FDA「不清楚其所增加無疾病惡化存活期對於乳癌病患的幫助」。
由於乳癌治療的發展相較於其他癌症成熟，患者總存活期較長，許多人在接受第一線用藥治療後，隨著病程進展後續還會使用許多藥物，這些後續治療都可能影響整體存活期，因此用於乳癌的第一線用藥，就如同接力比賽中的第一棒，其就算有優異的表現，卻無法完全決定比賽的輸贏，故醫界認為若能在無疾病進展存活期達到統計上的意義，對於乳癌患者而言即是有臨床上的效益。且醫界也擔心倘若以後所有乳癌第一線用藥，都必須達到整體存活期有意義的提升才可上市，可能會嚴重影響到乳癌新藥的發展，反而降低病患用藥的機會。
事實上，儘管美國食品藥物管理局專家小組，建議撤銷癌思停治療乳癌之適應症，但根據The Pink Sheet Daily 7日的報導，美國醫師仍可開立此藥物的處方給需要的患者。在美國有很多癌症用藥從未取得FDA 適應症，而在臨床醫師專業判斷之下廣泛使用，這些藥物相較於取得適應症的癌症用藥，差別只在於保險公司是否理賠及美國未來實施健保是否給付，因此美國共和黨國會議員即質疑是否是因為經濟因素而犧牲病患用藥的權利。
在歐洲，關於乳癌標靶藥物癌思停維持適應症的去留，歐盟業已採納歐洲人用藥品委員會（CHMP）所做出之建議，認可乳癌標靶藥物癌思停合併太平洋紫杉醇，繼續做為歐洲女性轉移性乳癌的一項治療選擇。而我國的食品藥物管理局也經過再次評估後，考量因癌思停對於無疾病進展存活期達統計意義，肯定癌思停的臨床效益，已於今年（100年7月1日）正式公告維持該藥品原來的適應症，讓乳癌患者保有更多用藥選擇。

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肝硬化的診斷，治療及保養
所謂肝硬化就是肝臟變硬了。
人體正常的肝臟像豬肝一樣，表面看起來是平滑的，摸起來是軟軟的。但一旦種種原因讓肝細胞壞死，而且壞死很厲害，原來的肝細胞來不及再生便會由結疤組織來取代，結疤組織慢慢多起來，肝臟就越來越硬，摸起來像石頭或鐵一般，而且肝臟表面凹凸不平，好像苦瓜一樣。
肝硬化的原因
在台灣，Ｂ型肝炎及Ｃ型肝炎是引起肝硬化的主要元凶，其中Ｂ型肝炎大約佔百分之七八十左右，Ｃ型肝炎約佔百分之十左右；少部分則是酒精引起的；其他可能的原因還有藥物、自體免疫問題或新陳代謝異常等等，但很少見。在西方國家肝硬化的主要原因則是酗酒引起的，酒類產量越多的國家，酒精性肝硬化的病人越多。但不管是哪種原因所引起的，在臨床上的表現都差不多。
肝硬化的臨床表現
肝硬化在初期大多沒有什麼症狀。所以很多病人在聽到罹患肝硬化時，會覺得有如晴天霹靂，大吃一驚。
雖然在硬化初期，病人一般沒甚麼感覺，但如果肝發炎或壞死持續進行，纖維化就越來越厲害，肝臟就越來越硬而逐漸萎縮，肝臟機能也就慢慢低落，各種症狀便會開始出現。
剛開始出現倦怠感、疲勞感、食慾不振、噁心或是嘔吐等症狀，較嚴重時會出現腹脹的現象，此時醫師檢查可能會發現病人有腹水、下肢浮腫，或黃疸。最後則會出現一些肝硬化所特有的症狀，部份肝硬化病人會有手掌紅斑或是胸前出現蜘蛛網狀血管，男性病患則可能出現男性女乳症（乳房脹大）及睪丸萎縮。
如果病情更進一步惡化，那麼原來經由肝臟完成代謝的阿摩尼亞等毒性物質便會隨著血液到達腦部而對中樞神經產生毒性，如此患者會陷入意識模糊或 是昏睡的狀態，醫學上稱為「肝性腦病變」，嚴重者甚至會昏迷不醒而死亡。
肝硬化如何得知、保養
肝臟雖然硬化了，但只要肝臟還能維持正常的生理機能，一般是沒有什麼感覺或症狀的。 所謂的「肝功能」（GOT，GPT）也可能是正常的。所以，沒有症狀、肝功能正常，不一定代表沒有肝硬化。那麼要如何知道自己的肝有沒有硬化呢？除了剛才提到的那些臨床表現可以看出端倪之外，醫生會從下面幾種檢查據以判斷是病人否有肝硬化﹕
1. 抽血檢查：
肝硬化較嚴重時，抽血檢查有時可以透露出一些肝硬化的跡象例如白蛋白（albumin）減少、球蛋白（globulin）增加、膽紅素升高、血小板減少，或凝血時間延長等。
2. 觸診：
肝硬化較嚴重時，可能肝臟、脾臟都會腫大，醫師觸診若發現肝臟觸摸起來變硬，就可以斷定肝臟有硬化。
3. 胃鏡檢查：
透過胃鏡檢查若發現食道或胃有靜脈曲張（俗稱靜脈瘤），就有可能懷疑是肝硬化引起。
4. 腹部超音波檢查：
這是最簡單的方法。百分之八十至九十的肝硬化都可在超音波下「原形畢露」，但並非百分之百，這是美中不足的地方。因為慢性肝炎引起的纖維化與早期的肝硬化在超音波下可能不易區分；脂肪肝與酗酒引起的肝硬化也不易區別。
5. 肝穿刺：
用針穿過皮膚取一點肝組織做病理切片檢查。這是最直接而又能正確診斷肝硬化的方法，缺點是病人會有一點痛苦。
6. 腹腔鏡檢查：
在肚皮上穿個小洞，然後放入類似針孔攝影機一樣的鏡頭，直接觀察肝臟表面，看看有無肝硬化的情況。由於病人會有一點痛苦，而且檢查費時，目前很少單獨為診斷肝硬化而做腹腔鏡檢查。
在台灣，如果抽血檢查沒有Ｂ型及Ｃ型肝炎，肝功能及超音波檢查都正常沒有酗酒，則大概可以判斷沒有肝硬化。
如何判斷肝硬化的嚴重程度？
肝硬化的程度到底嚴不嚴重，可分為兩個不同的觀察重點，一方面是病人肝臟機能的變化，另一方面是食道靜脈曲張的嚴重程度。
肝臟機能的變化
在肝臟機能方面，可依據以下五個項目的綜合評分，將肝硬化分為初期、中期，及嚴重三個階段：
1. 血中白蛋白的濃度：
肝臟負責血中白蛋白的合成，如果肝不好，白蛋白的濃度會降低。
2. 凝血酶原時間：
血中凝血因子也是在肝臟合成的，所以肝不好的人凝血因子比較低，凝血酶原時間會比較長（血液比較不容易凝固的意思）。
3. 血中膽紅素值：
肝有排洩功能，肝不好時膽汁無法由肝臟排至膽管，會造成膽紅素升高。
4. 是否有肝昏迷，以及肝昏迷的嚴重度。
5. 是否有腹水，以及腹水的嚴重度。
食道靜脈瘤的嚴重程度
食道靜脈曲張也是肝硬化嚴重程度的評定重點之一。這是肝硬化病人常見的併發症及致命的原因之一，本文將在肝硬化的併發症中詳細說明。
值得一提的是，雖然目前肝硬化還沒有特效藥可消除，但肝硬化的程度卻是可以控制或改善的。例如初期肝硬化病人可能因為併發症的發生而變成中期、甚至嚴重，但如果這些併發症獲得妥當的處理，則病情有可能因控制得當而獲得改善。至於是否都能再回復到初期的狀況則不一定。也就是說，肝硬化程度的變化並非完全不可逆的。
肝硬化的可怕在於它的併發症。
除了食道靜脈曲張、肝昏迷、腹水…之外每年有百分之五的肝硬化的病人有機會發生肝癌。
食道靜脈瘤（食道靜脈曲張）
在胃和小腸消化吸收的養分，經由一條稱為「肝門靜脈」的血管流入肝臟。如果肝臟硬化了，肝門靜脈壓力增加，血流就不容易進入肝臟，結果這些無家可歸的血液就抄捷徑從胃的上部另謀出路，形成所謂的「食道靜脈瘤」（或稱食道靜脈曲張）。這些血管暴露在食道內壁，很容易破裂出血而引起吐血、黑便，甚至便血。這是一個相當危急的併發症，如不趕快處理，病人常會出血過多而致死。
食道靜脈瘤為什麼會破裂出血？
食道靜脈瘤多半在食道下方三分之一，因為位置很接近胃，比較容易受到胃酸的侵蝕。因此食道靜脈瘤破裂可能跟胃酸有關係。此外，如果吞嚥的食物咀嚼不完全，也可能會和食道摩擦造成食道靜脈瘤破裂。
在藥物方面，例如治療關節炎的藥物容易導致胃潰瘍出血；吞服某些感冒藥或消炎藥時如果沒有飲用足夠的水分，藥丸停留在食道下方，也容易造成食道靜脈瘤破裂。此外，某些中藥草藥可能含有抗凝血成分，讓血液無法凝固，可能造成食道靜脈瘤大量出血。
食道靜脈瘤有沒有什麼前兆？
食道靜脈瘤破裂跟血管壓力升高或血流增加有密切關係，但這些現象通常是沒有感覺的。因此食道靜脈瘤破裂常常是沒有預兆的，有些人一早起來口吐鮮血，或者是吃飽飯後突然出血。
肝硬化患者都會有食道靜脈瘤嗎？
並非所有肝硬化患者都會有食道靜脈瘤，只有在肝臟的門靜脈壓力高到一定程度時才會出現。肝硬化患者大約有三分之二的人有食道靜脈瘤，其中三分之一會破裂引起大出血。
怎樣才能知道有沒有食道靜脈瘤？
傳統的檢查方法是做「上消化道攝影」，喝一杯「照影劑」（像石膏一樣的藥水）將食道顯影，再照Ｘ光。這種檢查就像一般的Ｘ光檢查一樣，比較舒服，但敏感度差，也無法看出食道靜脈瘤的危險性如何。
目前最簡單正確的方法是利用胃鏡檢查，胃鏡檢查可以看出食道靜脈瘤的大 小、顏色、有無紅色標記、合併胃靜脈瘤，可判斷出血的機率有多大，作為治療的參考。
腹水與細菌性腹膜炎
什麼是「腹水」？
顧名思義，腹水就是腹腔積水。正常人腹腔裡有胃、小腸、大腸，以及腎臟、胰臟等器官。肚子裡除了這些器官以外，通常只有一點點的體液潤滑。只有在生病的狀況下腹腔內才會大量積水，形成腹水。
什麼原因會引起腹水？
血液中的白蛋白不足、血液的滲透壓減少，水分就會從血管中跑到腹腔形成腹水。肝硬化嚴重時，肝臟製造白蛋白的能力會下降，使得血中白蛋白的濃度降低，白蛋白濃度太低時就無法將水分留在血管內。另一方面，肝臟硬化以後血流不容易進入肝臟內，造成肝門靜脈壓力升高，就好像高速公路的車流要進入市區塞車進不去一樣，一大堆車子就幾在閘道口越堵越嚴重，就是所謂的「肝門靜脈高壓」，這個壓力會將血管內的水分往外壓。這兩種情況加在一起真是雪上加霜，血管內的水份就這樣被逼到腹腔，聚集多了就形成所謂的「腹水」。
怎麼知道有腹水？
少量的腹水一般人不會有感覺，但可以用超音波檢查出來。腹水量多時，可能會感到肚子脹、胃口不佳，嚴重時甚至肚子越來越大，形成大腹便便的樣子。
有腹水會怎樣？引起細菌性腹膜炎
腹水不但會讓病人大腹便便不舒服，且由於腹水富含養份，容易滋生細菌、造成發炎，再加上肝硬化時免疫力較差，發炎的情況往往不容易控制而引起細菌性腹膜炎。較嚴重的細菌性腹膜炎可能併發敗血症，甚至引發敗血性休克而導致死亡。
肝昏迷
什麼是「肝昏迷」？
人體的代謝自然會產生一些有毒物質，這些毒素主要是仰賴肝臟加以解毒。肝硬化時，此種解毒功能受到影響，原本要在肝內分解的一些毒素，就跑到全身。這些毒素隨著血流到達腦部，就會造成肝性腦病變，俗稱肝昏迷。
那些人容易產生「肝昏迷」？
肝昏迷常見於末期肝癌、嚴重的肝硬化、或猛爆性肝衰竭的病人。人體正常的肝臟只要２０％就可以維持正常的生理機能，所以只有肝機能嚴重失調的病人才可能產生肝昏迷。但如果肝細胞大量壞死，例如猛暴性肝炎，肝細胞大量壞死，剩下的肝功能無法處理體內毒素進入腦內就會產生肝昏迷；肝硬化末期病人，肝機能越來越差，體內之氨無法處理，也常會產生肝昏迷。
哪些原因會讓肝硬化病人發生肝昏迷？
肝硬化患者平常生活正常、腦筋清楚，但某些狀況會導致肝昏迷的發生。
1. 上消化道出血：
肝硬化患者常有食道靜脈瘤出血，或胃潰瘍、十二指腸出血，血液積在腸子裡，經過細菌分解變成氨，這些氨流到腦部就會引起肝昏迷。因此，肝硬化病人要密切注意是否有出血的情況。
2. 細菌感染：
肝硬化病人抵抗力差容易受到細菌感染，細菌一感染，體內的氨增多，引起肝昏迷。
3. 便秘：
正常人一、二天沒大便對身體沒有多大妨礙，但肝硬化病人如果便秘，細菌在大腸道作怪，氨氣大增，腦袋瓜很快就迷糊了。
4.服用安眠藥：
肝臟對藥物代謝、解毒功能差，肝不好的人服用安眠藥，很可能就昏迷不醒。
5. 吃高蛋白食物：
初期肝硬化病人應該多吃高蛋白食物，以維持肝臟生理機能；但肝硬化非常嚴重、肝功能失調時，如果大魚大肉毫無節制，過多的蛋白質代謝後變成氨，就容易引起肝昏迷。
6. 使用利尿劑：
利尿劑使用多，脫水太快，使腎臟加速製造氨，或是血液中鉀離子過低，使氨容易進入腦中，也會引起肝昏迷。
肝癌
無論是Ｂ型肝炎或Ｃ型肝炎所引起的肝硬化，每年約有百分之五的病人會長肝癌，終其一生，約有三分之一的機會會發生肝癌。肝硬化早期並不會有症狀，到了末期才會有體重減輕、黃疸、腹漲、腹水等併發症發生。因此，肝硬化病人一定要定期追蹤檢查。
到目前為止，尚無一種藥物經證實可以使已經硬化的肝軟化回來。雖然有報告指出，干擾素注射可能對初期的肝硬化具有療效，但仍有待進一步的臨床實驗證實。
目前要想真正治療末期肝硬化唯有做肝臟移植。在以往，因Ｂ型肝炎而導致的肝硬化並不適合做肝移植，但現在由於抗排斥藥物及抗病毒藥物（例如最近核准上市的Lamivudine”干安能”）的出現，已經打破了這個禁忌。問題是由於國人捐肝的風氣不盛，等待肝移植的病人往往「一肝難求」。因此，現階段肝硬化的治療大致著重於兩個部分——併發症的控制及病患平時的保養。
1.食道靜脈瘤的控制
食道靜脈瘤出血的治療方法有許多種，目前比較常用的是「靜脈瘤結紮」或「硬化治療」，都可以達到很好的止血效果，而且可將食道靜脈瘤消除，以降低下次再出血的機會。這兩種方法各有優缺點，靜脈瘤結紮的方式，病人會較痛苦，但副作用較小，危險性低。而硬化治療副作用較大，危險性稍高，但病人較無痛苦。
此外，也可以打止血針控制出血。不過此種方法只能達到止血效果，並無法將食道靜脈瘤消除。
2.腹水的處理
治療腹水的方法通常是限制鹽分的攝取，並給予利尿劑。必要時就得「放水」將腹水釋放至體外，若白蛋白太低者，就補充白蛋白。至於何時該「放水」何時該補充白蛋白，必須視每個病患的病情做個別的判斷。如果上述這些方法都失效時，可以考慮開刀治療。
如果病人有發燒、腹部疼痛等現象，則可能是併發細菌性腹膜炎，必須抽取腹水來做檢查及細菌培養。細菌性腹膜炎的治療方式則是給予抗生素治療。
3.肝昏迷的治療
導致肝昏迷的究竟是哪一種毒素，目前尚無定論，不過臨床上肝昏迷的病人通常血中的「氨」（阿摩尼亞）含量有升高的現象。所以，治療肝昏迷通常會給病人喝一種藥水（或是用灌腸的方式），以便將體內的氨排出。這種藥水的副作用是會造成輕微的腹瀉。
此外就是要改善誘發肝昏迷的因素，像是細菌性腹膜炎、敗血症、食道靜脈瘤出血、電解質不平衡等。通常是那些誘發因素控制住了，肝昏迷的情況也會跟著好轉。不過，並不是所有的肝昏迷都是可逆的，若肝硬化太嚴重，也有可能造成慢性的肝昏迷，此時就必須靠長期的藥物治療或做肝移植了。
既然肝硬化沒有特效藥，那麼得了肝硬化豈不是就束手無策了嗎？其實不然，好好的保養，是可以控制肝硬化的惡化速度。
只要肝硬化的程度仍然維持在初期的階段，依舊可以活得很快樂。
肝硬化病友的保養之道：
不在於吃一大堆的什麼「保肝」、「強肝」之類的東西，而在於嚴守以下原則：
一、不亂服用藥物
這點非常重要，但很多病人做不到。有不少病人實在無法接受「有病不必吃藥」的觀念，醫師苦口婆心的告訴他，初期的肝硬化追蹤檢查即可，他卻道聽途說，私自服用草藥偏方，或聽信不實的廣告吃一些號稱能「保肝」、「強肝」、「活化肝機能」的藥劑。結果這些療效未經證實的藥物不但沒把肝硬化治好，反而加重肝臟的負擔，病情加速惡化，有些人因而弄得肝衰竭才後悔莫及。
二、禁酒、戒煙
喝酒會使肝硬化病情加速惡化，所以務必要做到滴酒不沾。
三、生活規律、不熬夜
四、天然的食物、均衡的營養
多吃天然食物，避免含有防腐劑、人工色素及人工香料的食物或醃漬食品；發霉的東西含有黃麴毒素，容易導致肝癌，尤其要避免。肝硬化初期的病人可以多吃富含蛋白質的食物，但仍要注意營養的均衡；有肝昏迷現象時就應該控制蛋白質的攝取。
五、天天便便
糞便外積存在腸子裡容易產生「氨氣」，所以肝硬化的人一定要保持每天排便的習慣，以避免有毒物質一旦跑到大腦，引起肝昏迷。此外，有些肝硬化的人容易有痔瘡，每天到廁所「嗯嗯」也可以避免痔瘡。
此外，便便之後別忘了好好欣賞一下自己的「傑作」，如果沒有吃什麼深色食物卻發現大便顏色變黑，有如瀝青一般，就可能是食道靜脈曲張破裂出血要趕快就醫檢查。
《肝硬化防身術》
武俠片中的獨臂刀王雖然少了一條胳臂，仍然可以獨霸武林；肝硬化的朋友們別洩氣，只要天天勤練以下幾招，您硬化的肝還是能夠唱起健康進行曲，明天會更好！
1.正常作息、避免熬夜
2.禁酒戒煙、天天便便
3.營養均衡、不亂吃藥
4.定期檢查、正規醫療

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直系血親輸血 並不血濃於水
　
【聯合報／記者詹建富／專題報導】　
 
「直系血親不能輸血給自己的小孩！」這是電視劇「下一站，幸福」裡最關鍵的情節之一，讓吳建豪飾演的男主角有機會能夠發現小小彬的身世。 圖╱Getty Images
「直系血親不能輸血給自己的小孩！」這是電視劇「下一站，幸福」裡最關鍵的情節之一，讓吳建豪飾演的男主角有機會能夠發現小小彬的身世。
這段劇情播出時，引發觀眾熱烈討論，不是說「血濃於水」？直系血親卻不能輸血？的確，專家指出，接受直系血親輸血容易出現「移植物抗宿主疾病（GVHD）」。
台北榮民總醫院血液腫瘤科醫師邱宗傑說，一般人血液中，除了依紅血球細胞膜表面抗原，可分出A、B、O血型外，還有各種白血球組織抗原（HLA）分型。
但某些家庭親子間組織抗原型態組合非常特別，以至直系血親輸血時，輸入患者體內的血液，反而會對患者發動攻擊，就像是「乞丐趕廟公」，導致嚴重致命反應。
 
資料來源：捐血中心、台北馬偕血液科醫師張明志
邱宗傑表示，過去民眾常以為至親遇有急難、生病需要輸血，只要血型相同，沒有愛滋病、肝炎等疾病，就可捐血給家人，而且比陌生人的血來得安全，但這是錯誤的想法。
邱宗傑說，GVHD通常發生在骨髓移植患者，患者在植入捐贈者骨髓後一至兩周，會出現發燒、紅疹、貧血及肝衰竭等急性症狀，死亡率高達九成。
不過，如果真的一時找不到其他血液，只剩直系血親可以緊急輸血時，並非沒有解套方法。邱宗傑指出，只要先將輸給患者的血液，以伽馬射線照射，破壞T淋巴球活性，再輸入患者體內即可。
其實，血庫檢驗通過的血液更安全，邱宗傑強調，由於多數人不見得清楚本身是否有潛在其他疾病，不建議親屬間緊急輸血。
 

資料來源與版權所有:高醫醫訊
　
胃鏡檢查的小問題！大學問？
內視鏡室主任暨胃腸內科 吳登強講師
王文明副教授   
胃鏡是什麼？
  
　胃鏡，其實它的全名是「泛上消化道內視鏡」，它是一根黑色塑膠包裹的導光及目視纖維；由口腔放入胃內，可用以檢查食道、胃、十二指腸球部及十二指腸第二部分。早期胃鏡的發現靈感是來自於吞劍師吞劍的動作因而發明出以油燈做光源的硬式內視鏡，後來逐漸改良為胃照相機到光纖內視鏡到現在的電子內視鏡，這不論在管徑及管子本身的柔軟度上都有極大的改變。
 
胃鏡檢查的過程如何呢？會有副作用嗎？
　胃鏡檢查時病人是採『左側臥姿』而非平躺，可讓醫師檢查起來時較順手，而且萬一有嘔吐時也較不會嗆到。開始胃鏡檢查時醫師會將胃鏡經由已麻過喉嚨病人之口中所含的塑膠器放入口內，在經過咽喉時稍微會有嘔心、反胃的感覺，此時做一個吞嚥的動作，胃鏡即可很順利的通過咽喉而滑入食道，這個步驟是整個胃鏡檢查過程中最不舒服的關鍵。有些病人因為太過緊張，因而全身肌肉繃緊、喉頭緊鎖、耳朵關起來，不管醫師、護士講些什麼，就是不吞....。當胃鏡進入食道後只要用鼻子輕輕呼吸，放輕鬆，整個檢查將在五到十分鐘內結束。胃鏡檢查後三十分鐘可先試喝開水，如果沒有嗆到，表示麻醉藥效已消失，即可開始進食，少數病人在胃鏡檢查後會有頭昏及步履不穩的現象則請暫時不要開車，這可能是檢查前使用的藥物的一些反應，再休息一會兒即可改善。另外，如果胃鏡檢查時病人咽喉反射太強一直有咳嗽或嘔吐情形時則在胃鏡檢查後會喉痛，但是這情形在二至三天後會消失。
胃鏡檢查真的很難過嗎？
　其實，照胃鏡本身並不會痛，吞胃鏡就好像在吞粗一點的刀削麵一樣，檢查時的秘訣是放鬆再放鬆，慢慢的深呼吸，咽喉部、頸部、肩膀及全身肌肉一定要放鬆，而且不要嚥口水，因為這時候咽喉部已經被局部麻醉，如果吞口水容易嗆到，而且吞嚥的動作會造成咽喉部肌肉和胃鏡相摩擦反而更容易造成反胃及嘔吐感。
而胃鏡檢查難過與否和下列幾個因素的配合有關：
(1)是否有八小時以上的禁食，胃裡面有食物時病人的嘔吐感會較強烈而且醫師無法仔細檢查。
(2)咽喉部的麻醉是否充分。
(3)醫師之技術是否熟練。
(4)病患可否充分合作。
　胃鏡的檢查是一個非常專門的學問和技術，一個有經驗的胃腸科專門醫師將可減少您在胃鏡檢查時的不適並可為您的上消化道做詳細的檢查。
什麼人需要胃鏡檢查？
　以下幾種情形，胃腸科醫師常會建議病人接受胃鏡檢查：
　(1)長期慢性且週期性的上腹痛或心窩處疼痛的人。
　(2)吐血或解黑便的上消化道出血病人。
　(3)胃Ｘ光檢查發現有疑問時。
　(4)消化性潰瘍病人藥物治療前後。
　(5)已知有上消化道腫瘤而要進行切片檢查時。
　(6)上消化道異物的取出。
　(7)不明原因的缺鐵性貧血病人。
　(8)有胃癌家族史且年滿四十歲的人。
　事實上，胃Ｘ光檢查可以取代一部分胃鏡檢查的功用，但是對許多微小早期的胃病變，Ｘ光的檢查還是有它的極限，而且胃Ｘ光檢查懷疑有病變的病人仍須胃鏡做進一步的確認以及切片檢查，所以現在大部分的醫師並不反對有上腹部不適時，首先用胃鏡檢查。
那些人不能接受胃鏡檢查呢？小孩和老人也可以嗎？
　年齡不是問題，身高不是距離，體重沒有壓力！大部分的人都可以接受胃鏡檢查，在本院歷年來胃鏡檢查的病人中，年齡最小的為三個半月的男嬰，而最大的甚至高達九十二歲，所以就胃鏡檢查而言，年齡、身高、體重都很少是考慮的因素。
不過以下有些人卻是做胃鏡之禁忌者：
(1)意識混亂，完全無法合作的病人。
(2)食道狹窄胃鏡無法放入者。
(3)最近才發作的心肌梗塞或嚴重心律不整或腦中風等病人。
(4)吞食硫酸或鹽酸等腐蝕性藥劑的早期。
(5)消化道穿孔的病人。
大體而言，胃鏡檢查是一個相當安全、沒有副作用的一個診斷與治療的利器。
　另外民眾常常會認為年紀大的人比較無法忍受胃鏡的痛苦，事實卻相反，年紀大的民眾因為咽喉肌肉較鬆弛，反而胃鏡較容易進出，而有些年輕人會想東想西，再加上街坊鄰居七嘴八舌，有時候緊張到前一天晚上睡不著覺，第二天要開始做胃鏡時還沒開始做，一看到胃鏡就開始吐了，所以負責胃鏡檢查的醫師，反而比較喜歡幫那些老人家，尤其是老男人以及病懨懨的病人做檢查。
　整體而言，在胃鏡檢查時，只要有足夠的禁食時間，完全信賴為您檢查的醫師，全身肌肉放輕鬆，再配合檢查當時醫護人員的引導，胃鏡檢查並不是一件痛苦的事。

資料來源與版權所有:馬偕紀念醫院消化系內科(胃腸肝膽內科)
　
肝膿瘍
　　
王蒼恩醫師
　
「醫生！有沒有搞錯，肝那ㄟ哺ㄋㄤ′？」阿婆不解的問道。
阿公發燒了一個多禮拜，看了幾位醫師，找不出原因，愈來愈虛弱。後來藉著超音波檢查發現是肝膿瘍，繼而住院治療。住院醫師陳醫師向阿婆解釋病情，並說明做引流的必要。阿婆聽說要穿刺到肝裡，心頭一緊張，問題一大堆。這下陳醫師不費番唇舌，大概難以脫身了！
什麼是肝膿瘍呢？這是指肝臟裡因感染產生化膿的現象，依病原的不同可分為細菌性與阿米巴原蟲兩種肝膿瘍。阿米巴原蟲引起的肝膿瘍，隨著公共衛生的進步，在台灣地區除少數地方近年來已十分罕見，目前臨床見到的案例都是細菌引致，又稱作化膿性肝膿瘍。
化膿性肝膿瘍之所以發生，就是肝臟無法清除掉細菌，導致細菌滋長積聚與發炎反應。細菌如何跑到肝臟裡？有幾個原因素：因為腹腔和腸道血流都要經過肝臟，若腸道有感染或帶來太多的病原細菌，超出肝臟的抵抗力便而產生。另外膽管系統有問題，如結石，腫瘤，引起膽汁流暢不夠，使得細菌生長，也是因素之一。還有因外傷、手術時，細菌可能直接被送入肝臟。假使肝臟附近臟器已有感染，會直接再侵犯到肝臟，例如下右胸部的肺炎，右腎炎症等等。在抗生素未普遍的時代，靜脈炎就是最常見的原因，後來以腹腔內的感染居多，如闌尾炎就是常見的例子。近年依各醫院的統計，則以敗血症、膽道細菌感染及無法確定來源的居大宗。
照一般常理，肝臟有豐富網狀系統細胞，可清除外來的異物與細菌，為何還是會發生化膿性肝膿瘍。通常是患者的免疫功能較差，膽道有疾病，或者細菌太多、較具毒性。臨床發現幾乎六成以上的患者有糖尿病，兩、三成有結石或者是惡性腫瘤。國內有人報告男性較多，但我們的經驗差異不大。發生年紀平均都是在五六十歲以上。所以當有肝膿瘍時，必須注意的是有無糖尿病，及其它疾病的可能，過去我們甚至因此找到兩位愛滋病的帶原者。
肝膿瘍發生時一如其他細菌感染，主要會有發燒畏寒，常常斷斷續續，可能好多幾天。由於症狀並不是很特別，在疾病剛發生時很不容易立即診斷出來。其它症狀包括肝臟腫脹，右上腹不適，虛弱，消化不良，甚至體重減輕，咳嗽等。少數病人會合併有腸炎的症狀，有些則會有黃疸。
對肝膿瘍檢查以即時性的腹部超音波掃描最為方便快速、敏感度95%以上，但是膿瘍不同的時期與病程的進行，會有不同的影像變化，需要有經驗的醫師來檢查，並且定期追蹤，做鑑別診斷。依專業的眼光來說，肝膿瘍在超音波檢查早期與正常組織差異不大，不過隨發炎過程則變得愈來愈亂，可能呈高回音與低回音混雜的圖像，若組織逐漸液化時，超音波圖像看到為無回音的空洞黑影，但膿瘍內若產生了氣體則又會變成很亮的高回音病灶，這些是醫師在盼讀時的注意事項。
至於是那一種細菌是引起化膿性肝膿瘍的榜首？過去書上都說是大腸桿菌，在1985年長庚曾報告佔一半病例，但以後在台灣地區的研究都指出 Klebsiella pneumoniae（克雷白氏菌）是第一名。我們在台東地區的統計 Klebsiella pneumonae 佔50%上，台北地區也不遑多讓。膿液培養比血液培養更易培養出致病菌，若利用血液來作尋找膿瘍細菌的培養，約三到六成，假使以抽出的膿液來培養八成以上可找出元兇。近年來更發覺多種細菌一起感染與厭氧性菌的比例在增加中，更突顯抽出膿液這個動作在診斷治療，選擇藥物的重要。
對肝膿瘍治療，雖然阿米巴原蟲肝膿瘍已很少，可是給藥前還是要小心區別。肝膿瘍在治療時以抗生素為主力，多數先用廣效性抗生素，再依細菌培養給藥，有時需使用到六到八週以上才能根治。不過膿液的引流也相當重要，可減少併發症的產生，加速治療效果。過去都是利用外科手術引流，目前則在超音波指引下做細針抽吸，或經皮穿肝引流治療即可，也有以電腦斷層替代超音波的做法。只有少數病例必需要外科開刀引流，譬如位置不易利用超音波來觀察，或者有好幾個膿瘍，肝膿瘍太大，以及出現了破裂、膿胸、休克等合併症。因此對於無併發症的化膿性肝膿瘍皆以內科治療為優先，輔以膿液抽吸引流。我們的經驗無論以那種方法來執行引流治療，只要能將膿液排出，都有不錯的效果。
雖然大多數的化膿性肝膿瘍患者都會痊癒，但還是有少數病患會因此喪失寶貴的生命。多數報告發現致死率在一成以下，也有些較高的報告，例如我們在台東與另家醫院的經驗，通常是因為病例中合併有癌症、黃疸、年齡高，多發性膿瘍與多菌株膿瘍比例較多。在北部地區經驗上，致死率就在百分之五以下。
「所以除了注射消炎藥以外，需要趕快引流！」
陳醫師花了好大工夫，重複幾回，講的口沫橫飛。這歲數八十好幾的阿婆，不知聽晤嘸？看來得等她的兒子來了再說一次了！