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中時電子報 沒有答案的生命選擇題
中時電子報 傅志遠
我們要救的不是只有『那一個』病人，還包括『這一群』病人。就像在戰場上，當我們資源有限時，我們該救最嚴重的？還是該救最有機會存活的？
加護病房裡有一位老太太，開完刀之後由於呼吸衰竭，一直無法脫離呼吸器、也拔不了管，已經在加護病房裡住了三十幾天。
病患本身已經因長期中風而臥病在床多年，這次又因為長期使用呼吸器而衍生出肺炎與敗血症，目前處在敗血性休克與多重器官衰竭的狀態。已經用上了最後一線的抗生素，使用強心劑後休克依然沒有改善，預期的死亡率近百分之百。家屬已有心理準備，也簽署了「臨終放棄急救同意書」，不再做對病情無任何積極意義的電極與心臟按摩等急救。
「病人從昨夜開始，血壓越來越低，請問還要不要把強心劑的劑量調升？」查房時間，護理人員向主治醫師報告前一天的狀況。「不用了，再調劑量也沒什麼用，保持現狀就好。」主治醫師邊說邊走，腳步完全沒有停下來，顯然他想快點結束這個病人的查房。
「從昨天晚上到現在，已經十個小時沒有小便，值班醫師幫病人打過兩支利尿劑，還是沒有反應。」
「這是正常的，血壓太低所以腎臟的血流不夠，當然不會有小便，這個病人連腎臟都衰竭了。」主治醫師依然淡淡地說。
主治醫師很快地走向下一個病患，對這個病患的變化不表意見、也 不做任何處理。
「不用做點什麼嗎？他就這樣走掉？」負責照顧的護理人員，似乎對於主治醫師什麼都不處理的態度感到不以為然。「雖然家屬已經同意放棄急救，但不代表什麼治療都不用做了吧！我實在不能接受，身為主治醫師，竟然什麼都不管！」主治醫師的身影已經遠去，但護理人員似乎仍無法諒解。
「難道你也跟他一樣冷血嗎？就能不能再替奶奶想點辦法嗎？我覺得病人很可憐。」當時我還只是跟在老師後頭學習的醫學生，當主治醫師一走遠，這位護理師便看著我，可惜自己什麼都不懂，也沒有決定權。
面對生死的難題，每個人都有自己的判斷，自己也尚在學習中，不敢對誰是誰非驟下論斷，但我相信在她的價值觀裡，放任病人的死亡有違身為醫師的職責。
「按照醫療上來講，是應該再把強心劑的劑量調高，甚至要考慮幫病人洗腎。」我一邊自言自語，但也不知道對一位臨終病患，是否真的該這麼做；況且，自己只是醫學生，我不能、也不敢違背主治醫師的命令。
又過了一天。病人雖然沒有起色，但也不好不壞地撐過這一天。
隔天主治醫師查房，看到這個病人時，眉頭皺了一下：「嗯？她還沒死？」
聽到主治醫師這麼說，護理人員氣得拍桌子：「你這樣說真的太過分了！身為病人的主治醫師，怎麼可以詛咒病人死亡？」
主治醫師也不理會她的怒吼，只是淡淡回了一句：「那妳覺得她會活嗎？」
激動的護理師一時為之語塞，但看得出她相當不服氣。
眼見氣氛越來越僵，為了緩和這種劍拔弩張的場面，我趕緊用發問來打圓場：「我想護理師沒有惡意，或許把藥物做些調整，再聯絡腎臟科來幫病人洗腎，說不定老太太的病情可以再撐久一點。」
主治醫師這時候看了我一眼，很嚴肅地告訴我：「你自己也說了，多做的治療只是『撐時間』罷了，病人已經撐了一個月，難道還不夠嗎？你覺得再多撐個幾天，實質意義何在？你可知道家屬也已經照顧得心力交瘁？既然死亡是預期中的事，早一點發生，又未嘗不是一種對病人、對家屬的解脫。」
或許主治醫師那句話不怎麼厚道，但聽完這席話的解釋，也開始覺得他這麼做似乎也沒有不對了。
一般來說，這類病患臨終前的變化是血壓會越來越低，接著心跳越來越慢，直到心跳停止。依照家屬對病情最後的決定，是讓這個狀況自然發生自然結束，以不增加病患的痛苦為原則，不做多餘的電擊與心臟按摩。
雖然我們預期病人的敗血性休克應該撐不了太久，但什麼時候會死亡，也真的很難準確預測。接下來的幾天，在沒有任何積極治療的狀況之下，血壓低到量不出來，病人也早已進入彌留狀態，但預期中的變化也始終沒有發生，心臟依然靠僅有的一點強心劑很頑強地跳著。
大家其實都知道已經沒有治療可做，換個更直接的說法：病人「正在等死」。但既然家屬已經能夠接受這個事實，自然醫療人員的態度也會相對消極，原來對於主治醫師的保守態度頗有微詞的那位護理師，也不再發表意見。
主治醫師甚至連病情解釋都免了，他認為應該給家屬多點空間與時間，讓他們與親人做最後的相處。因此雖然照例主治醫師會在加護病房的會客時間出現，但唯獨這床病人，他總是刻意略過。
「把強心劑停掉吧！已經太多天了，再這樣等下去也不是辦法，況且也沒有任何意義。」某天早上主治醫師突然下了這個命令，這讓我們大感驚訝。
「你確定嗎？這樣真的好嗎？」雖然在他面前我只是個學生，但也忍不住發出質疑。
「我再強調一次：很多事情該來的還是要來，病人的死亡並不是我造成的，我只是加速這中間的過程，也減少對病人與家屬的折磨。」主治醫師態度很堅定地一字一句說出他的想法。
在強心劑關掉後沒多久，很快地心跳停止，病人往生了。主治醫師到場確認了病人的死亡，也確認家屬對整個治療的過程完全了解、沒有疑義。
送走病患之後，我繼續隨著主治醫師查房，「你覺得我無情嗎？我帶你去急診室看一看。」主治醫師帶著我去急診室看其他的病人。
「目前急診病患等待住院的狀況如何？」
「還有三位病患在等加護病房的床位，其中一位已經待床超過七十二小時。」急診總醫師向前來巡診的主治醫師回報。
隨著老師看過這幾位病患，一位是急性心肌梗塞、一位是嚴重外傷患者、甚至有一位已經因為心肺衰竭而使用上體外維生系統。每個病人都相當不穩定，都急需轉進加護病房，可惜加護病房床位有限，因此雖然危急，但也只能繼續躺在急診室。
「這幾個病人，每一個都比樓上那位老太太更需要住進加護病房。醫療資源有限的時候，我們有義務做合理的分配。」老師的這一席話，啟發了我從來沒思考過的問題。
「還記得那天護理人員跟我吵架嗎？我相信她一定覺得我很無情，或許你心裡也是這麼想，只是不敢說罷了。」當老師這麼跟我說的時候，我低下頭不太敢回話，確實，當時我心中也曾閃過相同的念頭。
「我們要救的不是只有『那一個』病人，還包括『這一群』病人。」
「一個注定早晚會死亡的病患，我們不應該投注太多資源做無效醫療，反而應該把資源集中給更需要的病人。」
「就像在戰場上，當我們資源有限時，我們該救最嚴重的？還是該救最有機會存活的？」
「在醫療上我是你的老師，醫療以外的倫理問題，請你自己想一想。」
多年過去，現在的我，醫療能力已不再是當年那個懵懂的醫學生；而醫療以外的倫理問題，在看盡生死之後，我也有了自己的答案……
本文摘自時報出版《醫生，不醫死：急診室的20個凝視與思考》
