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肝病防治學術基金會肝臟變胖可逆轉 拒絕脂肪肝！
諮詢／林姿伶（好心肝門診中心副院長、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師）、陳健弘（臺大醫院雲林分院內科主任、臺大醫學院內科副教授）、楊培銘（本會執行長、臺大醫學院名譽教授）
撰稿／梁惠雯
自從B肝疫苗及B、C肝藥物問世，B、C型肝炎盛行率開始下降，相對地脂肪肝病人數卻一直在上升，甚至成為慢性肝病裡的最大宗。國內外消化醫學界及藥廠近來紛紛將關注焦點放在脂肪肝病，期盼開發出「解藥」。但其實在脂肪肝病中，單純的脂肪肝大都可以靠非藥物方式改善甚至「逆轉」，不需等到藥物問世，現在就可以擬訂計畫，消除及拒絕脂肪肝上身！
脂肪肝病發生的原因很多，可區分成兩大類，一類是飲酒引起的「酒精性脂肪肝病」，長期酗酒者約9成都有脂肪肝病問題，若狀況持續，恐引起肝臟發炎，甚至肝硬化等不可逆的肝臟病變；另一類統稱為「非酒精性脂肪肝病」（NAFLD，nonalcoholic fatty liver disease），常見成因包括肥胖、高血脂、糖尿病及長期服用類固醇等藥物。本篇主要討論非酒精性脂肪肝病，酒精所造成的脂肪肝病將另外為文向大家介紹，不在本篇中討論。
非酒精性脂肪肝病涵蓋三種病況：單純脂肪肝（fatty liver，NAFL）、脂肪肝炎（steatohepatitis，NASH）及肝硬化。據統計，單純脂肪肝在成年人之盛行率目前約達30%，有脂肪肝的人，25%終其一生可能會產生「脂肪肝炎」，也就是脂肪肝合併肝細胞發炎、壞死。脂肪肝炎形成之後，若未積極介入治療，不太可能會回復單純脂肪肝或正常肝。
脂肪肝炎勿輕忽 亦有罹患肝癌的風險
肝臟的發炎可輕可重，若長期不斷、反覆性地發炎，就會導致肝纖維化，平均每7年纖維化程度會增加一級，至第四級時即已形成肝硬化，其後每年有3～4%會罹患肝癌。但脂肪肝患者若終生肝功能正常，較不會演變成肝硬化及肝癌。
根據亞洲近期的資料，所得到的非酒精性脂肪肝病的自然病程如下圖：
要了解脂肪肝是否已經引發脂肪肝炎，以及肝內是否已有纖維化存在，目前標準的診斷方式是肝穿刺。雖然抽血檢驗肝發炎指數（ALT、AST）可當成參考，不過AST、ALT正常者，並不保證沒有脂肪性肝炎。
肝穿刺所得組織，會用「非酒精性脂肪肝病」發炎積分系統（NAS，NAFLD Activity Score）進行計分和分類，這是比較客觀的方法。因為做超音波檢查時，只能觀察肝臟有多白，了解脂肪肝之程度，卻無法瞭解肝臟細胞的實際發炎情形，而NAS可以清楚判斷受檢者肝臟中的脂肪肝與脂肪肝炎之程度。
從肝組織也可判斷纖維化之有無及其嚴重度，目前認為纖維化之程度與病人之預後密切相關。抽血檢測方式（如FIB-4及NFS，NAFLD Fibrosis Score）及超音波纖維掃描方式僅可供臨床醫師大略了解脂肪肝內纖維化之情形，其準確度尚無法取代肝穿刺。但因肝穿刺是一種具侵襲性之檢查，病人接受度不高，臨床上也僅在懷疑有脂肪肝炎或肝纖維化存在時（如：病人已有新陳代謝症候群），才建議病人接受此種檢查。
脂肪肝病有危險因子
脂肪肝病也有高危險群，如肥胖的人容易有脂肪肝；糖尿病患者因胰島素阻抗問題，也容易形成脂肪肝，高血脂症（特別是三酸甘油酯）的病人，也較容易得到脂肪肝。此外，C型肝炎患者合併有脂肪肝的比例也較高。而睡眠呼吸中止症候群可能提高脂肪肝的罹患風險。
台灣各種美食小吃處處充滿熱量陷阱，一餐麻辣鍋吃到飽的熱量就破3000大卡，如果不忌口，血液中一旦脂肪含量過高，多餘的油脂就會被輸送到肝臟儲存起來。正常的肝臟約有3～5％重量的脂肪，當脂肪超過這比例，表示有過多脂肪蓄積在肝臟內，形成所謂的「脂肪肝」，這就像是為了製作鵝肝醬，而被餵食過度所形成的脹大鵝肝。
根據統計，BMI（身體質量指數）超過30的肥胖患者，罹患脂肪肝病之風險為一般人的3.5倍，且BMI每增加1，就可能提高1.2%的罹患率。不過，看起來瘦瘦的人也可能會有脂肪肝，因為他可能是「皮包油」的類型，也就是體重雖輕，但體脂肪比例可能過高。
從不同人種之觀察中懷疑遺傳基因可能與脂肪肝病之發生有關，PNPLA3、TM6SF2等基因與脂肪肝病之關聯，尤其是BMI超過25之患者，目前仍止於研究階段，還沒進入臨床應用。最近更熱門的研究議題是，腸內微菌體（Gut Microbiota）也可能與脂肪肝有關，腸道——肝臟的交互作用，可能與肥胖、脂肪肝、脂肪肝炎、肝硬化及肝癌有關，不過目前研究的結果，還沒成熟到可以應用於臨床。
脂肪肝乃全身健康之警訊
脂肪肝病為一種健康警訊，不僅對肝臟造成危害，也會對身體其他器官造成嚴重影響。研究發現，脂肪肝病患者未來會有較高比例罹患心血管疾病，例如心肌梗塞、腦中風等，因此，控制脂肪肝病不只是為了「護肝」，另一方面也為了「護心」。
根據統計，脂肪肝病患者的主要死因，並不是肝硬化或肝癌，反而是肝外的因素，像是心血管疾病。脂肪肝病患者罹患心血管疾病的風險為一般人的1.55倍，甚至連得到流感等傳染病的風險，也會增加2.71倍。像是在公費流感疫苗施打對象中，有一項是「BMI（身體質量指數）超過30者」，主要原因就是過度肥胖者身體抵抗力也較弱，必須藉由疫苗施打，來預防感染及其後遺症。
脂肪肝病之所以會與心血管疾病綁在一起，其中的一個原因是，若一個人因為吃得太油或是缺乏運動，不僅肝臟會積油，周邊血管、心臟及腦血管等也一樣會「淪陷」。另外一種解釋是，胰島素抗性是共同的原因，表現在肝臟所出現的病變是脂肪肝病、在新陳代謝表現出的病變是糖尿病、作用於心血管系統的就是心血管疾病。
所以美國肝病研究會的治療參考指引建議，脂肪肝病的病人，要篩檢有無肥胖、糖尿病、高血脂症、及心血管疾病。
三管齊下改善脂肪肝病
欲避免脂肪肝病上身，得從改變生活習慣做起，包括飲食、運動及減重。
一、飲食
錯誤的飲食習慣導致肥胖仍是引發脂肪肝病的重要原因，像是「一天多次高熱量食物攝取」就不好。過去曾有研究顯示，同樣是一天攝取兩千大卡高熱量的食物，分成三餐吃，跟分成五餐、六餐吃比較，分六餐者特別容易堆積脂肪形成脂肪肝。
而有些民眾在喝酒時，還喜歡搭配高熱量、高油脂食物，「不然會傷胃」，這其實更會在不知不覺中吃進了過多熱量。當然，平時也應遠離高熱量的零食和宵夜，以免造成肝臟脂肪的囤積。
正確的飲食攝取觀念是「吃營養、不要吃熱量」，像是容易造成脂肪累積的澱粉類食物就得控制適量，並多吃蔬果、蛋白質及低脂肪食物。其中，蔬菜具有許多好處，在餐食中多吃蔬菜可增加飽足感、減少總熱量的攝取，相對便能有助於減少肝臟脂肪的堆積。
二、運動
光吃不動會造成肥胖。有許多民眾只喜歡散步，但散步半小時只能消耗80大卡，換算來看，倘若一杯400大卡含糖飲料下肚，就可能得散步2.5小時才能消耗得掉。比較有效率的方式是做中等強度的運動，例如快走、游泳、騎腳踏車等。
三、減重
運動雖然重要，但光靠運動控制體重並不容易。有個關於減重的口訣是：「1天少吃770（大卡），10天減掉1公斤」。欲消耗這770大卡，得散步4.8小時，但若從飲食調整下手，將能做到更有效的控制。
減重必須持之以恆，不能求速效。一般而言，只要能夠漸進式地減少熱量攝取（每天比需要消耗的熱量少吃500大卡），以及每週運動3～5天、每次30～60分鐘，體重自然能逐漸減輕，脂肪肝病就能慢慢改善，甚至消失。
脂肪肝病暫無「解藥」 體重控制是最佳良方
減重能改善非酒精性脂肪肝病，其效果由下圖可明顯看出來。
（取材自Vilar-Gomez,Gastroenterology 2015）
說明：若體重減少5%，脂肪肝炎可減少10%、肝纖維化可減輕45%，肝脂肪可改善35%，能達成此一目標的病人有70%，以此類推。紅色框底之數字代表要明顯（大於50%）改善各種病況，必須減輕多少體重。例如脂肪肝炎要改善64%，體重需降低10%。
治療脂肪肝病的藥物目前仍在研發階段，還沒有任何一種藥物可以成功的治療脂肪肝病。有數種藥物在第二期的臨床試驗對於脂肪肝炎有不錯的療效，目前正進入第三期臨床試驗中，包括：Obeticholic acid、Elafibranor、Cenicriviroc、Selonsertib。這些藥物是不是真的對脂肪肝炎有效，必須等第三期臨床試驗的最後結果才能判定。
不管胖瘦，要遠離脂肪肝的威脅，調整飲食、規律運動、少喝酒、維持正常體重是不二法門，如果無法減重，至少要改變生活型態，才有機會重拾彩色人生！
最新治療非酒精性脂肪肝病參考指引
第一步改善生活型態
美國肝臟研究學會（AASLD）在2017年的國際會議中，發佈了最新非酒精性脂肪肝病的治療參考指引，其治療準則重點如下：
1.在治療非酒精性脂肪肝病時，需考慮同時治療肥胖、高血脂、胰島素抗性以及糖尿病。因為沒有發炎或纖維化的脂肪肝病不影響預後，所以藥物治療應該侷限在經切片確認過的非酒精性脂肪肝炎以及纖維化。
2.要改善非酒精性脂肪肝病，第一步就是要做到生活型態的改變：飲食控制、運動、減重。體重過重的病人，飲食必須限制熱量，至少減少30%、或每日減少500到1000大卡。體重減少3%～5%，可以減少肝脂肪的堆積量，不過如果要進一步改善脂性肝炎及纖維化，體重至少要降低7%～10%。
3.地中海飲食型態可以減少肝臟的脂肪，每週超過150分鐘的運動，或每週增加60分鐘的運動量，有助於降低肝臟的發炎。
4.光是靠運動但沒有同時降低熱量的攝取，只能減少肝脂肪的堆積量，不一定能達到改善脂性肝炎及纖維化。
5.目前並不建議使用降血糖藥物（Metformin）來治療脂性肝炎。另外一種降血糖藥物（Pioglitazone）對於肝臟脂肪的堆積以及發炎有所幫助，不過安全性卻也必須慎重考量，像是積水以及骨質流失等都是可能的副作用。
6.每天800國際標準單位的維他命E可以改善非糖尿病、無肝硬化的脂肪肝炎。但是，因為維他命E的過量攝取可能增加死亡率，有些研究也懷疑維他命E跟攝護腺癌的關係，所以即使要使用也必須慎重。
7.減重手術可以減少肝臟的脂肪堆積以及發炎，不過手術的風險必須小心評估。
8.不建議使用熊去氧膽酸（UDCA）來治療脂肪肝。
9.Omega-3脂肪酸（魚油）無法用來治療脂肪肝以及脂肪肝炎，不過可以考慮用在合併脂肪肝以及高三酸甘油酯症的病人身上。
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Q&A／疑惑解除補給站
Q : 如何知道自己有無非酒精性脂肪肝病？
A : 要檢查是否有非酒精性脂肪肝病，醫師會安排的檢查可能包括：抽血檢驗、腹部超音波、肝臟纖維化掃描儀、磁振造影，必要時甚至安排肝穿刺檢查。
Q : 魚油、初榨橄欖油可改善脂肪肝？
A : 坊間有許多人提倡吃魚油或初榨橄欖油，認為能改善脂肪肝，但實際上，魚油雖富含Omega-3多元不飽和脂肪酸，有助減少肝臟脂肪含量，然而光從飲食攝取，其實很難吃到太大的量，想靠吃魚油來「吃掉脂肪肝」的機率相當低，遑論降低肝臟發炎指數；而初榨橄欖油之效果目前也只有在動物研究中看到，可以減少老鼠的肝臟脂肪堆積、肝纖維化，以及保護老鼠肝臟免於氧化傷害等，目前尚無人體研究結果供參考。
