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爆性、急性肝炎
(1 )猛爆性肝炎(急性肝炎)的可怕
「猛爆性肝炎」又叫做「急性肝衰竭」或「劇烈性肝衰竭」。
它的定義，到現在尚未有為大家所接受的公認標準，但一般的認定，對於一個從未有肝病症狀(主要指黃疸)的人，突然間發生嚴重的肝病(黃疸)而接著又出現腦神經方面的問題(昏迷)時，就叫做「猛爆性肝炎」。在八周以內從有黃疸到腦神經症狀，就叫做「急性肝衰竭」。
(2 )猛爆性肝炎的高危險族群
猛爆型肝炎發生的原因很多，我們最常聽到肝病毒感染所引起的猛爆性肝炎，除此之外的病因還包括酒精、藥物、化學毒物及代謝失常。 幸運的是，病毒所造成的急性肝衰竭機率只約為1.2%。慢性肝炎的病 人，常常沒有自覺的症狀，因此常在做健康檢查、捐血檢查或因其他疾 病而做肝機能檢查時，才偶然發覺。
也有猛爆性肝炎是因為送急診經醫 師診斷後，發現原來是長期的慢性肝炎所引起。所以日常生活肝臟健康 狀況的掌握就顯得非常重要，患有肝病的人就更應該注重日常肝臟保 健、治療及修復。
(3)猛爆性肝炎的治療法
猛爆性肝炎不容易治療，古早以前大 部分的病人都不治死亡。
隨著急救醫學的進 步，獲救的病人也隨之增加，但仍是非常棘 手的疾病。
因急性肝衰竭而死亡的案例約為 60 ~ 70 %。最終的治療方法就是接受肝移植，但也不是一定能治癒，移植後可能出 現器官排斥、感染等問題。
同樣是急性肝衰 竭，如果黃疸和腦部昏迷發生在七到十天內 的病人得救機就會高很多。所幸猛爆性肝炎 發生的機率並不高。
(4 )避免得到猛爆性肝炎的方法
長期患有病毒性肝病、酒精性肝病的患 更要多注意生活保養：
a 多吃深色蔬菜、水果或攝取適量的天然抗氧化食品保護肝臟，增加肝臟修復能力 ，預防肝臟被毒素攻擊。
b 避免過度油膩、高熱量飲食及剌激性飲食，造成肝臟負擔。
C 適度補充肝臟營養提高肝臟修復能力。
d 到郊區戶外運動有益身體新陳代謝，幫助肝臟修復。避免喝酒。
e 規律的正常生活作息，避免熬夜，造成肝臟負擔以及免疫力下 降，產生猛爆性肝炎。
肝臟是用手摸不到的假若可用手摸到肝臟，那你的肝臟健康恐怕不太樂觀了！這表示肝臟有腫大的現象。因為肝臟在右胸第四根肋骨到最後一根肋骨裡面，從 胸部外觀來看，大約是從乳頭到最後一根肋骨，但不會超過肋骨，所以正常的肝臟，用手觸摸是很難摸得到的。
肝臟與毒素
肝臟是身體內最重要也是最主要的解毒器官，每天我們的肝臟負責解毒：腎臟、皮膚負責排毒都有很大的工作負荷量，尤其生活於工業化社會的我們，毒素充斥在我們四周，存在於我們生活環境中的空氣、 水、食物及土壤，毒素會透過日常生活飲食進入我們身體。常見的毒素 有農藥、防腐劑、黃曲毒素、抽煙、油漆溶劑、過多的油脂膽固醇，以 及細菌、病毒。常見的肝炎則是A、B、C、D型等肝炎病毒或黴菌所造成。
而我們最常忽視的還是酒精、油脂、氧化自由基這一類日常飲食 中很難避免的毒素。假若身體的排毒器官肝臟不能適當的解毒，毒素再 經由腎臟排尿及皮膚排汗排出，毒素就會在我們身體流竄，甚至在身 體蓄積。
毒素在身體蓄積的初期，就會有我們常聽到的火氣大、身體發 炎、皮膚長膿瘡，口臭、便秘、長青春痘、舌苔黃、牙齦腫脹、眼紅、 嘴破、尿液臭及顏色偏黃混濁、容易疲勞等問題，當毒素將入侵我們的 心、肝、脾、肺、腎，長期下來形成毒素的蓄積。
油脂、膽固醇過多所形成的毒素將造成心臟血管內壁的損傷，進而 造成血管硬化，形成高血壓、以及心肌梗塞等問題。
油煙、油漆溶劑、 香煙與空氣物染中的化學分子進入肺臟後，附著在黏膜組織及內皮細胞 上，然後滲透進身體循環，通常進的多排出的少，造成肺氣腫、肺炎及 肺癌，肺癌是目前西醫最束手無策的疾病之一。
脂肪肝、酒精肝、肝纖維化、肝硬化、肝癌毒素所造成肝臟損傷疾 病是我們最常聽到的肝臟疾病，其實在這些肝臟疾病外通常腸胃道疾病 也會伴隨發生。
腸胃道疾病也是毒素所造成最常見的問題之一。長時間的毒害影響下造成胃痛、腹脹、胃酸過多、消化不良、便秘、腹瀉，接著形成慢性習慣性腸胃道發炎，久而久之就容易形成胃癌、直腸癌等棘 手難治癒的疾病。
我們的免疫系統(包含白血球、T細胞、B細胞、淋巴系統等)也 會受到毒素的干擾破壞，結果就是我們常聽到的過敏性疾病以及免疫 失調等疾病。免疫失調的症狀很多種，例如皮膚紅斑、紅腫發炎， 眼、耳、口、鼻等處過敏，幹癬、紅斑性狼瘡、慢性肺炎、支氣管過 敏、習慣性咳嗽等。
毒素也會使免疫力低落讓身體容易生病，在嚴 重的情況下毒素甚至可造成血液細胞病變如白血病，也就是俗稱的血癌.，而婦女常有經期以及氣血失調的問題，與毒素也脫不了關係。
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膽汁哪裡來
撰稿 / 粘曉菁 (台大醫院家庭醫學部兼任主治醫師)
肝臟是源頭
膽汁是苦的，眾人皆知，古代越王勾踐為了雪恥強國，臥薪嘗膽，最後終於如願，成為千股美談。膽汁除了可以讓人記得苦中苦，振奮人心之外，還有什麼樣的功能呢？膽汁打從哪兒來？又從哪兒去呢？
很多人都以為膽汁是膽囊所分泌製造的，事實上膽汁是由肝臟製造分泌而來的，並非由膽囊所分泌，膽囊只是扮演一個暫時儲存膽汁的容器，由此可知肝臟除了有我們所熟知的排毒功能外，它還有製造膽汁的功能！
肝細胞負責製造膽汁
肝臟是由無數的肝細胞、肝靜脈竇系統及膽汁小管系統所交錯而成。其中肝靜脈竇負責血液中養分的運輸，肝細胞則從事體內物質的新陳代謝，也就是所謂的排毒功能，另外肝細胞也負責膽汁的製造，並將膽汁排放入膽汁小管中，而膽汁小管則負責膽汁的運輸與排泄，經過肝內肝管、總肝管至膽囊暫時儲存與濃縮，在需要膽汁時，膽囊再收縮，使膽汁經過膽管及總膽管排出至十二指腸中，以便消化利用。
膽汁流向圖
結合型膽紅素是膽汁主要成份
勾踐臥薪嘗膽的膽汁是苦的，到底膽汁真正的成分是什麼呢？肝臟所分泌的膽汁中含有結合型膽紅素(又稱直接型膽紅素direct bilirubin)、膽汁酸及各種電解質等物質。
血液中衰老的紅血球，在脾臟破壞後形成的廢棄物，經過一連串的代謝變成未結合型膽紅素(又稱間接型膽紅素indirect bilirubin)，最後再經過肝臟的加工，形成膽汁中的成分之一「結合型膽紅素」，排出至我們的消化腸道中，以糞便的形式排出這些廢棄物，而其中一小部分將由腸道重新回收至肝臟，經過再次循環，有一小部分由腎臟排出。
膽汁代謝出問題 易致黃疸
假如其中任何一個代謝管道出現問題，抽血檢查就可以知道到底是哪一種膽紅素過高，而形成我們臨床上所看到的「黃疸」現象。
而另外的膽汁酸是由膽汁酸鹽、膽固醇及卵磷脂這三種主要成分所組成，假如膽固醇過高，破壞了這個黃金3角的比例，就容易形成膽結石。雖然膽汁酸跟膽紅素一樣，在膽汁中經膽道系統排泄到腸管中，但不同是，在腸管內膽汁酸會幫助實物中脂質的乳化及吸收，最後大部分的膽汁酸再由腸管吸收重新回到肝臟，如此不斷的重複循環現象，我們稱做「腸肝循環」。
由此可知肝臟分泌的膽汁，除了有排泄身體產生的膽紅素廢棄物的功能之外，還有膽汁酸可以幫助脂肪的消化分解與吸收，另外還可以幫助脂溶性維生素A、D、E、K的吸收。可見肝臟這個人體最重要的新陳代謝器官，不僅對蛋白質、脂肪和碳水化合物的吸收、代謝和相互轉換具有重要作用，而且對於膽紅素的排泄和膽汁的代謝等功能更具有重要意義。
此文取自肝病防治會刊 2007.10
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癌症惡性腹水之處理
亞東醫院內科部 葉坤輝主任
腹水是晚期癌症常見的臨床症狀之一。在所有腹水成因中惡性腫瘤所造成的約佔10%；約有15-50%的癌症病患，在整個臨床病程中會產生惡性腹水（malignant ascites）。
整體而言，惡性腹水是一個預後不良的晚期癌症症狀，病人1年的存活率約40%，3年的存活率則不到10%。有些癌症常會產生惡性腹水，譬如卵巢癌患者約30%，末期卵巢癌患者超過60%有大量的惡性腹水。整體而言，上皮性癌症（譬如卵巢癌、子宮內膜癌、乳癌、結腸癌、胃癌、胰臟癌等）約佔惡性腹水成因的80%，其他如惡性間皮瘤、非何杰金氏淋巴瘤、攝護腺癌、多發性骨髓瘤、惡性黑色素瘤等也偶見惡性腹水的表現。
惡性腹水的病因與分型
惡性腹水可能肇因於原發性腹膜腫瘤，如惡性間皮瘤等，也會因繼發性轉移性腫瘤或淋巴結侵犯等而發生。當惡性腫瘤造成微血管的通透性增加，富含蛋白質的細胞外液，便會滲入腹膜腔。腫瘤產生肝臟轉移時，由於腫瘤壓迫或阻塞肝門靜脈，造成門脈高壓，水靜壓上升而迫使血管內液滲入腹膜腔。其他如惡性腫瘤侵犯淋巴結，造成淋巴管破壞，可產生乳糜性（chylous）腹水。
惡性腹水的的分型
惡性腹水可分為四型:
一、中央型:「中央型」惡性腹水約佔15%，其成因與原發性肝臟疾病類似，由於腫瘤侵犯肝實質，造成肝門靜脈或淋巴管之壓迫，因此水靜壓上升; 此外，可能同時合併白蛋白合成量降低與腫瘤異化作用增加，造成滲透壓下降。「
二、周邊型:「周邊型」惡性腹水約佔50%，最為常見，轉移的腫瘤細胞堆積在腹膜表面，一則釋出血管活性物質，影響微血管通透性，二則干擾或阻塞靜脈或淋巴引流，造成惡性腹水。「
三、中央與周邊混合型:「混合型」惡性腹水約佔15%，合併中央型與周邊型腹水，亦即合併有肝臟與腹膜的腫瘤侵犯。
四、乳糜型:「乳糜型」惡性腹水常見於後腹腔腫瘤，由於後腹腔淋巴結或胰臟腫塊，造成淋巴回流阻塞，或甚至腫瘤直接侵犯破壞淋巴管造成惡性腹水。
腹水的臨床鑑別診斷
由於不同的腹水的病理生理成因，有不同的臨床處置原則，首先應先排除或確定是否為「非惡性腹水」（約佔90%之腹水成因），譬如：肝硬化合併門脈高壓症、肝門靜脈血栓、肝靜脈阻塞、鬱血性心衰竭、腎病症候群、胰臟炎、細菌腹膜炎、結核菌腹膜炎、腸穿孔等，上述原因均可造成各種「非惡性」腹水，應根據基本成因加以治療。
惡性腹水的診斷
一般有腹水產生的患者，會出現腹脹、腹部不適、無法解釋的腰圍或體重增加、胃食道逆流造成心窩灼熱感、或呼吸喘促等症狀。
身體檢查
病患平躺時，視診可見腹部突出，叩診發現腰部鈍音增加；平躺與側躺姿勢改變時，可發現移動性鈍音；兩人協同檢查，一人沿腹部中線施壓，另一人搖動腰部兩側，可發現液體波動感；對明顯血管滋生的腫瘤（肝細胞癌、轉移腎細胞癌等）聽診可能發現血流雜音。大量腹水時也可能合併其他身體表徵，譬如：肝臟腫大、肚臍凹窩變平或凸出、股溝疝氣、陰囊水腫、腹壁靜脈曲張、下肢水腫、肋膜腔積水、頸靜脈鼓脹、最大心搏點向外上位移、流汗減少等。
影像醫學檢查
大量腹水產生時，腹部X光攝影可以發現毛玻璃樣的模糊，腸道鼓脹，且腰大肌之輪廓消失等。腹部超音波檢查是偵測有無腹水的重要工具，少量腹水時常聚積於Morrison氏凹窩或肝臟表面周圍，超音波檢查同時可以做為腹水穿刺檢查的重要導引工具。腹部與骨盆腔電腦斷層掃描亦可清晰地偵測腹水的存在。
腹水穿刺檢查
每一位新診斷的腹水病患均應進行此項檢查。必要時可以超音波導引選取穿刺點。常用的穿刺位置，可在病患採坐姿且膀胱尿液排空時，由肚臍與恥骨聯合處之中點穿刺，另外也可由左下腹或右下腹之中前腋線處穿刺，穿刺時應遵守無菌操作技術，常用16至18號針頭之Angiocath接20毫升之空針筒進行穿刺。穿刺前應先充分說明可能的合併症，譬如：穿刺孔滲液、出血、感染（腹膜炎）、中空內臟（腸道）穿孔等。穿刺取得50至100毫升腹水，進行必要的檢查項目，包括
（1）顏色與外觀
（2）細胞學檢查
（3）白血球細胞數目與分類
（4）腹水的總蛋白質濃度
（5）血清與腹水間之白蛋白梯度（SAAG, serum-ascites albumin gradient）
其他選項包括：疑似或要排除感染因素時，應進行革蘭氏染色與細菌培養、黴菌培養、耐酸性桿菌抹片染色，與結核菌（TB）培養等。重要的常用腹水生化學檢查（LDH, amylase, glucose, triglyceride等）或腹水之腫瘤標記（CA125, CEA等）也提供重要的參考。
最典型的「惡性腹水」檢查結果，外觀為帶血紅色，細胞學檢查呈陽性，嗜中性白血球數目並無升高現象（＜ 250/mm3），且最常見的「周邊型」腹水為滲液性（exudative），總蛋白濃度大於2.5 g/dL，而SAAG（血清與腹水間之白蛋白梯度）則小於1.1 g/dL。
腹水的顏色與外觀一般可做為初步的參考，譬如：血紅色意味著可能係惡性腹水或結核菌感染；黏液性意味著轉移的黏液性結腸癌或胃癌，或腹膜之pseudomyxoma peritonei等；乳白混濁性則意味著乳糜性（chylous）腹水，可以用脂肪染色（sudan black等）或檢查triglyceride濃度來證明；混濁不透明性，化膿性感染或惡性腹水均可能；帶膽汁顏色，則惡性腹水或前次穿刺造成的受傷均有可能。
惡性腹水的細胞學檢查整體陽性率僅約50%，一般言之，「周邊型」或「混合型」惡性腹水之陽性率較高，而「中央型」或「乳糜型」惡性腹水之陽性率則偏低，若能增加送檢腹水的總量體積至1升左右，則可提升陽性率至約80-100%。此外，腹膜切片的陽性率也只約50%左右，反之，結核菌腹膜炎，腹膜切片病理檢查的陽性率則將近100%。惡性腹水的細胞學鑑別診斷中，也應注意區分脫落的間皮細胞以降低偽陽性。
腹水分析中白血球的數目與分類，併用染色（革蘭氏與耐酸性桿菌AFB染色）與培養，是排除感染症的重要步驟。一般言之，腹水中白血球總數大於500-750/mm3，或嗜中性白血球數目超過250-500/mm3，則顯示細菌性腹膜炎的可能；單核球?多時，應考慮結核菌腹膜炎。細菌培養時，可在患者床邊抽出腹水時，直接分別各打10毫升腹水入嗜氧與厭氧的血液培養瓶中，陽性率可提升至約90%。
腹水的蛋白質濃度一般提供了腹水分類的重要參考。最常見的「周邊型」惡性腹水屬於滲液性，腹水中蛋白濃度上升（＞2.5 g/dL），或腹水/血清之蛋白比值＞50%，此時SAAG則降低（＜1.1 g/dL）。反之，「中央型」或「混合型」之惡性腹水，則屬滲透性的（transudative），腹水中蛋白濃度較低（＜2.5 g/dL），或腹水/血清之蛋白比值較低＜50%，此時SAAG則較高（≧1.1 g/dL）。
惡性腹水的治療處置原則
惡性腹水的最重要治療目標為「症狀緩解」，因此當患者無腹水相關症狀或症狀輕微時，其實不需要治療；反之，當患者產生腹水相關的症狀時，譬如：呼吸喘促、食慾不振、腹部脹痛、易飽脹感、疲倦、日常活動耐受性降低等，症狀明顯時則需要積極介入治療。
惡性腹水治療的選項包括：
（一）保守療法與藥物治療－包括限鹽、限水，加上利尿劑的使用；
（二）治療性的腹水抽取；
（三）外科手術療法，副作用較大且較少使用；
（四）有效治療產生腹水的惡性腫瘤。若能對化學治療敏感性之癌症，諸如：卵巢癌、乳癌、惡性淋巴癌、胃癌、結腸癌等，提供有效的化學治療，一般可在數週內抑制腹水的進一步產生，而達到症狀緩解的目的。
限鹽、限水合併利尿劑的使用
對中央型或混合型的惡性腹水較為適用，限制鹽分的攝取（每天低於100 mmol），對有明顯低血鈉（小於125 mmol/L）的患者，也同時需要限水。利尿劑的使用以「緩和（緩慢與漸進式）」利尿為主，首選利尿劑為spironolactone（aldactone）100-400 mg/day，有時初期需額外併用loop型利尿劑furosemide（lasix）40-80 mg/day，但應特別注意避免過度利尿，否則反而易造成電解質不平衡，腎前型高尿素氮血症，甚至使肝腦症候惡化。利尿劑使用期間，也可能造成干擾睡眠、皮膚乾燥、疲倦、低血壓等副作用，且應避免食用代鹽（鉀鹽）併用spironolactone，避免行動不便者或尿路出口阻塞（如良性攝護腺?生肥大的老年人）之虞的患者使用強力利尿劑，且應注意多重藥物之交互作用。
治療性腹水抽取術
主要的適應症在於病患有明顯的呼吸喘促、且活動耐受性差、腹部脹痛等臨床症狀，且利尿劑使用失效時，腹水抽取可快速減輕惡性腹水症狀，有效的縮短住院期間。一次大量腹水引流可達5公升左右，尤其對已有周邊水腫的病患，血液循環量足夠，一般而言對大量腹水引流之耐受性較佳。若病患經濟許可，平均每抽取1公升腹水之後，可給予靜脈輸注約6公克左右之白蛋白，以維持身體有效循環體積。
惡性腹水的外科療法
惡性腹水的手術療法，早期主要施行腹膜－靜脈引流手術，譬如Denver或Leveen引流等，將惡性腹水疏導引入內頸靜脈，但合併症相當高，如：瀰漫性血管內凝血症（約50%）、上消化道出血（約45%）、敗血症（約20%）、血栓合併症（約10%）等，手術相關死亡率高（約15%），且使用效期短，通常只可維持3-4週。另外一種外科方式是在局部麻醉下置放Tenckhoff導管，置放之後可以反覆使用多次地抽取大量腹水，長期需要腹水引流的患者可考慮使用。
結語
總之，惡性腹水是晚期癌症患者常見的臨床症狀，當癌症患者有腹水產生時，應先排除非惡性腫瘤的腹水成因。惡性腹水治療之目標以緩解症狀為首要，處置方式除了限鹽限水、適當的使用利尿劑、治療性的腹水抽取引流術之外，應考慮是否能給予患者所罹患癌症有效的治療，以減緩腹水的產生、延長患者的生命，並改善生活品質。
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資料來源與版權所有:馬偕紀念醫院
肝病患者之手術注意事項
一般外科 鄭世平 醫師
根據統計，大約每七百個手術病人中，就有一人存在肝功能異常的問題。而末期肝病病患中，大約有十分之一病人在生命的最後兩年內需要接受手術。原先代償良好的肝病病患，也可能因術中出血或麻醉藥物的反應，造成肝功能的急速惡化；而肝病病患對藥物的結合與代謝異常，往往使藥物不良反應的機會增加。事實上，嚴重肝病對全身所有器官幾乎都會造成影響，包括腦部、心肺功能、腎臟、胰臟、骨髓、內分泌及免疫功能等。本文將對肝病患者接受手術前後，相關問題作一簡單介紹。
一. 肝臟的功能
肝臟是體內最大的器官，接受門靜脈和肝動脈的雙重血液供應，前者約占入肝總血流量(1500ml/min)的75%。肝細胞進行各種複雜而精細的代謝活動，重要功能包括：生成與分泌膽汁、調節糖代謝的動態平衡、合成脂質與分泌血漿脂蛋白、調節膽固醇的代謝、合成尿素、血清蛋白、凝血因子、和其他蛋白質以及對藥物及其他外來物質的代謝與解毒。不同區域的肝細胞各執行不同的功能(如︰糖原合成主要在Ⅰ區，而葡萄糖合成以Ⅲ區為主)。大多數的肝臟疾病，造成不同程度的肝細胞功能不良，因此而出現各種異常的臨床表現和實驗室改變。而特定疾病影響往往肝臟不同的功能單位，如︰急性病毒性肝炎主要表現為肝細胞損害，原發性膽汁性肝硬化以膽汁分泌障礙為主，不明原因肝硬化則出現纖維組織增生和血流受阻，某些疾病(如嚴重的酒精性肝病)，則所有的肝結構皆會受到影響。
二. 肝病的常見症狀
1.黃疸：膽紅素的代謝包括以下5個步驟：生成、血漿中轉運、肝臟攝取、結合及膽汁排泄。黃疸可因上述任何一個環節發生障礙而引起。膽紅素生成增加，肝臟攝取障礙或結合減少均可導致非結合型膽紅素血症，而膽汁排泄障礙則引起結合型膽紅素血症。實際上肝病和膽道阻塞常引起多種功能障礙，從而引發混合型高膽紅素血症，所以較嚴重的肝膽疾病患者，一般性的膽紅素分類沒有很高的診斷價值，特別是對鑒別肝細胞性黃疸和阻塞性黃疸時價值不大。
2.門脈高壓：門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，它將來自胃腸道、脾臟和胰臟的血液引流入肝臟。門靜脈在肝內呈節段性分佈，其終末微靜脈的血液與來自肝動脈的血液在肝竇匯合，並經肝竇通過肝靜脈匯入下腔靜脈。門脈血流量增加或血流阻力增加均可導致門脈高壓，但以門脈血流阻力增加較為常見。門脈血流量增加雖然較為少見，但它常引起肝硬化時的門脈高壓，並在血液性疾病引起的脾臟腫大症中起重要作用。門脈高壓本身無症狀，臨床上常由於出現併發症才發現有門脈高壓，最重要的併發症是急性靜脈曲張出血，常發生於遠端食管，胃底較為少見，死亡率主要取決於肝病本身的程度。此外，脾靜脈壓升高常引起脾腫大和脾功能亢進，從而導致血小板減少和白血球減少。
3.腹水：腹水最常見的原因是肝硬化，特別是酒精性肝硬化，其他原因包括慢性肝炎、重度酒精性肝炎和肝靜脈阻塞。大量腹水可引起非特異性腹部不適和呼吸困難，但少量腹水常無症狀。腹水有時可併發感染而造成自發性細菌性腹膜炎。
4.肝性腦病：門脈側支循環使血流繞過肝臟，減少了肝細胞儲備能力，從而使來自腸道的毒性物質直接進入體循環。人格改變(如行為異常、情緒改變、判斷力下降)是常見的早期臨床表現，它可在任何明顯意識改變發生之前出現。神經運動學檢查常能測出臨床上尚未發現的異常改變。意識障礙也常發生，早期表現為輕微的睡眠模式改變，或行動遲緩及不愛言語。出現嗜睡、意識障礙、木僵及深度昏迷則表示肝性腦病逐漸進入晚期。癲癇則不常見，若有癲癇應考慮其他疾病的存在如硬膜下血腫。
5.腹痛：急性肝炎及肝臟惡性腫瘤可能伴有右上腹壓痛，但很少有自發性腹痛，偶爾仍會出現劇烈疼痛和壓痛類似外科急腹症。
6.其他症狀：食欲不振和乏力是肝病的常見症狀，患者也可發燒，在病毒性或酒精性肝炎患者中尤為常見，但寒顫罕見。異常皮膚表現，常見的有蛛狀痣、肝掌和掌孿縮，這在酒精性肝硬化患者中尤為常見。慢性黃膽時常見皮膚色素斑和因搔癢導致的皮膚抓痕及皮膚脂質沈著(黃斑瘤和黃素瘤)。
7.性徵改變：女性慢性肝病患者常有停經及受孕能力下降，男性肝硬化患者，尤其是酒精引起者，常表現性腺功能減退(如睾丸萎縮，陽痿和精子生成減少)和女性化(如男性女乳)。
8.實驗室檢查異常：貧血常見，其原因包括失血、營養性葉酸缺乏、溶血、酒精引起的骨髓抑制和肝病本身的因素等。門脈高壓引起的脾腫大常伴有白血球和血小板減少。白血球增多可見於膽管炎、腫瘤、酒精性肝炎和猛暴性肝壞死。肝細胞功能障礙及維生素K吸收不足常引起肝凝血因數合成功能受損，尤其是維生素K有關的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子。此外，肝硬化患者常有糖類不耐症，高胰島素血症，抗胰島素現象。電解質不平衡方面，在伴有腹水的慢性肝病患者中尤為常見。由於腎臟對氨離子瀦留導致的對鉀離子交換增加，繼發性腎小管酸中毒及利尿劑的使用等均可使尿鉀排出增加，引起低鉀血症。而低鈉血症也常發生，常表示肝病已為晚期。肝腎症候群則是一種無明顯腎臟形態學異常的進行性腎功能衰竭，常發生於罹患猛暴性肝炎或晚期肝硬化伴腹水的病人。一旦發生肝腎症候群，常為進行性不可逆的腎衰竭，最終導致病人死亡。
三. 肝病時的藥物使用
肝臟在大多數藥物的代謝中扮演重要角色。藥物在肝內的分解與代謝一般分兩個階段：第一階段，通過氧化，還原或水解作用將藥物轉化成相應產物；第二階段，將藥物或第一階段代謝產物與內源性物質(如葡糖?酸)結合產生一個極性可排出產物。第一階段是以血紅蛋白細胞色素P450為核心?的複雜微粒體系統。該?系統受遺傳因素控制，對多種誘導或抑制因素(如藥物、煙酒及咖啡等)亦非常敏感，因此在健康人中，藥物的肝內代謝差異很大。此外，藥物利用率也受肝臟從循環系統中清除藥物能力的調節，這依賴於肝血流和肝細胞對藥物的廓清率。肝病時，影響因素包括藥物吸收、血漿蛋白結合、肝廓清率、肝血流量和血液分流、膽汁分泌、腎清除能力等因素的改變，單一藥物的淨效應往往難以預測，所以調整肝病患者的用藥並沒有普遍適用的準則，而需要依照每個人肝病的原因及程度作適當調整。
四. 手術對肝功能的影響
麻醉或手術引起休克時的低血壓可導致小葉中央區壞死，表現為轉氨?數值急劇升高，但黃疸常不嚴重。膽汁滯留反應常是由於腹腔內併發症引起的膽道阻塞或術後使用藥物所致。大手術，特別是腹腔或心血管手術偶可引起不明顯的肝內膽汁滯留，常能逐漸痊癒。超音波檢查有助於將其與機械性阻塞相鑑別。
代償較好的肝病患者(如非活動性肝硬化)常能接受手術而無太大的併發症。但是潛在的肝病患者可出現更嚴重的術後肝功能失調，如病毒性或酒精性肝炎患者接受剖腹探查可促發急性肝功能衰竭。在未患肝病的病例中術後黃疸以幾種方式出現。最常見的是由膽紅素負荷過重和肝臟清除能力下降引起的多因素混合性高膽紅素血症，這多發生於大手術或創傷而需大量輸血的患者。溶血、敗血症、血腫吸收、輸血等都能增加膽紅素形成；同時，低氧血症和心臟衰竭也可損害肝功能。
手術後發生的的肝炎，特別是C型肝炎，有可能是輸血感染所致，約於術後兩周後發病。氟烷及相關麻醉藥物也能導致手術後肝炎，如術後10日內發生肝炎，尤其是出現不明原因的發熱等症狀時，應懷疑是麻醉藥物所致的肝炎。
急性無結石性膽囊炎偶爾也是引起術後膽汁滯留性黃疸的原因。手術前後長期接受全靜脈營養(TPN)的病例也可發生進行性膽汁滯留，但很少發生在TPN治療三星期內。隨著TPN使用時間的延長其發病的危險性增加，且嬰幼兒特別易發病。
五. 手術前的準備與評估
手術的危險性與手術的種類、肝病的原因及程度息息相關，緊急手術往往沒有足夠時間矯正肝病病患的潛在問題，手術的死亡率和併發症機會也會相對增加。根據統計，由Child-Pugh分類法評估病人術後死亡率，肝病病患接受常規重大手術的平均死亡率約為26%(Child-Pugh A級：10%，Child-Pugh B級：30%，Child-Pugh C級：83%)。而這些肝病病患一旦需接受緊急手術，平均死亡率高達50% (Child-Pugh A級：22%，Child-Pugh B級：38%，Child-Pugh C級：100%)，可見術前正確的評估肝病病患的肝功能狀況可說是相當重要。
術前評估時應注意病人是否存有下列的病理生理狀態：
1.心輸出量增加。
2.系統血管阻力減少。
3.組織因分流而有灌流不足現象。
4.肝肺症候群，及肺高壓。
5.腹水或肺水腫引起之限制性肺病。
6.其他部位並存之感染。
7.腸胃道出血。
術前處置的重點包括：
1.適當的水份給予或輸血，矯正貧血或凝血異常。
2.矯正電解質及酸鹼不平衡，尤其應避免鈉離子的過量。
3.肝性腦病的治療與蛋白質限制。
4.營養不良患者的營養補充。
六. 手術中的影響與處置
大部分吸入性麻醉劑均會對肝臟血流多少造成影響，某些藥物(如midazolam、fentanyl)在肝病病患則廓清減慢，麻醉醫師對於肝病病患一般均選用較安全之麻醉藥物。在手術種類方面，腹部手術，特別是上腹部手術，對肝臟血流會造成影響。麻醉或手術中出血引起之低血壓，及高二氧化碳血造成門脈血流減少均應小心避免。肝病病患一旦併有門脈高壓，往往導致側支循環的增加及凝血異常，進一步增加手術的困難及危險性。
七. 手術後的監測與治療
除了前述之注意事項外，術後應特別注意腎功能的變化、藥物劑量的調整、止痛及鎮靜藥物的謹慎使用。術後黃疸可能的原因，包括感染、溶血或血腫、輸血反應、膽汁滯留、膽管阻塞(如膽結石、膽管狹窄、胰臟炎)等，應小心區別併預防黃疸加重腎功能的惡化。
術後處置的重點包括：
1.營養的適當給予，特別是腸道營養為佳。
2.小心加重肝性腦病的危險因子，如便秘、出血或感染等。
3.血糖的變化，可能是肝臟代償失敗的前兆。
4.腹水的治療，以免引起呼吸及傷口合併症。
5.靜脈曲張出血的預防。
肝病實則為一全身性的疾病，無論是否腹部手術，肝病均會加重手術及麻醉的危險性。唯有了解肝臟疾病的病理生理機轉，手術前後由專科醫師針對可能併發症做適當的處理及預防，方能讓肝病患者安全的接受手術，以期改善肝病患者的預後。
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天下雜誌 為什麼台灣麻醉致死率高？
作者：黃惠鈴
麻醉，台灣醫療「第六空」。人力嚴重不足，不僅讓體制內的麻醉醫師疲於奔命，而體制外出現「跑江湖」的麻醉醫護集團，更是潛藏在民間診所的未爆彈。台灣三大麻醉亂象，背後暴露出嚴重的結構性問題……。
每一位進手術房的人，從來都不知道身旁的麻醉醫師，在一身綠衣、戴帽蒙口罩下，到底是何長相，也不太清楚麻醉風險。
但是台灣醫界都知道這個公開的祕密──台灣的麻醉品質崩壞中！
在台灣，平均每分鐘有二十八人接受門診或住院手術。
以健保一年需麻醉的手術量至少一百萬例、平均餘命七十九．五歲來計算，每個人一生平均至少動三次大、小手術。
但台灣的麻醉相關致死率，卻比美、英、日等國家高。
根據台北榮總副院長何善台等人發表在《台灣麻醉醫學會期刊》的文章，○二到○八年間，台灣的麻醉相關致死率平均達十萬分之十二，約是日本的十二倍、英國的二十一倍，更是美國的十二到二十四倍。
四年前，台灣麻醉醫學會採取另一套研究方法，算出十萬分之二．五這個較低的麻醉相關死亡率，但仍至少是日本的二．五倍、英國的四．五倍、美國的五倍。
每次手術，生死之間，因麻醉承擔的風險，完全顛覆一般人的想像。「這是茶壺裡的風暴，」何善台憂心地說。
台灣不少麻醉亂象，猶如上演一齣齣黑色鬧劇，背後都是嚴重的結構性問題。
圖片來源：鍾士為
麻醉亂象１ 超量工作 徒增致死率
「麻醉的困境之一就是人力不夠，品質當然下滑，」台灣麻醉醫學會理事長、童綜合醫院副院長廖文進急切地說。
攤開麻醉科執業醫師人數，有九百多人。但廖文進指出，目前有近兩百人已改行，真正執業的只七百多人，加上各醫院紛紛推出需麻醉的自費項目，又稀釋掉能投入開刀房的麻醉醫師人力。
「根本就不夠！現在麻醉醫師離不開麻醉護理師，當然不正常，」他再次強調。
尤其隨著人口高齡化，手術量增多是擋不住的趨勢，麻醉醫師的人力面臨挑戰。
依據國防醫學院生命科學研究所博士王如娥等人，去年發表一篇針對麻醉科醫師做的調查，發現麻醉科醫師一天同時平均得兼顧四台刀，但麻醉科醫師自認三台才合理。
廖文進私下也觀察到，有三分之一的醫院麻醉科醫師，其實一次兼顧超過五台刀，甚至十台刀的，也大有人在。
過量的工作，使得台灣麻醉相關重大併發症，超過五成肇因於人為因素，可事先預防。
一位十幾年資歷的心臟外科醫師坦言，因為麻醉醫師要顧的刀太多，他的手術每個月平均都會出現一、兩次，病人的呼吸有問題，甚至要CPR急救的狀況。
「政府要正視這件事！」接受採訪時，他一直嘆氣。
中小型醫院的麻醉人力，更是嚴重短缺。小醫院的手術量養不起麻醉科醫師，不少醫院基於成本考量，會減少專職麻醉醫師的編制，改以兼職人員支援；或只聘一位麻醉醫師，並把絕大部份工作交給麻醉護理師。
麻醉護理學會理事長、三軍總醫院麻醉部護理長張秀雲坦言，這幾年也不斷有麻醉護理師打來學會詢問：「麻醉醫師不到場，是否合法？」
依據「護理人員法」，護理人員只能輔助醫療行為。所以，實際上麻醉護理師不能單獨執行麻醉業務。
但「醫師法」只說，醫療工作的診斷、處方、手術、施行麻醉等醫療行為，應由「醫師」親自執行，並沒有進一步限定麻醉只能由「麻醉醫師」執行，造成「灰色地帶」。
另外，也有診所醫師自己幫病人麻醉。雖沒有違法，但涉及手術安全。
在北部醫院工作的一位三十多歲醫師，就有深刻感觸。
他有位女性友人因為腹痛，到健檢診所做舒眠無痛內視鏡檢查。過程中，疑似因為內科醫師幫他這位友人麻醉後，專心做內視鏡檢查，沒注意到病人不呼吸，整張臉黑掉，未及時搶救。
結果他這位友人枉送性命。「而且是一屍兩命，她肚子痛，其實是懷孕了，」這位已為人父的醫師搖頭嘆道。
麻醉亂象２ 兼差賺外快 集團跑單幫
醫美診所、健檢中心、婦產科診所等，都需要麻醉人力，也讓加入這個市場的人力愈來愈複雜。
「麻醉變得很黑了，」一位診所醫師搖頭感嘆。
目前，已陸續有各大醫院專任的麻醉科醫師，利用值班隔天休假時，背著醫院與衛生局，在沒有報備支援下，違規偷偷出來兼差「跑江湖」。
一位有幾年跑江湖經驗的麻醉醫師坦言，「跟診所拿現金，有的現場給、有的月結，我們都不走戶頭，免得被國稅局盯上。」
也有麻醉醫師帶著幾個麻醉護理師，或麻醉護理師自成集團，包下幾家診所、醫院的麻醉業務。
南部一位資深麻醉科醫師透露，前陣子一個由麻醉護理師組成、專跑醫美和婦產科診所的團體，希望能借他的牌照，在外接麻醉業務，被他拒絕。
坐在南部特有寬敞空間的速食店內，這位醫師順手往前一指，告訴記者，不遠處的兩家婦產科診所，就是交由麻醉護理師，幫病人麻醉。
「這是違法，但很難抓，」這位醫師感慨，目前太多以合法掩護非法的狀態。
事實上，健保給付偏低，也讓麻醉醫師一次只顧一台刀的要求，變得不切實際。
以給付最高的全身麻醉來說，一台平均兩小時的全身麻醉手術，健保給付約三九一二點，乘上健保總額預算的浮動點值，打個八折、九折，醫院得到三千一到三千五元左右的給付金額。
麻醉亂象３ 時薪七百 淪為「低價勞力」
醫院再把這三千出頭的金額，提撥三至五成左右，付給麻醉醫師。
做兩小時的全身麻醉，如從頭到尾一次只顧一台刀，換算下來時薪不過七、八百多，竟可能還比不上國立醫學院學生當家教領的時薪。
更何況麻醉是高風險的行為。
「麻醉醫生是把一個活人（在手術中）變成死人，（手術結束）再變成活人，我們踩在陰陽線上，」台南市立安南醫院麻醉部主任蘇翔，以此說明麻醉醫師的價值與重要。
但現實逼使麻醉科醫師必須同時兼顧好幾台刀，把照顧病人的工作大量移轉給麻醉護理師，才能維持一份不錯的薪水。
想要提升麻醉品質？情況恐怕是更雪上加霜。
「開刀房是封閉的空間，病人在過程中，不會知道是誰幫你麻醉，」身兼麻醉安全保障協會理事長的蘇翔感嘆。
不論台灣的麻醉死亡率是十萬分之幾，對任何動手術的病人來說，就只有一（安全度過）與○（發生意外）的差異。
沒人想要承擔最不好的結果。台灣的麻醉品質，必須急起直追！
病患如何自保？
手術前，你該做的七件事
面對差強人意的麻醉品質，民眾必須學習自保。「凡要開刀，一定要問外科醫師，誰是你的麻醉醫師，」台灣麻醉醫學會理事長、童綜合醫院副院長廖文進呼籲。
中華民國麻醉安全保障協會理事長、台南市立安南醫院麻醉科主任蘇翔也提醒，只要牽涉任何一種打藥「讓你睡一下」的麻醉，民眾就要問清楚，「因為可能會一覺不起！」他語重心長。
綜合多位麻醉科醫師與台灣醫療改革基金會的建議，不論在診所或醫院，你應該：
1. 進行術前麻醉諮詢會診：讓麻醉醫師依據你的疾病史，評估身體狀況。
2. 主動告知用藥情形：包括過去曾經發生的過敏反應和用藥情形（含草藥的使用）。
3. 請醫師說明麻醉過程：需要做哪一種類型的麻醉？為什麼要採取這種類型的麻醉？麻醉有什麼副作用？
4. 謹慎查核，再簽同意書：當醫師已向你本人或配偶、親屬或關係人說明麻醉方式、麻醉步驟、風險、可能出現的症狀後，才簽麻醉同意書。
5. 由專業的「麻醉醫師」負責麻醉：必要時請對方出示他的醫師執業執照。這張如身分證大小的證照，會顯示對方的名字、照片、「醫字」第幾號、執業科別是否為麻醉科等。
6. 確認手術品質：是否有麻醉科醫師全程照護？有沒有足夠的生理監測儀器？
7. 醫療風險管理：對於麻醉可能發生的風險，醫師做了哪些準備？有沒有足夠的急救設備，應付萬一的狀況？
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資料來源與版權所有:高雄市立大同醫院
什麼是肝臟酒精注射
酒精注射是將高純度酒精(99.9﹪)直接注入肝腫瘤組織或供應腫瘤營養之血管內，造成腫瘤壞死及血管栓塞，為小型肝癌之常見之治療方法。
為什麼選擇做酒精注射
肝癌治療有手術切除、經導管動脈栓塞、肝癌局部治療、放射線治療、化學治療等。肝癌局部治療可分為物理性質及局部藥物注射兩大類，酒精注射即屬於肝癌局部藥物注射治療之一。配合先進儀器導引，定位出肝動脈位置，針對在3公分以下的肝腫瘤做治療。
優點：酒精注射可將正常肝臟組織的破壞減低至最小，而且可以重複施行、簡單便宜、施行時間短、副作用輕微。
適應症：酒精注射需考慮酒精在肝癌內擴散的距離有限，故需多次治療且主要施打於小型肝癌。另外，開刀後復發的肝癌、不適合開刀或動脈栓塞不完全的肝癌、合併嚴重肝硬化或肝功能異常的肝癌病患，都可以利用酒精注射做為輔助治療。
禁忌症：腹水、出血傾向、阻塞性黃疸、表淺腫瘤或治療當中無法配合長時間閉氣之病患不適用。
適不適合做酒精注射，需要經過您的主治醫師評估，針對您的病情，選擇適合您的方式。
酒精注射前的準備
肝臟位置會隨著呼吸起伏而上下移動，在酒精注射過程中，穿刺針短暫停留在肝臟時，若病人呼吸會造成肝臟移動，可能會引起肝臟裂傷，因此當穿刺針進入肝臟時，請配合醫師口令，閉住呼吸直到針拔出為止，以策安全。所以事前可臥床練習閉氣，至少10秒再正常呼吸。
當酒精注射入肝臟組織時，會有明顯燒灼疼痛感、胃悶脹、噁心、聞有酒精味、想咳嗽等感覺，這些感覺在注入酒精的當時最明顯，會越來越輕微，約持續數分鐘至數小時。治療前不必禁食，請填妥同意書並通知家人到場陪伴。
酒精注射的步驟
1.醫師利用超音波導引，在螢幕上確認病灶位置及穿刺針進入肝臟的方向、角度及深度。
2.消毒皮膚，消毒時請勿亂動，避免碰觸已消毒的無菌區域。
3.局部麻醉減輕疼痛。
4.以細針抽取高純度酒精。
5.全程配合醫師口令，正常呼吸(吸氣/吐氣)、閉住呼吸。
6.醫師將穿刺針穿入肝臟並將酒精注入肝臟組織。
7.配合醫師口令，恢復正常呼吸。
8.以敷料(止血棉)固定傷口。
酒精注射後的注意事項
1.不必禁食。若沒有嘔吐，可以恢復原有的飲食。
2.臥床休息4小時，以預防出血。
3.觀察傷口有無出血情形，傷口的紗布勿自行撕除。
4.一星期內避免劇烈運動，防止因強烈碰撞而再度出血。
5.若有急劇腹痛、呼吸困難、傷口出血、寒顫發燒或任何不適情形時，請立即告知醫護人員。
2009.08.23制定
2013.09.16修訂
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資料來源與版權所有:新華網
解析肝臟功能及肝病症狀
責任編輯: 姚駿
肝臟是人體最大的腺體，它在人的代謝﹑膽汁生成﹑解毒﹑凝血﹑ 免疫﹑熱量產生及水與電解質的調節中均起著非常重要的作用，是人體內的一個巨大的“化工廠”。肝病來襲，你真的了解肝病嗎？
肝臟的功能
一﹑ 代謝功能：
①糖代謝：飲食中的淀粉和糖類消化後變成葡萄糖經腸道吸收，肝臟將它合成肝糖原貯存起來；當機體需要時，肝細胞又能把肝糖原分解為葡萄糖供機體利用。
② 蛋白質代謝：肝臟是人體白蛋白唯一的合成器官；γ球蛋以外的球蛋白﹑酶蛋白及血漿蛋白的生成﹑維持及調節都要肝臟參與；氨基酸代謝如脫氨基反應﹑尿素合成及氨的處理均在肝臟內進行。
③ 脂肪代謝：脂肪的合成和釋放﹑脂肪酸分解﹑酮體生成與氧化﹑膽固醇與磷脂的合成﹑脂蛋白合成和運輸等均在肝臟內進行。
④ 維生素代謝：許多維生素如A B C D和K的合成與儲存均與肝臟密切相關。肝臟明顯受損時會出現維生素代謝異常。
⑤ 激素代謝：肝臟參與激素的滅活，當肝功長期損害時可出現性激素失調。
二﹑膽汁生成和排泄：膽紅素的攝取﹑結合和排泄，膽汁酸的生成和排泄都由肝臟承擔。肝細胞制造﹑分泌的膽汁，經膽管輸送到膽囊，膽囊濃縮後排放入小腸，幫助脂肪的消化和吸收。
三﹑解毒作用：人體代謝過程中所產生的一些有害廢物及外來的毒物﹑毒素、藥物的代謝和分解產物，均在肝臟解毒。
四﹑免疫功能：肝臟是最大的網狀內皮細胞吞噬係統，它能通過吞噬﹑隔離和消除入侵和內生的各種抗原。
五﹑凝血功能：幾乎所有的凝血因子都由肝臟制造，肝臟在人體凝血和抗凝兩個係統的動態平衡中起著重要的調節作用。肝功破壞的嚴重程度常與凝血障礙的程度相平行，臨床上常見有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。
六﹑其它：肝臟參與人體血容量的調節﹑熱量的產生和水、電解質的調節。如肝臟損害時對鈉﹑鉀﹑鐵﹑磷﹑等電解質調節失衡，常見的是水鈉在體內潴留，引起水腫、腹水等。
肝病症狀
1.發熱
肝臟病一般是無發熱的，發熱主要見于急性病毒性肝炎。黃疸前期及黃疸早期有發熱及明顯的全身症狀，黃疸達高峰後發熱減退，症狀明顯好轉。若起病急驟黃疸嚴重，仍繼續發熱不退者，預後往往轉差，如重症病毒性肝炎(急性，亞急性肝壞死)可有高熱。慢性肝炎和肝硬化患者經常發熱與下列原因有關：
(1)肝細胞壞死
(2)膽道係統細菌感染的並發症
(3)身體其它部分感染的並發症
(4)放腹水後的感染
2.疲倦乏力
這種症狀是肝炎和肝硬化患者常見的共同症狀。其程度一般與肝病的嚴重程度一致，並隨肝炎的好轉而逐漸減輕其程度輕重不一。輕者感覺工作不能持久易疲乏，工作效率減低。較重者感覺，全身乏力，兩腿沉重，稍行動便覺全身軟弱無力，不能支持，須臥床休息。疲倦乏力發生原因在于：
(1)肝細胞受損
肝細胞受損，導致血中膽鹼脂酶下降，引起神經和肌肉結合的生理功能紊亂，使作用神經傳導介質的乙酰膽鹼在釋放後不能及時破壞，較長時間作用橫紋肌，使橫紋肌興奮過度而轉入抑制。
(2)糖代謝紊亂
肝炎過程中糖的代謝發生紊亂，乳酸轉化為肝糖原的過程遲緩，使乳酸在肌肉組織中堆積。同時糖代謝紊亂，也使三磷酸腺苷(ATP)的生成減少，肌肉組織能量供應不足。
(3)膽鹽滯留
肝臟有病時，影響膽汁排泄。膽鹽在體內滯留，而膽鹽抑制了膽鹼脂酶的作用。
(4)維生素E缺乏
肝臟有病時膽汁排泄不暢，膽內脂肪消化及吸收存在障礙，影響維生素E的吸收以致體內維生素E含量減少。維生素E具有調節體內酶係統的作用，能減少組織中氧的消耗，有利于增強組織對低氧的耐受性。維生素E缺乏時，肌肉耗氧增加，導致肌營養不良，出現乏力症狀。
3.體重減輕
判斷體重減輕，應根據平時的體重。體重減輕的原因是：發病後飲食減少，消化功能障礙，機體蛋白、維生素、脂肪等合成功能障礙，代謝亢進，全身性消耗等。如明顯消瘦，則見于長期有慢性肝病、肝硬化者。
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肝癌的標靶治療
肝膽胰內科 謝明彥 主治醫師(大同院區)
何謂「標靶治療」
它是透過分子生物技術直接阻斷腫瘤細胞生長與修復的能力或抑制腫瘤中的血管新生，使養分供應不足，在一開始就已選擇好癌細胞中的目標，用專一性的藥物來殺死或餓死癌細胞故又稱作「導彈式治療」，能精準擊中癌細胞，避免傷害正常細胞，從而防止腫瘤的擴大與轉移；所以標靶治療就像精準的導彈，只作用於癌細胞，也可以彌補正統治療的盲點。近年來的癌症治療已經進入"標靶治療"的時代，而找尋合適的腫瘤"標靶"則成為腫瘤研究學者的研究重點。
是否可將標靶治療用於肝癌呢？
肝細胞癌(俗稱肝癌)是台灣主要致死癌症之一。約 80%~90%肝癌病人在肝癌產生前都有肝硬化。臨床上肝癌可以手術切除、酒精注射、射頻燒灼、肝臟移植等根除性治療，針對無法接受根除性治療者，我們可選擇局部腫瘤動脈血管栓塞或放射線照射之局部非根除性治療，對於有肝癌遠端轉移或重大血管侵犯之病人，全身化學治療是以往之唯一積極治療選項，但肝癌細胞常具有內源性、多種藥物之抗藥性，同時併存有肝硬化，因此全身性化學治療往往效果不佳又併有重大副作用。
目前研究發現，肝癌的生長可能和血管新生有關。一般認為癌細胞血管新生的目的在於向宿主吸收養份，可透過新生的血管轉移至其他部位。因此使用可抑制血管新生的藥物治療，能阻斷讓癌細胞生長的訊息，並可切斷其增生的血管，使癌細胞無法獲取養分，不能再繼續分裂生長，並減少轉移的現象。目前使用於肝癌之核准標靶藥物為Nexavar(蕾莎瓦)，它是口服劑型，透過抑制細胞生長與血液供應，達到抑制腫瘤生長的目的，常見的副作用有皮膚反應、全身疲倦、會引發心臟血管疾病、出血、血壓升高症狀。目前已經有40多國核准Nexavar(蕾莎瓦)用於肝癌治療，2007年十一月美國食物藥品管理局(FDA)核准上市；歐洲醫藥品管理局(EMEA)於2007年十月亦核准上市，臺灣2007年十一月核准Nexavar(蕾莎瓦)用於腎癌治療，2012年八月核准用於肝癌治療的適應症。
臨床上是否可以有效的控制病情和延長病人的生存? 根據亞太地區臺灣、中國、韓國臨床試驗(ORIENTAL)發現Nexavar(蕾莎瓦)也可用於治療末期肝癌，相較於服用安慰劑之患者；Nexavar(蕾莎瓦)可以改善整體存活期達47%(2.3個月)，改善疾病惡化時間延長達74%。歐美21個國家臨床試驗(SHARP) 發現Nexavar(蕾莎瓦)可以改善整體存活期達44%(2.8個月)，改善疾病惡化時間延長達73%。
標靶藥物並非救命仙丹！
標靶治療藥物雖為癌患帶來希望，但許多的標靶藥物，大多剛上市或尚在實驗階段，其長期的治療效果與潛在的風險，仍需要時間累積經驗。因為腫瘤致癌途徑並非單一成因，常極為複雜，癌細胞又會復發，因此發展合併治療方式是未來使用標靶治療藥物可能的方向。化療、放療及標靶藥物，可以組合成多種不同的療程，靈活運用各種療程，尋找最適合的治療方式，雖仍未能治癒晚期癌症，但它在控制癌症擴散方面，還具一定成效，提高抗癌的機會，同時大大提高末期癌症病人的生活質素及延長壽命的機會。
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資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
解黑便？當心消化性潰瘍出血！
時序入冬，又到了三五成群一起大啖麻辣鍋的好時光；但你可知道，老吃刺激性的食物，加上暴飲暴食，極易引發消化性潰瘍？嚴重時還可能併發出血症狀！
諮詢／劉志銘（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床助理教授）
撰文／楊清雄
立冬時，小陳與大夥一起吃麻辣鍋，眾人雞鴨魚肉一口接一口，再配上冰涼暢快的啤酒，真是人生一大樂事；隔天早上，小陳如廁時，發現大便呈現暗黑色，本以為可能是前晚吃太多麻辣鴨血，但因為腹部隱隱作痛，決定去看醫師，經檢查後才發現，居然是胃潰瘍出血導致解黑便！
據估計，台灣約有一成的人口患有消化性潰瘍，這是一種常見於繁忙都市人的疾病；消化性潰瘍是指食道、胃及十二指腸黏膜因胃液侵蝕形成消化道壁破損，常見有胃潰瘍和十二指腸潰瘍等疾病。兩者特性稍有不同，但治療方式是類似的。
胃潰瘍與十二指腸潰瘍特性比較
類別 胃潰瘍 十二指腸潰瘍
疼痛時機 進食後約半小時 空腹時、尤其深夜時
進食對疼痛的影響 進食會增加疼痛 進食可減輕疼痛
好發年齡 約40到60歲 較年輕，約20到40歲
至於引起消化性潰瘍常見原因，目前醫界普遍推測主要是因為幽門螺旋桿菌感染，或者使用某些止痛藥如非類固醇消炎止痛藥（non-steroid anti-inflammatory drug，NSAID）、阿斯匹靈等，這些藥物會間接阻礙腸胃黏膜分泌保護黏液，造成消化性潰瘍。另外，當患者身心壓力過大時，也會造成胃酸分泌增加、血管收縮，使黏膜更易遭受胃酸及胃蛋白脢的傷害。
冬季易好發
根據奇美醫院於1998年所公布的一份長達7年（1989~1996）的統計發現，每年11月至翌年3月，消化性潰瘍患者確實比其他時期來得多。另外，美國威斯康辛州克萊門特札布洛斯基醫學中心（Clement J. Zablocki veterans affairs medical center）於1992年10月所公布的一份調查也顯示，每年10月至隔年3月，確實發現較多的消化性潰瘍患者。
為何會有這種現象？目前醫界普遍認為，一來，冬季氣溫偏低，年紀較大、患有關節疾病的長者，可能因為冬天關節痛發作，服用止痛藥的頻率增加，造成消化性潰瘍；而不少民眾冬天嗜吃麻辣火鍋、含酒精料理等刺激性食物，同樣也可能增加腸胃黏膜破損的機會；還有一種狀況是民眾因為感冒、喉嚨痛而服用止痛退燒藥，進而誘發消化性潰瘍，這種情況的患者多半不易察覺自己的腸胃有異，原因便是所服藥物本身即有止痛效果。
解黑便、腹部不適 需警覺
如何知道自己有消化性潰瘍？如果發現排出黑便，加上近期內並未食用豬血糕、鴨血或鐵劑的話，同時有持續不明原因的腹部不適，這些都有可能是慢性消化道出血，得趕緊就醫檢查。較嚴重者，可能會伴隨頭暈、容易疲倦、易喘等貧血症狀。至於急性的消化道出血，可能會在正常顏色的大便裡頭看到大量的鮮血，若病況嚴重者，甚至會有吐血的現象，持續惡化的結果可能進一步導致心跳加速、血壓偏低等，若不緊急救治，會有生命危險。
慢性患者極易忽略
即便慢性消化性潰瘍有上述的症狀，但不少人都會忽略，重點在於所謂的「不適」其實是很「主觀」的感覺。有的人可能腹部稍有不適，便有警覺、立刻求診，但多數人會誤以為是吃壞東西而輕忽；因此，常有患者求診時，才被發現潰瘍症狀已頗為嚴重，足見其罹病已有一段長時間，但患者卻一直以為只是一般的腸胃不適。當然，也有非常少數的人，症狀非常不明顯，導致已有消化性潰瘍而不自知。因此，只要有前述的症狀，務必立刻就醫檢查。
根據病因治療
如果是慢性消化性潰瘍，一般在治療時，多會給予制酸劑來抑制胃酸；而急性出血患者，則可能需要加上內視鏡進行止血，再輔以點滴、禁食、胃酸控制等。但若出血嚴重，則需要開刀。不過，這些都只是治標，想要徹底根治，還是得找出病因。倘若檢查後發現，潰瘍原因是因為感染幽門螺旋桿菌，那就得施以抗生素治療；至於因為服用止痛、消炎藥物所引發的潰瘍，則可以改用替代性藥物來改善。
以抗生素治療根治率高
目前以抗生素治療幽門螺旋桿菌的效果非常良好，經投藥一至兩週後，有8成以上的感染者可以痊癒，其餘的感染者可繼續接受第二種療程，通常也有近70-85％的治癒率，即便需要進入第三種療程，治癒率仍有65-85％；因此，整體來說，透過抗生素來治療幽門螺旋桿菌的效果非常好。
至於在消炎、止痛藥的部分，可改用新一代的環氧酵素抑制劑（selective COX-2 inhibitors），這類藥物可以抑制人體內易引起發炎症狀的環氧酵素(Cyclooxygenase 2，COX2)，較不會抑制具有胃壁保護功能的COX1；而傳統的非類固醇消炎止痛藥，在抑制COX2的同時，也會抑制COX1，導致潰瘍出現。但這類的藥物在某些病患可能會增加心血管阻塞發生的風險，因此是否需要以這類藥物治療需要由專業醫師評估。
對症下藥才能徹底治癒
值得一提的是，台灣消化性潰瘍的盛行率約為歐美的3倍，可能與幽門螺旋桿菌感染普遍有關；目前台灣地區約有4成的民眾感染幽門螺旋桿菌，但其中只有一成五至兩成會發病；儘管相較於20年前，國人的感染率約有5成，可是相較於歐美地區的兩成，目前台灣地區民眾的感染率仍然偏高。
另一方面，由於消化性潰瘍本身就是一種慢性進程的疾病，年紀越大可能越嚴重，而且部分年長患者，可能同時罹患心血管疾病，需要長期服用抗凝血藥物例如阿斯匹靈、保栓通等，導致消化道潰瘍時不利止血；加上國人民眾習慣自行購買有止痛效果的成藥，有可能是間接致病因素。因此，綜上所述，找出潰瘍原因、對症下藥，就能有效改善潰瘍問題。
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〔Q&A〕
Q：肝功能正常，是不是就檢驗不到病毒量？
A：不是。當體內有肝炎病毒在活動，肝功能也可能是正常的，因為一般的肝功能檢查只能知道當下肝臟有無發炎，無法得知病毒量。
Q：預防消化性潰瘍日常保健之道？飲食該注意什麼？
A：少吃醃漬、辛辣、刺激性的食物例如辣椒、大蒜、咖啡、酒、菸、濃茶等，尤其是烈酒；且太鹹的食物也不宜。另外，養成運動的習慣，有助於抒解身心壓力，降低因情緒所引起的潰瘍；若有不明原因、持續的腹部不適，最好就醫檢查。
Q：消化性潰瘍就是俗稱的「溢赤酸」嗎？
A：不是。溢赤酸是俗稱的「火燒心」，即胃食道逆流，主要原因為下食道括約肌不正常開啟、鬆弛等，導致胃酸逆流至食道，造成咽喉痛、有酸味感、異物感、嘴發苦，甚至嗆入氣管令患者咳嗽等症狀，與消化性潰瘍不同。
Q：為什麼戒菸有助於改善消化性潰瘍？
A：抽菸會刺激胃酸分泌，同時造成腸胃黏膜血管收縮，保護腸胃的黏膜分泌減少，進而加劇潰瘍的症狀；因此，戒菸絕對有助於改善消化性潰瘍。
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上班族飲食十大奪命惡習
經常聽周圍的人說起：「怎麼辦呀，又查出來血脂異常了」，「某某血壓偏高呀」，「最近又胖了怎麼辦，上次體檢已經有脂肪肝了！這些問題也許在你身上也發生過。其實這些問題的一個根源就是「吃」，下面小編給您羅列一下有關「吃」的十大健康殺手：
奪命惡習1：進食速度過快
奪命理由：加重腸胃負擔，導致肥胖。 很多辦公室一族的午餐，都是在非常匆忙的狀態下吃完的。進食速度過快，食物未得到充分咀嚼，不利於口中食物和唾液澱粉的初步消化，加重腸胃負擔﹔咀嚼時間過短，迷走神經仍在過度興奮之中，長此以往，容易因食慾亢進而肥胖。
見招拆招：盡可能讓牙齒和舌頭動得慢一點，如果真的時間很緊張，那就犧牲一點打牌或者打瞌睡的工夫。
奪命惡習2：不吃早餐
奪命理由：嚴重傷胃，使你無法精力充沛地工作，而且還容易「顯老」。 德國埃朗根大學研究人員在對 7000個男女對象的長期跟蹤後發現，習慣不吃早餐的人佔到了 40%，而他們的壽命比其餘 60％的人平均縮短了 2.5歲。而另一所大學在一次對 80－ 90歲老年人的研究中發現，他們長壽的共同點之一是：每天吃一頓豐盛的早餐。
見招拆招：早餐食物盡量做到可口、開胃﹔ 有足夠的數量和較好的質量﹔體積小，熱能高﹔制備省時省力。
我們知道，不同食物在胃中停留時間的長短是不一樣的，所引起的血糖反應也不相同。在正常情況下干稀混合食物可以在胃中停留 4 －5 個小時，而流質食物由於體積大，剛吃完感覺很飽，但在胃中停留時間很短，其中營養成分來不及充分消化即被排出，上升的血糖水平也很快就低落下來，不能持久。因此，在食物的選擇上一定要注意干稀搭配，葷素兼備。
奪命惡習3：晚餐太豐盛
奪命理由： 傍晚時血液中胰島素含量為一天中的高峰，胰島素可使血糖轉化成脂肪被凝結在血管壁上和腹壁上，晚餐吃得太豐盛，久而久之，人便肥胖起來。 同時，持續時間通常較長的豐盛晚餐，還會破壞人體正常的生物鐘，容易使人患上失眠。
對於上班族來說，晚餐幾乎成了一天的正餐。早餐要看「表」，午餐要看「活」， 只有到了晚上才能真正放鬆下來穩坐在餐桌前，美美地大吃一頓。
見招拆招：第一，晚餐要早吃。晚餐早吃可大大降低尿路結石病的發病率。 第二，晚餐要素吃。晚餐一定要偏素，以富含碳水化合物的食物為主，尤其應多攝入一些新鮮蔬菜，盡量減少過多的蛋白質、脂肪類食物的攝入。 第三，晚餐要少量。一般要求晚餐所供給的熱量以不超過全日膳食總熱量的 30％。
奪命惡習4：嗜飲咖啡
奪命理由： 1.受孕率就有可能下降 50%﹔ 2.容易患心臟病。咖啡中含有高濃度的咖啡因，可使心臟功能發生改變並可使血管中的膽固醇增高﹔ 3.降低工作效率。
美國醫學家研究發現，一個人每天喝 5 杯或更多咖啡，其患心臟病的幾率比不喝者高兩倍，且嗜咖啡年限越長，飲量越多，患心臟病的可能性越大。通過對858 位45 －69 歲首次患心肌梗死的人和同樣人數從未患過心肌梗死的人的調查証明，每天喝5杯以上咖啡者患病的危險增加了 70％。
見招拆招：少喝。
奪命惡習5：過量攝入酒類飲料
奪命理由：大量或經常飲酒，會使肝臟發生酒精中毒而致發炎、腫大，影響生殖、泌尿系統。
見招拆招：要喝就得先學會怎麼喝—— 最佳品種酒有白酒、啤酒、果酒之分，從健康角度看，當以果酒之一的紅葡萄酒為優。法國人少患心臟病即得益於此。據研究人員介紹，常飲紅葡萄酒患心臟病的幾率會降低一半。
最佳時間每天下午兩點以後飲酒較安全。因為上午幾個小時，胃中分解酒精的霉 - 酒精脫氫霉濃度低，飲用等量的酒，較下午更易吸收，使血液中的酒精濃度升高。對肝、腦等器官造成較大傷害。此外，空腹、睡前、感冒或情緒激動時也不宜飲酒，尤其是白酒，以免心血管受害。
最佳飲量一個體重 60 公斤的人每天允許攝入的酒精量應限制在60 克以下。低於 60公斤體重者應相應減少，最好掌握在 45 克左右
。換算成各種成品酒應為： 60度白酒 50 克 、啤酒 1 公斤、威士忌 250 毫升。紅葡萄酒雖有益健康，但也不可飲用過量，以每天 2 至 3 杯為佳。
最佳佐菜從酒精的代謝規律看，當推高蛋白和含維生素多的食物。如新鮮蔬菜、鮮魚、瘦肉、豆類、蛋類等。注意，切忌用鹹魚、香腸、臘肉下酒，因為此類熏臘食品含有大量色素與亞硝胺，與酒精發生反應，不僅傷肝，而且損害口腔與食道黏膜，甚至誘發癌症。
奪命惡習6：餐後吸煙
奪命理由：使煙中的有害物質更易進入人體。 飯後吸一支煙，中毒量大於平時吸十支煙的總和。因為人在吃飯以後，胃腸蠕動加強，血液循環加快，這時人體吸收煙霧的能力進入「最佳狀態」，煙中的有毒物質比平時更容易進入人體，從而更加重了對人體健康的損害程度。
見招拆招：全面禁煙。
奪命惡習7：保溫杯泡茶
奪命理由：破壞維生素，大量滲出鞣酸和茶鹼。茶葉中含有大量的鞣酸、茶鹼、茶香油和多種維生素，用80℃左右的水沖泡比較適宜，如果用保溫杯長時間把茶葉浸泡在高溫的水中，就如同用微水煎煮一樣，會使茶葉中的維生素全遭破壞，茶香油大量揮發，鞣酸、茶鹼大量滲出。這樣不僅降低了茶葉的營養價值，減少了茶香，還使有害物質增多。
見招拆招：換杯子， 茶葉不要浸泡過久。
奪命惡習 8：宴席不離生食
奪命理由：導致各種寄生蟲病。 三文魚、象拔蚌、鱸魚、烏魚、生魚片、蛇、龜、蟹等辦公室一族商務宴請時的首選食物中，存在寄生蟲和致病菌的幾率很高，再加上廚師們為了追求味道的鮮美，烹調往往不夠充分，很容易讓你在大快朵頤之時，病從口入。
見招拆招：生菜、生汁中的活性物質與人體接近，可使白血球處於正常狀態，還能使因吃熟食而損傷的免疫機能得以恢復。考慮到這些好處，先練好你的腸胃吧。畢竟，吃生食也有吃生食的講究—— 1.每天飲用新鮮蔬菜汁和果汁。2.將新鮮蔬菜涼拌，可酌量加醋，少放鹽。3.人是依靠吃熟食生活而維持生命活動的，先吃水果等生食，然後再吃熟食，不會出現白血球增高的現象。4.不吃加工食品，如罐頭以及添加了防腐劑、色素、化工原料等加工劑的食品。
奪命惡習 9：水果當主食
奪命理由：造成人體缺乏蛋白質等物質，營養失衡，甚至引發疾病。很多辦公室一族由於長期靜坐的工作方式而造成的消化不暢、血脂增高、血管硬化等疾病，確實需要水果中的營養物質來化解。但是，水果不能當主食。因為水果中雖然含多種維生素和糖分，卻缺少人體需要的蛋白質和某些微量元素。
見招拆招：先上網看看你的體質適合吃什麼不能吃什麼。
奪命惡習10：飲水不足
奪命理由：導致腦老化﹔誘發腦血管及心血管疾病﹔影響腎臟代謝功能。辦公室一族在工作中，由於工作時精神高度集中，很容易忘記喝水，造成體內水分補給不足。體內水分減少，血液濃縮及黏稠度增大，容易導致血栓形成，誘發腦血管及心血管疾病，還會影響腎臟代謝的功能。
見招拆招：多喝水，勤上洗手間﹔但要注意，對於部分大腸代謝功能差的朋友，最好在感到口渴的時候再去喝水，以免造成體內水代謝進一步紊亂。
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健保署公布 器官移植「成績單」
【聯合報╱記者鄭涵文、詹建富／專題報導】
國內器官移植案例每年近200例，健保署昨天公布各醫院器官移植患者存活率「成績單」。整體而言，國內換腎的3年存活率最高，達94%；換心患者3年存活率70%、換肝82%，成績都與國際水準相當。
健保署醫審及藥材組專門委員蔡文全表示，健保署收集2003年到2012年，國內接受心、肝、肺、腎等器官移植的患者，排除境外移植及多重器官移植個案，男性4197人，女性2388人，共6585人，透過內政部資料勾稽後，得出各醫院病人存活率。
健保署副署長李丞華指出，健保每年支付心、肝、肺、腎等器官移植的費用約10億元。
蔡文全表示，公布各醫院器官移植案例數與患者3年存活率，一方面讓各醫院間彼此學習，也讓等待器官移植的病患，作為選擇就醫的參考之一。
至於個別醫院器官移植成績排名，在換心方面，成大醫院34名病人的3年存活率達85%，但台大和振興的換心案例皆超過200例；換腎以花蓮慈濟醫院獨占鰲頭，115名病人的3年存活率是100%；至於換肝，高雄長庚醫院移植案例達800人，3年存活率達91%。
國內換肺的3年存活率為48%，存活率較低，主要是案例較少，且手術難度較高。目前台大有41名病人，3年存活率為55%；林口長庚有20位患者，3年存活率為38%。
一向對換心手術感到自豪的振興醫院，這次排名掉到第二，振興醫院心臟外科主任張忠毅表示，該院接受心臟移植的病人多半是病情危急，而且此時通常只能取得條件較差捐贈心臟，可能影響患者存活率。
蔡文全則強調，這項調查只能作為參考，每家醫院的病患總數不同，手術難度、複雜程度也不同，術後病患的照顧系統也不一樣。
蔡文全認為，病人比較可以信賴的是器官移植個案數較多的醫院，其醫療團隊的手術純熟度及術後照護能力，相對比較好。
圖／聯合報提供
【2014/04/02 聯合報】
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