秤子維的秘密花園

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評估肝臟有無病毒不能單靠e抗原
　　
中國醫藥大學附設醫院消化內科 彭成元 醫師  

什麼是B肝病毒量、e抗原?

        「B肝病毒量」，簡單來說，就是去檢測血液中有沒有B肝病毒的存在，並進一步去偵測病毒的數量。單位以每莫耳(mL)中有多少隻病毒(copies)來表示。當B肝病毒大量在人體肝臟內複製的時候，常會產生一種蛋白質，就是e抗原(HBeAg)，因此，當e抗原檢測陽性時，多半代表病毒活躍且複製能力強。而當e抗原轉為陰性後，多半代表病毒活性減弱了。因此我們過去會用e抗原陽性來評判B肝病毒量，當病毒e抗原呈現陽性時，代表病毒活躍且積極複製，而e抗原陰性則相對代表病毒不活躍複製。

e抗原轉陰

        在慢性B型肝炎的自然病程中，自發性的e抗原轉陰時，絕大部分病患血中的肝病毒量(HBV DNA)濃度會大量降低，而肝功能恢復正常。然而，有少數的病患（小於5%）仍然有突變種病毒存在，血中肝病毒量濃度呈現陽性，也就是肝病毒量在血液中的濃度大於10⁴-10⁵ copies/mL，因此仍有肝炎活性。(肝病毒量在血液中的濃度大於10000 copies/mL 應該考慮接受治療之需要性。)
在自發性e抗原轉陰後，肝病毒量濃度大量降低並且肝功能正常化的病患中，日後仍然有將近20至25%產生突變種病毒再活化的現象，引起臨床上所稱的「e抗原陰性慢性B型肝炎」。不管是e抗原陽性慢性B型肝炎，或e抗原陰性慢性B型肝炎，都可以造成反覆性肝細胞發炎傷害，累積導致肝纖維化、肝硬化及肝癌之相關併發症，造成病患的死亡。
        過去台灣曾舉辦一個大規模探討慢性B型肝炎病毒感染與肝癌發生率的社區研究，研究指出，在30-65歲的慢性B肝帶原者中，大約有15%病患呈e抗原陽性。在這些e抗原陽性帶原者之中，約有96%血中肝病毒量濃度高於10000 copies/mL以上。相反地，e抗原陰性帶原者中約僅有35%血中肝病毒量濃度高於10000 copies/mL以上，因此我們會用e抗原陽性來推估病患血中的肝病毒量濃度也是高的。然而，儘管e抗原陰性病患有較低的比例帶有10000 copies/mL以上病毒濃度，但是如以整個族群比例來看，病毒濃度高於10000 copies/mL之病患中，有67%是e抗原陰性，其他33%是e抗原陽性。

評估肝臟有無病毒不能單靠e抗原

        長期追蹤的結果，發現血中的肝病毒量濃度與日後病患併發肝癌的比率呈正相關性，相較於e抗原標記，血中肝病毒量濃度可以說是最重要預測日後併發症的危險因子。在追蹤發生肝癌的病患中，57%在收案時為e抗原陰性，僅43%在收案時為e抗原陽性，顯示整體而言，雖然e抗原是發生肝癌的血清標記，半數以上的肝癌仍然發生在研究初期時已呈現e抗原陰性之病患身上，因此並不完全可以用e抗原陰性或陽性來判斷未來肝炎嚴重程度，血液中肝病毒量濃度檢測才是評估日後發生肝癌風險較適當的方法，不應該完全以e抗原取代作評估。特別是針對e抗原陰性帶原者，血液中肝病毒量濃度檢測才能夠更精確反映肝臟內病毒之複製情形。

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無痛內視鏡檢查 輕鬆健檢少負擔
諮詢／陳建全（台大醫院內科部暨健康管理中心主治醫師）
撰稿／陳慧瑩
過去一提到胃鏡、大腸鏡檢查，就有人因為害怕疼痛、不適而裹足不前，新近應用漸趨普遍的無痛內視鏡檢查，提供怕痛的民眾另一種選擇──在安適的睡眠狀態下，便可輕鬆完成胃腸道檢查。
50歲的英花首次接受健康檢查，聽說胃鏡與大腸鏡檢是絕不能錯過的健檢項目，但過程會讓人嘔心、腸絞痛，這讓她對內視鏡檢查既期待又怕受傷害，鄰居萬仔說：「免驚啦，去做無痛內視鏡檢查，只要麻醉一次，胃鏡、腸鏡全部解決，過程像睡覺般，清醒後檢查也做完了…」。
內視鏡 偵測早期消化道癌利器
根據衛生署統計，胃癌及大腸癌是國人癌症排行的前段班，許多患者在發現腫瘤時，往往已是末期，治療效果差。內視鏡檢查是早期發現這些腫瘤的利器，必要時還可以切片做病理化驗，以發現早期胃癌或大腸癌，甚至有的案例檢查中發現了腫瘤即直接用內視鏡切除，或是及早借助外科手術，而能及時處理，免於癌細胞移轉。
胃鏡及大腸鏡等內視鏡檢，向為健康檢查的重要項目。可是檢查時必須分別從嘴巴、肛門進入，檢查時造成的脹氣，內視鏡管線對腸胃的撐展，往往讓受檢者痛苦難耐。為減少內視鏡檢過程的疼痛，無痛內視鏡檢查便應運而生。
睡眠狀態受檢 無痛感
相較傳統內視鏡檢，無痛內視鏡檢查是在受檢者的靜脈上施打適量的麻醉鎮靜藥物（如Rapifen）和抗焦慮安眠藥（如Dormicum），使用的劑量及藥物種類比一般手術所用的輕很多，受檢者雖因身心狀況及劑量差異會有不同感受，但普遍感覺不到疼痛，過程中如沈睡一般，即使沒有睡著，也不覺得疼痛。無痛檢查除了眾所皆知的胃鏡、大腸鏡外，還包括小腸鏡與膽胰鏡。
相較傳統內視鏡檢，無痛鏡檢須先做心電圖、胸部X光，以確認身心狀況，此外因為有麻醉，過程中必須觀察受檢者的心跳、呼吸、血壓及血氧濃度，直到檢查完成受檢者意識清醒為止。無痛的胃鏡檢查約費時10分鐘、腸鏡檢約15至20分鐘，如果兩種一起做，從行前準備、麻醉、檢查結束，到檢查後的意識恢復，總共不到1小時時間。
清腸準備 事先做好
必須提醒的是，受檢前1天的低渣飲食及清腸（腸道清潔）準備一定要徹底，清腸做得好（解出黃色清澈液體），檢查就成功一半，有助於清楚的查探息肉；若清腸不徹底（解出混濁液態糞便或成型糞便），可能得重新再清一次。
至於無痛內視鏡檢的準確率是否較傳統為高，雖然目前並無具體數據證實，但從臨床醫師及受檢者的感受來看，因為病人是在舒適的狀態下做檢查，醫師在操作過程中不會受到干擾，診斷得以順利進行，確能發現較多病灶，以台大醫院為例，無痛胃鏡、腸鏡檢查完成率近百分之百。
麻醉藥物過敏者不適用
不過，無痛內視鏡檢也不是每個人都適用，像麻醉藥物過敏者、本身有慢性病病史如阻塞性肺疾、心臟病、吸入性肺炎、抵抗力弱者，可能會增加風險，進行前必須經醫師評估。相反地，如果腹部開過刀有沾粘現象或腸子本身較彎曲的人，最適合做無痛鏡檢，傳統大腸鏡檢最痛的時候就是內視鏡要通過彎道時，因為拉扯腸道神經造成想解便般的腸絞痛，尤其大腸鏡從肛門口進入到盲腸，長度超過1公尺，短短幾秒鐘的過彎，便可能讓有些腹部沾粘的人痛到做不下去。
所以內視鏡檢查是技術導向的檢查，醫生的經驗與技巧決定品質，通常除非受檢者因腸子粘連或清腸過程不完整而無法執行，一般技術良好的醫生面對傳統的內視鏡檢，即使過彎時也都會讓受檢人沒有明顯的痛感，能達到99％的完成率。
年過5旬 宜定期做腸、胃鏡檢查
至於多久做1次相關檢查，就要看是否屬高危險族群，一般人只要50歲進行腸胃鏡健檢，且3到5年做一次即可，如果一等親家族有腸癌病史或家族、本身有息肉病史、或是潰瘍性大腸炎病人等，都是高危險群，不僅健檢年齡要提前到40歲進行，還要定期追蹤。此外，本人是乳癌、卵巢癌及大腸癌患者，罹患胃腸癌機率也會升高，所以也是高危險群。
無痛胃鏡與腸鏡檢查費用大約各2500到3000元，兩種都做要花6000元左右，健保不給付，不過有的醫院可以一次麻醉、胃腸鏡查同時做，收費2500元，相對較為劃算，民眾可以多方打聽。無痛內視鏡檢查通常都是透過麻醉專科醫師評估身體狀況，如果醫療機構並無麻醉醫師，也一定要找有經驗的腸胃專科醫師進行麻醉，才能多一層保障。
國內外應用經驗 未增加腸穿孔率
對於無痛內視鏡檢必須施予麻醉的安全性，曾在國內引起相當討論，長久以來，部分國人的觀念認為，「痛是警訊」，為了檢查要忍受「痛」，所以不能麻醉，即便是醫界，在10多年前也多抱著類此觀念，認為無痛內視鏡會提高腸穿孔機率，其實這些觀念都不正確，其風險性並非來自麻醉因素，而是內視鏡屬於侵入性檢查，確有可能造成腸胃穿孔出血等，但機率極低，無痛內視鏡早在歐美國家即盛行多年，這是為了給受檢者一個舒適、人道的醫療品質，美國相關報告即顯示無痛內視鏡檢並不會增加風險，台大醫院1年有上萬人進行無痛內視鏡健檢，也未傳出併發症，反而降低受檢者痛感。
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Q＆A：
Q.聽說做無痛內視鏡檢時用到麻醉藥，所以受檢者容易在檢查過程中自言自語？
A.這種現象並不多見，因為麻醉後通常在10秒間就睡著，頂多可能聽到週遭人講話，自己則呈現無意識狀態。
Q.內視鏡檢查過程中若進行切片也不會有感覺嗎？
A.是的。在發現異常組織而進行切片處理時，會有1至2西西的些微出血狀況，但病人不會察覺、也不會有痛感，由於傷口會自動凝血，所以不必止血也不必縫合，只要觀察確定不再流血就可以了。
Q.如果腸胃道在檢查中出現腸胃破裂，也不會有感覺嗎？一旦發生此現象怎麼辦？
A.要看腸胃破裂程度。如果傷口較小，可以用器械夾子將傷口夾住，形同關閉「破洞」，幾天之後器械夾子就會自動從肛門排出，病人不會有不適感。如果腸胃破裂太嚴重，則需開刀進行手術縫合，不過此現象在健檢時發生的機率很低，通常都是進行治療性的內視鏡時才發生。
Q.麻醉後會不會有醒不過來的危險？
A.不會。因為麻醉的藥物劑量很低，病人只是進入短暫的沈睡狀態，只要不是不適用麻醉的高危險群，不必擔心此問題。

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肝癌的TNM的分期系統：T代表腫瘤大小，N代表淋巴結轉移情形，M代表有無遠端轉移，而在這三個條件下再分成各個期別。
Ⅰ如T1表示的是2公分以下腫瘤，且沒有血管侵犯現象。
ⅡT2表示2公分以下腫瘤但有血管侵犯，或是其中一葉有多個2公分以下腫瘤且無血管侵犯，或是一個2公分以上腫瘤但無血管侵犯。
ⅢT3代表2公分以上腫瘤且有血管侵犯，或是其中一葉有多個2公分以下且有血管侵犯的腫瘤，或是其中一葉有一個或多個大於2公分的腫瘤。
ⅣT4指的是腫瘤出現在兩葉以上，或是腫瘤已侵犯到肝門靜脈。
 
在N部分，N0表示沒有淋巴結轉移，N1表示有轉移。乳癌病人在N部分會標示淋巴結轉移的數目，但在肝癌則無。至於M，很簡單，也是只有0和1兩個數字，0表示沒有遠端轉移，1則有。
在分期上，T1N0M0的病人是第一期，T2N0M0的為第二期，T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0及T3N1M0均為第三期，第四期又分成A和B兩種，T4M0為4A期（有沒有淋巴轉移不重要），而只要是M1，有遠端轉移，就全部歸入第4B期。
　
哪些肝癌適合開刀？

肝癌可不可以開刀，並不只是根據前述的期別而已，很重要的一個指標是病人本身肝硬化的程度。若是肝硬化已經相當嚴重，那麼，即使只切掉一小部分，病人仍可能因肝臟功能不足而很快陷入肝昏迷、肝衰竭等情況。
一個基本上的判定標準是，肝癌只長在其中一葉，而切除這一葉後，留下來的肝臟還可以擔負起術後的復原工作以及日後的生活。
以日本而言，目前對外科治療是採取非常慎重的態度，在《臨床醫學》書中指出，必須要「正確評估肝癌的進行程度和肝功能的預備力，再選擇手術的方式」。而「有被膜的單發性小型肝癌（ 2 公分以下），出現在肝功能良好的肝臟表面」，被認為最合適進行手術。
這種病人手術後併發症少，也可有治癒機會，但是，病人本身在這個時期多半毫無症狀，加上小肝癌在超音波下也並非每個醫師都找得出來，因此臨床上不容易發現。
楊博勝醫師指出，肝癌切除手術的成功與否，決定於病人的肝功能，肝功能的評估主要是依據腹水的有無、總膽紅素的值、白蛋白的總量及 ICG （ Indocyamine Green Clearance ）藥物被肝臟排出的速率來決定。
病人有沒有腹水是能否接受手術的首要考慮，若手術前能利用利尿劑控制腹水，仍可考慮手術，但如果腹水無法控制，則表示肝功能很不好，手術的風險相當高。
血中總膽紅素的值代表肝臟的代償能力（為補償沒有作用的部位而產生的能力）。一般而言，此值如在 2 以上，手術的風險較高；此值在 1.6 到 1.9 ，可以做核出術（好像削水果時把核心挖個洞，把內藏的子取出來一樣），也就是只能小範圍的把癌組織挖出來，而不是整個腫瘤部位的切除；若在 1.1 到 1.5 之間，可以進行小範圍的肝部分切除。不過，此數值僅能做參考，因為各醫院總膽紅素值的標準不一，外科醫師會視情況來決定如何手術。台中榮總一般外科吳誠中醫師則認為，只要總膽紅素的值在 4.5 以下就可考慮手術，但相對地只能做較小範圍的切除。
再來，醫師會根據 ICG 藥物十五分鐘的殘留比例（簡稱為 ICGR15 ）來決定切除的範圍。若 ICGR15 值正常（小於 10% ，意思是 90% 的 ICG 藥物在十五分鐘內已被肝臟代謝而排出血液），則可將整個右葉全切除，甚至右三區域（右葉前、後兩區域，加上左葉的中區域）全切除，或左三區域（右葉前區域加上左葉的中、側兩區域）全接除。 ICGR15 值愈大，能切除的範圍愈小， ICGR15 值高達 40% 時，最多只能做核出術，也可能不建議病人接受手術。
不過即使有以上原則，能否手術、切除範圍仍必須由專門的肝臟外科醫師視病人情況而決定。例如原本較小的左葉如果代償性的增生變大到足夠的體積時，也許就可將右葉全切除而病人仍能存活。

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選擇性體內放射療法 釔90由內而外滅肝癌
諮詢／李潤川（台北榮民總醫院放射線部主治醫師）                             
　　　陳健弘（台大醫院內科部主治醫師、台大醫學院臨床副教授）
撰稿／盛竹玲  
把放射物質釔90微球體植入肝臟，以滅殺肝癌的新技術，近年來引進台灣應用，為晚期肝癌或是大腸直腸癌等其他癌症轉移到肝臟的患者，帶來一線曙光。
嚴爸爸退休了，打算好好享享清福，卻怎麼也沒料到竟檢出罹患肝癌。先是右葉發現一顆6公分大的肝臟腫瘤，手術切除1年後肝臟左葉又再長出多顆腫瘤，先後接受了1次電燒治療、4次栓塞治療，效果都不理想。退休後的日子就在愁苦地進出醫院中流逝，且病情一天比一天難以控制，嚴爸爸身心備受煎熬，但又不願向癌魔屈服，於是在跟醫師仔細商量後，他決定嘗試一種新的治療方法──釔90微球體選擇性體內放射療法(SIRT,Selective Internal Radiation Therapy)。
幸運地，3個月後電腦斷層影像檢查發現，嚴爸爸左葉原有6顆比較明顯的腫瘤，已縮小到只剩兩顆小於1公分內；6個月後再追蹤時，腫瘤全部消失不見了；追蹤迄今1年多也沒有再復發的跡象。嚴爸爸稍稍寬了心，打算跟老伴好好規畫一下退休後的首趟出國之旅。
可治晚期肝癌或轉移性肝腫瘤
釔90微球體選擇性體內放射療法於2002年通過美國FDA核准使用於大腸直腸癌的肝轉移，並於2003年通過歐盟核准使用於無法手術切除的肝腫瘤病患，目前多使用於好幾種化學藥物治療失敗的肝轉移患者。國際間已有多篇文獻證實第一線化療藥物失敗的肝轉移患者使用體內釔90放射線療法，可提升腫瘤治療反應率，平均約可延長12至15個月的壽命；而連第3線化療藥物皆失敗者也可延長6至8個月。
台北榮總放射部主治醫師李潤川2011年應邀前往世界肝癌年會分享他的治療經驗。台北榮總自2008年引進釔90放療手術，用於多次栓塞失敗患者，截至2011年9月資料統計存活率中位數長達 598天。這項手術在歐洲、新加坡、香港等先進國家已經進行好幾年，成功率也相當高，但台灣尚未通過健保給付，病患自費使用最少約需七十萬元左右。
肝病是台灣的國病，原發性肝癌患者眾多，釔90除應用於大腸直腸癌、直腸類腺癌、神經內分泌瘤或小腸癌等癌細胞轉移到肝臟，以化學治療效果不佳的案例外，對於腫瘤體積較大、瀰漫性散佈、腫瘤無包膜經治療效果不佳或已經侵入肝門脈分支，難以採用傳統手術或栓塞、電燒等方式治療的原發性肝癌或肝內膽管癌晚期患者，也嘗試應用中。
直搗腫瘤 對正常組織傷害小
 
釔90療法的施行步驟跟栓塞治療有些類似，病人於血管攝影室中平躺診療檯上，醫師先將導管由病人鼠蹊部送進股動脈做血管攝影，然後伸入腹主動脈，直至肝臟腫瘤的動脈分支，再把1至3毫升、含千百萬個大小約僅頭髮直徑1/3的釔90微球體注入，讓它們自然嵌在供應腫瘤養分的微細血管中，緊緊依附著肝腫瘤，近距離由內而外的給予有效的高輻射劑量，以滅殺癌細胞。
以台北榮總近1年半來對超過50名病患施行共70次（部分患者做2次）的治療經驗來看，釔90微球體植入人體1個半月到2個月後，約有9成5的患者肝腫瘤縮小或受到良好控制（腫瘤大幅縮小的佔2成），其中有2位原本肝腫瘤無法切除，但在治療後已經可採外科手術切除腫瘤；而一直持續追蹤到3到6個月時，仍然可以發現這種體內放射治療的餘威猶在，可能是腫瘤細胞的基因在先前受到了嚴重破壞，無法再繼續繁殖壯大，因此可見腫瘤持續縮小中或是穩定地被控制住。
再者，就算有些案例在一段時間後肝腫瘤又再復發，只要經評估狀況許可，仍然可以再次進行釔90療法。
術後2周 避免長時間與人近距離接觸
在國外，病人接受這項治療後稍事休息，當天即可出院；在台灣通常會留院觀察1天，病人在治療當天即可自由行動、正常進食。不過，要提醒的是，釔90雖然是β射線，輻射範圍較小，但它可能形成微弱的次發性伽瑪射線(Gamma Ray)，這種射線的穿透力強、輻射範圍較廣，故治療後2周內跟家人長時間相處時最好距離2公尺以上，也最好不要接觸孕婦與小孩。
肝功能差、腫瘤過大 皆不適用
釔90固然為晚期肝癌患者帶來一線希望，但不是所有患者都適合採用這項療法。如果患者在治療前肝炎發作或肝功能太差，GOT、GPT大於正常值5倍以上，或黃疸指數大於2mg/dL，治療後可能引發肝臟衰竭的危險，一般不建議接受這項治療；此外，如果腫瘤太大，達肝臟總體積50%以上，或是肝臟動脈發炎阻塞，就算勉強採用這項療法，預後往往也不理想。
同時，由於釔90微球體是放射性物質，植入肝臟後若隨著血流分支流到肺臟，有可能造成嚴重肺臟傷害，如果流竄到腸胃道的血管，則可能造成消化系統的傷害，所以在做這項治療的1周前，必須安排詳細檢查並做好治療前安排。
治療前評估包括利用核醫技術，將具有放射性的聚合蛋白打入腫瘤所在部位，模擬放射物質植入後腫瘤及正常肝組織各自會吸收多少，據以評估未來使用釔90治療的效果與藥量。同時，也要做肺分流百分比測試，以了解會有多少的藥物可能隨血管流到肺臟，如果流到肺臟的藥物比例高於20%，則不適合採行這項治療；另外，對於肝腫瘤鄰近與胃部相通的血管通道也需事先植入微小線圈，堵住出口，以避免正式治療時釔90微球體掉入腸胃道，對消化系統造成傷害。
術前縝密評估 可降低副作用
如果事前可以做好評估、防範，挑選出適用的患者加以治療，則釔90療法的副作用會較一般栓塞治療來得低，患者術後比較不會有像栓塞治療後可能產生的嚴重疼痛、發燒及壓迫感的不適，統計顯示，約僅3/5的患者在治療後1至2周內，有類似疲倦、食欲不佳、腹痛等類似感冒的症狀，少數案例可能輕微發燒，但通常在1個月內即可恢復正常。
而為避免腸胃道受到輻射傷害，通常患者在接受這項治療後要服用10至14天的強力制酸劑──質子幫浦阻斷劑等藥物，來防止胃炎和消化性潰瘍發生。
合併化學治療 宜間隔2周以上
至於某些轉移性的肝腫瘤患者，若同時間也在接受化學治療，則要特別注意，例如使用癌思停(Avastin)，因其可能造成腫瘤血管壞死不通，會使釔90放射藥物無法直抵腫瘤部位；還有截瘤達(Xeloda)有光敏感性，會大幅增強輻射線的能量，難以準確控制治療成效，故都需先停藥至少4周以上。此外，若與其他化學藥物合併使用，則最好能間隔2周左右，其間也需密切觀察肝功能變化，以免發生肝衰竭。
在台灣，肝癌是拆散最多家庭的可怕癌症殺手，這項新療法為部分無法採用既有療法延續生命的肝癌患者帶來一線曙光，但現階段它還不是肝癌治療的常規治療項目之一，所以應用前必須先向衛生署申報核准，且健保並未給付，而釔90的價格高昂，單次使用的藥品費用就高達70至80萬元，對患者來說都是不小的負擔。
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釔90是什麼？
釔90(Yttrium 90) 是一種只會放出β射線的放射性同位素，跟其他放射治療使用的伽瑪射線(Gamma Ray)不同的是，β射線對組織的輻射距離最遠不到1公分、平均則為0.25公分；也就是說，釔90微球體植入人體內後，對於周遭0.25公分以內的腫瘤細胞有很強的殺傷力，超過此範圍影響力就遞減，故對腫瘤鄰近的正常細胞傷害性相對較少，它的放射能量在植入人體1周後會自然衰減掉84％，2周後便剩下不到3%，對周圍環境與人員的輻射傷害可降到最低。
釔主要存在於稀土礦物及鈾礦中，經提煉後呈深褐色粉末狀。在自然界中原本只存在一種穩定同位素釔89，現行醫學上應用的釔90，是用釔89經原子反應爐作用後產生的人造同位素。目前僅澳大利亞及加拿大生產癌症治療專用的釔90樹脂微球粒或玻璃球粒，這些微球的大小約僅30-60微米(μm)。
肝癌放射治療 內外大不同
現階段要治療肝癌，若腫瘤能夠切除則以外科手術為優先選擇。但某些經評估不適合手術切除者，則可以考慮做放射治療或血管栓塞、電燒等其他治療。
在放射治療部分，現行肝癌治療較常採用的螺旋刀、光子刀及電腦刀等，其放射線都是從體外穿透人體正常組織，再集中於肝臟腫瘤部位。這種由「外」而「內」的放射治療，就算結合高科技影像技術而使腫瘤定位更精準，但其行經路徑的正常組織仍或多或少可能受到輻射傷害；若要調高放射能量來有效殲滅癌細胞，則人體正常組織所承受的輻射總量也必然隨之提高，特別是肝癌所在的肝臟部位，一旦患者本身肝功能不佳，則有引發肝臟衰竭之危險。
至於在體內植入釔90，則是一種由「內」而「外」的放射治療。植入腫瘤微細血管中的釔90，可以直接給予肝癌致命的一擊，離放射源0.25公分以上的正常組織則相對不受影響。在提高治療效果與減少正常組織傷害上，都有其優勢。
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Q＆A：
Q：我有肝癌，醫師告訴我已經不適合開刀、電燒、栓塞，化療效果也差，請問我該試試釔90微球體選擇性體內放射療法嗎？
A：台灣應用釔90放射療法的經驗仍不多，此療法尚未列入肝癌的常規治療項目之一。對於肝癌，經評估可採手術切除者應優先選擇手術治療，如果不適合動手術，則先考慮電燒治療或酒精注射，再來則是肝臟移植或栓塞治療，最後才是考慮標靶治療或放射治療，而釔90即是一種局部性的放射治療法。

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胃嘟嘟 要緊嗎？
撰稿／黃世貝（台大醫學院內科兼任助理教授）
老王經年累月「胃嘟嘟」，醫師每次都說吃吃胃藥就可以了，應該沒什麼大礙，不過這老毛病總是好好壞壞、無法根治，好像醫師也不怎麼高明。隔壁的吳老先生平常看來健健康康的，有天卻聽說住院了，家人說他也是覺得「胃嘟嘟」，不過去醫院做檢查，醫師發現他的肝臟有一顆大腫瘤，必須趕快治療。同樣是「胃嘟嘟」，兩人的情形怎麼差這麼多？
「胃嘟嘟」是腸胃科門診病人最常見的主訴之一，通常指的是肚臍以上的腹部脹氣，有時也泛指整個肚子脹氣的感覺。腹脹只是一種感覺，但有很多不同的原因會引起胃脹，有些不要緊，像前面的老王就是一個例子，有些則事關緊要，不趕快處理，可能會危及生命。
為什麼會腹脹？
到底腹脹有哪些原因呢？可能引起腹脹的原因很多，常見的有以下3大類：
一、胃腸本身的問題
1.進食太多：這是最常見的原因，一下子吃太多，胃來不及排空消化，而引起腹脹。尤其是在喝下許多氣體性飲料之後，這種經驗很多人都有，短時間後就會消失，也不要緊。
2.胃腸病變：胃或十二指腸潰瘍或胃癌，引起幽門處狹窄或胃的空間變小，吃完飯後容易脹氣。
3.大腸腫瘤：大腸長了癌症，大便不易通過，食物、消化液或腸氣，積在腸內引起脹氣。
4.結腸過長或先天巨大結腸症：有些人結腸太長，常引起便秘、腹脹。此外，幼兒若患有先天巨大結腸症，則大便不易排洩，也會引起腹脹、便秘。
5.習慣性便秘：有些人大腸蠕動較弱，尤其常見於老年人。
6.腸子粘連：以前動過腹腔手術引起腸粘連，一旦進食較多或大便較粗，容易引起腸阻塞，導致腹脹。
二、腹腔內積水（或積血、積膿）
腹腔內有體液也會讓人「胃嘟嘟」。腹腔內積水，醫學上稱為腹水，有很多原因，例如，心臟衰竭，水分會經由腹腔流至胸腔；腎臟不好引起蛋白尿，血液中蛋白質流失，引起腹水，此時也會有水腫現象；肝硬化末期或急性肝衰竭，肝臟合成白蛋白不足，也是臨床上常見引發腹水的原因。
此外，腫瘤破裂（如：肝癌）、子宮外孕，或外傷引起腹腔內出血，也會引起腹脹；腹腔發炎（如：胃潰瘍穿孔）引起腹腔發炎，也會讓人「胃嘟嘟」。這些病人的腹脹往往是突發的，同時伴隨明顯腹痛，在大量出血時可能會休克昏迷，腹膜感染細菌時會有發燒，出現這些症狀時一定要立即送醫。
三、腹部器官長腫瘤
腹腔內的器官長了腫瘤，也會讓人感到「胃嘟嘟」。在台灣，肝癌末期常有腹脹的現象，尤其肝癌長在左葉或向下經腹腔生長，更容易出現腹脹的現象。
除了肝腫瘤之外，任何腹腔內的器官，包括腎臟、胰臟或腹腔後長出大型肉瘤，病人也會有腹脹感。
不過，因為腹腔內體積本來就有相當大的彈性。通常腫瘤大到會有腹脹或從體表摸得到時，病人往往已到癌症末期，會因為體重減輕或其他症狀而就醫。少數可能為病人就醫前就自己摸到的腫瘤。
因為腫瘤生長往往是緩慢的，所以病人一開始往往覺得稍微脹脹，久而久之也就習慣了，很多都是家人或朋友某天突然覺得病人怎麼肚子鼓鼓的，才發現不對勁。與脹氣或腹水不同的是，這些腫瘤摸起來通常是硬梆梆的，用超音波、電腦斷層及核磁共振掃描可以清楚診斷。
胃嘟嘟怎麼辦？
如果有「胃嘟嘟」，假如次數很少，或者已經斷斷續續持續好幾年，那可能是機能性的，但如果持續幾星期或幾個月一直「胃嘟嘟」，加上有大便習慣改變或體重減輕，或腹痛等症狀那就要改快就醫。
胃嘟嘟要做什麼檢查？
如果確定是胃或大腸的問題，就要做胃鏡或大腸鏡檢查，如果懷疑肝臟或膽囊或腹腔長了腫瘤或有腹水等，就要先做腹部超音波檢查，由於胃或大腸鏡會讓許多人怕怕，故可先做腹部超音波檢查，如果沒有結果再做胃或大腸鏡檢查。
懷疑腸阻塞引起胃嘟嘟最簡單的方法是發作時做腹部X光檢查。此外，懷疑大腸癌及肝癌可先抽血檢驗CEA及AFP，也可先檢驗大便是否有潛血，以幫助判斷胃或大腸有無問題。
不管如何，最近幾周或幾月發生的「胃嘟嘟」，一定要早日求醫診斷。
改善機能性腹脹 從生活習慣做起
一般而言，腸胃機能障礙引起的腹脹、打飽嗝、常放屁，往往是長期性、症狀好好壞壞，藥物通常只有短暫效果，基本上卻無法完全治癒。最重要的還是先排除嚴重的疾病，改變飲食內容及飲食習慣，避免有意無意吞口水的習慣，常運動及紓解壓力。
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【醫學小常識】
氣從那裡來？
正常人腸胃裡本來就有空氣，約150到300㏄左右，其中大部份是我們吞口水吃東西時不知不覺吞下去的，少部分是腸道內細菌分解碳水化合物類食物時產生，或氣體從腸壁內血管擴散進來腸子裡的。
肝癌引發的腹脹
肝癌除了腫瘤變大引起腹脹外，腫瘤侵入門靜脈，即使肝內腫瘤不大，不少病人也會有腹脹的感覺，這是因為門靜脈壓力增加，使胃腸的血液不易回流到肝臟，引起胃充血，病人常有腹脹感，此外，有些人併有腹水產生，則腹脹會更明顯。
膽囊結石引起的腹脹
膽囊結石卡在膽囊管引起膽囊收縮，也會引起腹痛腹脹，通常發生在進食半小時或1小時後，有時沒有腹痛，只有腹脹，不少病人會以為是胃痛。
消氣小撇步
‧飲食細嚼慢嚥，吃8、9分飽即可
‧飯後和緩活動，幫助消化排空
‧避免嚼食口香糖、抽菸
‧避免碳酸飲料
‧避免制酸劑
‧減少高纖食品（不易吸收之碳水化合物）
‧矯正不合適的假牙
‧放屁是正常生理現象，不要老憋氣
‧治療上消化道疾病，特別如逆流性食道炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍
容易「生氣」的食物
‧豆類：紅豆、綠豆、豆乾、豆腐
‧蔬菜類：地瓜、馬鈴薯、芋頭、綠花椰菜、洋蔥、高麗菜、包心菜、洋蔥、韭菜、青椒、茄子、玉米
‧水果類：瓜類、柑橘、蘋果、葡萄、柚子、香蕉
‧其他：麵包、甜點、奶製品、油炸食品、碳酸飲料

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
　
膽管擴張不可忽視的警訊！
諮詢／王秀伯（台大醫院雲林分院內科部主任、台大醫學院內科副教授〉
撰稿／洪淑菁
當醫師告知有「膽管擴張」時，許多人馬上墜入迷霧中，為什麼膽管會擴張呢？是一種嚴重的病嗎？其實它不是一種疾病，但卻是膽道系統可能存在其他嚴重疾病的徵兆之一。
35歲的許先生，日前突然出現黃疸、發燒症狀，而且腹部疼痛難耐，被家人緊急送往醫院，經醫師問診發現，患者前陣子才接受膽囊結石手術，再綜合其臨床症狀後，研判可能是結石作怪，經超音波掃描確認，患者的確有總膽管結石，且出現膽管擴張的現象。
可能原因眾多 膽結石最常見
膽管擴張並不是一種疾病，而可能是膽胰疾病的一種徵兆。整個膽道系統包括膽囊、肝內膽管、總肝管與總膽管。肝臟分泌膽汁後，會先流到膽囊備用，等到進食時，膽汁會由膽囊而流進膽道，進入十二指腸，消化食物。而膽道系統的任何部位都可能因病灶阻塞而出現膽管擴張。造成膽管擴張的原因很多，包括結石、膽管腫瘤、總膽管囊腫、十二指腸乳頭肌功能不全、寄生蟲、膽囊癌與胰臟疾病等。以台大醫院的經驗，膽管擴張者中，約有2/3是結石所致，癌症等其他因素約佔1/3。
造成膽管擴張的原因很多，不同疾病的發生率與好發年齡也有差異。以常見的膽結石為例，好發於中年人，女性約為男性的2至3倍；肝內膽管結石患者女性也是男性的1.5倍；總膽管囊腫則多見於女性，尤其是小朋友，10歲以下者即佔了半數以上。至於膽管癌的好發年齡偏高，約在50至70歲間，男性約為女性的1.5至3倍；膽囊癌則以60至70歲為主，男性居多。
膽管擴張的患者大多是因出現不適症狀求診，經由超音波、電腦斷層或核磁共振等影像檢查，發現患者的膽管擴張；或是抽血檢查時發現，患者的肝功能或膽道指數偏高，再經影像檢查確認。
膽管擴張 通道有狹窄或堵塞
右上腹部疼痛是膽管擴張患者最常出現的症狀，尤其飯後最明顯。進食後，食物需要膽汁協助消化，在膽汁排出的過程中，若因堵塞等因素使得膽道擴張，排出過程受阻，即容易出現不適症狀。除了疼痛外，有些患者會感到噁心，或是難以表達的不舒服。有些膽管擴張還會依引發的疾病不同，而有特殊的症狀，例如膽結石患者可能會痛到右後背。
膽管擴張從字面上看來，很容易讓人誤以為膽道的通道變得更粗是病灶之所在，其實不然，這是因為下游的膽管遭到堵塞或壓迫，才致使上游的膽管擴張，真正的病灶是在狹窄或是堵住之處，這才是要治療處理的地方。但有一例外，總膽管囊腫須處理的地方為擴張膽管本身而非囊腫，因為此處容易發生膽管癌。
病情研判之重要指標
膽管擴張是臨床上研判疾病的重要指標，但正常的膽管究竟有多粗，依每個部分而有大小不同，例如肝內膽管約2毫米，總膽管則約7毫米到9毫米，有些病人即使擴張到11毫米也沒有不適症狀。
有研究顯示，受過膽囊手術後，膽管多會擴張，但多數可在1年內恢復幾近正常。但理論上，曾接受過膽囊手術者，手術後因沒有膽囊儲存膽汁，總膽管容易擴張，會比正常人大一點。另外，有些已有多年病史的慢性膽管結石患者，因膽管已經擴張到硬化的程度，即使取出結石也無法縮回。所幸病灶解除後，即使尺寸無法縮回，但至少膽管運送膽汁的功能得以恢復。
膽管擴張是醫師診斷時的重要參考，一旦確認擴張後，得進一步從擴張的部位與範圍，來尋找病因，加以解決。若堵住的位置在總膽管下方，上方的總膽管、膽囊與總肝管、肝內膽管都會擴張。若病灶的位置偏上，下方包括膽囊、總膽管不但不會擴張，膽囊甚至會扁扁的。
膽結石患者黃疸 未必有膽管擴張
由於膽管擴張是多種疾病的表現之一。以臨床常見的膽結石為例，結石會掉進總膽管，導致總膽管擴張，總膽管上方的部位即會受到牽連而擴張。就醫師的臨床診斷來說，從哪裡開始擴張可研判是哪個部位發生問題，至於哪個部分的擴張比例較大則沒有太大的意義。
膽管擴張的位置與範圍視堵塞的位置而有差異，至於膽管擴張的型態除了總膽管囊腫有不同的表現之外，其餘型態雷同，都屬於單純因堵塞或是壓迫導致的擴張。
膽管擴張是診斷疾病的重要參考，但並非絕對，臨床上曾發現約10%的結石患者，已出現黃疸的表現，血液檢查指數也偏高，但在影像檢查中卻未發現膽管擴張的問題。
合併體重減輕 宜當心
一般來說，膽管擴張會出現症狀，但若是膽結石引起的不適，也可能在結石移動後自動解除症狀。不過，患者也不能因症狀緩解而掉以輕心，尤其經超音波發現有膽管擴張，且合併有黃疸、體重減輕就要格外小心，懷疑是否有癌症的可能性。
只要診查出有膽管擴張的現象，都必須經由各種檢查，排除各種可能的原因後，才能放心。沒有發現真正病灶者，不必太擔心，但應接受固定的追蹤，至於追蹤多久並沒有定論。
常會聽說，膽道有問題者不能吃太油，這是因為膽汁可以協助脂肪的消化。如果膽道阻塞，會使得膽汁無法順利到達腸道，影響消化。但只要患者接受治療，排除病灶後，膽管功能恢復，即可採取正常飲食。有部分膽結石患者不願接受治療，則應限制油脂的攝取。
總而言之，只要能根本解除造成膽管擴張的病因，讓膽汁的運送功能恢復正常，患者即可恢復正常人的生活，無需太過憂慮。
右上腹部疼痛、黃疸是警訊
膽管擴張的患者大部分會出現症狀，最常見的症狀是右上腹部疼痛、黃疸、發燒，若是總膽管下方堵得嚴重，則還可以摸到已被撐得很大的膽囊。雖然大部分的患者會出現症狀，但也有少部分的膽管擴張並沒有明顯症狀，患者多是經由健康檢查中發現的，有些患者不但沒有症狀，甚至還找不出原因。
由於膽管擴張並不是疾病，而是疾病的表現，治療上也要視導致膽管擴張的原因治療，才能對症下藥。若患者出現黃疸則需引流，如有感染現象則要給予抗生素，經急性症狀治療後，再針對原因評估是否需以內視鏡取出結石，或開刀切除腫瘤等。
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Q＆A：
Q.有膽管擴張者，會比較容易罹患膽管癌嗎？
A.基本上，膽管擴張者未必容易罹患癌症，但若是總膽管囊腫就要格外小心。總膽管囊腫的患者發生膽道癌病變的機率是正常人的25至30倍。由於危險機率極高，臨床上醫師會建議總膽管囊腫的患者開刀切除乾淨。
此外，膽管擴張者可能是因結石或腫瘤所致，尤其是擴張但卻未找出原因時，尤要特別提高警覺，嚴防有早期癌症的存在。
Q.膽管擴張者膽汁排出會較多嗎？
A.剛好相反。膽管擴張是因病灶存在，可能是膽管管腔內(如結石)或是膽管本身(如腫瘤)或是膽管外部組織(如胰頭癌)壓迫到膽管，致使膽管堵塞。因此，膽管擴張者，膽汁排出反而會受到阻礙，不但排得較少、甚至可能無法排出。

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引發上腹痛，問題百百種

諮詢／陳建全醫師
撰稿／丁彥伶

上腹痛為那般？─古先生經常覺得上腹悶痛，本以為可能是吃壞肚子腸胃不適，在女兒督促下就醫檢查，竟然發現肝臟長了一個十幾公分大的腫瘤……

大多數的人都曾經有過上腹痛的經驗，為什麼上腹會疼痛呢？由於上腹部涵蓋的器官很多，因此上腹痛的誘因也很多，所以每一種可能都要仔細考慮。
上腹部是指肚臍以上部位，左腹、右腹及中腹部，疼痛位置也反應不同的器官有問題。左上腹常見的器官問題為脾臟，中腹部是胃及胰臟及一部份的大腸，右上腹部則有肝和膽、十二指腸及一部份大腸。

不同的疾病  不一樣的腹痛

疼痛型態不同也可能反應不同疾病；像胃疾常是悶痛，像胃裡東西在磨擦，如台語說的「胃糟糟」。胰臟疾病初期很難發現，常隱隱地痛，之後劇痛常反射到背痛，甚至連嗎啡都無法止痛。中腹部疼痛還有要注意的是主動脈剝離，主動脈從上到下有胸主動脈及腹主動脈，依剝離的位置可能從上腹痛到下腹，疼痛形同刀割且有背部反射痛。
十二指腸潰瘍特徵是餓的時候很痛，也會痛到背，常半夜餓得痛醒，特色是只要吃一些餅乾即可緩解。肝臟疾病通常不會痛，若真的因肝病發生疼痛，常是腫瘤太大壓迫其他器官。膽的疾病包括結石引起的急慢性膽囊炎、急性膽管炎等都會引起右上腹疼痛，膽疼痛好發飯後半小時，若卡住的結石滑掉，可能痛一段時間突然不痛了，若結石卡住超過六小時會引發急性膽囊炎或急性膽管炎。
脾臟通常也較不會疼痛，除非是脾腫大，或肝硬化造成壓迫。另外要特別提醒的，是長在腹部的帶狀皰疹也可能引起劇烈的腹痛，但它的特色是痛的位置很表潛，皮膚上會出現刺痛的水泡或紅疹，因此也必須辨別診斷。

引起上腹痛 腫瘤往往已很大

肝臟只有外面的包膜才有神經，內部沒有神經，因此，一般肝臟的疾病不太會引起疼痛，即使是肝臟長了腫瘤，通常沒有什麼感覺，患者是因為肝臟疾病發生疼痛，通常腫瘤都是很大了，波及了肝表面的神經或者是肝癌破裂了才會引起疼痛。
肝癌很大引起腹痛時，通常患者會有胃口不好的現象，觸診摸上腹部時，常可摸到腫塊，但此時治療通常很困難了。

腹痛合併症　當心致命危機

由於大部份的腹痛可能痛過就好了，所以很容易讓民眾誤認腹痛無關緊要，但若腹痛合併這些情形就不宜輕忽，應儘快就醫。
一、發燒：腹痛合併發燒，表示身體發生嚴重感染。
二、黃疸：通常和膽、胰臟及肝臟疾病有關，造成膽到嚴重阻塞、發炎或肝臟受損等。
三、黑便：表示可能消化性潰瘍正在出血。
四、血便：可能有大腸潰瘍或大腸腫瘤。
五、體重減輕：常見原因是糖尿病或惡性腫瘤，另外和胰臟疾病也有關，因胰臟主管脂肪代謝，因此還常合併會排出油油的、浮在馬桶水上的脂肪便。
即使腹痛未合併發燒或黃疸等症狀，不明原因經常性腹痛就要提高警覺，一定要檢查確認無誤，否則腹痛也可能致命；如急性胰臟炎，雖然多數患者住院以空腹加點滴支持性療法數天，多半能復原，但有少數可能引發全身性反應而心肺衰竭致命；急性膽囊炎或膽道炎延遲就醫，也可能發生全身性敗血症；而消化道出血延遲就醫也有性命危險。

超音波、內視鏡　上腹痛檢查利器

若持續腹痛醫師判斷可能為消化性疾病，第一線檢查以胃鏡為主，若患者對胃鏡非常懼怕，可改為無痛內視鏡或上消化道鋇劑攝影檢查。至於肝、膽、胰臟及脾臟等器臟的檢查，目前以腹部超音波為主，必要時再安排內視鏡超音波檢查，通常可以達到九成以上的確診。
大腸的問題則須利用大腸鏡檢查，而較少見如淋巴瘤或淋巴癌，因為位置在後腹腔，內視鏡和超音波很難診斷，必要時須配合電腦斷層檢查。

消除上腹痛　需對症治療

上腹痛的治療，必須視到底是那個器官出問題而做不同的處置，如果是腫瘤，一般以外科切除為主，化療及放射治療為輔，但仍必須視腫瘤的期別，做不同的治療選擇。
急性膽囊炎通常必須施以抗生素，並以外科切除為主，而結石引起急性膽道炎除了給予抗生素治療發炎外，目前多採取逆行性膽胰鏡取石術把膽道結石取出。急性胰臟炎則是住院保持空腹以點滴給予支持性治療，消化道潰瘍，一般是以潰瘍的藥物治療，若發生急性出血，則須進行內視鏡止血，極少數的患者若出血的血管較大，才須開刀治療。

持續腹痛　宜密切追蹤

即使腹痛已經檢查沒有問題，但若腹痛有進行性的變化，仍須注意，因為有些腫瘤發展很慢；例如慢性胃淋巴瘤，就是進展很慢的腫瘤，症狀可能會像慢性胃炎，因此若腹痛持續進行，務必長期追蹤。
若確認無腫瘤，而腹痛總在飲食後發生，最好注意那些食物會引起腹痛；例如太辣、太熱，以後要盡量避免，緊張型腹痛最好學習情緒管理，而曾發生急性膽囊炎、急性膽道炎，或急慢性胰臟炎的人，常有飲食或飲酒過度等問題，最好改以清淡飲食，預防再發。

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我有肝癌 會不會轉移？
諮詢／許金川 (本會執行長、台大醫學院內科教授)
　　　許駿　（台大醫院腫瘤醫學部主治醫師、台大醫學院內科臨床助理教授）
　　　楊榮森（台大醫院骨科主治醫師、台大醫學院骨科教授）
　　　吳耀銘（台大醫院外科部主治醫師）
撰稿／吳靜美
事業有成、開始要享受生活的楊先生，突然發現罹患了肝癌。歷經一段時間的心裡掙扎後，終於鼓起勇氣接受手術，切除肝腫瘤。醫師表示，因為發現的早，手術的預後應該很好。不過楊先生還是很擔心，真的痊癒了嗎？癌細胞會不會轉移到其他器官？
王先生5年前在國外體檢意外發現肝臟長了5公分的腫瘤，當地的醫師認為不能開刀，他聽人說台灣手術很進步，於是回國接受手術治療也順利地切除了腫瘤，之後每半年定期回台接受追蹤檢查。最近他感到背部隱隱作痛，起初不以為意，但症狀一直持續，於是照了1張背部X光，竟然發現背面的骨頭被癌細胞吃了一大塊！
對肝癌患者而言，手術切除之後，肝癌會不會再發，會不會轉移到身體其他器官？一直都是他們心中最大的夢魘。
在早期，肝癌無法早期發現，因此發現肝癌時大多是到了肝癌末期，肝癌通常很大，症狀明顯，存活期不長，因此即使有其他器官轉移的現象，對病人而言就沒有太大的意義了。
近年來，肝癌不僅可以早期發現，治療上也有長足的進步，長期存活的機率很大，因此手術或其他治療以後肝癌會不會轉移，對病人及醫療人員而言越來越重要。
肝癌轉移 最易發生在肺臟
肝癌的轉移，有肝內及肝外兩種。肝內轉移，亦即腫瘤經由肝內血管跑到肝臟內的其他部位，通常在是在治療一段時期後，腫瘤大起來才被發現。至於肝外轉移的轉移途徑，最常見的是經由血液轉移，少部分則經由淋巴轉移。
肝外轉移最容易發生在肺臟、骨頭、腎上腺及淋巴結等器官，與血液的走向有關，少數患者會轉移到腦部。而曾發生肝癌破裂者，癌細胞容易發生腹腔內轉移。
肝癌轉移初期 多無明顯症狀
當肝癌轉移到其他器官時，不一定會有症狀出現，即使出現某些症狀，也往往不具有特異性，因此常被視為其他疾病而忽略。
例如肝癌轉移到肺臟，可能出現咳嗽、喘等症狀；轉移到骨頭者，大多以疼痛來表現，但若脊椎受到壓迫，可能會出現癱瘓、肢體無力等不同症狀，視壓迫處而定，不過因為癌細胞對骨頭造成破壞，因此也常發生骨折、斷裂等問題；轉移到淋巴結者，壓迫到神經則會疼痛、壓迫到十二指腸則會出血等；同樣的，轉移到腦部者，也因病灶部位不同，而可能出現頭痛、出血、甚至神智不清等症狀；而若轉移到腎上腺，則大多沒有什麼症狀，必須做電腦斷層掃瞄或磁振造影等檢查才會發現。
那些肝癌較容易發生肝外轉移？
肝癌會不會肝外轉移與腫瘤的位置及形狀有很大的關係。
解剖學上肝靜脈的血液回流到下腔靜脈再回到心臟，因此腫瘤長在肝靜脈旁或下腔靜脈旁較容易經由心臟轉移到全身。
那些腫瘤容易發生肝內轉移？
門靜脈收集由胃腸回來的血液進入肝臟，並且在肝臟內形成密密麻麻的小分枝，因此腫瘤靠近門靜脈者很容易經由門靜脈轉移到肝內其他地方。
此外，腫瘤無包膜、邊緣不規則者也容易以蔓延進入門靜脈轉移到肝內其他組織，或進入肝靜脈轉移到身體其他器官，因此靠近門靜脈的腫瘤治療一定要及早。
如何早期診斷肝癌轉移
目前不管以任何檢查都無法在術前診斷是否有少許癌細胞轉移出去，要能診斷通常腫瘤至少要0.5公分甚至1公分以上，因此，最好的方法是密集追蹤。
追蹤檢查以腹部超音波及胎兒蛋白為主，如果腹部超音波正常，但胎兒蛋白升高，很有可能是有肝外轉移。
此外，由於肝外轉移通常無症狀，因此如果身體有肝外之不適，一定要及早告知醫師，以便安排進一步檢查。
懷疑肝外轉移，要做那些檢查？
通常會安排的檢查包括、胸部X光、同位素骨頭掃瞄及電腦斷層掃瞄、骨頭X光檢查、核磁共振檢查以及正子掃瞄檢查。
肝外轉移要如何治療？
肝外轉移的治療與身體狀況有很大的關係，身體狀況好，可以選擇的治療方法會更多。即使發生肝外轉移，如果是1顆或1顆以上，但位置良好或侷限於一處，手術切除仍是最好的方法，但可怕的是肝外轉移很多是多發性，開刀切除常不合適，此時只能改為藥物或其他治療了。
有肝外轉移一定沒救了嗎?
肝外轉移，並不表示沒有救了，很多人治療後，可以有很好的效果。長期存活的案例不少，例如1名肝癌轉移到腎上腺的患者，開刀切除腎上腺，術後5年均未再復發。
此外，也有1名肝癌轉移到肺部的患者，肺內共有3顆腫瘤，追蹤1年後仍是3顆，並未增加，後來腫瘤逐漸變大，由於患者身體狀況很好，4個月內開了3次刀，至今已7、8年，仍非常健康。另有1名肝癌破裂的患者，發生腹腔轉移，由於無法開刀，主治醫師建議他以藥物治療，在配合醫囑用藥及追蹤下，至今8年，腹腔內的癌細胞甚至都消失了。
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肝癌治療後 為何又長腫瘤？
肝癌治療後，肝臟又長了腫瘤，到底是原來的腫瘤轉移過去的，還是肝臟的其他細胞自己再長出來的，其實很難判定，因為肝臟感染B肝或C肝後，幾乎每一個肝細胞都有可能轉變為癌細胞成為新的肝癌，只是時間不一定相同。
根據研究，如果腫瘤小，手術或其他治療後再發的腫瘤通常不是原來腫瘤轉移過去的，而是別的肝細胞自己長出來的。
但如果治療前腫瘤很大或靠近門靜脈，癌細胞極可能在治療前就經由各種管道蔓延到肝內其他各處，形成肝內轉移。由於腫瘤要長大到影像檢查看得到，通常要一段時間，因此在治療前常不易發現。
腳麻無力 要及早就醫
肝癌患者一腳或兩腳無力可能是肝癌轉移到背部脊椎，要及早就醫，肝癌容易轉移到脊椎而引起癱瘓造成悲劇。但在轉移初期，病人通常沒感覺，一旦腫瘤再長大開始壓迫神經可能出現腳麻、腳較無力的現象，之後可能一腳或兩腳完全癱瘓，而由腳麻到完全癱瘓的時間，可能短至幾天而已。
最重要的，神經一旦被壓迫引起癱瘓，通常只要幾小時就不能復原，因此即使手術切除腫瘤或電療，癱瘓也不能改善。肝癌患者一定要有此種警覺性，萬一有腳麻無力的現象，一定要及早就醫。
正子掃瞄對於診斷肝外轉移有用嗎？
正子掃瞄對於食道、大腸癌等的診斷正確率頗高。但根據研究，正子掃瞄對肝癌的診斷力只有50％左右，因此以正子掃瞄來早期發現肝癌轉移並不適當，但如果懷疑肝外轉移又找不到病灶，可做正子掃瞄做為參考。
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【Ｑ＆Ａ】
Q：肝癌如果無法動手術切除，將來是不是一定會轉移？
A：不一定，因為除了開刀切除外，還有酒精注射、動脈栓塞、冷凍治療、電燒、標靶治療及化學治療等。肝癌的治療準則是，開刀切除、酒精注射、電燒、肝臟移植等屬於治癒性治療，如果無法使用這些療法，未來肝內外轉移的機率會比較高。
Q：肝癌患者出現其他部位的轉移，是不是代表沒有希望？
A：當然不是，如果遠端轉移是單一腫瘤，則仍可開刀切除；即使不是單一顆腫瘤，還是有很多方法可以治療。以骨頭轉移為例，轉移到脊椎而壓迫到神經的患者，只要身體狀況許可，仍可開刀治療；壓迫到末梢神經者，可以電療；轉移到肋骨者，也可用放射線治療。治療方法很多，有不少患者至今都非常健康。
Q：那種肝癌療法治療後比較不會出現肝癌轉移的情形？
A：無法比較，每一種治療方法都有優缺點，也都無法保證不會再復發或轉移。一般來說，如果可以開刀切除當然最好，統計上的長期存活率最高，但手術畢竟有風險存在，患者的身體狀況不同，適合的治療方法也不一樣。
Q：肝癌發生轉移若需做化學治療，要看那一科？
A：化學治療只是藥物治療的一部分，該看哪一科，視醫院不同而有不同的分法，有些醫院由內科負責，有些由開刀的外科負責，也有些醫院由腫瘤科負責，該如何做，應與主治醫師討論，因為主治醫師最了解患者的病情。
Q：已經有轉移的肝癌患者，可以做肝臟移植嗎？
A：不適合。目前國內肝癌患者可做肝臟移植的規範是，必須沒有遠端轉移（即肝外轉移）、沒有血管侵犯；單一腫瘤者，最大直徑必須小於6.5公分；多發性腫瘤者，腫瘤數必須少於3顆，最大顆的直徑必須小於4.5公分，3顆加起來必須小於8公分。在這樣的標準下，肝臟移植後的存活率才會比較高，否則即使勉強移植，對患者的幫助也不大。

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肝病教室 ─ 脂肪肝

撰稿／魯惠雲（本會專業護理師）

Q：什麼是脂肪肝？

A：脂肪肝就是肝細胞內有脂肪聚積，也就是肝比較「油」，但不是一層油覆蓋在肝上面，而是肝細胞油嘟嘟的，就像鮪魚肚一樣。

Q：為什麼會有脂肪肝?

A：脂肪肝常見的原因有肥胖、血脂肪過多、糖尿病、酗酒、藥物（如類固醇）及不明原因等。其中以體重超重為最常見的原因。此外，在急性或慢性肝炎發作時，肝內也會有脂肪貯積而形成脂肪肝。
另外，依照脂肪肝形成的原因，可分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。顧名思義，酒精性脂肪肝就是因為大量喝酒而引起的脂肪肝，這種脂肪肝在歐美的發生率比較高。台灣則以非酒精性脂肪肝較常見，如飲食過度、肥胖等所產生的脂肪肝。但值得注意的是，慢性Ｃ型肝炎患者也有可能會產生脂肪肝。

Q：如果有脂肪肝應該怎麼辦？

A：首先應找出造成脂肪肝的原因，再針對該原因處理。如：體重是否過重、有無酗酒習慣、有無糖尿病、血脂肪是否過高等。若有以上現象需要加以改善，脂肪肝也會跟著改善。也就是說，脂肪肝是對健康「警訊」的意義大於「診斷」的意義。因為脂肪肝通常是許多健康問題出現後的一個徵象；這顯示患者可能已經出現血糖過高、血脂肪異常、尿酸過高，或肥胖等問題，也可能是感染病毒性肝炎而不自知。因此發現脂肪肝時，應進一步檢驗自己是否有其他問題。

Q：有脂肪肝，是不是表示將來會變成肝硬化？

A：脂肪肝的確有可能轉變成肝纖維化，但必須要經過漫長發炎的過程，這與酒精性肝炎以及Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎等病毒性肝炎造成肝纖維化的道理類似。如果確定沒有酒精性肝病，也沒有Ｂ型肝炎或C型肝炎，而且肝功能一切都很正常，純粹因脂肪肝本身，而變成肝硬化或併發肝癌的機率很小。

Q：有沒有藥可以改善脂肪肝？

A：沒有特別的藥物可以用來改善脂肪肝。脂肪肝的治療必須針對造成脂肪肝的原因來著手。另外，未經醫師指示就自行服藥來治療脂肪肝，這種行為的危險性，遠大於脂肪肝會惡化的危險性。請不要自行服用藥物。

Q：脂肪肝患者要如何追蹤？

A：如果只是單純的脂肪肝，沒有B型肝炎、C型肝炎，沒有酗酒，且肝功能正常，此時不必治療，也不用擔心，每年追蹤1次就可以了。

Q：要如何診斷脂肪肝呢？

A：脂肪肝通常是藉由腹部超音波檢查或肝穿刺來診斷。雖然肝穿刺是診斷脂肪肝最精準的方法，但是由於肝穿刺是1種侵入性的檢查方式，很少病人用此方法來確認是否有脂肪肝，除非有特殊問題才需考慮。臨床上，大多是以腹部超音波等影像學檢查就可以診斷有無脂肪肝。目前，超音波診斷脂肪肝的準確率已經超過9成以上，是臨床上最方便的檢查工具。

Q：超音波是怎麼診斷脂肪肝的？

A：超音波檢查是在超音波的銀幕上比較肝及腎臟的表層亮度來判斷是否有脂肪肝，以及利用肝臟內血管影像的清晰度予以分級，據此脂肪肝的嚴重性可分輕度、中度及重度。
1.輕度：相對於腎臟，肝臟的亮度有廣泛但輕度增加，肝內血管仍能看得清楚。
2.中度：肝臟的亮度有廣泛、中度增加，肝內血管的影像較不清楚。
3.重度：肝臟亮度有廣泛且非常明顯的增加，此時肝內血管及深部肝臟的影像都幾乎看不見了。

Q：抽血可以檢驗出脂肪肝嗎？

A：抽血並不能檢查出是否患有脂肪肝。抽血只能由檢驗血液中的三酸甘油脂、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇；換言之，抽血是檢查血中脂肪成分而已，不能檢測出是否有脂肪肝。

Q：脂肪肝也可能有肝指數異常嗎？

A：單純肥胖或高血脂引起的脂肪肝，肝指數可能正常也可能異常，但一般異常情況皆不嚴重，如果有肝功能大幅度異常增高，就可能不是單純的脂肪肝引起的，一定要進一步檢查。

Q：脂肪肝會有症狀嗎？

A：8成以上的脂肪肝患者是毫無症狀的，大多數的人都是在做健檢時無意之間發現自己有脂肪肝。部分出現症狀的人多半也只是一些非特異的腸胃道症狀，不一定和肝臟有直接關係，例如會有上腹部不適，或有輕微疼痛；有些人也會出現食慾不振、疲倦、腹脹、上腹壓迫感及噁心、嘔吐等症狀。但有少數研究發現，部分人會有肝腫大、部分患者出現肝功能異常。

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猝不及防 猛爆性肝炎真可怕
諮詢   ／賴祐平（台大醫院內科部主治醫師）
       ／楊培銘（本會副執行長、台大醫學院內科教授）
撰稿／伍蓉
知名藝人石英是B肝帶原者，多年前因不當服用某些食品，引發猛爆性肝炎，幸虧兒子捐出一半肝臟成功移植給他，才救回一命。台灣每年有近千人因猛爆性肝炎死亡，到底是什麼原因造成肝臟突然衰竭？跟年輕人常說的「爆肝」相同嗎？
年輕人經常掛在嘴上的「爆肝」，指的是熬夜熬到雙眼發紅、頭昏腦脹、肝指數飆高等「極度疲勞」狀態，「爆肝」講起來輕鬆搞笑，但是，當真正遇到來得又急又兇猛的「猛爆性肝炎」時，病況慘烈的程度保證讓任何人都笑不出來。
猛爆性肝炎致死率高
「猛爆性肝炎」跟網路族常說的「爆肝」是不一樣的。猛爆性肝炎是指在短時間內肝臟劇烈發炎，導致急性肝衰竭而出現黃疸，甚至可能會因肝性腦病變昏迷，在肝臟移植技術發達以前，死亡率高達60%至80%。猛爆性肝炎來得急、去得快，可以在短時間內讓人因肝、腎衰竭死亡或在鬼門關前走一遭後平安歸來，究竟會遭遇那一種狀況，沒有人能掌握，實在可怕。
肝臟是默默耕耘的器官，它的工作相當多，除了解毒、排除毒素，還負責人體醣類代謝、蛋白質合成、脂肪代謝及造血、產生凝血因子和免疫功能，一旦肝臟功能不足以維持生命所需，即產生「衰竭」現象而會危及生命。
感染肝炎病毒是常見原因
肝炎病毒感染乃是猛爆性肝炎的主因，其中急性A型肝炎病毒感染併發猛爆性肝炎最廣為人知；但在台灣，由於B型肝炎慢性感染者眾多，因此，猛爆性肝炎患者中，仍以B肝帶原者因體內B肝病毒突然活躍，而併發急性發作之情況最多。
藥物也可能引起急性猛爆性肝炎，如：灰指甲抗黴菌藥物、抗結核藥物等，這是因個人體質所造成的，也有因誤服過量會傷肝的藥物，而導致猛爆性肝炎，如：普拿疼等解熱鎮痛劑；還有一些藥物會激活患者體內的B型肝炎病毒，進而導致猛爆性肝炎，如：類固醇等免疫抑制劑。
國內許多B肝帶原者本來病情穩定，卻因藥物而引發猛性肝炎，究竟是因藥物本身之肝毒性或是藥物激活患者體內之病毒，必須加以分辨，因為後續之處置完全不同。前者需馬上停止用藥，後者則需要先讓患者服用抗病毒藥物，再考慮是否能馬上停用藥物。在這裡要特別提醒的是，不要服用成分不明的藥品，以免因其傷肝而造成猛爆性肝炎。
因其他疾病或感染引發猛爆性肝炎也有可能，例如銅代謝異常的威爾森氏症、肝血管阻塞、細菌感染引發的敗血症、惡性腫瘤的廣泛肝轉移、懷孕期的急性脂肪肝病變及中暑熱衰竭引發的肝、腎衰竭等，都可能進一步引發猛爆性肝炎，不過機率極低。
倦怠、食慾不振為早期表徵
猛爆性肝炎初期症狀為全身倦怠、食慾不振，接下來可能出現噁心、右上腹不適等症狀。由於猛爆性肝炎來勢洶洶，患者病況可能在短時間內急轉直下，曾有猛爆性肝炎患者早上8點起床、9點仍能正常上班，10點就已全身倦怠、無力到緊急送醫。患者一旦出現黃疸，即顯示已有肝衰竭現象，接下來很可能會陷入嗜睡、意識不清甚至昏迷等肝性腦病變之表現，致死率極高。
猛爆性肝炎之肝炎指數GOT(AST)、GPT(ALT)會快速攀升，緊跟著總膽紅素數值也開始飆高，凝血時間明顯延長，顯示肝臟功能停擺，患者很容易出血不止。當病人意識不清時，血中氨值也會異常升高。猛爆性肝炎嚴重時會併發腎衰竭、低血壓、低血糖、器官缺氧及敗血症等問題，造成多重器官衰竭，甚至休克死亡。
因此，對猛爆性肝炎初期之症狀能即時察覺、就醫，十分重要。若本身是B、C肝帶原者，如果有莫名的全身疲倦、食慾不振到連平日最愛吃的東西放在面前都毫無胃口、小便呈紅茶或烏龍茶色、眼白（鞏膜）及皮膚變黃，就要儘速就醫，以免耽誤病情，同時要爭取治療時機。
猛爆性肝炎的預後取決於發病時肝臟受損的程度及肝細胞再生之能力。
猛爆性肝炎的傳統療法，主要是採支持性療法，包括控制各種併發症、補充身體所需之營養物質，讓肝細胞有能力趕快再生，儘速恢復肝臟之既有功能。B肝帶原者體內之病毒量異常上升時，應儘速使用口服抗病毒藥物治療，期能有效控制病毒複製，減低肝細胞繼續受傷之情形。
肝臟移植是最終療法
對於嚴重肝衰竭患者，洗肝可暫時取代原有肝臟之功能，拉長戰線，讓殘存的肝細胞有機會再生，爭取活命時間。
洗肝機如同洗腎一樣，讓機器取代肝臟部分功能，主要是協助肝臟排除毒素，換正常人的血漿，暫時維持身體機能之正常運作。少數猛爆性肝炎患者可能僅依賴洗肝療法而達到病況加速恢復之目的，但對大多數患者，洗肝療法主要仍做為換肝前的支持性療法，為病患爭取獲得肝臟移植的寶貴時間。
肝臟移植是許多猛爆性肝炎的終極療法。根據統計，急性猛爆性肝炎患者接受肝移植，存活率可達6成，堪稱是最佳的救命良方；不過，國內器官來源缺乏，猛爆性肝炎換肝主要依賴親屬間的活體肝臟捐贈，能等到換肝存活者仍是幸運的少數。
避免感染肝炎病毒、勿亂服藥
由於大部分猛爆性肝炎和肝炎病毒感染、以及不當用藥引發肝毒性有關，因此欲有效預防要從阻斷肝炎病毒感染及建立正確用藥觀念著手。
目前A型、B型肝炎已有疫苗可預防接種，民眾若未接觸過A型及B型肝炎病毒，應考慮接種疫苗，特別是要前往中國、東南亞、南美及非洲等盛行地區時，最好先接種A肝疫苗。C型肝炎可透過血液接觸傳染，民眾應注意避免刺青、共用針頭，並加強輸血血源的肝炎病毒篩檢，以預防肝炎病毒的傳染衍生急性肝炎。
另外，國人不當的用藥習慣，也是引發猛爆性肝炎的不定時炸彈。根據統計， B肝帶原者8成以上都有服用中草藥或保健品的習慣；除了太愛吃藥，也可能因食用來路不明的物品引發肝毒性。所以，有效改正民眾的用藥知識，也是預防猛爆性肝炎的重要措施。
B肝+偏方 猛爆性肝炎危險增加
B型肝炎帶原對肝臟而言，是一種潛在或進行中的慢性傷害，而來路不明的偏方可能具有肝毒性。因此，亂服用來路不明的偏方對B肝帶原者而言，等於是雙重傷害。
調查發現，某些不法中草藥或偏方添加「美國仙丹」類固醇，而類固醇會抑制患者之免疫反應，產生發炎現象緩和的假象，讓服用者誤以為有奇效；但事實上，卻讓B型肝炎病毒趁機坐大，導致難以收拾的急性猛爆性肝炎。B肝帶原者亂吃藥實在是極危險的行為，萬萬不可。
各種肝炎病毒引發猛爆性肝炎機率比一比：
A型肝炎病毒感染引發猛爆性肝炎的機率：1/1000
B型肝炎病毒感染引發猛爆性肝炎的機率：1/1000至10/1000
C型肝炎病毒感染引發猛爆性肝炎的機率：1/1000
D型肝炎病毒感染引發猛爆性肝炎的機率：D型肝炎病毒在人體無法單獨存在，必須靠B型肝炎病毒外套才能生存，感染人體。50/1000至200/1000
E型肝炎病毒感染引發猛爆性肝炎的機率：10/1000至20/1000（懷孕第三期婦女高達200/1000）
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【Ｑ＆Ａ】
Q．為何青壯年階段比較容易得猛爆性肝炎？
A．由於青春期是病毒在人體快速複製的活躍期，這使得國內眾多經由母體垂直感染B肝病毒的慢性帶原者，在20、30歲的青壯年階段因病毒轉趨活躍，加上年輕人的免疫力強，當免疫系統強力反抗肝內的病毒時，肝臟成為兩敗俱傷的主戰場，導致肝細胞死傷慘重而發生猛爆性肝炎，讓不少年輕生命因而早夭。而青壯年人，也常自認身強體壯，較輕忽身體健康，容易延遲就醫，錯過黃金治療期，相當可惜。
Q．注射肝炎疫苗可以預防猛爆性肝炎嗎？
A．可以的，目前A型、B型肝炎已有疫苗可供預防接種，只要及早接種疫苗，避免因A型或B型肝炎病毒之感染所引起的急性肝炎，就可以預防猛爆性肝炎之發生。
Q．熬夜、太忙、壓力大也會引發猛爆性肝炎嗎？
A．雖然年輕人常把熬夜「爆肝」掛在嘴邊，但是，單純熬夜或壓力大引發猛爆性肝炎的機率極低。熬夜不睡覺、不休息，會增加肝臟負擔，使得肝臟無法休息；壓力大可能影響人體免疫力，太忙、熬夜就等同於「過勞」，對身體的傷害是全面性的，不但肝功能指數升高，對其他器官也有不良影響，「過勞死」通常是全身多重器官衰竭，受害的不會只有肝臟。
不過，臨床上確實有應試的考生，在大考前因熬夜或壓力太大引發猛爆性肝炎，這類個案多半是有B肝帶原或其他病毒感染併發急性肝炎，只有熬夜或壓力大單一因素極少引發猛爆性肝炎。
Q．感冒後可能引發猛爆性肝炎嗎？
A．確實有極少數個案在看似感冒症狀後出現急性猛爆性肝炎，例如EB病毒或皰疹病毒感染後，患者可能有發燒、喉嚨痛等類似感冒症狀，被當成感冒治療，其中有少數患者可能出現包括心肌炎、肺炎及肝衰竭等病毒感染之嚴重併發症。

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總膽管結石－－膽胰鏡取石是治療主流
文／楊昌學（恩主公醫院內科主治醫師）
《案例》
　　賴太太年約65歲，是一個Ｂ型肝炎帶原者，平時都有按照醫師建議每半年追蹤檢查，腹部超音波一直都顯示肝臟有點「粗粗的」，醫師告訴她那是慢性肝炎的關係。除此之外，膽囊裡也發現有結石，不過醫師說觀察追蹤即可。
然而，賴太太最近常感到右上腹疼痛。這天又突然右上腹劇痛，而且還發燒，小便變得很深的茶色，人很不舒服，於是趕快到家裡附近醫院就醫。急診室的醫師發現賴太太不但有黃疸現象，腹部超音波還發現告整個膽管系統明顯腫脹、總膽管裡有結石。醫師判斷應該是結石阻塞總膽管所致，建議她住院治療外，還應該施以膽胰鏡檢查（或稱內視鏡逆行性膽胰攝影術），以取出結石。
    賴太太只聽過「膽結石」，根本搞不清楚什麼是「總膽管結石」，這次來到醫院還以為是Ｂ型肝炎惹的禍，經過醫師解釋後才放心接受膽胰鏡，治療總膽管結石。
    當一個病人出現黃疸、皮膚變黃時，一般人直覺都認為是得了肝病，但是常常忽略了黃疸也可能是膽管出了問題，以我們東方人常見的總膽管結石來說，症狀也會以黃疸、皮膚變黃、茶色尿來表現。所謂「肝膽相照」，別忘了除了肝病外，膽管系統疾病也會造成黃疸。
    膽道疾病中最常見的就是膽囊結石(俗稱膽結石)和總膽管結石，前者大家比較耳熟能詳，但對總膽管結石就陌生多了。
膽汁，其實是肝臟製造的
很多人誤以為膽汁是由膽所生產製造的，其實肝臟才是真正的生產工廠。人體的肝臟每天約產生約800～1000cc的膽汁。
膽汁的成分主要為水，占了80%，其次有三個主要部分：膽鹽、卵磷酯及膽固醇。這三種成分，平常自行平衡。當其中一種成分太高時，這個平衡被打破了，便容易結晶以致結石產生。例如當膽固醇太多時，就較易引起膽固醇結石。
膽汁的功能是幫助身體分解吸收含脂肪食物，平常膽汁貯存於膽囊內，當人吃下含有脂肪的食物時，膽汁由膽囊中經總膽管排至十二指腸內讓脂肪乳糜化（即讓脂肪變成微小顆粒），然後脂肪才能在小腸消化吸收。運送膽汁的通道通稱為膽管，從肝內小膽管開始，小膽管匯流至較大的肝內膽管，最後形成左、右肝管，匯流成總肝管，離開肝臟之後，再匯合膽囊管而形成總膽管。
總膽管為何會有結石？
　　膽管結石的致病機轉可分為原發性結石、次發性結石及再發性結石。
１．原發性結石：常見於東方民族而少見於西方國家，常發生於膽道感染或寄生蟲感染後，並以色素結石為主。
２．次發性結石：這是大多數的總膽管結石。在西方國家為原發於膽囊內的膽固醇結石，經由膽囊管排至總膽管內，所以約10～15%的膽囊膽固醇結石病人，可見總膽管結石；然而有總膽管結石者，卻有90%合併膽囊結石。
３．再發性結石：為膽囊切除術後或膽道截石術後，再發的色素性結石。膽道構造異常或膽汁滯留是其主因。
症狀易誤認為肝病
　　總膽管結石的臨床症狀可有可無，每個人的情況不盡相同。膽管結石症患者若在無症狀時去抽血檢查，肝膽相關指數往往都是正常的。有些人可能有輕微的肝功能異常或有輕度膽汁滯留的現象，這表示可能有發生輕微阻塞性黃疸。因此，無症狀者常在超音波篩檢或健康檢查時，才會被發現。
　　至於有症狀者，則多半是因為膽管結石塞到膽管狹窄處或接近總膽管出口處所引發的合併症，例如：膽管炎、胰臟炎、肝膿瘍，才進而發現有膽管結石的存在。
　　總膽管結石引發的膽管炎，典型症狀是發燒、右上腹疼痛、黃疸。膽管遭結石阻塞的黃和肝硬化、肝炎等肝病的黃疸外觀上雖然相同，包括皮膚眼睛變黃、且都有茶色尿，但總膽管結石所造成的阻塞性黃疸還會有糞便的色澤變淡，甚至變成陶土色或淡乳黃色，甚至乳白色的特色。這和肝病的黃膽可以稍作區分。
　　總膽管結石也可能引起胰臟管的阻塞，產生胰臟炎，患者會有劇烈上腹疼痛，並反射至背部、噁心嘔吐、血清胰臟酵素上升等症狀。此外，由於膽管結石會造成膽管阻膽汁排出不順，偶爾也會引發肝膿瘍，患者會有持續發燒、右上腹隱隱作痛的症狀。
該做哪些檢查確認？
　　除了超音波篩檢或健康檢查時意外發現而診斷外，有經驗的醫師可藉由以上的臨床表現，初步診斷出病患的問題，然後再藉由下列儀器做進一步的確定診斷。
１．超音波：這是膽道疾病最主要的檢查，是一種無痛性和無傷害，快速及方便的檢查。可以發現膽管擴張或發現結石，但這和操作技術及經驗有關，同時會受肥胖和腸道氣體所影響，而降低準確度。
２．膽胰鏡（或稱「內視鏡逆行性膽胰攝影術」(ERCP))：這是膽道結石常做的一種檢查。它就像做胃鏡一樣，將內視鏡置入十二指腸中段，由內視鏡伸入小管進入膽管，打入顯影劑再照 X光顯現出膽道結構和異常。此檢查患者較不舒服、且會有些併發症，因此目前膽胰鏡主要功用是以治療為主，很少只是用來單純診斷。
３．磁振造影膽道攝影(MRCP)：是利用磁振造影的方法顯現出膽道系統的影像，診斷效果和膽胰鏡類似，但沒有吞內視鏡的痛苦、侵入性及併發症，目前逐漸躍升為診斷總膽管結石的首要檢查工具。
４．電腦斷層掃描(CT) :電腦斷層掃描是目前很普遍的檢查，也常用來診斷總膽管結石，可發現膽道擴張、或發現結石；但電腦斷層掃描有較大的放射線劑量、且對稍小的結石敏感度不高。
５．經皮穿肝膽道攝影(PTC)：這種檢查方法是使用細針直接由皮膚將顯影劑打入肝管及總膽管內，將膽道系統顯現出來。檢查時通常也會順便放入一條引流管，將膽汁引流出來，以處理膽管阻塞造成的黃疸及發炎。
　　這項檢查或治療因為要穿刺肝臟，因此有較大侵入性及包括內出血等併發症。但當有黃疸或是總膽管阻塞、其他檢查或治療失敗而病情危急時，醫師會建議這項檢查及治療。
６．術後膽道鏡檢查：這種檢查在接受手術後有留置膽汁引流管時才會做，醫生會用膽道鏡經由膽汁引流管的傷口進入膽道內，可以直接由膽道鏡看到膽管內是不是還有結石。
治療方法有哪幾種？
　　總膽管結石的臨床表現十分多元，因此有無合併症、病人的年齡、有無全身性或重要器官疾病 (例如：心臟病、中風、糖尿病、尿毒症、肝硬化等)，都可能影響所採取的治療方式，目前總膽管結石主要的治療有 :
１．一般性治療：例如靜脈輸液、給予抗生素治療等，是針對膽管發炎的基本治療，目的在穩定身體狀況。
２．內科治療：膽管結石採用內科式治療，已行成一種趨勢；藉由操作膽胰鏡，所衍生出的各式各樣治療結石方法，儼然已成為主流。
膽胰鏡併乳頭切開術(EPT)
　　這是利用膽胰鏡檢查時，使用電刀縱向切開十二指腸乳頭（總膽管開口處），使膽道口開展，再以各種器械取出或擊碎結石。此法雖有少數風險或併發症，但可以免除手術及全身麻醉的風險，又無傷口、復原快，可處理高手術風險或危急病患。
　　由於近年來醫學及儀器的進步，除非是複雜性或特殊困難性的總膽管結石，例如巨大型結石(大於2～3公分)且無法用機械式碎石、膽管結構異常、膽道狹窄或膽管出口乳頭於內陷之憩室內，絕大多數的總膽管結石都採取此種術來處理。
３．外科手術：手術開刀，是傳統治療總膽管結石的方法，但目前治療通常是以膽胰鏡為首選治療，只有在膽胰鏡治療失敗及少數特殊情況下，才會選擇以手術的方法治療總膽管結石。
(1)傳統開腹式手術
此為傳統及標準的方法，可處理困難、或大結石、或因胃部手術導致結構改變的患者、於內視鏡逆行性膽胰攝影治療失敗後可施行。
它的好處是成功率高、且一次手術可完整處理，並可同時處理膽囊結石，但手術需在全身麻醉下進行，風險較高，對危急或重症患者而言有較高死亡率；同時，因為傷口大，術後復原慢、照顧不易，且術後需置入引流膽汁用的T型管，對患者較不便。
(2)腹腔鏡手術
相較於傳統手術，腹腔鏡手術具有手術時間短、傷口極小、傷害較少、術後的疼痛和不舒服程度輕及迅速復原等優點；而且患者只需住院一天接受，一週之內即可從事正常活動。
但腹腔鏡總膽管手術技術上較困難，有此能力的醫院較少，若合併有膽囊結石併總膽管結石的病人不想分兩階段處理 (膽胰攝鏡處理總膽管結石，再加上腹腔鏡手術摘除膽囊)，可以選擇一次腹腔鏡手術，同時處理總膽管結石及膽囊結石。
(3)經皮穿肝膽道攝影併引流術(PTCD)
這通常僅能一時的權宜之計。主要是先將阻塞不通的膽汁引流出，因這個治療要穿刺肝臟，有較大侵入性及包括內出血等併發症，因此當有總膽管阻塞，膽胰鏡治療失敗或不適合，且患者不能或不適合接受手術、或病情危急時，醫師才會建議這項治療。
４．經皮膽道鏡結石治療
（1）術後膽道鏡：是經由外科手術後已置入之T型管，伸入膽道鏡再夾取結石，通常應用於處理外科總膽管手術後，總膽管殘留之結石。
（2）經皮穿肝膽道攝影併引流後膽道鏡：是經由經皮穿肝膽道攝影併引流術後，由原始之引流管逐步擴張後，伸入膽道鏡再夾取結石，此法通常要分數階段完成，患者較辛苦。一般應用於治療肝內膽管結石，對於總膽管結石則應用於內視鏡逆行性膽胰攝影術治療失敗，且患者已施行經皮穿肝膽道攝影併引流。若患者還合併有肝內膽管結石及總膽管結石，則經皮穿肝膽道攝影併引流後膽道鏡取石術，就是最好的選擇。

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肝囊腫

什麼是肝囊腫？

肝囊腫就是俗稱的水泡。常見的有單純性囊腫、多發性囊腫。
單純性囊腫的原因並不清楚，可能是先天的，可能是單獨一個或者是多個。一般不會有症狀，同時變大的速率非常的慢。由於沒有症狀，通常是因其他原因接受超音波檢查時意外發現的。
若有單純性囊腫，只要定期做超音波追蹤檢查即可，不必擔心。極少部份的病例，由於囊腫太大，會壓破到臨近的組織而引起症狀。此時可以做內科的囊腫引流或囊腫硬化治療，或者以外科手術切除，不過，這種有症狀的囊腫，畢竟是少數。
多發性囊腫是一種遺傳疾病，一般是顯性遺傳。也就是說父親或母親若有多發性囊腫，則小孩子也極可能會有。有一半的病人會併發多發性腎囊腫。多發性肝囊腫的大小不一，數目可以多到數不清。隨著年紀的增加，囊腫的數目有變多及變大的趨勢。由於囊腫多且大，所以肝會腫大，摸到，病人會有腹脹、腹痛、噁心、嘔吐等症狀。若併有多發性腎囊腫，則腎囊腫的併發性（血尿、高血壓、腎衰竭）可能比肝囊腫所造成的症狀嚴重。肝囊腫方面，若無症狀，則不必理它。可惜的是，也沒有藥物可以使這些囊腫變小或消失。若有較厲害的症狀，則可以用內科囊腫內硬化治療或外科手術來改善。
除了這兩種囊腫之外，還有一些較少見的囊腫，由於有其它的特徵，與單純性囊腫做鑑別診斷並不困難。
所以，若是做超音波檢查時，醫師告訴你有少數幾個肝囊腫（水泡）時，請不要擔心，不是腫瘤（雖然都有一個“腫”字），只要定期追蹤即可。
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【Ｑ＆Ａ】

Q：請問何謂肝囊腫？要不要緊？

A：肝囊腫就是俗稱的肝水泡。常見的有單純性囊腫、多發性囊腫。發生單純性囊腫的原因並不清楚，可能是先天的。囊腫可能是單獨一個或者是多個，大小也不一定，可以很小，只有0.2公分，可以很大，大到20公分。一般不會有症狀，同時變大的速率非常地慢。由於沒有症狀，通常是因其他原因接受超音波檢查時附帶發現的。
若有單純性囊腫，只要定期做超音波追蹤檢查即可，不必擔心，也不必吃藥，吃藥也不會使囊腫消失。只有極少部分的病例，由於囊腫太大，會壓破到臨近的組織而引起症狀。此時可以做內科的囊腫液抽取或者硬化治療，或者以外科手術切除，不過，這種有症狀的囊腫，畢竟是少數。

Q：多發性囊腫要不要緊呢？要如何治療呢？

A：隨著年紀的增加，囊腫的數目有變多及變大的趨勢。由於囊腫多且大，所以肝會腫大，摸得到，病人會有腹脹、腹痛、噁心、嘔吐等症狀。若併多發性腎囊腫，則腎囊腫的併發性(血尿、高血壓、腎衰竭)可能比肝囊腫所造成的症狀嚴重。
肝囊腫方面，若無症狀，則不必理它，不必吃藥，因為也沒有藥物可以使這些囊腫變小或消失。若有較厲害的症狀，則可以用內科囊腫液抽取或硬化治療或外科手術來改善。但是有可能會再復發。
肝囊腫一般不會併發惡性腫瘤。重要的是肝囊腫的診斷要確定。最簡單的方式，就是定期追蹤腹部超音波檢查，只要確定是肝囊腫，就可不必愁眉苦臉，絕大部分的情況下肝囊腫是可以與你和平共處一輩子的。