秤子維的秘密花園

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水腫是因吃太多鹽？8個水腫潛藏的健康危機
Heho 文、圖／艾蜜莉     2019/09/30
水腫是身體出了什麼狀況嗎？常見水腫的區域可以分成單側及雙側，單側水腫較容易發生在局部範圍，而雙側水腫影響的範圍較廣。以下來告訴你，身體水腫可能是這些原因所造成的！
 
單側水腫
1. 局部血管栓塞
當深層靜脈出現血管栓塞時，會使靜脈的血液無法順利回流，而水腫部位大多是單側的下肢水腫。輕微者的水腫，可能只有足部、腳踝、小腿，但嚴重者可能會連大腿都出現腫脹狀況。
2. 淋巴水腫
淋巴水腫是指因淋巴的回流變慢或受阻而使身體組織淤積過多的淋巴液而產生腫脹。但因淋巴系統僅負責少數體液回流，所以當淋巴水腫發生時，腫脹的速度並不快，當病患察覺時，可能其實已經持續一段時間了。
3. 體質性水腫
水腫的原因不是疾病引起的，大多是因為體內循環不好，比較常發生在下肢，像是久坐或久站導致血液循環不佳。體質性的水腫比較少在早上發生，通常在下午會最明顯，尤其是腳踝。也有部分女性的水腫是與生理期有關，但在經期過後就會恢復正常。
雙側水腫
1. 營養不良
營養不良所引發的水腫，指的是在熱量攝取足夠，但蛋白質卻攝取不足的情況下，引發的低營養狀態。這是因為血管內的蛋白變少，讓血管內外濃度差變大，體液會進入組織間隙，引起水腫的發生。
2. 藥物引起
某些降血壓藥物、類固醇藥物、雌激素、非類固醇抗發炎藥等，都可能有引起水腫副作用，或者一些雞尾酒減肥藥物中含有利尿劑，停用時會有水腫狀況發生。
3. 肝硬化
肝硬化初期沒有明顯症狀，但隨著病情的發展，可能會出現水腫。通常水腫的發生，表示肝機能已經嚴重受損，原因是因為肝臟製造白蛋白的能力不足，導致血管內滲透壓下降。可注意的是肝病引起的下肢水腫是雙側表現，不會只有單側下肢水腫，也不會伴隨有紅、腫、熱、痛等發炎的現象。
4. 腎臟病
腎臟病所引起的水腫常是全身性的。腎臟病引起的水腫，是因為蛋白質大量由尿液中排出，導致血中的白蛋白太低，排出尿液也常伴有泡沫的狀況。也有部分的人是因為腎臟功能出現障礙，無法正常的代寫身體的水分、鹽份所引起。
5. 心臟衰竭
心臟衰竭導致無法打出足夠的血量，提供身體循環與代謝所需，因此造成水腫。如果沒有適當的治療，會影響身體各個器官組織運作及代謝，造成心臟更大的負擔，變成惡性循環。
當你發現有嚴重水腫狀況，卻不知道是什麼原因所引起時，建議可以看家庭醫學科或腎臟科，讓醫生協助判斷。

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親人曾器捐 三親等排序受惠
聯合報 記者陳雨鑫／報導     2019/09/08
器捐中心最新統計，我國約1萬多人正在等候器官移植，但今年截至目前，約700多名案例等到器官，接受移植。雖然願意器捐的人數逐年上升，器捐中心喊出「捨得」口號，搭配新修訂的「人體器官移植分配及管理辦法」，家中若有人曾器捐，將可嘉惠三親等未來等待器捐的優先順序。
 
若需移植 等候排序提前
國人對於生死議題保守，「死留全屍善終」是老一輩就傳下來的觀念，讓器捐推動困難重重。為提升民眾器捐意願，衛福部修定人體器官移植分配及管理辦法，死後器捐者可嘉惠三親等。
曾有民眾詢問，家人死後捐贈眼角膜，再將大體捐給醫學院作大體老師或病理解剖，是否符合嘉惠三親等的資格？器捐中心董事長、健保署長李伯璋表示，符合資格，前提是一定要完成器官捐贈。
曾有一名醫師罹患類澱粉沉積症，攝取的澱粉累積肝腎中，為確認疾病，死後捐贈眼角膜，再接受病理解剖，家屬同樣符合嘉惠資格。
活體器捐 也能有優先權
至於活體器捐，李伯璋表示，目前活體器捐開放捐贈腎臟及肝臟，健康成人可捐給五親等內的血親或配偶，或捐肝給五親等姻親，雖然不具嘉惠三親等資格，但自己未來若需等候器官，同樣具有優先權，但優先加權不及嘉惠三親等的加權數。
器捐中心執行長江仰仁表示，死後器捐者嘉惠三親等政策推行至今，3年來約有18名捐贈者的家屬受惠，提出證明後，通常排名等候順位會提前到第二位，最前面通常是因疾病嚴重度優先移植的患者。
以心臟移植等候者疾病嚴重度分級表而言，等級1A的患者，若不在3天內換心可能就會死亡，因此通常會優先讓疾病嚴重的患者先移植；但相較於其他的加權方法，三親等的加權數是最高的。
配偶有需求 條件較嚴苛
規定中的三親等，包含父、母、祖父母、曾祖父母、外曾祖父母、兄弟姊妹、子女、孫子女、外孫子女、伯叔父、姑媽、舅舅、姨媽、姪子女、甥子女，等待器捐的順序將大幅躍升，不過，同樣也是三親等中有人器捐過的等候者，將依照前後順序等候。
不過三親等中，有關配偶的條件較為嚴苛，依規定必須與捐贈者生有子女或結婚2年以上，但結婚滿一年後，醫師才評估患者需器官移植者，則不在此限。江仰仁說，從數據上顯示，新政策也帶動民眾願意踏出器捐的一步，簽下器捐卡以及實際完成器捐者也逐步增加。
親人曾器捐 明確告知醫院
器捐中心提醒，當自己正在等候器捐，又得知自己的三親等有人曾完成器捐，必須要明確告知醫療院所，該名三親等的姓名，由醫院調閱病例確認曾完成過死後器捐，符合相關資格後，等候器捐者只要再去申請戶籍謄本即可完成手續，等候器官的順序就會作調整。
臨床上有時會出現患者耳聞親友曾器捐，但不曉得細節，等到調閱病歷後，發現完全沒有這回事。因應該措施，建議可多與親友之間保持互動與聯繫。

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肝基會25周年 拚CT、MRI普及化
聯合報 記者陳婕翎／台北報導     2019/08/11
台灣過去每5人就有1人是B肝帶原者，肝病防治學術基金會日前舉辦25周年慶，肝基會董事長許金川說，影像學檢查是診斷肝硬化、肝臟占位等疾病不可缺少的手段，但國人肝病患者數量龐大，患者為照CT（電腦斷層）、MRI（磁振造影）一等就是4、5個月，甚至有人在等待的過程中離世，誓爭取CT、MRI設備普及化，2個月前至衛福部建言，已納入研議。
 
前總統馬英九（右二）、國民黨前主席吳伯雄（右一）、財團法人肝病防治學術基金會董事長許金川（前排右四）、衛福部部長陳時中（前排左四）等人出席肝基會25周年慶，並一同切蛋糕為基金會慶生。 記者葉信菉／攝影
許金川表示，肝基會2013年成立「好心肝門診中心」到2017年的「好心肝健康管理中心」，今年再擴建好心肝門診中心樓層及診間，9月將正式啟用，目前2樓為門診中心，8樓為健檢中心，9樓將擴建為肝膽腸胃科以外各科門診的使用空間，為籌建專屬的「肝病醫院」、「肝病醫療中心」奠下基石。
為改善台灣B肝盛行率，肝基會創辦人、台大醫學院教授宋瑞樓推動新生兒全面注射B肝疫苗，如今台灣兒童B肝帶原率已從10.5％下降至1％以下。目前抗B肝病毒藥物可緩解症狀、控制病情，C肝全口服新藥治癒率更逼近100％，只要患者積極就醫追蹤治療，不但可阻斷病毒傳染，肝硬化及肝癌人數也會大幅降低。
肝基會總執行長楊培銘表示，近年來因C肝全口服新藥的上市，肝基會2017至2018年在雲嘉地區推動「保肝全壘打」系列篩檢，結合個管師的協助，提供「全方位的醫療到點」服務，今年更在苗栗苑裡鎮、嘉義市東西區、阿里山鄉地區推動「類地毯式篩檢」，C肝民眾的治療率大幅提升至8成以上。
衛福部部長陳時中表示，2025年消滅C肝是既定政策，為此近3年已投入145億元，今年度C肝預算逾60多億元，治癒率第一年的97％至現在已達98.2％，有些地區成功率已達99％。

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《愛肝加油站》肝病初期沒症狀 慢性肝炎應定期追蹤
　
文／許金川   2019-08-06
Q：我今年40歲，有B肝帶原，平時沒什麼症狀，所以並沒特別留意追蹤。兩個月前開始腹脹不舒服去診所看診，抽血結果肝指數有點高，又做了腹部超音波，結果發現肝臟有很多顆腫瘤，轉診大醫院做了電腦斷層，確定是肝細胞癌，我實在不敢相信，我看起來就像個正常人，怎麼會是肝癌病人呢？醫師說我的情況不適合開刀，請問我還有機會做其他治療嗎？
  
A：肝細胞癌依據腫瘤顆數多寡、體積大小、肝臟功能正常與否，以及腫瘤有無侵犯到肝內血管或轉移到其他器官等，大致會將肝細胞癌的嚴重程度區分為5等級，由於您的肝細胞癌顆數多，確實不適合作手術切除，一是腫瘤可能無法切除乾淨，二則是切除的範圍若是過大，術後發生肝臟衰竭的風險也高。若您目前肝臟功能還正常，腫瘤也無侵犯肝內血管或轉移出去，大概算是中期的肝細胞癌，動脈栓塞治療應該會是治療上的首選。
至於其他治療方式包括載藥微球栓塞術，或選擇性體內放射線治療（SIRT），又稱為釔90，也可納入治療選擇，只不過兩者目前健保還未給付，須自費治療。
至於肝細胞癌的生成，主要還是與您的B肝病毒脫不了關係，但是由於肝臟內部沒有痛覺神經，而且只要存有1/4正常的肝細胞，肝臟就能照常運作，若沒有靠著定期追蹤檢查，很難早期發現肝細胞癌的存在，這也是為何您感覺自己沒特殊異狀，如正常人一般，但肝臟卻已經悄悄長出多顆肝癌的原因。
因此，慢性B、C型肝炎帶原者，千萬別以為自己身強體壯而忽略了定期抽血及超音波追蹤的重要性，一旦等到有症狀，如體重減輕、黃疸，甚至腹水才就醫，往往都已經錯失可以接受根治性治療的時機了。
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《愛肝加油站》肝腫瘤良惡難判定 必要時須切片檢查
　　
文／許金川   2019-08-13

Q：我的姨丈有B肝帶原，大概3年前肝臟長出一顆腫瘤，當時醫師告知大概是血管瘤，只要定期追蹤即可。但是這一年來，這顆腫瘤卻開始慢慢變大，由原本2.3公分，長大到將近5公分，醫師覺得有問題，要幫他進一步安排檢查，還說必要時，須做腫瘤切片，我們越聽越害怕，明明血管瘤是良性的，怎麼會變大這麼多呢？難道血管瘤久了也會轉為惡性嗎？
   
A：肝臟血管瘤是肝內血管增生所致，是肝臟常見的良性腫瘤，所以理論上不太會變大，即使腫瘤有長大，速度也很慢。
您姨丈的肝腫瘤從3年前的2.3公分，這一年來長大到5公分，一般血管瘤不會變化如此快速，確實需要以不同的影像檢查，如電腦斷層或核磁共振加以詳查，此外，也需確認一些相關的癌症指數如AFP、CEA或CA-199等有無升高。由於您的姨丈本身有慢性B肝帶原，是肝癌的高危險群，對此情況需更加審慎。
若影像檢查發現肝腫瘤，但又無法清楚判定肝腫瘤的特性，必要時，就需要對腫瘤做切片檢查，如果手術可行，直接切除腫瘤也是另一選擇，切除的肝腫瘤再去做病理化驗。
依照您姨丈的情況，有可能一開始這顆腫瘤就不是血管瘤，並非血管瘤放久了，從良性轉為惡性，原則上，若確定是血管瘤，並不會有惡轉的危險性。在腫瘤體積較小時，常常影像學上的特徵不太清楚，因此，常不容易判斷是良性或惡性腫瘤。
還好您姨丈有定期追蹤檢查，才有辦法即早發現腫瘤大小及特徵的變化，也才能即時介入治療，事實上此情況在臨床上並非不常見。如果本身若有慢性B、C型肝炎帶原或肝硬化者，一旦發現肝有腫瘤，一定要小心處理。
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《愛肝加油站》B肝病毒難根治 停藥後復發機率高
　　
文／許金川   2019-08-20

Q：我的弟弟是e抗原陰性的慢性B肝帶原者，3年前因肝指數高，開始用B肝抗病毒藥物，這兩年來B肝病毒都測不到，GPT也正常，今年4月因健保給付療程到期，跟醫師討論後，決定先停藥。
停藥至今才4個月，他的B肝病毒量爆衝上億，GPT從兩百多，一路升高到兩千多，眼睛黃、皮膚黃，醫師要安排他入院，還說可能需要做肝臟移植評估！請問有這麼嚴重嗎？他當時是否不該停藥？
   
A：依據臨床B肝口服抗病毒藥物的停藥準則，您的弟弟e抗原陰性，GPT正常，B肝病毒量測不到長達兩年，確實已達可以停藥的標準，只是目前的B型肝炎口服抗病毒用藥通常只能抑制B肝病毒複製，不能完全根除B肝病毒。
臨床上很多B肝患者，規律服用抗病毒藥物一段時間後，B肝病毒就測不到，肝指數也恢復正常，但往往在停藥後一段時間後，B肝病毒就又會再度活躍起來，特別是e抗原陰性的患者，B肝復發的機率更高。
嚴重的B肝病毒復發，除了B肝病毒量爆衝之外，GOT、GPT也跟著飆高，嚴重者連黃疸指數都會跟著升高，進而演變為猛爆性肝炎，若黃疸值越來越高，凝血功能也變差，表示肝臟功能持續衰退，先做好肝臟移植評估是必要的。
雖然肝細胞具有再生功能，肝炎有機會可以自行恢復，可是當肝炎太厲害、肝細胞損傷太嚴重來不及修復，在肝功能持續變差的情況下，容易引發肝昏迷而危及生命，此時肝臟移植就是唯一的救命術了。
對於根治B肝病毒的用藥，醫界仍在積極研究中，目前有些藥物已經進入臨床試驗階段，大致分兩大類，一是抑制或破壞病毒，使病毒不能複製，自動消減；二是促進人體抗病毒的免疫力，達到清除病毒的效果。也許在不久的將來，B肝藥物也可以如C肝口服新藥一般，可以一舉消除B肝病毒，也就能免去停藥後，B肝病毒再復發的風險。
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《愛肝加油站》肝癌一再復發 可考慮肝臟移植
　　
文／許金川   2019-08-27

Q：我的爸爸今年63歲，發現肝癌至今5年，共做了7次動脈栓塞、2次電燒，這兩年來，腫瘤復發間隔的時間越來越短，醫師建議我們可以考慮做肝臟移植，我們聽了之後，心情覺得很沉重，不知道該怎麼辦才好？
我家鄰居王伯伯十多年前也做過一次栓塞，到目前為止都沒再復發，一樣都是肝細胞癌，為什麼我爸爸的情況會跟他差這麼多呢？
  
A：肝細胞癌的治療有很多方法，手術切除、電燒治療或肝臟移植等，都算是根除性的治療，也就是能將腫瘤清除完全，降低日後復發的風險，至於動脈栓塞則較偏向是控制腫瘤的治療方式。
臨床上，大都是病患不適合根除性治療，才會選擇動脈栓塞，其主要原理是將供應肝癌的肝動脈堵塞，讓腫瘤因為沒有血液供應而壞死。
雖然都是肝細胞癌，接受動脈栓塞治療後的成效卻因人而異，這與腫瘤本身的特質有很大關係，如果腫瘤多又大，或是腫瘤內的血管較少、或由多條血管供應一顆腫瘤，抑或血管的走向彎曲，導管不易進入塞藥，都會影響到栓塞的療效。
不過，若只是單純的動脈栓塞，有時很難將腫瘤治療完全，針對塞不完全的部分，可考慮加上電燒治療，讓療效可以更理想。
臨床上，殘存的腫瘤可能會隨著時間演進慢慢變大，或者擴散至肝臟其他部位，又長出新腫瘤，因此，必須要密切追蹤，才能儘早防堵，不過，反覆的栓塞，有可能使肝臟功能逐漸變差，栓塞的效果也會越來越不好，因此，若腫瘤不斷復發，確實要慎重考慮肝臟移植的必要性，否則如果肝腫瘤侵入血管，甚至轉移到其他器官，屆時連肝臟移植也不適宜，只能仰賴藥物治療了。
 

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生活醫館／慢性腹瀉，要緊嗎
諮詢╱翁昭旼（好心肝門診中心特聘肝膽腸胃科教授、臺大醫院內科部兼任主治醫師、前臺大醫學系教授）
撰稿╱黃靜宜  
剛大學畢業的阿雄進入旅遊業沒多久，他很享受當領隊帶著隊友到處遊玩的生活，唯獨一事很困擾他，就是他的排便時間經常「不按牌理出牌」，有時集合時間快到了，突然一陣便意襲來，而且一天不只大一次，常常是稀便或軟便。不得已求助醫師，還好檢查後他的腸胃並沒有嚴重疾病問題，醫師開立藥物，協助他調整排便頻率。
 
排便的問題形形色色，有些病人一來就說自己常腹瀉、拉肚子，仔細問診後發現，病人只是不滿意排便的次數，或是便便的「樣子」，或者兩者都不滿意。
排便次數、形狀 常因人而異
以次數來講，一天排便幾次才算正常，事實上並沒有很嚴謹的定義。一般來說，一天排便從3次到3天一次，都在可接受範圍，但有些人就算在這個範圍內，還是不滿意，這就要依照個案情形來釐清。
例如，有些人會因為一天排便3次而不滿意，問題出在他無法在固定時間或可預期的時間排便，造成生活上的困擾。例如出遊時大家都已經坐在遊覽車上準備出發了，就因為他又想上廁所而全車等他一人，而如果職業是旅行社領隊，更會因此影響工作。有些人則認為糞便一定要成形，顏色要土黃色，若不是這樣，就認為自己腹瀉。
所以每個人自認為的腹瀉，實際情況仍有所不同，醫師除了要先釐清病人的大便是否能夠控制、糞便的狀態、排便次數之外，還要參考其他訊息，包括：覺得常腹瀉是最近才開始？還是長期、幾年來都這樣？有沒有體重改變？排便前有沒有肚子絞痛？大便有無帶血？等等。重點在於，當病人覺得自己腹瀉，醫師要診斷是不是屬於正常排便的各種面貌其中之一，還是真的有疾病問題。
四週以上稱慢性腹瀉
腹瀉可依照時間分為急性及慢性，若是飲食不潔吃壞肚子造成的腹瀉，通常一到兩天以內會恢復。若是像輪狀病毒、諾羅病毒及腺病毒等引起的病毒性腸胃炎，也常有腹瀉症狀，也多半兩週內緩解，這些就屬於急性。持續性腹瀉則是指兩週到四週內緩解之腹瀉。而慢性腹瀉雖然沒有嚴格定義，但至少持續四週以上才算。
慢性腹瀉可能病因
若是慢性腹瀉，需要查明的疾病不少。可能原因如下：
大腸激躁症
有些病人抱怨有慢性腹瀉困擾，且常常是在緊張時，或是剛吃完飯，就會想上廁所，嚴重的話有些人因此不敢跟團去旅遊。這種情形有可能是大腸激躁症。腸躁症表現出來的症狀，可以是單純腹瀉，也可以單純是便秘問題，也可以兩者交替出現。但要符合定義，還需有腹痛、肚子不舒服症狀，一旦大完便，不舒服就減輕或消失。且在嚴格的臨床研究定義上，反覆腹痛這種症狀至少從6個月前開始陸續地產生，並於最近3個月表現出至少一週發生1天的頻率。
基本上，大腸激躁症的治療會根據症狀，若是腹瀉型為主，治療方法從飲食調整到藥物給予，如：止瀉劑、鴉片類受體促進劑、益生菌、血清激素拮抗劑等。若是便秘型為主則給予類似瀉藥、纖維素等促進腸道蠕動。生活型態的改變包含規律運動、適當舒壓、良好的睡眠品質等，對症狀的緩解也有所幫助。
發炎性腸道疾病
這是因免疫系統失調所引起的慢性腸道發炎疾病，包含潰瘍性大腸炎和克隆氏症。主要症狀是持續腹痛及長時間慢性腹瀉，包括大便次數增加、大便質變稀、軟或水瀉，有些會伴隨腹痛、血便、黏液便；有些伴有發燒、白血球增加、疲倦等症狀，症狀和感染性腸炎類似，所以通常至少需要有半年以上的觀察、檢驗，才能確定診斷。
大腸有息肉或腫瘤
大腸長息肉或腫瘤，也可能會有腹瀉症狀。不過，若是大腸直腸癌，排便還可能有以下幾種狀況：
1. 大便習慣突然改變，且持續一陣子。例如原本都是粗便，突然變細便、水便；或排便頻率改變，例如本來都3天一次，突然一天一次或一天多次；或是原本一天3次，突然變3天才一次。
2. 持續出現血便。
3. 有裡急後重的感覺，即解完又覺得解不乾淨。這是因為如果直腸端有腫瘤，解便時因腫瘤堵住通道，只能解出一點點，就會有解不乾淨又想解的感覺。
細菌、病原感染
一般而言，免疫力比較差時才容易腸道感染，例如本身有免疫系統疾病，或是因為罹患癌症正在做化學治療等，會讓抵抗力減弱，有時候就容易感染細菌引起腸子發炎，這些感染源會比較少見，例如黴菌、巨細胞病毒、結核菌、阿米巴原蟲等。
藥物引起
有些藥物本身就有軟便效果，所以吃了會腹瀉。有些則是藥物的副作用。例如某些抗生素的副作用就是腹瀉，不久前衛福部才通過的「糞菌移植」技術，最主要就是要治療抗生素造成之偽膜性腸炎引發的腹瀉問題。偽膜性腸炎與「困難梭狀芽孢桿菌」（Clostridium difficile）有關，這種細菌是厭氧菌，本來在腸內的量不多，但是病人因為使用抗生素時間過長，讓這種細菌增加、其他的腸內菌減少大腸的菌相因而失去原本的平衡狀態。引發的症狀從輕微腹瀉到嚴重的腹瀉，甚至整個大腸因為發炎脹起來，出現腸阻塞、敗血症等都有可能。
診斷此病的標準做法是採集糞便檢體培養困難梭狀芽孢桿菌，檢驗一下是否有分泌毒素，就可知道是否為此菌造成腹瀉。國外使用糞菌移植來治療偽膜性腸炎，成功率有9成。
大腸動過手術
還有一些特殊情況會造成慢性腹瀉，例如做過直腸或乙狀結腸手術的病人，會有一段蠻長的時間排便控制不如以往，排便頻率增加。若上述原因都排除了，只是單純慢性腹瀉，基本上排便只要能達成生理學上的任務，就是把食物消化後的殘渣排出去，且在不造成困擾的時間進行排便，這樣的狀況就算滿意。當然如果因此造成生活上的困擾，還是可尋求醫師協助開立藥物，有些藥物或益生菌、纖維質等，可以改變排便的頻率，讓便便比較成形，讓病人比較容易控制排便次數。
糞便檢查及大腸鏡 協助找病因
要了解慢性腹瀉是否為疾病引起，除問診外通常還會配合檢查。糞便潛血反應檢查是最基本的，不管是腸道發炎或腸道癌症，都可能會有血便的表現。另外也可檢驗糞便裡面是否有白血球、化膿的細胞（Pus Cell檢查），以了解是否有大腸發炎或感染情形。再來也可以考慮做大腸鏡。不過若腹瀉還在急性發作，例如有些腸道發炎的病人，腸子會比較脆弱，有時候不見得適合做大腸鏡檢查，要選擇適當的時機再做。
曾經有一位病人，因為血便、拉肚子住院，先做糞便檢查，沒查到病原，只知道腸子有發炎，且範圍蠻大的。這時候有兩派意見，一派建議做大腸鏡，一派反對，因為在急性發炎時做大腸鏡有風險，腸子可能會破掉。最後是感染科醫師親自來收集病人糞便，「趁新鮮」透過顯微鏡觀察，發現了阿米巴原蟲！原來，糞便檢查若循正常程序送實驗室，至少要一、兩小時，送到時阿米巴原蟲已經不活動，變成囊胞，會看不到，所以這次在病人解完後立刻檢驗，就抓到兇手了。這例子也說明了檢查工具的使用及時機也要注意，才能揪出真正的病因。

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肝病防治學術基金會108年9月份免費肝炎肝癌篩檢活動  
在台灣，肝病一直是國人健康的最大隱形殺手，堪稱我們的「國病」，肝病防治學術基金會 25 年來，在台灣努力推動肝病防治工作，已深獲扶輪人的認同，2014－2015年國際扶輪3520地區發起了台灣肝病根除計劃，不但台灣七個扶輪地區共同響應，同時獲得8個國家及17個扶輪地區的支持。
完整的肝臟檢查包括抽血驗B型肝炎表面抗原、B型肝炎表面抗體、C 型肝炎抗體、甲種胎兒蛋白(AFP)、肝發炎指數(GOT、GPT)以及腹部超音波檢查；已經確認是 B、C 型肝炎的帶原民眾及患者，務必定期追蹤檢查。肝癌惟有透過早期發現、早期治療，才能避免遺憾。
另外要說明的是，如果篩檢結果確認是B or C型肝炎患者的話，才會檢驗B or C肝病毒量，然後也會通知這些患者日後繼續接受免費的腹部超音波檢查，同時順便領取B or C肝病毒量檢驗報告。
而篩檢正常的民眾，約兩周後就會收到GOT,GPT,AFP以及表面抗原和抗體的檢驗報告。
同時，這個篩檢只要是全國民眾皆可參加，不限戶籍或居住地區，但請記得攜帶身分證。
此外，若欲順道參加四癌篩檢的民眾，也請記得攜帶健保卡。
一. 1080907高雄左營區免費肝炎肝癌篩檢
 
二. 1080928新竹市免費肝炎肝癌篩檢
 

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B肝帶原卻不知？！恐引發肝病三部曲 守護肝臟健康 治療「藥」慎選！
報導/黃慧玫
諮詢專家/社團法人台灣肝病醫療策進會會長暨臺大醫院內科部及醫學院研究部主治醫師  高嘉宏、
長庚大學醫學系副教授暨林口長庚肝臟科主任 許朝偉、
國立陽明大學醫學系教授暨臺北榮民總醫院內科部胃腸肝膽科醫師 林漢傑
圖片來源/台灣肝病醫療策進會   發佈時間: 2019-08-22
39歲施姓工程師，為B型肝炎帶原者。28歲那年，正準備衝刺事業時，卻時常提不起勁，出現食慾不振，味覺及嗅覺失常，甚至聞到食物都會覺得噁心想吐，導致體重遽降，後來因劇烈胃痛，去胃科檢查治療也未果。
直到出現咖啡色尿液、白色糞便，以及全身黃疸的情形，才轉至肝膽腸胃科進行檢查，確診為B型急性肝炎，肝功能指數及B肝病毒數均嚴重超標，醫師隨即開立口服類核苷酸抗病毒藥物治療，才將病毒數控制下來。
服藥3年後，施先生自認狀況控制良好，恰好健保給付期滿，便擅自停藥1年。沒想到停藥後，肝功能指數持續飆升，身體又出現虛弱、精神不濟狀況，進而影響工作表現，錯失升遷好機會。
隨後，他繼續服用口服類核苷酸抗病毒藥物治療，至今已超過10年，目前肝功能指數穩定，沒有惡化至肝硬化的現象，持續每半年追蹤檢查。
 
根據衛福部統計，台灣每年約13,000人死於慢性肝病、肝硬化及肝癌，而且肝癌為全國十大癌症死因的第2位，其中，因肝癌病逝者約有50%為B型肝炎帶原者、40%為慢性C型肝炎帶原者。
社團法人台灣肝病醫療策進會高嘉宏會長表示，B肝病毒具有高度傳染性，據調查，全台35歲以上成人中，約有180萬人為B型肝炎帶原者，C型肝炎帶原者約65至70萬人。而國人B型肝炎約5成是經由母傳子的「垂直傳染」。
因此，自民國75年7月起，全面實施嬰幼兒B型肝炎預防接種計畫。目前，6歲以下兒童帶原率已由實施前的10.5％降至0.8％以下；而孕婦之表面抗原與e抗原陽性率，由原本的17.5％與7％，下降至5％與1％以下。
近72萬人有B肝帶原卻不知 恐引發肝病三部曲
林口長庚肝臟科主任許朝偉指出，雖然B型肝炎防治有成，但在180萬B型肝炎帶原中，仍有近40％的患者不清楚自己感染而錯失治療；其中，應治療的患者仍有40％尚未接受治療，故若要遏止B型肝炎持續存在，關鍵還是在於持續提高篩檢率與治療率。
高嘉宏說明，一旦感染B、C型肝炎病毒，就容易演變為慢性肝炎，若長期忽略沒有及時治療，肝臟會因為反覆發炎，有較高機率演變成肝硬化及肝癌。此外，B型肝炎帶原者肝指數持續異常，將有2％機率會演變為肝硬化，一旦演變為肝硬化，每年將有3至5％罹患肝癌風險。
肝病三部曲：肝炎→肝硬化→肝癌
慢性肝炎：因病毒感染、自體免疫問題，肝細胞反覆發炎超過6個月以上。
肝硬化：肝臟發炎時，被破壞的肝細胞形成小結節分布在肝臟上，肝變的凹凸不平。
肝癌：肝細胞突變並成為不停分裂狀態，逐漸破壞正常的肝組織，甚至轉移至身體其他器官，最後可能危及性命。
 
治療B肝刻不容緩 長期服藥降低肝癌發生率
目前，B型肝炎最主要的治療方式有兩種，醫師會視病患情況，給予合適治療建議。要特別注意，若有腎功能異常之患者，更需謹慎選藥，才能避免增加藥物造成腎病變的機率。
第一種為干擾素類藥物，採皮下注射方式，具有抗病毒及免疫調節作用，療程短而固定，但須每週往返醫院施打，患者舟車勞頓倍感不便，且易有抗藥性發生，副作用也較大，治療期間必須嚴密追蹤。
第二種為口服類核苷酸抗病毒藥物，治療原理是直接抑制B型肝炎病毒的複製，進而預防B肝併發症，改善肝功能異常，降低肝臟發炎現象，減緩並改善纖維化的速度，其副作用小，但需要長期服用。
 
 
許朝偉進一步分享，根據國外研究顯示，慢性B肝患者使用口服類核苷酸抗病毒藥物治療10年，能有效抑制病毒跟肝功能指數；而肝硬化者長期服用，可降低60％以上的肝癌發生率，整體肝炎死亡率也有明顯下降。
高嘉宏呼籲，縱使B肝仍無法如C肝般用藥根除，但治療慢性肝炎就像是個長期投資，及早穩定用藥能避免患者未來因肝臟發炎而引起的肝硬化，也可以大幅降低肝癌發作率，並減少往後更大的醫療費用支出負擔。
肝硬化不可逆！B肝感染者應盡早篩檢與治療
臺北榮民總醫院內科部胃腸肝膽科醫師林漢傑提醒，肝硬化是一個不可逆的結果，目前沒有任何藥物可以直接治癒，僅有肝臟移植一途，除此之外，只能針對併發症給予治療。
但因為初期肝硬化，因肝臟代償功仍然良好，不會有明顯症狀；且無法由一般肝功能檢查診斷，必須透過腹部超音波檢查才能得知。建議慢性肝炎患者，應每3個月定期追蹤檢查，如發現症狀，則須積極診斷與採取必要之治療。
許朝偉呼籲，B型肝炎為肝癌的高危險群，若患有B型肝炎一定要規律追蹤，每半年抽血、照超音波檢查，才能盡早揪出肝癌而提早治療。生活中，也應注意日常保健、戒菸戒酒等，才能遠離肝炎三部曲威脅。
高嘉宏表示，為鼓勵社會大眾重視肝病篩檢，台灣肝病醫療策進會持續推動「全民回肝篩檢計畫」，提供國人B、C肝病毒量檢測活動，以實際行動投入肝炎防治。
只要符合條件的B肝帶原者，經審核確認後即可免費參加B肝病毒檢測(一般自費檢測約2000元)。藉以提升大眾病識感，希望找出更多潛在帶原者，並積極接受治療，推動台灣逐步邁向全面消除B肝。
2019全民回肝計畫
凡30歲以上，未接受B肝抗病毒治療、表面抗原HBsAg為陽性的B型肝炎帶原者，以及3個月內肝功能指數(ALT)大於80 U/L，即可進一步免費參加B肝病毒量檢測；另外，C型肝炎帶原者只要符合C肝抗體為陽性，以及肝功能指數ALT大於40 U/L，即可免費參加C肝病毒量、基因型及病毒突變檢測。詳情請見肝炎救星網或致電02-2717-1986洽詢。
 

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【請問好心肝】肝膽腸胃科5問 葉佳衢醫師 專業解答
葉佳衢醫師
好心肝門診中心肝膽腸胃科專任主治醫師
臺大醫院內科部兼任主治醫師
學經歷：
輔仁大學醫學系畢業。曾任臺大醫院肝膽腸胃科住院總醫師、臺大醫院內科部住院醫師
專長：
專長：一般內科、消化道疾病診斷及治療、B型及C型肝炎的追蹤治療、胃鏡、大腸鏡、內視鏡治療、腹部超音波檢查、消化道內視鏡超音波檢查 。
 
Ｑ1：我沒有B肝、C肝，也沒有喝酒，為何肝發炎指數異常？
Ａ：肝臟有許多功能，沒有任何一項檢查可單獨代表所有肝臟之功能。GOT（AST）、GPT(ALT)是肝細胞內的酵素之一，當肝細胞發炎、受損或壞死時，此酵素的血中濃度會上升，因此，醫療上常以GOT、GPT升高的程度，作為肝臟發炎或受損程度之評估方式。常見原因除了病毒性肝炎（A型肝炎、B型肝炎、C型肝炎等）或酒精性肝炎外，其他還有脂肪肝、藥物、自體免疫相關之肝臟疾病、膽道阻塞（膽結石、腫瘤等），以及心血管疾病（如心臟衰竭、靜脈回流阻塞、缺血性病變等)。
發現肝功能異常時，需要有正確診斷，才能對症下藥及調整生活型態。建議平時生活規律要正常，避免熬夜。盡可能少喝酒、少吸菸，避免服用成藥或來路不明的藥物。控制體重和油脂攝取可改善脂肪肝。避免與他人共用牙刷、刮鬍刀、避免危險性行為和減少不必要的打針、輸血、刺青、穿洞等處置。若檢驗後發現未曾感染A型及B型肝炎且體內無抗體者，可接種疫苗。
Ｑ2：小時候曾注射B肝疫苗，最近抽血檢查發現B肝抗體消失了，要補打疫苗嗎？
Ａ：台灣自1986年（民國75年)開始，實施「全面接種」B肝疫苗，新生兒出生之後都要接種，研究也顯示，這樣做有效減少B型肝炎盛行率。
除了少數人體質因素，即使打疫苗也無法產生抗體外（1～3%的少數人先天對某些抗原反應就比較差），隨著時間過去，即使小時候完整接種過B肝疫苗，20歲時（約就讀大學時），將近70%的成人B型肝炎抗體濃度降低到幾乎偵測不到（低於10 mIU/mL)。
因為B型肝炎是經由血液或體液傳染，高危險群（血液透析病患、器官移植病患、免疫不全者、多重性伴侶、注射藥癮者、同性伴侶者或性伴侶為B肝帶原者，以及可能接觸血液的醫療工作者），則強烈建議補打疫苗。而沒有抗體則有被感染的風險，一般民眾若不想冒險也可自行選擇補打疫苗。
但是沒有B肝抗體不代表沒有免疫記憶，而目前沒有方法去測量記憶，必須靠補打一劑疫苗來刺激，若抗體量馬上高起來，代表成功喚起免疫記憶（測量結果有足夠量抗體>100 mIU/mL）。而若補打一劑疫苗後，抗體濃度仍然偵測不到或抗體量不高（<100 mIU/mL)，則建議補打第二、第三劑疫苗。接種三劑疫苗是間隔0、1、6個月，接種完畢後1個月可檢驗表面抗體，喚醒免疫記憶後一般可維持10年左右。
若接種完三劑疫苗後仍無法產生抗體，則代表因體質因素對某些抗原反應就比較差，可嘗試重打三劑B肝疫苗或使用高劑量的B肝疫苗或第三代B肝疫苗（其蛋白質呈現全抗原，多出來的部分可能就有淋巴球認識的抗原），但有這種需求的人比例極低。
 
Ｑ3：做大腸鏡檢查時發現有息肉並切除，如此需每年做大腸鏡檢查嗎？
Ａ：一般來說，若在大腸鏡的清腸程度有達到優秀或良好程度，且大腸鏡的執行過程有達到公認的品質指標，包括完成盲腸插入、大腸鏡拉出時間大於6分鐘，執行醫師有一定的經驗等狀況都有達標的情況下，若前次檢查完全無息肉或只在直腸或乙狀結腸有微小（小於1公分）增生性息肉的狀況下，可以10年後再追蹤大腸鏡。
在有發現息肉（腺瘤）的情況下，如果前次檢查有將息肉拿乾淨，且息肉數目小於3顆，一般建議5年內追蹤即可；若息肉數目在3～10顆間，則建議3年左右要追蹤；若息肉數目超過10顆，則建議3年內要做追蹤。而通常大於1公分或是分化不良的息肉，可能長得較快或有惡性變化，所以一般建議3年內要追蹤。
看了以上的建議後，民眾會有疑問 ──為何常常聽到醫師建議每年追蹤呢？原因是大腸中有皺褶會阻礙我們觀察較小的息肉，且當清腸程度不理想時，據統計可能有2成以上高風險的息肉被遮蓋。因此，國際指引建議，若前次清腸程度不理想，應該要在1年內重新檢查。此外，若息肉數目極多、較大（超過2公分）、病理上屬於高度分化不良者，擔心切不乾淨或復發，合理的建議則是縮短追蹤間隔，以維護病人安全。
Ｑ4：我是B肝帶原者，抽血驗肝發炎指數及甲種胎兒蛋白都正常，但照超音波卻有初期肝纖維化，這有辦法改善嗎？
Ａ：首先要先確認肝纖維化程度，醫界目前可用來評估肝纖維化及肝臟硬度之非侵入性檢查儀器，包括肝臟纖維掃描（Fibroscan）及高頻超音波（ARFI, Acoustic Radiation Force Impulse imaging）兩種常用的超音波儀器，以及附加特殊軟體之磁振造影儀器等，其中肝臟纖維掃描儀應是目前臨床檢查上運用最多的方法。
若確認有肝纖維化但仍不到肝硬化的程度，會建議定期追蹤超音波和抽血評估肝功能，若有肝功能異常併血中病毒濃度升高的狀況，經醫師評估符合使用抗病毒藥物的條件則建議開始治療。另外，血中病毒濃度高但肝功能正常，卻有家族肝癌病史等高危險群的病人，也建議接受醫師評估是否使用抗病毒藥物（但此種情形健保沒有給付用藥，考慮自費使用）。經由病毒藥物治療後，有研究顯示可能改善肝纖維化程度。
另外，若有合併脂肪肝，也建議飲食和運動調整，控制體重，改善脂肪肝程度，同時更應避免使用不明來路之中草藥或成藥，避免更加重肝臟負擔。
 
Ｑ5：常胃痛，醫師說我有消化性潰瘍，請問飲食上需要注意什麼？
Ａ：易引起消化性潰瘍的因素有幽門桿菌感染、藥物（阿斯匹靈等抗血小板藥物或其它抗凝血劑，非類固醇消炎止痛藥和類固醇等）、菸酒或其它刺激性食物（破壞胃粘膜的保護作用，增進胃酸分泌，而尼古丁會減少鹼性的胰液分) 、柔林格症候群（Zollinger-Ellison syndrome）、壓力或患有重病急症等狀況。
而除了暫停或移除可能造成潰瘍的藥物、不抽菸、不喝酒、規律作息，維持心情平靜的調整要做到外，飲食原則則盡量選擇無刺激性、低纖維質、易於消化的食物，且進食也建議要定時定量，細嚼慢嚥。建議每餐由六大類食物中廣泛的攝取各種食物以獲得均衡的營養。煎、烤及油炸的食物較不易消化，盡量避免食用，可盡量選擇蒸、煮、燉等烹調方式。太辣、太油膩、太硬、易脹氣難消化的糯米類食品、冰品、咖啡或濃茶等也容易引起患者的不適，宜忌口。

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肝病診療室／肝癌何時需要放射治療？
諮詢╱成佳憲（臺大醫院放射腫瘤科主治醫師、臺大醫學院腫瘤醫學研究所教授）
撰稿╱黃玉芳
肝癌治療目前仍以手術、電燒、栓塞為首選，除非前幾項方法不適用，並且經過評估，才會考慮放射療法。但隨著國外新的臨床試驗結果，未來放射治療不見得要等其他療法都無效才使用，而可提前搭配，作為肝癌治療組合，可望有助於控制肝癌病情進展。
 
(圖說：肝癌病人正在接受SBRT放射線治療。)
放射治療技術日新月異，新設備、新工具成為許多醫療院所重金添購的抗癌武器，經媒體報導後，有些肝癌患者一到診間就要求做放射療法，但要強調的是，目前放射治療並非肝癌的第一線治療。
放射療法有長足進步
縮短療程、減少副作用
放射線治療的方式可分「體外遠隔放射線治療」與「體內近接放射線治療」兩種，一般常聽到的直線加速器、光子刀、電腦刀等，以及最近相當熱門的質子治療、重粒子治療等，都屬於體外遠隔放射線治療。
體外放射治療技術比起早年已有很大的突破，近年來主要使用的「立體定位放射治療」（Stereotactic Body Radiation Therapy，簡稱SBRT），可以「少次數、短療程」，也就是將每次治療的劑量加大、加強放射劑量的強度、使得療程縮短，一個療程不超過5到6次（兩週內），就能達到治療效果，比起過去療程需進行25至30次（五至六週），進步極大。
也因為SBRT可縮短療程，雖然治療劑量變大，但事前經過肝功能的評估和短療程治療，可避免放射治療後產生的肝病變，對肝臟的副作用已降低至5%以下。另外，因腸胃道是容易受傷的器官，放射治療可能對圍繞在肝臟附近的十二指腸、 胃及大腸黏膜產生傷害，引起潰瘍或出血，大約有一成左右會發生腸胃道副作用，可以服用抗潰瘍或腸胃道黏膜保護劑來改善。但如果肝腫瘤距離腸道太近、在1公分以內，就不適合進行短療程立體定位放射治療。
適用放射治療的肝癌患者有限
必須強調，放射治療並非肝癌治療的第一線療法。肝癌治療分為兩大類，一種為「肝臟導引治療」，以手術、電燒、栓塞等方法為主，一種為「全身性治療」，也就是標靶、化療、免疫這些藥物治療。放射治療也是一種肝臟導引治療，但是位居第二線角色，於手術、電燒、栓塞等選項皆不適用才考慮。
放射治療有其適用條件，腫瘤須少於3顆，以及腫瘤侷限於肝內局部區域，但肝癌常是多發性，也經常超過3顆。而在可用於肝癌的標靶口服藥物「蕾莎瓦」（學名Sorafenib）、癌瑞格（學名Regorafenib）、樂衛瑪（學名Lenvatinib）陸續核准在台上市，且有些已納入健保給付後，採用放射治療的肝癌患者就更少了。以臺大醫院而言，收治的肝癌患者中，僅不到一成適合接受放射治療。
經過放射治療，肝腫瘤通常不會完全消除，但是可以變小、不再繼續長大，控制率約在8至9成以上。儘管如此，肝癌病情發展的關鍵不在於單一腫瘤的控制，而是多發性腫瘤的控制；另外，癌細胞於肝內多發或肝外轉移的走向也會影響病情發展，這也是放射治療並非肝癌第一線治療的原因。
 
放射治療「刀」推陳出新
非全適合治療肝癌
現今可以執行SBRT的技術很多，包括「光子刀」、「電腦刀」、「螺旋刀」等，都是工具之一，各有其優缺點，但不是每一種都適用於治療肝癌。光子刀是SBRT的前身，在沒有SBRT的名稱前，統稱為光子刀，利用傳統放射治療使用的直線加速器產生光子射線，針對病灶給予治療，是目前各國最普遍使用於肝癌放射治療的方式，後來陸續推出各種「刀」。
例如，「電腦刀」使用靈活的機器手臂，以Ｘ光影像進行3D立體方位導引，再以高能量Ｘ光照射腫瘤，但因為Ｘ光看不到非骨骼結構的肝臟腫瘤位置，需要在肝腫瘤處植入3至4個金屬晶片，才能讓X光找到腫瘤。
「螺旋刀」構造跟電腦斷層類似，照射時，放射線會從各個角度照射到肝臟，但也使肝臟承受較多不必要的輻射劑量。而且肝臟會隨著呼吸起伏，無法做呼吸調控，為了避免誤差，檢查時需以輔具壓住患者腹部，減少呼吸的振幅對肝臟的移動，因此照射的區域可能較腫瘤大一些，可能造成較多正常肝組織的傷害，較不適用於肝癌。
最近推出的「真光刀」或「弧旋刀」，則是體積調控弧形放射治療（VMAT），進行治療時，需同時搭配呼吸調控和電腦斷層影像導引，這兩個環節必須同時做好才能讓治療更有效。患者在治療過程中需咬住呼吸管用嘴巴呼吸，並配合指示，每次暫時閉氣30秒左右，減少肝臟因呼吸起伏而移動的問題，但也因此可讓放射線照射到肝臟病灶時更為精準。
近來還有熱門的質子治療，在穿透正常組織的時候只會釋出些許能量，等到達腫瘤位置時再釋放最大能量，對正常肝臟組織傷害較少。但質子治療目前除了收費較高的門檻之外，因為也是放射治療的一種，跟光子刀等其他機器一樣，面臨肝癌不只是取決於控制局部、單一腫瘤，還須突破肝內多發或肝外轉移等放射治療面對的瓶頸。另外還有正準備引進國內的重粒子治療，被認為對癌細胞的殺傷力更大，但是收費也更貴，因為全世界治療患者人數仍不夠多，尚未有廣泛的醫學實證。
要提醒的是，面對令人眼花瞭亂的各種放射治療「刀」，不是愈新就愈好，也不是光有「刀」就能發揮效果，治療過程中的配套措施也很重要，所以建議還是要聽從醫師的專業判斷，不必追逐、迷信尖端設備。
未來趨勢 放射治療合併栓塞等其他療法
2018年韓國發表的一項最新臨床試驗研究，將腫瘤侵犯血管的第三期肝癌患者隨機分為兩組，一組接受標準療法的標靶藥物蕾莎瓦治療（全身性治療），一組以栓塞合併SBRT治療（肝臟導引治療），結果發現栓塞合併放射治療這組患者的腫瘤控制率、存活率均較佳。國際間也還有類似的臨床試驗在進行中。
過去肝臟導引治療常是「單打獨鬥」的模式，用完一項治療失敗之後，再考慮另一項療法，但從韓國這項臨床研究以及進行中的研究，未來放射療法合併手術、電燒或是栓塞，兩種以上肝臟導引療法聯手，將會是新的更有效治療組合。治療時可以計畫性地提早運用放射治療，而不等到前一種治療失敗才用，例如，若因為腫瘤生長在很接近血管的地方，預期採取電燒治療後可能部分腫瘤控制不佳，不要等到復發才做放射治療，而是可以計畫性的電燒治療後就搭配放射療法。
至於放射治療與標靶藥物治療合併，從現有的臨床發表數據看來是副作用增加、但腫瘤控制率或存活率卻未增加，沒有發揮一加一大於二的效果。
近來還有深受期待的免疫療法，不過現階段免疫治療僅有對17%～20%的肝癌患者有反應，可說還在起步階段，如果有機會找到搭配放射治療下，啟動更多免疫反應的方法，放射療法在肝癌治療上將會佔有更重要的角色。
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Q&A／疑惑解除補給站
Ｑ：肝癌的放射線療法有健保給付嗎？
Ａ：肝癌的放射療法目前為有條件的給付，須向健保署事先申請，條件包括為原發性肝癌或肝內膽道癌，同時無肝外淋巴侵犯和遠端轉移，經過肝功能評估、且腫瘤最大直徑須小於等於5公分，並經評估無法進行手術、血管栓塞、電燒治療之一的治療，或曾治療失敗者。給付條件嚴格，實際上符合條件的患者並不多。