秤子維的秘密花園

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肝癌如何「除惡務盡」？
諮詢╱梁嘉德（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床助理教授）
撰稿╱黃筱珮
台灣肝病病人雖然多，但是肝癌病人的治療成效也是國際上數一數二的優質！
頂尖雜誌《Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology》於2019年8月22日刊登文章指出，台灣和日本是肝癌病人存活最長的國家，與國家實施嚴密篩檢、肝癌能早期發現有關。
雖然肝癌仍居國人十大癌症死因第二位，但治療的方法也愈來愈多，只要定期追蹤、早期發現，戰勝肝癌不是夢！
 
在2004年以前，肝癌長期蟬聯台灣癌症死因之首，儘管之後被肺癌超越，多年來仍高居癌症死亡率第二位。根據衛福部最新統計資料，台灣每年有超過1萬1千人診斷出肝癌，每年8千多人死於肝癌，不論對個人健康或家庭經濟均帶來嚴重衝擊。
找出肝癌更有效的治療突破，追求「除惡務盡」，一直是醫學界努力的方向，所幸，隨著醫學不斷進步，如今在肝癌治療領域中，已有較以往更多的篩檢技術及治療選擇，面對這個無聲的奪命癌症，不再節節敗退、束手無策。
肝癌的危險因子
台灣的肝癌大部分是肝細胞癌，85%以上是和慢性病毒性肝炎感染有關，亦即慢性B型肝炎與慢性C型肝炎。慢性病毒性肝炎會造成肝硬化，進而產生肝癌。
除了慢性B、C型肝炎病毒感染以外，其它包括：肝硬化、酒精、黃麴毒素、自體免疫性肝炎、寄生蟲感染、代謝性疾病（鐵沈著症、威爾遜氏症「銅代謝異常」）、原發性膽道肝硬化及其他少數肝臟浸潤性疾病等、亦或家族中曾有人罹患肝癌，或長期飲用含砷井水，都屬於肝癌的危險因子。
國家衛生研究院近年來的研究也發現，「脂肪肝」、「糖尿病」及「三酸甘油酯過高」是除了病毒性肝炎以外的致癌3大危險因子，且癌化過程不一定會有肝硬化，隨著生活型態西化，國人脂肪肝和代謝症候群的患者數持續增加，可預期無慢性病毒肝炎感染的肝癌患者比例將會持續攀升。
肝癌分期
肝癌的分期，較常使用為巴塞隆納臨床肝癌分期，依據病人本身肝臟功能、腫瘤大小、腫瘤數目，以及腫瘤是否影響到肝臟血管及轉移等情況，大致分為0～4期。
 
第0期
如果患者肝腫瘤為單一顆、小於2公分，可歸納為第0期，患者的預後、存活率最好。
第1期
腫瘤少於或等於3顆、每顆皆小於3公分；或單顆小於5公分，屬於第1期。第1期病人預後很好，可盡量採手術或射頻燒灼術治療，達到完全清除腫瘤。另一個選擇治療方式為進行肝臟移植。
第2期
當單顆腫瘤體積超過5公分，或是多發性腫瘤，大小超過3公分，歸納為第2期。此時能夠以手術或電燒完全清除腫瘤的難度提高，無法開刀或電燒者，會建議經肝動脈血管栓塞治療，或再加上合併其它治療，多種治療齊下控制腫瘤生長。
第3期
當腫瘤侵犯到肝內血管或發生遠端轉移，即為肝癌第3期。肝癌的分期與其它腫瘤分期不同，其它癌症若發生轉移都屬第4期，在肝癌屬3期。當腫瘤位置已散發、不侷限於肝臟內，則治療必須進行標靶藥物治療或免疫治療等全身性治療。
第4期
不論腫瘤大小、幾顆、是否轉移，只要患者的肝臟功能差，肝機能嚴重衰退，皆屬於第4期，此期治療棘手，預後多半不好、存活率低。
抽血及影像檢查可確診肝癌
肝癌診斷可經由血液檢查、影像檢查和病理組織三方面確診，其中，抽血檢驗血清中的「胎兒蛋白」（AFP）可以作為肝癌的腫瘤標記。因有高風險因子而需定期追蹤的病人，若胎兒蛋白超過標準，就要注意是否有肝癌，不過由於肝臟發炎、細胞再生或懷孕時，或有泌尿生殖系統疾病，AFP數值也可能升高，因此要再配合影像檢查才能作出準確的判斷。
影像檢查包括超音波掃描、電腦斷層、血管攝影、磁振造影檢查等，對於肝癌的診斷具有參考價值，也能彌補血液檢查的不足。若是影像檢查仍無法完全確定，可考慮肝腫瘤切片進行病理檢查，做最後確認。
肝切片即肝穿刺，是在超音波或電腦斷層引導下，用細針直接刺入病人的肝臟，採取些微肝臟組織做檢驗。但如果病人有腹水，或凝血功能太差、意識不清無法配合，就不適宜做切片檢查。
浸潤型肝癌常數不清幾顆腫瘤
一般而言，經由上述檢查可確認是否罹患肝癌、並進行分期，但也有「期別難明」的狀況。大部分的肝腫瘤在影像檢查下「粒粒分明」，獨立生長，但若是「浸潤性肝癌」，多半不成形、邊界也不明，甚至會分散一片，且惡性度通常較大，這時醫師也無法數清究竟有幾顆腫瘤。
針對「浸潤性肝癌」的治療方式，如果發現時腫瘤範圍分布小，會盡量採手術切除乾淨，不過因為浸潤性肝癌惡性高、生長快，發現時多半已有血管浸潤侵犯，此時就需要全身性治療，例如標靶治療。
肝癌治療方式
肝癌治療的方式很多，除手術外，另有其他侵襲性較低的治療，如電燒療法（無線射頻燒灼術、微波凝固療法）、經動脈血管栓塞療法、放射治療、標靶治療、免疫療法等多種方式。
 
其中，手術及電燒屬於「根除性療法」，也就是最能將肝癌除惡務盡的方法，但不是每個病人都能做，且因肝癌具有復發率高的特性，醫師依照病人身體及腫瘤狀況，會選擇最適合的治療，且可能採取不只一種治療。分別介紹如下：
手術切除
手術切除是肝癌治療的第一優先選擇，能達到最好的清除效果，手術方式有3大類：
傳統開腹手術：在腹部切開10至20公分的傷口，直接將腫瘤切除，這種術式的視野最好，可以把病灶看得一清二楚，缺點是傷口大，復原慢，病人術後疼痛感受也最強。
腹腔鏡手術：通常在腹部開3至4個0.5至1公分的小傷口，用內視鏡由小洞口進入腹腔，將肝臟腫瘤切除。如果肝癌不大，長在肝臟表面，而且侷限於肝臟某一區域範圍，可以考慮用腹腔鏡手術切除，傷口較傳統手術要小，且復原快。
達文西機器手臂手術：機器手臂比外科醫師的手更精密、更靈巧，有些角度人手無法執行，機器手臂則無此限制，且機器手臂術式較不會有術後沾黏的問題，傷口小，復原快，惟健保並不給付，要自費20萬元左右。
手術是肝癌治療的優先選擇，不過要看腫瘤大小、數目與生長位置而定。如果肝癌集中在肝臟的其中一葉，就算腫瘤數目多或是長得大，只要能夠切除乾淨，剩餘肝臟也足以負荷恢復期的生理所需，就建議手術；如果多發性腫瘤擴散於肝臟的雙葉，較難切除乾淨，就需考慮其他治療方法。
另外，能否手術治療也要看患者的身體狀況而定，若是年長者、肝臟或心肺功能較差者，建議採電燒方式，減少身體及肝臟的負擔。
腫瘤消融術式
腫瘤消融術式屬於局部治療，依據產生熱能的方式不同，又分為微波凝固療法（MCT）和無線射頻燒灼術（RFA）兩種。無線射頻燒灼術與微波凝固療法皆利用治療針置入腫瘤當中，運用電流以無線射頻或微波方式產生組織震動與熱能，讓癌細胞的蛋白質凝結，達到癌細胞壞死目的。
微波凝固療法：利用微波使分子產生熱能，清除癌細胞，每次燒灼的範圍相對較小、速度較快，適合3公分以下的腫瘤。
無線射頻燒灼術：將高頻電流導入腫瘤組織，使分子震動摩擦產生熱能。可燒灼的範圍相對較大，可使用在3至5公分的腫瘤上，但治療時間較長，每次約20至60 分鐘不等。
 
《圖說：電燒時將治療針從皮膚穿刺入肝臟腫瘤處，接上電流，以熱能殺死癌細胞。》
以電燒療法治療小型肝癌，腫瘤清除率高達9成以上；但若用來治療較大型的肝癌，效果會因腫瘤越大，而逐漸降低腫瘤完整清除率。整體來說，電燒腫瘤消融療法對於早期肝癌的腫瘤清除率與手術治療接近，局部的復發率較手術切除略高，不過病人追蹤長期存活率則無差別。
很多病人怕開刀、擔心傷口大、術後復原慢，特別是年長者、心肺功能差的手術高風險族群，建議選擇電燒療法，傷口只有筆尖大小，術後感染、出血風險以及術後疼痛程度都比開刀低。
經肝動脈血管化學栓塞治療（TACE）
TACE是常用的局部腫瘤治療方法，經由血管攝影確認供應肝癌血流之肝動脈，經由此血管將化學治療藥物直接送到肝癌細胞，達到毒殺腫瘤的效果；同時阻斷此動脈對肝癌細胞的營養供給，將癌細胞「餓死」。適用於多發性腫瘤，或是無法接受切除手術或是電燒等局部治療的病人。
正常肝臟的血流及養分供應，75%來自肝門靜脈，肝動脈來的血流僅佔25%，但肝癌血流供應大部分經由肝動脈。因此經由肝動脈將化學治療藥物與栓塞物質栓塞住供應腫瘤的血管，可將帶入的化療藥劑侷限在被栓塞處，達到治療效果。另外，新一代的載藥微球體（microsphere），則是將化學治療藥物包在載藥微球內，於栓塞到肝腫瘤後，藥物持續緩慢釋出，來達到持續性的治療效果，也可減緩相關的化療藥物與傳統栓塞治療的副作用。
由於血管攝影技術與醫療器械的進步，栓塞療法的安全性已大幅提高，如果治療前經過審慎評估，事後出現消化道出血、膽囊炎、肝膿瘍、肝衰竭等併發症的比例很低。
選擇性體內放射療法（SIRT）
SIRT也是一種肝動脈灌流治療，把含有放射物質釔90微球體經由供應腫瘤血流之肝動脈注入肝腫瘤內，產生局部輻射，以滅殺肝癌。由於從體內輻射直接作用於腫瘤，患者接受的輻射劑量可能較高，且較不會影響周圍器官。SIRT於2002年通過美國FDA核准使用於大腸直腸癌的肝轉移，並於2003年通過歐盟核准使用於無法手術切除的肝腫瘤病患，為晚期肝癌或是大腸直腸癌等其他癌症轉移到肝臟的患者，帶來一線曙光。
放射治療
傳統放射治療會殺滅較大範圍的正常組織，效果較差，副作用也較大。近年來，各種改良式的放射治療，如光子刀、電腦刀及質子刀等，配合使用直線加速器，使高單位能量的輻射線可以更精準照射到腫瘤部位，盡量減少正常細胞受到輻射線的傷害，達到治療效果。當肝腫瘤長進血管、或轉移至淋巴，不容易手術或其它方法治療，可以考慮採取放射治療。
標靶治療
肝癌的標靶治療主要是針對中、晚期的肝癌患者，如果肝功能良好，但因腫瘤已經侵犯肝門靜脈，或是已有肝臟外轉移無法開刀切除，甚至連血管栓塞也不適合者或治療效果不好者，可考慮使用標靶治療。
目前肝癌的標靶藥物有一線藥物蕾莎瓦（商品名Nexavar，學名Sorafenib）、樂衛瑪（商品名Lenvima，學名Lenvatinib），以及二線藥物癌瑞格（商品名Stivarga，學名Regorafenib）。根據歐美或亞太地區研究顯示，使用蕾莎瓦平均存活期相較於不治療者可延長2到3個月，腫瘤縮小的比率為5%，約有30%至40%的患者治療後能保持病情穩定3到6個月，對晚期肝癌病人來說已是一大突破。與蕾莎瓦比較，樂衛瑪平均總生存期雖無明顯差異，但平均無進展生存期與總緩解率皆高於蕾莎瓦。
若蕾莎瓦治療失敗後，接續使用第二線標靶藥癌瑞格的肝癌病人，相較於未使用癌瑞格治療者，病患中位存活期可多延長3個月、降低死亡風險38%、腫瘤縮小比率則約10%。
免疫療法
免疫療法是藉由活化體內免疫細胞，達到清除癌細胞的效果，不論在肝癌治療領域或其它癌症，都如火如荼進行研究中。免疫治療藥物保疾伏（商品名Opdivo，學名Nivolumab）、吉舒達（商品名Keytruda，學名Pembrolizumab）也已經台灣FDA通過作為肝癌第二線全身性治療的選擇，而其他免疫療法藥物或合併療法對肝癌的療效則有待更多臨床試驗確認。
不管是局部性治療、全身性治療，儘管肝癌治療方式已相當多元，醫界對付肝癌有更多武器，但治療效果、預後仍跟診斷早晚最相關。所以務必養成定期追蹤檢查的習慣，特別是B、C肝炎帶原者、慢性肝病、有肝癌家族史的民眾，更不能輕忽，早期發現才是最好的治療對策！
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Q&A／疑惑解除補給站
Ｑ：我有一顆2公分肝癌，選擇電燒治療，兩年後又復發了，若當年選擇開刀是否比較不會復發？
Ａ：不一定，手術與電燒治療的腫瘤清除率相當，特別是小於3公分腫瘤，局部復發率的差異僅1～3%，電燒只略高一些，幾無差別。病人聽從醫師建議選擇最適合的治療方式，配合術後追蹤，調整生活作息，才是與肝癌長期抗戰、降低復發率的基本功。
Ｑ：如何知道肝癌有沒有清乾淨？
Ａ：病人接受治療後，醫師都會評估及確認療效，例如電燒治療後1個月左右，會為病人安排CT（電腦斷層）或MRI（磁振造影）等檢查，確認腫瘤是否清除乾淨。
Ｑ：擔心肝癌復發，除了定期追蹤外，還可以做什麼？
Ａ：若有肝癌相關的危險因子，例如若有B、C肝，病人應該接受治療，以減少癌症再復發的機率。其他就是調整生活習慣、注重均衡營養、規律運動、正常作息，讓肝臟維持最佳的狀態。2019年2月起，B肝引起的肝癌經根除療法後，只要血中B肝病毒量超過2000國際單位，健保就給付抗B肝病毒藥物。

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肝病診療室／保護兒童，從小遠離A、B、C肝！
諮詢╱吳嘉峯（臺大醫院附設兒童醫院肝膽腸胃科主治醫師、臺大醫學院小兒科臨床教授）
撰稿╱黃倩茹
肝病是國病，從小就要預防。A型肝炎疫苗已於2018年納入嬰幼兒常規疫苗接種項目；B肝疫苗全面注射更是行之有年，近年來政府還新增了多項保護下一代的新措施。至於C肝呢？要如何避免下一代感染？
 
小偉的媽媽是e抗原陽性的慢性B肝帶原者，12年前小偉出生後24小時內，有施打B肝免疫球蛋白，並依照規定接種了3劑B肝疫苗。不過當小偉7歲時，媽媽帶著他到醫院檢查，發現他還是感染了B肝，而且肝臟已經有發炎情況。之後追蹤約半年，小偉的肝發炎指數升高到符合健保給付資格，開始接受口服抗病毒藥物。幸運的是，小偉服藥一年多後，e抗原消失，不久後B型肝炎表面抗原也消失了，B肝威脅減輕不少，在e抗原消失滿一年後停藥。
母嬰垂直傳染是國內新生兒感染B型肝炎的重要途徑，自1986年7月起，我國已全面實施新生兒B型肝炎疫苗接種，嬰兒出生後，根據規定新生兒需在出生24小時內接種第一劑B型肝炎疫苗，並在第1、第6個月施打第2、第3劑。
儘管全面施打B肝疫苗的措施已行之有年，不過疫苗的保護力並非百分之百，疫苗仍有約有5∼10%的失敗率，在施打完3劑疫苗後無法產生適當的保護力。
強化B肝防護措施
所以，政府還有其他強化措施。過去若孕婦是B肝帶原且e抗原陽性，代表是高傳染性，所以在出生24小時內給予其新生兒一劑公費的B肝免疫球蛋白。這項措施自2019年7月1日起已經放寬為不限媽媽是e抗原陽性，只要媽媽是B肝帶原者，新生兒在出生後24小時內，政府均提供一劑公費B肝免疫球蛋白，也就是直接給予新生兒抵抗力，讓感染B肝的風險再下降。
此外，健保署從2018年2月1日起，針對B型肝炎帶原而且血中B肝病毒濃度≧106 IU/mL之孕婦，自其懷孕滿27週起，給付抗B肝病毒藥物惠立妥Tenofovir（300mg）或喜必福Telbivudine（600mg）每日一粒，至產後4週為止，用意在使孕婦第三孕期血中之B肝病毒量降低，以降低母嬰傳染的機率。
從針對所有新生兒給予B型肝炎疫苗接種，到對所有B肝帶原者孕婦之新生兒施打一劑公費B肝免疫球蛋白，乃至於提供高病毒量B肝帶原母親口服抗B肝病毒藥物，一共3道保護措施，讓下一代免於感染B肝的防護更完整。
 
高病毒量孕婦用藥 保護下一代
B肝高病毒量孕婦第三孕期開始治療的方式，從台灣本土研究和國外研究均指出，可以將高病毒量母親垂直傳染的概率從10%降到1%以下，是有效的預防方式。
2011年上市的惠立妥可有效抑制肝臟中B型肝炎病毒的複製，減少肝細胞發炎的機率，目前在台灣或國際上，關於使用惠立妥來治療高病毒量孕婦的經驗，並未顯著增加懷孕的風險，惠立妥也不易產生抗藥病毒株，因此惠立妥是高病毒量孕婦的用藥首選。
產後一個月停藥 後續要追蹤肝功能
用惠立妥治療高病毒量孕婦，和治療一般病人的經驗類似，大約在用藥一個月後，B肝孕婦的病毒量就會顯著下降，且在用藥的過程中，在第三孕期孕婦肝功能正常的比率，會比沒有用藥的B肝孕婦來得高很多，也就是說，高病毒量孕婦使用惠立妥，除了可以降低病毒量，還可以減少懷孕時期B肝病毒造成肝臟發炎。
不過在產後一個月停藥後，就會明顯看到病毒量在短期內明顯爬升到與沒有接受治療的產婦是一樣的，因此，根據美國肝臟研究學會的建議，產婦在停藥後6個月內，每2個月需要規則追蹤病毒量與肝功能，至少追蹤6個月，如果在追蹤期間發現異常，就依照B型肝炎的治療指引，給予適當的藥物治療。
滿一歲應檢測是否感染B肝
即便目前有3道防護措施，大幅降低新生兒感染B型肝炎的風險，但仍有少數的幼兒會感染，因此，建議B肝帶原媽媽，應該讓嬰兒滿一歲時，接受第一次的血液檢測，確認是否感染B肝。其中e抗原陽性的媽媽，其幼兒可公費檢測，e抗原陰性的媽媽所生的小朋友，目前則需自費檢測。
根據統計，在尚未有高病毒量孕婦口服抗病毒藥物的政策之前，e抗原陽性的孕婦生下來的寶寶，在一歲時的檢測，有9∼10%的帶原率；e抗原陰性孕婦的寶寶，則有0.5∼1%的帶原率。
如果一歲時就確認寶寶是B肝帶原者，跟成人B肝一樣，應該至少每半年定期追蹤一次。
兩歲以上就可以用B肝口服藥
幼兒的B肝治療原則與成人相同，需在肝發炎指數異常及病毒量超過一定標準時，才會開始用藥治療。
臺大醫院小兒部長期追蹤700多位B型肝炎帶原者，從幼年期追蹤到40∼50歲，發現仍有個案在幼年期發生肝臟發炎的情形，甚至兒童期發生肝纖維化個案，雖比例不高，但還是需要藉由規則追蹤，早期發現早期治療。
美國FDA近年要求藥廠將B型肝炎的藥物的安全測試與臨床測試擴展到嬰幼兒，傳統型的干擾素可用在1歲以上幼童，干安能、惠立妥、貝樂克則是2歲以上就可以使用，長效型的干擾素可使用在3歲以上幼童。不過現在台灣沒有引進兒童劑型的貝樂克與惠立妥藥粉，在用藥時必須將成人用的錠劑藥物分切，劑量上拿捏以及使用上較為不便。
根據臨床經驗，幼童接受B肝口服抗病毒藥物治療，將病毒量控制下來、肝發炎指數恢復到正常，其成功率與成人差不多；在治療過程中，e抗原陽性轉換為陰性的成功率，也與成人相近。在目前有限的個案資料中，甚至發現幼童表面抗原可以清除的機率在5%到6%左右（根據一篇貝樂克的兒童臨床試驗研究，用藥時間為96週），雖然與成人資料沒有顯著上的統計差異，但似乎高過成人一點點，代表幼童B肝治療的成功率，有可能比成人好。
防A肝 幼兒全面打疫苗
在A、B、C三種肝炎病毒中，A型肝炎的殺傷力較小，且因國內環境衛生改善，已非嚴重之傳染病。過去受限於經費，政府僅優先提供山地鄉等A肝高風險地區幼童接種A肝疫苗，但因目前國內年輕族群多不具A肝抗體，加上民眾往來A肝盛行地區頻率增加，使得國內還是潛藏著A肝流行之風險，近年台灣每年仍有200至300例急性A型肝炎個案的發生，約半數為境外移入個案。
為此，國內自2018年1月起開始實施2017年以後出生的嬰幼兒常規接種A型肝炎疫苗，共需打2劑，在出生滿12至15個月時先打第1劑，間隔至少6個月再打第2劑，保護力可長達20年。
A型肝炎屬於糞口傳染，一般傳染途徑是由患者的糞便污染水源、食物而造成傳染。罹患過A型肝炎的人會產生抗體，且終身免疫，也不會變成慢性肝炎，這與B型肝炎或C型肝炎有很大的不同。
根據統計，5歲以下幼童若感染A型肝炎，約有80%至95%無臨床症狀或症狀輕微；而成年人感染後，約70%會出現肝炎發作症狀，包括突然發燒、全身倦怠不適、食慾不振、嘔吐及腹部不舒服、茶色尿、黃疸、肝發炎指數升高等，接種A肝疫苗是最好的保護方法。
防C肝垂直傳染 懷孕前最好檢測有無C肝
先治好再懷孕
至於C型肝炎，目前已知若孕婦是C型肝炎患者，約有5%的機率可能將C肝傳染給下一代；若孕婦是C肝合併愛滋病毒感染，則母嬰傳染率會上升到10∼15%，對於懷孕中才發現孕婦為C型肝炎帶原者，目前並沒有適當的預防治療策略阻止母嬰傳染。
近年來C型肝炎全口服新藥療效非常好，有超過9成以上的機會可治癒，療程又可短至8週到12週，所以依照美國肝臟醫學會的建議，最好在婦女懷孕前就能檢測C肝，若有C肝應接受治療後再懷孕。如果無法在懷孕前檢測到C肝，就要等到生產之後，再開始進行母親與幼童的治療。現階段各個藥廠都在積極進行幼兒C肝藥物的臨床實驗，驗證幼童以全口服藥物治療的療效與安全性，相信在不久的將來，12歲以下的小朋友若被發現不幸染C肝病毒，也有機會開始使用藥物，及早治癒。

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肝爹信箱有問必答(29
撰稿 / 謝佳燕（本會專業護理師）
2019-10-15
1.國中生可治療C肝嗎？
Ｑ：我大嫂是越南籍，去年再嫁大哥，她前任婚姻生有一女，也就是我姪女，剛升國三。最近我公司健檢可加做眷屬，就幫她做抽血檢驗，C肝抗體竟然是陽性，詢問後，才知大嫂本身也是有C型肝炎。請問姪女才國中生，可以接受治療嗎？
Ａ：自今（2019）年6月1日起，健保署已放寬規定，只要血中驗到C肝抗體（anti-HCV）陽性及C肝病毒（HCV RNA），可立刻接受健保給付之C肝口服新藥治療，因為愈早治癒，肝臟就能愈早擺脫C肝病毒的傷害，也能減少罹患肝纖維化、硬化及肝癌的風險。
你姪女檢驗出C肝抗體若呈陽性，表示過去有感染到C型肝炎病毒，應進一步檢驗C肝病毒量（HCV viral load），確認有病毒存在才需治療；若無病毒，代表曾感染過但體內病毒已經被清除了，自然無需治療。
現今的C肝口服藥物，以全基因型藥物為主流，常見藥物有夏奉寧、艾百樂及今年6月1日剛納入健保給付的宜譜莎（Epclusa）這三種。健保署也在今年6月1日起，准許夏奉寧用於12歲以上的青少年（限基因型第一型），若你姪女是屬此基因型，則可使用夏奉寧；若是其他基因型，可暫時密切觀察，或許不久之後「艾百樂」也將在台灣開放用於12歲以上所有基因型的青少年，屆時就可接受治療了。
2.有B肝又有重度脂肪肝，會加速導致肝硬化嗎？
Ｑ：我女婿是慢性B肝帶原者，擔任廚師工作已4年多了，雖然年資、薪水有增加，但體重也是年年遞增。最近公司的年度健檢，抽血發現除了既有的膽固醇高以外，竟然肝發炎指數（GPT值）也飆高到130 U/L，腹部超音波顯示有重度脂肪肝。女兒很焦慮，真怕這兩個病因更會容易導致肝硬化，請問現在該怎麼辦？
Ａ：大家常聽說「肝病是國病」，多半指與病毒性肝炎（B型肝炎、C型肝炎）相關，其實脂肪肝算是最普遍的肝病，其人數甚至比B肝及C肝帶原人口還多，脂肪肝也會衍生慢性肝病三部曲。
你女婿ALT值異常升高之原因，可能是B肝病毒也可能是脂肪肝所導致，建議先檢驗B肝病毒e抗原及B肝病毒量，同時繼續追蹤檢驗ALT值，觀察其後續發展，釐清究竟病因為何。
若肝炎是由B肝病毒引起，現在抗B肝病毒藥物療效很好，可有效抑制B肝病毒複製並控制肝炎病情。脂肪性肝炎更是可逆的肝病，只要清淡飲食、規律運動，少吃高油、高糖及高熱量的食物，必要時，再使用降血脂藥物控制，則脂肪性肝炎必會改善、甚至消失。
3.膽囊已經拿掉了，怎麼還會總膽管擴張？
Ｑ：爸爸今年70歲，年輕時就知道有B型肝炎，那時聽說這是國病沒藥醫，所以從未追蹤檢查。上個月他的好朋友突然因為肝癌往生，驚覺到肝病的可怕，要我立即帶他去醫院檢查，深怕自己會有肝癌。昨天回診看報告，幸好抽血部分正常，但超音波卻說有總膽管擴張現象，老爸說自己年輕時因膽結石已把膽囊拿掉，怎麼還會有總膽管擴張？
Ａ：總膽管擴張可分全面性和局部性。全面性擴張可能是總膽管注入十二指腸處附近阻塞，病因包括良性的結石或腫瘤，以及惡性腫瘤，此時常併有肝內膽管全面擴張之現象。局部性擴張可能是先天性（如：choledochal cyst）或後天性（如：傳統膽囊切除術後短暫置放T型引流管於總膽管中）。此外，曾接受膽囊切除術者，可能因為切除膽囊後造成生理性代償，總膽管變成具有儲存膽汁的功能，使得膽管變粗，惟原則上其直徑不會超過1公分。
建議令尊再請教肝膽腸胃科醫師，深入瞭解其病情。
4.e抗原陰性之B肝患者，停藥後復發已數次，是否要自費持續服藥？
Ｑ：我是HBeAg(-)的B肝帶原者，已經30年了。12年前因急性肝炎發作而開始服用貝樂克，只是我的狀況是常在停藥後4∼5個月肝炎又復發，至今已經吃了好幾回。前年停藥沒多久肝炎又復發，黃疸指數也升高，醫師趕緊又用上貝樂克，轉眼又快二年，眼見要面臨停藥，我不想再面對肝炎復發，是否要自費持續服藥？
Ａ：對於血清e抗原陰性B肝帶原者，健保給付口服抗B肝病毒藥物至少兩年，但每次療程至多給付3年（36個月），期滿須停藥，停藥後若復發，可再接受治療，且不限次數。
臨床上，有少數如同你狀況之ｅ抗原陰性B肝患者，常因停藥不久後，B肝病毒脫離藥物控制大量複製而激活人體免疫反應，導致肝炎「來勢洶洶」，甚至發生肝功能失去代償之病情，雖於再度服用抗病毒藥物後順利控制，但已在心理上造成陰影，擔心一旦停藥，肝炎又復發，導致肝衰竭或肝硬化，對於此種情況，醫師也會體恤病患心理，只要病人經濟許可，並不反對自費持續用藥，但要服用到血中B肝表面抗原量＜100 IU/mL時，才比較能夠保證停藥後不再復發，至於究竟要服藥多少年才能達標目前無法預估。
5.有C肝及肝癌，需同時治療嗎？
Ｑ：我媽媽上個月做健檢，第一次被發現有C型肝炎，同時在超音波檢查時也發現有一顆2公分的腫瘤，懷疑是肝癌。我們都嚇壞了，醫師建議先住院做腫瘤處理，之後再針對C型肝炎部分做治療，家人很心急，是否可以兩者同時進行？
Ａ：令堂應先確定血中是否仍有C肝病毒，若有，且肝腫瘤被高度懷疑是肝細胞癌，則應儘可能先根除肝癌，因為目前肝病醫學界認為肝癌之存在會影響C肝口服藥物之療效。但若肝癌已不能接受根除性治療（包括開刀切除、電燒、微波消融、冷凍消融）；那時再考慮一邊控制肝癌病情（如：肝動脈栓塞），一邊接受C肝口服新藥之治療。
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生活醫館／超音波發現膽結石，要拿掉嗎？
諮詢╱    劉柏均（好心肝門診中心肝膽腸胃科專任主治醫師）、吳耀銘（臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科教授）
撰稿╱    張宜晴
很多人都是在做腹部超音波檢查的時候，才發現原來有膽結石。但是不會痛，要拿掉嗎？該如何處理？
 
  
身材有點肉肉的阿丁最近開始覺得，上腹常常在吃完東西後會出現悶脹感甚至有點疼痛感，醫師一開始認為是慢性胃炎所引起的消化不良，但是阿丁吃胃藥1個月了，症狀還是沒有明顯改善；為了保險起見又做了腹部超音波檢查才發現，原來引起上腹疼痛的原因竟然是膽結石造成的！後來進行了膽囊摘除手術，才解決了腹痛問題。
  
比起尿路或是腎臟結石，一般人對於膽結石是比較陌生的，因為膽結石比較不會像尿路結石發作時那般，出現立即性且明顯的痛感；加上膽結石多以腸胃消化不良的症狀來表現，所以很多人都是在做腹部超音波檢查的時候，才發現原來自己有膽結石。
根據統計，女性發生膽結石的機會大約是男性的兩倍（16%比8%），而大於40歲的中年女性發生膽結石的機率高達25%到30%，原因可能是年齡增長、膽固醇增加、膽酸合成減少等，而形成膽結石。多產的婦女則可能會因為懷孕期間，膽固醇分泌增加，但膽囊收縮減少，而使結石形成的風險增高。
膽結石會出現疼痛等症狀的比例只有2到4成，所以多數人罹患膽結石其實是沒有症狀的；如果是在檢查時意外發現有膽結石，但並沒有臨床症狀或是引起慢性發炎的疑慮，其實可以暫時不用處理，不用過度擔心。
膽汁長時間沉澱累積 引起膽結石
為什麼人體會產生膽結石呢？這必須要從膽囊的作用談起。膽囊最重要的工作就是貯存肝臟分泌的膽汁；膽汁可幫助消化，當人體開始進食時，膽囊就會開始收縮，把貯存的膽汁透過膽管運送到十二指腸幫助消化；而引起膽結石最大的原因就是膽汁在膽囊中待的時間太久，導致膽汁內的物質沉澱慢慢累積成結石。
 
結石種類可分膽固醇型和色素型
膽結石主要是膽固醇、膽色素、鈣質、蛋白質以及少量脂肪酸等物質組成，依照結石的種類可以分成膽固醇型與色素型，兩者之間的差異主要是以膽結石成分的比例來區分，膽固醇型的膽結石超過一半以上的成分是膽固醇，色素型結石的主要成分則是膽紅酸鈣。
其實現代人的膽結石通常是混合型的，純粹的膽固醇結石很少見。如果是膽固醇結石，結石通常呈白色珍珠狀。而色素結石則多由膽紅酸鈣聚合而成，患者多半合併有肝硬化、膽道感染或溶血問題，這類色素型的結石呈黑色。而由膽紅酸鹽組成的結石則呈棕色泥土狀，患者多有膽道狹窄導致的膽道感染，除了會在膽囊形成結石，也常在膽管形成結石。
膽固醇型的膽結石好發族群與飲食比較有關係，像是常吃高熱量、高油脂等飲食者，體型屬於肥胖者，甚至是如果體重掉得太快，也會因為影響膽固醇的代謝，成為膽固醇型膽結石的好發族群。很多病人會問，把膽固醇控制好，會減少膽結石的發生嗎？可惜統計的結果顯示，並不會因為這樣而減少膽結石的發生。
由於膽結石的好發也與膽囊的擠壓能力有關，當某些狀況會影響膽囊收縮功能時，也會成為膽結石的好發者。像是懷孕、用靜脈注射補充營養（常見於住院患者）、口服女性荷爾蒙、禁食太久者，這些狀況都會影響到膽囊收縮，也容易造成膽結石的發生。
至於色素型膽結石的好發者，常見於罹患慢性溶血疾病、酒精性肝硬化、慢性膽道感染者、寄生蟲感染（蟲卵寄生在肝臟影響分泌）、迴腸切除者；這些患者主要是因為出現慢性感染問題，導致膽色素易沉澱而形成結石。
 
《圖說：很多人在腹部超音波檢查時 意外發現自己有膽結石。》
主要症狀為右上腹疼痛
有症狀建議治療
膽結石最常出現的症狀就是疼痛，由於膽囊位於右上腹，所以疼痛主要會出現在右上腹，但也有些人疼痛發作起來，會牽連到右邊的肩膀，甚至是兩個肩膀的中間，通常也會伴隨著噁心、嘔吐等消化不良症狀。
膽結石發作通常比較常發生在吃大餐後或是吃完飯後，它與一般尿路結石的痛感也有所區別。膽結石通常痛起來時會是持續性，一般會持續30分鐘以上，但很少會超過6小時。它的疼痛感最高點會落在出現疼痛後的1個小時，然後慢慢會消失。而這種痛感不會因為姿勢的改變（例如彎腰）而有所減緩。
還好多數的膽結石是沒有症狀的，除非是結石大於3公分，否則就只要每年固定做一次腹部超音波追蹤病情即可。一般會建議進行膽囊摘除手術的情況是，結石已經造成反覆疼痛、嚴重影響生活品質；或者是已經造成併發症像是急性膽囊炎、胰臟炎、已經產生廔管。結石大於3公分者，因可能與罹患膽囊癌相關，也被建議切除膽囊。
膽結石難以自行排出
掉到膽管可能阻塞、發炎
膽結石是否可像尿路結石一樣，透過一些方法促進結石排出？雖然有，但條件非常嚴格，且只限於膽固醇結石才有效，色素型結石無效。像是只能有1顆、且小於0.5公分；而且必須要持續吃6個月到24個月的特殊藥物（去氧熊膽酸（UDCA），才能讓膽結石溶解。在這樣嚴格的條件下，幾乎是不太有機會靠藥物自行排出結石。
而且如果讓膽結石自己排出的話，還可能造成更嚴重的疼痛與慢性感染。因為膽的出口就是膽管，而膽管非常細，一旦結石卡在膽管中，就會引起嚴重的疼痛，如果結石掉到與胰臟共同的管腔中，也會容易引起胰臟炎。
至於可治療腎結石的體外震波可不可以應用在膽結石呢？答案是否定的。因為膽結石是會跑來跑去的，震波通常無法偵測到不固定的位置，再加上要排除結石必須經由很細的膽管，如果一旦沒有成功反而會阻塞膽管，還可能造成急性膽囊炎或急性膽管炎。
摘除膽囊 微創手術為主流
其實摘除膽囊已經是一個非常安全的手術。為什麼會以摘除膽囊而不是以手術取出結石呢？因為膽是一個軟的組織，一旦切開很難縫合，且容易出現滲漏；再加上傷口如果沒有癒合好，一旦膽汁外漏到腹腔，也可能會引起慢性發炎。而且摘除膽囊後，膽汁一樣會分泌，也不用長期服用藥物，所以整個膽囊摘除是目前解決膽結石的最好方法。
目前膽結石摘除手術都是以腹腔鏡來進行，只要在肚子上打3到4個小洞進行微創手術，傷口小、復原快；通常是前一天住院，一天安排手術、術後觀察一天，住院3天即可出院；所以一旦有症狀就建議不要多拖延，因為若反覆感染造成發炎沾黏，反而不利於微創手術的進行。
不過還是有5%的患者會因為發炎沾黏嚴重，如果還發生了阻塞性黃疸、急性胰臟發炎或感染化膿等問題，還是必須改以傳統開腹手術進行治療。
清淡飲食 避免膽結石作怪
開刀之後由於膽囊已經拿掉了，所以膽囊結石根本沒有復發的機會，但要注意的是，「總膽管」及「肝內膽管」還在，所以這兩處還是可能有結石產生。偶而會有病人納悶，已經切除膽囊了，為什麼還會長膽結石？其實是膽管結石作怪。
膽囊摘除後，吃了高油脂的食物後可能會引起腹瀉、腸胃不適，但多數病患會在半年後恢復正常，所以這只是暫時性的影響。
膽結石的發生八成是後天造成的，要避免發生，還是要以清淡飲食為主，多吃些膳食纖維幫助消化，減少膽囊的負擔；若發現有結石，就是每年定期追蹤，這樣就能減少膽結石作怪的機率。
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Q&A／疑惑解除補給站
Ｑ：要檢查是否有膽結石，一定要空腹嗎？
Ａ：對。要查出有沒有膽結石，只要用一般腹部超音波就可以，但記得要空腹8小時，才能讓膽囊膨脹，超音波才看得清楚；若空腹時間不夠，在膽囊收縮的狀況下，就無法看清楚有沒有膽結石。

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生活醫館／壺腹癌病例有增加趨勢 該如何治療？
諮詢／王秀伯（臺大醫院內視鏡科主任、臺大醫學院內科教授）
撰稿／丁彥伶
榮獲今年金鼎獎特別貢獻獎的兒童文學作家幸佳慧，因罹患壺腹癌，不幸於10月16日辭世，享年46歲。壺腹位於十二指腸處，近年來由於接受健檢內視鏡檢查的人增加，找出不少壺腹癌病例，但一般人對此病仍然很陌生，究竟是什麼病？
 
王先生覺得上腹有一點不舒服，一連跑了兩、三家診所及健檢中心，都沒有查出特別原因，後來到醫院，醫師發現他的鞏膜有點偏黃，疑似是黃疸。於是安排腹部超音波檢查，發現膽胰管擴大，疑壺腹周圍腫瘤。於是安排內視鏡檢查並切片，確診為「十二指腸乳頭癌」，也就是壺腹癌。王先生沒聽過這個疾病，很納悶怎麼會得這麼少見的癌症？
壺腹位於十二指腸第二部分的內側腸壁，是總膽管和胰管會合處。解剖上是一個凸起、看起來像乳頭狀的構造，故又稱為十二指腸乳頭。膽汁和胰液在此匯流後，注入十二指腸，進行消化功能。
看起來像乳頭 位置特殊難發現
十二指腸乳頭其實是一個含括約肌的構造，為膽道和胰管的出口，平常只有進食的時候才會放鬆，讓膽汁和胰液流入十二指腸來消化食物。但是在沒有進食的時候，這個括約肌是關閉的。一般進行內視鏡檢查的時候，如內視鏡沒進入到十二指腸的這個部位就不易診斷，而且壺腹就像是「壁飾」一樣，掛在十二指腸的「牆壁」上，有時就算內視鏡有伸入到這個部位，由於一般內視鏡頭是往前看的，不會看到側面十二指腸壁上的位置，所以一般很難看清楚壺腹。因此初期的壺腹病灶如不細心看，是不易發現。
所以過去發現這個部位罹病的時候，多已轉為癌症。不但如此，癌細胞可能已侵犯到壺腹周圍的器官，很難區分是原發的壺腹癌，或是從胰臟或膽管等壺腹周圍其他部位而來的癌症。不過現在醫學技術進步，已經可以早期診斷壺腹腫瘤。
黃疸是最常見症狀
因為十二指腸乳頭（壺腹）只是一個十二指腸上的小構造，不像肝臟是很大的器官，而且壺腹腫瘤沒有特異症狀，加上位置很難發現，所以通常都是病變很久了，引發症狀才會被診斷出來。患者可能容易覺得肚子脹、悶痛，而這些症狀和一般的消化性潰瘍很類似。另外，有些病人是出現黃疸，再加上有腸胃症狀，所以有時一開始會以為是膽道結石。
黃疸是壺腹腫瘤病人最常見的症狀，因為十二指腸乳頭控管總膽管來的膽汁流向十二指腸，一旦這個部位發生腫瘤，很容易擋住膽道出口，引起黃疸。但有時一開始會被誤以為是膽結石阻擋膽道，而後仔細檢查才發現是十二指腸乳頭病變。
而少部份患者則是因為重複胰臟發炎被發現，因為十二指腸乳頭也控管胰液出口，因此當發生腫瘤影響胰液流出，有可能會引起胰臟發炎。所以如果病患莫名發生胰臟發炎，壺腹腫瘤亦為診斷選項。
近年壺腹腫瘤常透過健檢發現 病人也年輕化
過去發現壺腹癌時，通常比較晚期了，而且病患也比較年長，一般都是6、70歲以上。
不過現在情形有一些改變。近年來因為健康檢查較普遍，有些醫師在執行內視鏡檢查時，會把內視鏡伸入到十二指腸內，檢視十二指腸乳頭是否有異狀。所以過去並不多見的壺腹腫瘤，在近十幾年來卻明顯有增加的趨勢，而且因為去做健檢的年齡層比較年輕，有許多病患都只有3、40歲，而且也比較早期發現壺腹腫瘤，這都要拜健康檢查普及化之賜。
家族性息肉症、PJ症候群 要提高警覺
壺腹癌沒有什麼危險因子，男女發生的比率也相當，所以無法有具體的預防建議。不過有少數族群可能要注意，例如「家族性息肉症」，這類患者因為全身的消化道容易長很多息肉，也容易在壺腹上長出腺瘤，進而轉化為癌。其次則是「PJ症候群」，全名是Peutz-Jeghers Syndrome，是一種黏膜皮膚色素沉著和腸胃道缺陷瘤的症候群，屬於自體顯性遺傳或是突變而得，因為從胃到大腸整個消化道都會有大小不一的息肉分布，許多患者從小就會有反覆的腸套疊、也容易在壺腹上長出腺瘤，進而轉化為癌。這類病友接受內視鏡檢查時，應注意壺腹部的變化。
壺腹腺瘤有癌變機會 建議切除
壺腹腫瘤的嚴重度可由癌前病灶的腺瘤到癌。壺腹腺瘤放著不管，將來很可能會變成壺腹癌。壺腹腺瘤又依其變化嚴重度為管狀腺瘤、管狀絨毛腺瘤、絨毛腺瘤。有研究顯示，約有7成的壺腹癌是由腺瘤惡化演變而來，因此當發現壺腹腺瘤時，建議要切除，以預防未來演變成癌症病灶。
壺腹腺瘤的切除，早期是採取如同開胰臟頭部的傳統開刀方式或局部切除方式，腹部傷口長；然而若只是腺瘤階段就開這種大刀，往往讓患者卻步。所以目前有使用內視鏡壺腹腫瘤切除術，亦即在內視鏡下，使用線圈套住壺腹腫瘤予以摘除，病人不用開腹。
但若是壺腹腫瘤內含有癌變時，不建議只用內視鏡切除，因局部淋巴轉移的機會近三成，此時需進一步採用外科開刀的方式整個挖除，以免切不乾淨，未來可能復發。
由於腺瘤裡面到底有沒有藏有癌細胞，有時並不容易從內視鏡檢查得知，甚至切片也不見得切得到，臺大團隊研究發現，高危險的腺瘤可以先以正子攝影檢測，如果影像顯示內部很亮，則內部可能含有癌變，藉此檢查可幫助醫師判斷是否要直接開刀還是採取內視鏡切除術。
高齡者可選擇內視鏡切除術
如果壺腹腫瘤已經演變成癌症，即使診斷顯示只有表淺病灶，因為怕淋巴轉移，所以一般還是得開刀，除非是病患年紀太大。若是高齡病患的癌症期別在一期內，因為臨床評估內視鏡切除的方式和開刀切除的存活率相當，所以可以採用內視鏡的方式切除。若再復發，還可以採取射頻消融或是氬氣電燒的方式治療。對於年紀太大的病患，不失為等量延長性命的治療法。
另外接受內視鏡切除壺腹腫瘤要注意的是，壺腹控管膽汁和胰液的釋出，切除壺腹腫瘤後，創面必須保持開放，故出血為需要注意的內視鏡切除後併發症之一。而對於術後胰臟發炎之預防，必要時會置放胰臟支架，保持胰管暢通，一段時間後支架可能會自己脫落，不必擔心。
壺腹癌生長緩慢 發現罹癌勿悲觀
有些患者發現壺腹癌時，因為有心臟問題、年紀大、體力衰弱等，不適合手術治療，也可以採取症狀治療的方式；例如膽汁阻滯引起黃疸，可以在膽管置放支架，讓膽汁可以流出，改善症狀和生活品質。
不過，與另外兩種與壺腹周邊相關癌症（膽管癌、胰臟癌）比較，壺腹癌的生長相對緩慢，其實是三者中存活率最好的。也基於這個理由，如果病人的體力許可，還是建議開刀，不要太悲觀，和醫師配合，商討適合的治療方式，可以得到最好的預後。

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肝病診療室／慢性B肝患者停藥抉擇， 問題一次釐清
撰稿╱楊培銘（肝病防治學術基金會總執行長、臺大醫學院名譽教授）
不同於C型肝炎感染者一檢驗到C肝病毒就可用藥，且有高達98%以上的治癒率；慢性B肝患者用藥不僅要看指標，且除合併有肝硬化等少數病人以外，並不建議終生用藥。究竟停藥的時機及考量為何？
 
2017年4月增加第六種新藥「韋立得」（Tenofovir alafenamide）
 
世上應該沒有人喜歡終生服藥，除非是長生不老的藥。
慢性B型肝炎曾經威脅國人健康數十年，由於長效型干擾素和各種口服抗B肝病毒藥物之問世，終於讓慢性B肝的患者病情能獲得有效的控制，雖然目前這些藥物無法根除病人體內的B肝病毒，但能遏止慢性肝病三部曲之進行。台灣健保自2003年開始給付這些藥物，至2013年之統計，肝硬化已減少25%，肝癌減少10%；2019年的現在，肝硬化更已減少50%，肝癌減少30%。
B肝藥物不應終生使用
注射長效型干擾素和口服抗B肝病毒的藥物被應用於治療慢性B肝患者已超過20年，全世界（特別是亞洲國家）累積了許多寶貴的臨床經驗，雖然瞭解這些藥物用於治療慢性B肝患者之終極理想目標是病人血清B肝病毒表面抗原消失（HBsAg loss）轉陰（seroclearance），亦即所謂的功能性治癒（functional cure），但也清楚認知這個目標真的很難達成，可能需要許多年；而另一方面，肝病醫學界也確定這些藥物不應終生使用，因為無限期服用抗B肝病毒藥物會面臨幾個問題：
1. 安全性之疑慮，如：腎毒性及骨密度變少，甚至肌肉及周邊神經病變
2. 抗藥性之發生
3. 經濟負擔，包括健保單位及個人
4. 病人服藥的順從性。而干擾素的副作用也讓病人怯步，不可能長期使用
現行慢性B肝病人之治療方式
基於上述的兩難，目前肝病醫學界針對慢性B肝病人之治療方式共有下列4類：
(1)    血清e抗原陽性（HBeAg (+)）患者接受長效型干擾素（PegIFNα2a及2b）注射：標準療程一年（48∼52週）。
(2)    血清e抗原陰性（HBeAg (-)）患者接受長效型干擾素（PegIFNα2a）注射：標準療程一年，必要時可延長至一年半。
(3)    血清e抗原陽性患者服用抗B肝病毒藥物（目前主要使用貝樂克、惠立妥或韋立得）：持續服用至血清e抗原轉陰，再服用至少一年（稱為鞏固療程）後停藥。
(4)    血清e抗原陰性患者服抗B肝病毒藥物至少持續2年以上，且其血清B肝病毒量連續檢測不到之時間至少一年以上，得停藥。
前3類是全世界肝病醫學界有共識且其療程被明確訂定，但第4類之療程則仍有爭議，目前尚未達成共識（見附圖）。
 
附註：最近有學者發表文章於頂尖的「肝臟學雜誌」（Hepatology）中，他們收集了11篇與此議題相關之文章做系統性分析，依其所獲得的結論，建議停藥時機之決定，除了亞太地區慢性B肝治療指引所建議的以連續3次（各自間隔半年）測不到血中B肝病毒量為停藥之參考依據外，仍應加上血清HBsAg量 < 100 IU/mL做為停藥之指標。
ｅ抗原陰性患者較難壓制Ｂ肝病毒
亞太地區率先主張有條件停藥
血清e抗原陰性患者體內的B肝病毒並非野生型而是已突變的病毒，這種突變的B肝病毒複製能力雖較弱，但卻較頑強，因此要使用藥物將此種突變的B肝病毒壓制到停藥後也不會復發，相當不容易。
亞太地區肝病醫學界自2008年開始主張這類患者於服用抗B肝病毒藥物治療一段時程後，應考慮停藥觀察，其前提是開始服藥後，每半年檢驗一次血清B肝病毒量（HBV DNA），需連續3次皆檢測不到（< 20 IU/mL），且已完成2年療程，始可考慮停藥，這個主張也落實於台灣的健保給付規範中。
這些作法起初並不為歐、美肝病醫學界所接受，但亞太地區堅持這種作法，且在停藥後之持續觀察研究中，發現停藥患者血中HBsAg轉陰之比例明顯（統計上有意義）高於持續用藥之患者，且在觀察過程中發生肝功能失去代償者並不多（< 3%），因而不幸死亡者很少（< 1%），主要都發生在已有肝硬化的病人，因此這個主張在亞太地區的慢性B肝治療指引中自2008年沿用至今。
停藥後若復發
再度啟動治療時機需謹慎拿捏
在這裡我們要先釐清停藥後究竟要觀察哪些重要指標。B肝病毒脫離藥物之壓制後再度開始複製，使得血清HBV DNA從測不到變成測得到，甚至血清ALT從正常再度異常上升，前者稱為病毒復發（virological relapse），後者稱為臨床肝炎復發（clinical relapse）；這兩者固然重要，但並非一旦發生就需要馬上再度啟動治療，而是密切追蹤觀察，伺「良機」再啟動治療。而此「良機」應如何制訂，正是肝病醫學界目前意見紛歧之重點，林口長庚醫院之研究發現，停藥後追蹤3年中有肝炎復發時，僅審慎密切觀察而未啟動再治療者，比遵循健保規範再度接受治療者，有較高機率出現HBsAg loss（6% vs. 0.7%） 。
因此，停藥後之長期觀察指標應為HBsAg loss，但前提是不能因延遲啟動治療而發生肝功能失去代償之不幸病情，也不能因此而又重蹈慢性肝病三部曲之覆轍，兩者之間如何拿捏，確實不容易。目前較嚴謹的中庸做法是：等到血清B肝病毒量 > 2000 IU/mL，且ALT值異常上升超過正常值上限2倍，間隔3個月至少有兩次此等程度之肝發炎現象時，才開始再度用藥（意即與開始初次治療之標準一樣），其目的在於有較高機會激發病人體內之免疫反應，增加有效壓制B肝病毒之機會，儘可能不要依賴藥物。
是否有指標可預測停藥時機？尚在研究中
事實上，在過去十多年間，大家也一直努力探究是否有可供參考的預測指標，於開始服用抗B肝病毒藥物後，一旦出現這些預測指標，就可以考慮停藥。曾被發表的一些治療前及治療過程中之預測指標，包括下列各項：
1.    治療結束時血清HBsAg量 ＜ 100 IU/mL
2.    治療結束時血清HBcrAg（hepatitis B core-related antigen，B肝病毒核心相關抗原）量 ＜1000 U/mL
3.    開始治療後12週內，血清B肝病毒已檢測不到
4.    治療結束時之血清HBsAg量 ≦150 IU/mL，且治療前血清HBcrAg量 ≦100 U/mL
5.    治療期間血清HBsAg量下降10倍以上
6.    治療期間之第1年中，血清HBsAg量下降75%以上（早期HBsAg量之下降）
7.    治療期間之第3年中，血清HBsAg量下降40%以上（晚期HBsAg量之下降）
其中僅第一項「治療結束時血清HBsAg量 < 100 IU/mL」之指標已為大家所接受，其它指標之預測效益則尚待後續研究之進一步證實。
 
《圖說：慢性B肝患者要停藥，需符合多項條件》
歐洲也跟進亞太地區停藥做法
但僅限無肝硬化者
歐洲肝病研究學會一度堅持最好長期用藥至病人血清出現HBsAg loss，至少要到HBsAg量低於100 IU/mL才停藥，但近幾年也觀察到類似亞太地區所發現之現象，因而在2017年之慢性B肝治療指引中已改為得有條件停藥，但僅限於無肝硬化之患者，且需服用上述三種藥物超過3年以上而其血中B肝病毒被完全抑制至少達2年以上，更重要的是病人於停藥後願意接受密切追蹤方能停藥。目前仍堅持無限期服用抗B肝病毒藥物直到血中HBsAg量 < 100 IU/mL或消失的是美國肝病研究學會，雖然自2016年起也已有些鬆動。
已有肝硬化的B肝病人不適合停藥，這是舉世皆強調的情況，也是台灣健保自2009年開始啟動的給付規範，亦即肝硬化病人得長期服用抗B肝病毒藥物。值得注意的是，即使沒有明顯的肝硬化，若年齡超過65歲，且已有明顯肝纖維化的B肝病人，停藥後一旦肝炎復發，發生肝功能失代償的機率也可能較高，因此對這些病人也要審慎考量停藥之風險，必要時可能要請病人考慮自費繼續用藥。
目前針對HBeAg(-)慢性B肝患者之療程整理如前頁之附圖，有些爭議點仍待未來之研究結果才能釐清。其實不只HBeAg (-)患者，HBeAg(+)患者亦同，只要一旦停藥，任何患者面臨的問題都類似，目前只能依照合理的追蹤原則，由醫師做最佳判斷，決定再度用藥之良機。

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
生活醫館／大腸鏡檢查揪出危險息肉 該切嗎？怎麼切？該注意什麼？
諮詢╱邱瀚模（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床教授）、邱世賢（好心肝門診中心院長）
撰稿╱黃靜宜
大腸直腸癌（以下簡稱大腸癌）高居國人十大癌症發生率首位，加上陸續都有名人罹患大腸癌或因大腸癌離世，使得愈來愈多民眾有所警惕，願意接受大腸鏡檢查。大腸鏡不單只有檢查的功能，若發現具有癌化危險的息肉，也可以當下予以切除，避免後患！
 
大腸癌奪走不少名人生命。資深藝人賀一航於2019年6月3日因大腸癌病逝，享年64歲。其實他8年前就發現罹患大腸癌第三期，他選擇開刀但不做化療，最後因癌症轉移離世。而他的秀場好友、本土天王藝人豬哥亮也是因為大腸癌（直腸癌）走的，2014年發現時是大腸癌第二期，但當時他堅持不開刀，直到2016年9月再次就醫，病情已有所延誤，最後2017年5月15日在安寧病房安詳離世，享壽70歲。
大腸癌是國人發生率最高的癌症，死亡率則是排十大癌症第三。大腸癌若能早期（零期或第一期）發現，根治機會其實相當高。醫學已經證實，如果要早期發現大腸癌，可以透過免疫法糞便潛血檢查及大腸鏡檢查，而近年來因無痛麻醉普及，願意接受大腸鏡檢查的人也愈來愈多。
不過民眾在接受大腸鏡檢查前也要了解，一旦發現有息肉應如何處理，才能達到「除惡務盡」的效果，讓大腸鏡檢查有其效益。首先要注意的是，不是所有的息肉都要切除，而是需先釐清息肉的類型。
大腸黏膜表面的隆起組織通稱為大腸息肉，主要可分為兩大類，一是「增生性息肉」（hyperplastic polyps），二是「腺瘤性息肉」（adenomatous polyps），臨床上看到的息肉95%皆屬於這兩種，其餘5%則是良性的發炎性息肉、青年性息肉等等。
增生性息肉多半不需處理
大腸增生性息肉很常見，台灣50歲以上民眾約半數都有。好發位置在乙狀結腸或直腸部位，通常呈現微小的黏膜突起，形狀偏平坦，顏色通常和周邊黏膜同一顏色或略呈白色調，這種息肉日後轉變為惡性腫瘤的機率非常低，所以多半不需處理。
但有一種息肉外觀上看起來與增生性息肉很相似，稱為扁平鋸齒狀腺瘤（sessile serrated adenoma），惟此種息肉較好發於近端大腸（盲腸、升結腸、橫結腸），與一般增生性息肉有所不同，由於長期仍有癌化風險，仍需要予以切除。
腺瘤性息肉有癌化風險　通常會切除
若是另一種「腺瘤性息肉」，就需要處理了，因為此類息肉可說是癌症的前身，可能生長在大腸的各個位置。比起增生性息肉，腺瘤性息肉的顏色偏紅，形狀較為多元，又可分為隆起型（0-Ⅰp、0-Ⅰsp、0-Ⅰs）、平坦型（0-Ⅱa）、凹陷型（0-Ⅱc, 0-IIa+IIc, 0-IIc+IIa）等類型。
雖然不是所有的腺瘤性息肉都會演變為癌症，但由於腺瘤性息肉未來癌化的風險相對高，所以原則上都需要處理（切除），至於處理方式，根據息肉類型及息肉大小，又可分為以下幾種狀況。
以大小來看，一般來說，腺瘤性息肉兩公分以內，大多可在大腸鏡檢查當下予以切除，但也要看所在的醫療院所及醫師的習慣，也許有醫師一公分以上就會安排下次或轉院處理。不過，由執行大腸鏡檢查的醫師在發現息肉當下處理，有幾個好處，一來病人無須改天再度清腸並接受侵入性高的腸鏡檢查，二來若改天再由其他醫師檢查，有時候下次檢查的醫師不一定能找到前次看到的那顆息肉，如果是不到一公分的腺瘤性息肉，更不容易在充滿皺褶的大腸內找到，所以，改天再做一次大腸鏡並不是個好選擇。
不過，息肉如果太大（例如超過兩公分），或是有癌化疑慮，通常會安排另外再找一天進行精密內視鏡檢查或是入院治療。
 
息肉切除有冷、熱之分
切除息肉的方式也有多種，對於較小且型態適合的息肉（0.4公分以內），可用切片夾（cold forceps polypectomy, CFP），直接把息肉摘除；而較大的息肉（0.5公分以上），單用切片夾可能夾不乾淨，此時就會採用其他方式。其中一種稱為稱為熱切除（hot polypectomy）。進行方式是利用一種特製的金屬套環，或稱線圈（snare）把息肉套起來，之後將套環收緊，接上電燒機器，通電後把息肉切除。息肉切除後視傷口狀況，必要時可使用止血夾將傷口夾住、縫合，以預防術後出血或穿孔。
電燒除了切除外，也兼具有凝固止血的功能，但有一個缺點是當下雖看起來已止血了，但燒灼後術後的發炎反應會讓切除的傷口腫脹，甚至導致遲發性出血。而什麼樣的病人會腫脹、出血，事前實難以預測。所以通常會提醒受檢者回家後要注意是否有血便情形，若糞便帶有鮮紅色的血液且量較大時可能就是患部出血，應立即回診或至醫院急診。
冷切除方式出血率較低
近年來，有些醫師開始改採冷切除方式（cold snare polypectomy, CSP），就是一樣用金屬套環切除息肉，但不通電，切除當下雖然會出一點血，很快就會停止。適用於1公分以下的息肉。
冷切的好處是出血率較低，且切除小息肉所需花費的時間也縮短許多，且相關研究證實，上述冷切的優點跟病人年齡或息肉數量等都沒有明顯關聯。不過目前仍亟待大規模隨機分派試驗研究證實是否可以真正降低術後嚴重出血的發生。
較平坦息肉需用內視鏡黏膜切除術
除了冷切熱切方式，對於不適合直接用金屬套環切除的腺瘤性息肉，或是一公分以上的腺瘤性息肉，還可能得採取內視鏡黏膜切除術（Endoscopic mucosal resection, EMR）或內視鏡黏膜下剝離術（Endoscopic submucosal dissection, ESD）。
EMR通常用於較平坦的息肉，因為這種息肉沒有頸部，所以必須在粘膜下層注射生理食鹽水等液體，讓病灶鼓起，之後一樣用金屬套環將病灶圈起後，通電切除。
ESD則適用於更難切除或已經癌化的息肉，需要慢慢一刀一刀切除病灶，因為切除時間較久，所以注射讓病灶鼓起的液體通常是玻尿酸或甘油。此法技術較困難且如不熟練，出血或穿孔風險高，不是所有腸胃科醫師都會做，加上真正適應症病灶也不多，如有必要應於專門治療的中心施行。
 
大腸癌除非早期發現
通常需採外科手術
另外，若息肉已經癌化，在早期大腸癌階段，還有機會在大腸鏡檢查當下予以切除，若癌細胞已侵犯超過三分之一的黏膜下層，因為位置較深且可能已有淋巴結轉移，所以不建議當場用內視鏡切除，而需安排改天接受外科手術，將病灶與其所在的大腸連同周圍淋巴結一起切除。
大腸鏡檢查後兩週不宜出國
由於大腸鏡檢查有可能發現息肉而需切除，因此，最好不要在大腸鏡檢查後立刻安排出遊或旅行，因為若有切除息肉，一般建議兩週內不宜搭飛機，主要就是擔心萬一出血需要盡快就醫處理。此外，如果息肉切除後真有異常出血，且有血壓降低血紅素不足等情形，有可能需要再次安排大腸鏡檢查，看看究竟是哪裡出血並予以止血。
大腸息肉切除後注意事項
1. 大腸切片或息肉切除、黏膜下切除術後兩週內，應注意解便情形，前3日可能有血絲便，少部分受檢者會有腸道出血或穿孔，如持續解大量血便、劇烈腹痛或不明原因發燒，請立即返院就醫。
2. 請保持排便通暢，避免便秘發生。
3.請注意飲食衛生，避免腹瀉。
4.兩週內避免提重物、整理及扛提行李、抱孩子、提重物及做劇烈運動、騎腳踏車、爬山或進行重量訓練等。
5.因出血時可能需要再次施行大腸鏡進行止血，一般兩週內不建議出國。
6.息肉切除後視傷口情況，醫師或許會使用止血夾將傷口止血、縫合。止血夾會於兩、三週後脫落並隨糞便排出。
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Q&A／疑惑解除補給站
Ｑ：只是健檢，沒有心理準備要切息肉，可以改天再切嗎？
Ａ：接受大腸鏡檢查，就要有心理準備會在檢查中發現腺瘤性息肉，因為台灣目前50歲以上成人當中，男性30%、女性20%會罹患腺瘤性息肉，如果不當天切除，會有很高機會還得要「擇日再戰」。何況大腸很長，且有許多皺褶，如果下次再做，要找到上次醫師發現的同一顆息肉，有時候不是太容易，尤其若息肉小於0.5公分或非常扁平，這種情況下等於是要醫師花很多時間去「大海撈針」，也不見得能找到。雖然有一種特殊針劑及藥水可以在發現病灶處「刺青」做記號，但該種特殊針劑並不普遍、且需自費，建議除非情況特殊（例如息肉太大或已癌化），否則兩公分以下息肉由該次檢查醫師當下切除是比較合理的。
Ｑ：只是做大腸鏡檢查，為什麼需要先知道有沒有服用抗凝血劑或抗血小板藥物，甚至要停藥？
Ａ：因為有可能在檢查中發現需要切除的息肉，切息肉多少都會流血，所以目前大腸鏡檢查前，都會先詢問受檢民眾是否有服用抗凝血劑或抗血小板藥物。不過若是心血管疾病風險高的受檢者冒然停止服用這些藥物，反而會造成心肌梗塞或腦中風的危險，所以建議先詢問主治醫師是否可停藥。
若已知有大息肉要切除，建議要停藥一週；若篩檢發現的息肉小於一公分，原則上不需停藥也可以切除。但因抗凝血藥物種類繁多，停藥相關的建議還是請教醫師為主。

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水腫是因吃太多鹽？8個水腫潛藏的健康危機
Heho 文、圖／艾蜜莉     2019/09/30
水腫是身體出了什麼狀況嗎？常見水腫的區域可以分成單側及雙側，單側水腫較容易發生在局部範圍，而雙側水腫影響的範圍較廣。以下來告訴你，身體水腫可能是這些原因所造成的！
 
單側水腫
1. 局部血管栓塞
當深層靜脈出現血管栓塞時，會使靜脈的血液無法順利回流，而水腫部位大多是單側的下肢水腫。輕微者的水腫，可能只有足部、腳踝、小腿，但嚴重者可能會連大腿都出現腫脹狀況。
2. 淋巴水腫
淋巴水腫是指因淋巴的回流變慢或受阻而使身體組織淤積過多的淋巴液而產生腫脹。但因淋巴系統僅負責少數體液回流，所以當淋巴水腫發生時，腫脹的速度並不快，當病患察覺時，可能其實已經持續一段時間了。
3. 體質性水腫
水腫的原因不是疾病引起的，大多是因為體內循環不好，比較常發生在下肢，像是久坐或久站導致血液循環不佳。體質性的水腫比較少在早上發生，通常在下午會最明顯，尤其是腳踝。也有部分女性的水腫是與生理期有關，但在經期過後就會恢復正常。
雙側水腫
1. 營養不良
營養不良所引發的水腫，指的是在熱量攝取足夠，但蛋白質卻攝取不足的情況下，引發的低營養狀態。這是因為血管內的蛋白變少，讓血管內外濃度差變大，體液會進入組織間隙，引起水腫的發生。
2. 藥物引起
某些降血壓藥物、類固醇藥物、雌激素、非類固醇抗發炎藥等，都可能有引起水腫副作用，或者一些雞尾酒減肥藥物中含有利尿劑，停用時會有水腫狀況發生。
3. 肝硬化
肝硬化初期沒有明顯症狀，但隨著病情的發展，可能會出現水腫。通常水腫的發生，表示肝機能已經嚴重受損，原因是因為肝臟製造白蛋白的能力不足，導致血管內滲透壓下降。可注意的是肝病引起的下肢水腫是雙側表現，不會只有單側下肢水腫，也不會伴隨有紅、腫、熱、痛等發炎的現象。
4. 腎臟病
腎臟病所引起的水腫常是全身性的。腎臟病引起的水腫，是因為蛋白質大量由尿液中排出，導致血中的白蛋白太低，排出尿液也常伴有泡沫的狀況。也有部分的人是因為腎臟功能出現障礙，無法正常的代寫身體的水分、鹽份所引起。
5. 心臟衰竭
心臟衰竭導致無法打出足夠的血量，提供身體循環與代謝所需，因此造成水腫。如果沒有適當的治療，會影響身體各個器官組織運作及代謝，造成心臟更大的負擔，變成惡性循環。
當你發現有嚴重水腫狀況，卻不知道是什麼原因所引起時，建議可以看家庭醫學科或腎臟科，讓醫生協助判斷。

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親人曾器捐 三親等排序受惠
聯合報 記者陳雨鑫／報導     2019/09/08
器捐中心最新統計，我國約1萬多人正在等候器官移植，但今年截至目前，約700多名案例等到器官，接受移植。雖然願意器捐的人數逐年上升，器捐中心喊出「捨得」口號，搭配新修訂的「人體器官移植分配及管理辦法」，家中若有人曾器捐，將可嘉惠三親等未來等待器捐的優先順序。
 
若需移植 等候排序提前
國人對於生死議題保守，「死留全屍善終」是老一輩就傳下來的觀念，讓器捐推動困難重重。為提升民眾器捐意願，衛福部修定人體器官移植分配及管理辦法，死後器捐者可嘉惠三親等。
曾有民眾詢問，家人死後捐贈眼角膜，再將大體捐給醫學院作大體老師或病理解剖，是否符合嘉惠三親等的資格？器捐中心董事長、健保署長李伯璋表示，符合資格，前提是一定要完成器官捐贈。
曾有一名醫師罹患類澱粉沉積症，攝取的澱粉累積肝腎中，為確認疾病，死後捐贈眼角膜，再接受病理解剖，家屬同樣符合嘉惠資格。
活體器捐 也能有優先權
至於活體器捐，李伯璋表示，目前活體器捐開放捐贈腎臟及肝臟，健康成人可捐給五親等內的血親或配偶，或捐肝給五親等姻親，雖然不具嘉惠三親等資格，但自己未來若需等候器官，同樣具有優先權，但優先加權不及嘉惠三親等的加權數。
器捐中心執行長江仰仁表示，死後器捐者嘉惠三親等政策推行至今，3年來約有18名捐贈者的家屬受惠，提出證明後，通常排名等候順位會提前到第二位，最前面通常是因疾病嚴重度優先移植的患者。
以心臟移植等候者疾病嚴重度分級表而言，等級1A的患者，若不在3天內換心可能就會死亡，因此通常會優先讓疾病嚴重的患者先移植；但相較於其他的加權方法，三親等的加權數是最高的。
配偶有需求 條件較嚴苛
規定中的三親等，包含父、母、祖父母、曾祖父母、外曾祖父母、兄弟姊妹、子女、孫子女、外孫子女、伯叔父、姑媽、舅舅、姨媽、姪子女、甥子女，等待器捐的順序將大幅躍升，不過，同樣也是三親等中有人器捐過的等候者，將依照前後順序等候。
不過三親等中，有關配偶的條件較為嚴苛，依規定必須與捐贈者生有子女或結婚2年以上，但結婚滿一年後，醫師才評估患者需器官移植者，則不在此限。江仰仁說，從數據上顯示，新政策也帶動民眾願意踏出器捐的一步，簽下器捐卡以及實際完成器捐者也逐步增加。
親人曾器捐 明確告知醫院
器捐中心提醒，當自己正在等候器捐，又得知自己的三親等有人曾完成器捐，必須要明確告知醫療院所，該名三親等的姓名，由醫院調閱病例確認曾完成過死後器捐，符合相關資格後，等候器捐者只要再去申請戶籍謄本即可完成手續，等候器官的順序就會作調整。
臨床上有時會出現患者耳聞親友曾器捐，但不曉得細節，等到調閱病歷後，發現完全沒有這回事。因應該措施，建議可多與親友之間保持互動與聯繫。

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肝基會25周年 拚CT、MRI普及化
聯合報 記者陳婕翎／台北報導     2019/08/11
台灣過去每5人就有1人是B肝帶原者，肝病防治學術基金會日前舉辦25周年慶，肝基會董事長許金川說，影像學檢查是診斷肝硬化、肝臟占位等疾病不可缺少的手段，但國人肝病患者數量龐大，患者為照CT（電腦斷層）、MRI（磁振造影）一等就是4、5個月，甚至有人在等待的過程中離世，誓爭取CT、MRI設備普及化，2個月前至衛福部建言，已納入研議。
 
前總統馬英九（右二）、國民黨前主席吳伯雄（右一）、財團法人肝病防治學術基金會董事長許金川（前排右四）、衛福部部長陳時中（前排左四）等人出席肝基會25周年慶，並一同切蛋糕為基金會慶生。 記者葉信菉／攝影
許金川表示，肝基會2013年成立「好心肝門診中心」到2017年的「好心肝健康管理中心」，今年再擴建好心肝門診中心樓層及診間，9月將正式啟用，目前2樓為門診中心，8樓為健檢中心，9樓將擴建為肝膽腸胃科以外各科門診的使用空間，為籌建專屬的「肝病醫院」、「肝病醫療中心」奠下基石。
為改善台灣B肝盛行率，肝基會創辦人、台大醫學院教授宋瑞樓推動新生兒全面注射B肝疫苗，如今台灣兒童B肝帶原率已從10.5％下降至1％以下。目前抗B肝病毒藥物可緩解症狀、控制病情，C肝全口服新藥治癒率更逼近100％，只要患者積極就醫追蹤治療，不但可阻斷病毒傳染，肝硬化及肝癌人數也會大幅降低。
肝基會總執行長楊培銘表示，近年來因C肝全口服新藥的上市，肝基會2017至2018年在雲嘉地區推動「保肝全壘打」系列篩檢，結合個管師的協助，提供「全方位的醫療到點」服務，今年更在苗栗苑裡鎮、嘉義市東西區、阿里山鄉地區推動「類地毯式篩檢」，C肝民眾的治療率大幅提升至8成以上。
衛福部部長陳時中表示，2025年消滅C肝是既定政策，為此近3年已投入145億元，今年度C肝預算逾60多億元，治癒率第一年的97％至現在已達98.2％，有些地區成功率已達99％。