秤子維的秘密花園

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染困難梭菌反覆腹瀉 患者靠「糞便」治病
徐筠庭 綜合報導  / 台北市   2019/09/04
糞便也能變黃金？！有一名33歲的曹先生，在今年3月因為「困難梭狀桿菌感染」而反覆腹瀉，經過多次抗生素治療仍沒有改善；曹先生7月接受台北榮總的「微菌叢植入術」後，腹瀉明顯緩解，排便恢復正常。
 
微菌叢製備過程（台北榮總提供）
醫生指出，微菌叢植入治療是利用健康捐贈者糞便中的腸道微生物，用新鮮、冷凍或膠囊方式製備，再植入病患體內。
台北榮總設實驗室 專把糞便製成「微菌叢」
台北榮總今（4）日舉辦記者會，建置國內第1座「高規格生物安全等級第二級專用微菌製備實驗室」，用來將健康人的糞便製作成「微菌叢」，再植入困難梭狀桿菌感染的病患體內，未來還可能用於其他疾病的治療。
想當糞便捐贈者 先看你有沒有這些條件！
要有微菌叢還得先有糞便，台北榮總制定嚴謹的健康捐贈者評估與篩檢流程，建構台灣專為微菌製備用之實驗室與微菌庫，什麼人可以捐糞便？
捐贈者必須符合以下條件:
(1)年齡小於65歲
(2)BMI小於25
(3)無特殊重大疾病
(4)1個月內無腸炎
(5)3個月內無境外旅遊
(6)3個月未使用抗生素
據了解，目前已經執行7例經大腸鏡微菌叢植入治療，包含3例親屬捐贈、4例健康捐贈者，並持續追蹤中。
 
台北榮總胃腸肝膽科主任黃怡翔（台北榮總提供）
持續肚子痛、腹瀉 當心腸道微生物失衡
肚子痛、拉肚子是常遇到的狀況，但如果反覆持續，那就要當心了！台北榮總胃腸肝膽科主任黃怡翔說，人體微生物與人體生理運作息息相關，在人體中約有40兆的細菌微生物存在著，協助維持人體的健康與正常運作，其中絕大多數的微生物生存在腸胃道之中，當人體微生物的平衡狀況改變，造成微生物失調時，就會生病。
而困難梭狀桿菌是一種厭氧性細菌，困難梭狀桿菌可以生長在健康者的腸道中而不會引發症狀，但當患者長期接受抗生素治療、住院或是使用制酸劑後，腸道菌的平衡遭受破壞，困難梭狀桿菌就有可能大量繁殖並造成感染症，症狀包含腹瀉、腹脹、腹痛、發燒及腸胃道出血，嚴重時可能引起偽膜性腸炎、毒性巨結腸症，甚至可能致命。
 
置備後的健康微菌叢（台北榮總提供）
黃怡翔進一步說明，菌叢植入治療為利用健康捐贈者的腸道微生物，利用新鮮、冷凍或膠囊之方式來製備，再植入因腸道微生物失調而罹病之病患，改變「腸道菌相」。

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預防胃癌 根除幽門螺旋桿菌奏效！ 台灣領先全球制訂除菌指引
諮詢／吳明賢（臺大醫院副院長、內科部主治醫師、臺大醫學院內科教授、台灣消化系醫學會理事長）
撰稿／張雅雯
台灣消化系醫學界過去20多年來，在幽門螺旋桿菌及胃癌領域的研究有多項卓越成果，獲得世界肯定，2019年並成功主辦2019亞太消化系醫學會單一主題會議，與會學者達成了26項共識，根除幽門螺旋桿菌預防胃癌，成為現在進行式！
 
從全球數據來看，胃癌目前是全球癌症死亡排名第三及發生率排名第五的癌症，隨著人口老化，世界衛生組織所屬的國際癌症研究署（IARC）估計到2040年之前，全球罹患胃癌的人口將持續增加。不過在台灣，胃癌在十大癌症死因排行節節下降，從早年高居第三名到現在是第七名，這與根除幽門螺旋桿菌有著密切的關係。
一種菌導致多種消化性疾病
8成胃癌肇因於它
醫學界已證實胃幽門螺旋桿菌會引起慢性胃炎，其中15～20%會發展成胃潰瘍、十二指腸潰瘍；1～2%發展成胃癌；0.1%發展成胃淋巴癌。
過去消化系醫學界流傳「一日潰瘍、終生潰瘍」的說法，然而1982年澳洲的馬歇爾（Barry J. Marshall）與華倫（Robin Warren）兩位醫師發現幽門螺旋桿菌這個重要的致病菌後，此說法已經破除了。
研究發現，使用抗生素除菌後，不只可讓胃炎消失、也可以減少消化性潰瘍的復發。此外，由於胃癌高達80%就是幽門螺旋桿菌感染所引起，會引起胃部持續的慢性發炎，進而造成慢性萎縮性胃炎或黏膜腸上皮化生的癌前病變，最後導致胃癌，因此若能把人體內這隻細菌去除，就能預防這類胃癌的發生。
但一開始透過用藥除菌來預防胃癌，仍存在一些疑慮。第一是除菌成功率非百分百，如何找到有效的處方且能一次成功？第二對於有症狀的病人進行除菌，醫界有共識，但對社區內無症狀民眾進行除菌，會不會造成抗藥性的問題？第三是使用抗生素除菌，會不會有嚴重副作用？或增加胃食道逆流、氣喘和代謝症候群？這些都成為日後研究的主題，也陸續找到答案，消除了這些疑慮。
為了尋找除菌的有效處方，臺大醫院成立了「台灣幽菌與胃腸疾病臨床試驗聯盟」，與11家醫院合作，一起用同樣的處方治療病患，看哪種處方最好，由於有很好的臨床試驗，發表在胃腸領域最好的期刊，台灣成為治療幽門螺旋桿菌的領頭羊，研究成果成為治療指引的重要參考依據。
除菌藥物從三合一進展到四合一
效果愈來愈好
最早根除幽門螺旋桿菌的標準療程是「三合一療法」，即質子幫浦抑制劑（PPI）、克拉黴素（Clarithromycin）、安莫西林（Amoxicillin）的藥物組合。三合一療法在過去15到20年是臨床治療主流，原本療程是7天，隨著抗藥性問題浮現，目前國際共識是病人需完整服藥14天。不過目前健保給付7天，未來可能會修改。
有些病人由於同時有其他疾病，本就在使用抗生素，更容易產生抗藥性問題，所以後來又發展出四合一療法，分為吃10天的「含鉍劑四合一療法」以及吃14天的「非鉍劑四合一療法」，研究發現含鉍劑的效果特別好。
至於病人該用哪種療法？需由醫師決定，首要考量是病人有無抗藥性以及藥物過敏史，若對特定抗生素有抗藥性或過敏，就不適合用該藥。再來則要考量病人用藥遵從性，比如三合一療法最簡單，但一次也要吃7顆藥、早晚總共吃14顆藥；若四合一就要吃更多顆藥，對於還有其他多重疾病的長者來說，恐難負荷，因此，臨床上還是會視個別病人狀況來決定哪種療法。一般原則上先從最簡單的三合一著手，若有抗藥性或治療一次失敗，再採四合一療法。
除菌後菌相失衡僅是短暫現象
使用抗生素除菌可能有副作用，主要是腹脹、腹瀉；使用含鉍劑藥物可能有黑便、味覺改變等，但這些不適感都很短暫，且一停藥就消失，大部分病患不會因此中斷療程。
近年研究更進一步發現，除菌治療後，人體腸道菌相的失衡及腸道菌抗藥性的增加都是短暫的。此外，幽門桿菌根除治療不會增加胃食道逆流的發生或復發風險，也不會增加免疫相關疾病的發生風險。此外，研究也發現，人體胰島素抗性在除菌治療後，也會顯著的下降，可以改善部分代謝指標，這些創新研究引領幽門螺旋桿菌的治療方向，也平息過去對於除菌這個作法的諸多疑慮。
有無染菌？
可採糞便檢驗或呼氣篩檢
那麼，要如何知道自己有沒有感染幽門螺旋桿菌？醫界建議，民眾若有消化性潰瘍、胃癌的家族史，20歲以後就可以自費篩檢。目前常見的篩檢的方式分為非侵入性與侵入性，非侵入性包括抽血、糞便抗原測定法以及碳十三尿素呼氣試驗，建議民眾選擇檢驗糞便或呼氣試驗較準確，因為這兩者檢驗呈陽性，就代表胃裡面還存在幽門螺旋桿菌，抽血只能測定血清中是否有幽門桿菌抗體，但無法區別是目前仍然帶菌，或僅只是感染過而產生的抗體。
至於侵入性篩檢就是胃鏡檢查時做切片，可以直接透過組織學檢查來得知是否感染幽門桿菌。
不過，除菌治療目前僅針對20歲以上成人，由於孩童的腸胃道菌相還在發展中，而且使用抗生素除菌對孩童腸道健康的影響恐怕弊大於利，所以醫界不建議未成年就除菌。
成年人愈早除菌愈好
對成年人來說，感染幽門螺旋桿菌會導致慢性胃炎持續加劇，絕對是不好的細菌。國外有研究認為，若20歲去篩檢，發現呈陽性就除菌，預防胃癌效果幾乎100%。從數學模式來看，30歲就除菌，預防效果也幾乎可以達98%以上，也就是愈早除菌、預防胃癌效果愈好。
目前幽門螺旋桿菌篩檢並非全國性的政策，只有三大高盛行率地區有國家經費來支應篩檢：一是馬祖地區因為盛行率高，國民健康署有計畫提供篩檢；二是彰化縣因為縣府申請國健署計畫，搭大腸癌篩檢便車推動二癌篩檢，讓50～69歲民眾做糞便潛血檢查時同時篩檢幽門螺旋桿菌；三是2018年起，原委會補助山地部落原住民做幽門螺旋桿菌篩檢與除菌。
其實目前沒有把幽門螺旋桿菌列為全國篩檢政策，另一個原因是民眾很常有胃腸疾病，可能因此有做胃鏡檢查，就可以同時檢查有無幽門螺旋桿菌感染，這種稱為「機會型篩檢」，等於彌補社區篩檢不足的部分。
衛生環境改善 除菌後再感染機會低
流行病學研究發現，幽門螺旋桿菌盛行率有世代效應，20年前台灣20歲以上成人的幽門螺旋桿菌感染盛行率高達50%，2008年時降為40%，最近的調查更發現：成人盛行率已降至20%到25%，20歲以下的年輕族群盛行率僅10%。
早年台灣幽門螺旋桿菌盛行主要和整體衛生環境不佳有關，但隨著衛生環境改善，大幅降低交互感染的機會，這也讓除菌後的「保固」效果會更好，因為研究發現，一個地區的再感染率若超過10%，除菌用於預防胃癌的效果就會打折扣，但是台灣再感染率小於1%，治療好之後就不容易在社區再傳染給別人。
盼結合糞便檢測、放寬除菌治療規定
加快防治胃癌腳步
胃癌除了由幽門螺旋桿菌引起，有些則是遺傳性或EB病毒感染引起，也有的與胃食道逆流有關，根除幽門螺旋桿菌雖然無法預防全部的胃癌，但因為有80%胃癌與它有關，可以說幽門螺旋桿菌就像是「火種」，吃太鹹、嗜吃醃漬品、抽菸等環境因素像是「柴火」，沒有幽門螺旋桿菌存在就無法點火，除菌仍是預防大多數胃癌的有效方法。
目前健保規定是有消化性潰瘍才能給付除菌藥費，消化系醫學會已行文政府，希望可以放寬規定為：只要發現有幽門螺旋桿菌感染就給付除菌費用。
此外，根據共識會議結果，建議各國政府可以將幽門螺旋桿菌篩檢以預防胃癌的措施，納入現有的癌症預防架構，例如透過糞便檢測，同時篩檢幽門螺旋桿菌及大腸直腸癌。
在胃癌發生率高的國家，透過篩檢以及根除幽門桿菌以預防胃癌是符合成本效益的政策。以台灣為例，每治療100位幽門桿菌感染者，可避免2～3位民眾發生胃癌，亦即政府僅需台幣10萬元左右，即可減少一位民眾罹患胃癌。若能如此，將可進一步減少消化性潰瘍盛行率，並早日達到全面預防胃癌的理想！
馬祖篩檢及除菌經驗效果卓著
胃癌發生率少一半
台灣投入幽門螺旋桿菌與胃癌防治的研究，始於1994年，當時胃癌高居十大死因第三位，因為早期沒什麼症狀，病患發現時多半已是第三、四期，因此臺大成立幽門螺旋桿菌和胃癌研究群，陸續證實幽門螺旋桿菌感染會造成許多疾病。
在公共衛生學上面，那時整體台灣幽門螺旋桿菌盛行率是50%，而馬祖成人幽門螺旋桿菌盛行率更高達70%，且胃癌的發生率和死亡率，都是本島的3倍，成為社區除菌研究的重要指標。於是臺大展開在馬祖的五年計畫，第一期是1995～1999年，進行馬祖全島的胃癌篩檢，不過當時對於是否除菌來預防胃癌還沒有共識，因此主要針對有症狀的病患，並非檢驗幽門螺旋桿菌陽性就除菌。
隔了5年後，從2004年開始的篩檢政策，只要幽門螺旋桿菌陽性都給予除菌，觀察至今成果卓越：首先在第一期除菌5年後，馬祖地區的消化性潰瘍就減少70%，12年追蹤發現胃癌發生率減少50%。
為什麼效果不是百分百？主因是馬祖這些病患多半年長，胃可能有不可逆變化，比如已經出現萎縮性胃炎，預防胃癌的效果就會打折扣。所以若能早點除菌，防治胃癌效果將會更好。
 
（圖說：幽門螺旋桿菌會引起胃癌）
幽門螺旋桿菌會引起慢性胃炎，其中15～20%會發展成胃潰瘍、十二指腸潰瘍；1～2%發展成胃癌；0.1%發展成胃淋巴癌。
 
（圖說：碳13尿素呼氣試驗簡便，吹口氣就能檢查是否有幽門螺旋桿菌。）
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Q&A／疑惑解除補給站
Ｑ: 小孩子是如何感染到幽門螺旋桿菌的？
A : 幽門螺旋桿菌的傳染途徑跟A型肝炎很相似，主要是經口傳染，所以共同生活者若有人帶菌，其他人就容易被感染。有研究指出，子女的菌種通常跟父母一樣，這代表子女年幼時就從父母那邊感染到，而且同家庭的兄弟姊妹也可能從小就感染。現在由於衛生習慣大幅改善，比如大人較不會像老一輩，把食物先咬過再餵給孩子吃，加上推廣使用公筷母匙，因此年輕世代的帶菌率明顯降低。
Q : 不希望染上幽門螺旋桿菌，是不是應避免與他人共食？
A : 一起吃飯沒有問題，只是夾菜時應使用公筷母匙。此外，由於幽門螺旋桿菌可以在體外存活一段時間，過去在安養機構也發生過觸碰患者的嘔吐物或排泄物，導致糞口傳染，因此勤洗手仍不可少。

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請問好心肝／消脂保肝5問 粘曉菁醫師 專業解答
粘曉菁醫師
肝病防治學術基金會執行長
全民健康基金會執行長
好心肝基金會執行長
好心肝門診中心消脂保肝特別門診主治醫師
臺大醫院家庭醫學部兼任主治醫師
醫學專長
家庭醫學、肝病防治與研究、肥胖醫學
 
 
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Q1：為什麼肥胖跟肝病有關？
A： 國人生活型態轉變，由於多吃少動之下，肥胖比例升高。肥胖不只會引發心血管問題，也與肝臟健康息息相關。當攝取過多熱量，又沒有運動消耗掉，就會轉變成三酸甘油酯往內臟囤積，肝臟多半首當其衝，日積月累形成嚴重程度不一的脂肪肝，俗稱「肝包油」或「粉肝」。
肝基會曾於2018年在新北市進行大規模腹部超音波篩檢發現，高達55%的民眾罹患脂肪肝，顯示脂肪肝已是文明病，尤其體重過重、肥胖族群，與脂肪肝特別難捨難分。研究顯示，身體質量指數（BMI）超過27的民眾，高達9成都有脂肪肝。
大部分的脂肪肝沒症狀也沒有立即危險，多數人不以為意，大多是健檢做腹部超音波時意外發現，不過最好把它視為健康警訊，因為一旦脂肪肝進入肝臟發炎階段，還是有機會步入「肝病三部曲」，也就是肝炎、肝硬化、肝癌，不可輕忽。
 
Q2：如何知道脂肪肝有多嚴重？
A： 脂肪肝是指肝內的脂肪含量超過肝重量的5%以上，依據脂肪堆積程度不同，分為輕、中、重度。一般來說，脂肪肝不易有自覺症狀，因此，想知道自己有沒有脂肪肝、程度輕重，最好的方式是透過腹部超音波檢查。
脂肪在超音波下呈現亮白，超音波雖然無法將畫面數據化，但是臨床上醫師會以肝臟與右腎皮質亮度的對比，區分脂肪肝的嚴重程度。除影像檢查外，也會建議搭配抽血檢查，例如肝發炎指數（GOT、GPT）、三酸甘油酯等數值，都是醫師在診治脂肪肝時的重要參考依據。
由於脂肪肝可能產生程度不等的肝纖維化，目前有一種「肝纖維化震波儀」能檢查脂肪肝和肝纖維化的嚴重程度，檢查時間短，沒有輻射的問題，可列為檢查工具之一。
Q3：脂肪肝會演變成肝癌嗎？
A： 在台灣，8成以上的肝癌與慢性病毒性肝炎感染（B、C型肝炎）有關，因為慢性病毒性肝炎會造成肝硬化，進而產生肝癌，不過隨著B肝疫苗的普遍接種，B、C肝病毒都有藥物可控制甚或根治，病毒性肝炎的威脅已逐年下降。
反倒是因為飲食及生活型態轉變，國人脂肪肝和代謝症候群的患者數量持續增加，最新研究發現，如果本身有脂肪肝，加上有糖尿病史、三酸甘油酯過高（triglyceride > 160 mg / dL），已被證實是導致肝癌的重要因子。在未來，脂肪肝很可能取代肝炎病毒，成為主要的肝病且為肝癌的頭號元凶。
脂肪肝會誘發肝臟發炎，導致肝細胞被破壞死亡，肝臟在修復過程中會產生纖維組織，如同皮膚受傷後所產生的疤痕一樣，使得肝臟表面不再平滑，質地顆粒變粗糙及不規則狀。若肝臟長期處於發炎狀態，纖維組織愈來愈多，就會逐漸走向肝硬化、肝癌之路。
Q4：原本只是有脂肪肝，最近健檢又多了「脂肪胰」，這代表什麼？
A： 有些人被醫師告知有「脂肪胰」，感到一頭霧水。事實上，脂肪胰跟脂肪肝是「難兄難弟」，隨著醫界相關研究越來越多，這個問題逐漸被重視。脂肪胰與脂肪肝形成的原因類似，當人體攝取過多熱量時，會將多餘的脂肪儲藏起來，累積在肝臟外，也會貯存在其他內臟內，胰臟就是其中之一，所以在腹部超音波檢查時看見胰臟變得「白白亮亮」，代表胰臟內的油脂分布增加。
臺大醫院曾進行健檢資料的分析研究，發現脂肪胰的比例約16%。香港研究發現，當胰臟累積過多脂肪時，可能傷害胰臟導致胰島素分泌減少，胰島素阻抗性增加，造成血糖代謝異常。因此，脂肪胰與脂肪肝一樣，雖不一定有立即症狀，但應視為健康警訊，可能成為「糖尿病候選人」，應該趕快「消脂保胰」。
Q5：脂肪肝會消失嗎？有藥可治嗎？
A： 大家都希望脂肪肝有特效藥，但目前尚未研發出來，惟有透過飲食、運動、減重等方法，才能消除脂肪肝。各國的研究均顯示，脂肪肝可以逆轉，只要減少現有體重5%～10%，脂肪肝的嚴重程度就會改善，可以說，脂肪肝的解藥就握在自己手裡。
要提醒的是，除了肥胖族群容易被脂肪肝纏身，體重正常或偏瘦的人也不能排除脂肪肝的威脅，約每4位之中仍有1位罹患脂肪肝。脂肪肝除了因為飲食問題造成，也可能是代謝性疾病或是服用特定藥物等所致，因此，定期檢查、找出脂肪肝發生原因，就有機會消除脂肪肝。
(整理／黃筱珮)

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怎麼看自己的 肝臟抽血報告？ 《GOT、GPT、AFP篇》
撰稿╱林姿伶（好心肝門診中心副院長、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師
拿到一份抽血報告之後，一定會有人心生疑慮，沒有人說明我怎麼會看得懂？即使這份報告都是用中文印刷，甚至附上原本的英文項目名稱，一頭霧水的人依舊大有人在。健檢報告書多半會另外附上一份詳細的說明在後頁，可是仍有不少人會覺得像是「中文天書」，明明每個字都認得，連在一起還是看不懂…
 ）
首先要強調的是，抽血報告是冷冰冰的數據，醫師判讀時也需要看到當事人才能綜合研判，甚至要跟之前之後的數據做比較，單獨看的意義不大，有時候還會導致誤解。
覺得這概念挺抽象嗎？舉個例子，如果把自己想成一部電腦，螢幕兩天前有些黑點，能代表今天的當機就是那些黑點引起的嗎？如果風扇壞掉了，不及時換新，CPU就會因此燒毀嗎？電線插頭已經老舊，什麼時候該換？若不換，什麼時候整台電腦甚至房子都會燒掉？這些問題的答案都不是絕對的，當然，生命體就更複雜了。
B、C肝病友必做3項抽血檢查
抽血檢查只是檢驗方法的其中一種，雖然目前很常用，也不表示未來不會被取代。血液可以檢查的項目也很多，絕不是我們有生之年能全部搞懂或體驗一遍的，畢竟有些血液的檢查項目還在研發中呢！所以我們這次就先介紹以下3種：
1.GOT╱AST
（Glutamic Oxaloacetic Transaminase╱ASpartate amino Transferase，中文翻譯為天門冬胺酸轉胺酶）
2.GPT╱ALT
（Glutamic Pyruvic Transaminase╱ALanine amino Transferase，中文翻譯為丙胺酸轉胺酶）
3.AFP
（Alpha-Fetoprotein，中文翻譯為胎兒蛋白或甲種胎兒蛋白）
這3項檢查相信所有B、C肝病友一點都不陌生。
拿到報告，沒紅字通常就表示正常，也可以跟報告內附的「檢驗正常區間」比較，超過叫做異常，沒超過叫做正常。異常要趕快回去找醫師，正常也應該持續追蹤。
抽血檢查數據非百分百準確
了解之後，已經掌握了基本功。那麼，進一步想想，如果「正常」的話，還要接受腹部超音波檢查嗎？或者說，之前醫師說有肝腫瘤，暫時還不能確定良性惡性，現在檢查結果「正常」，一樣可以等半年再追蹤嗎？
之前說過，所謂的抽血檢查只是我們想要達到檢查目的的其中一種工具。而且很不幸的，這個工具的檢查準確度不是百分之百。
以GPT 為例，這是非常頻繁用來偵測病人肝臟是否發炎的酵素，有些報告也會以ALT來表示。
其實講實話，同一個人身體的某種酵素濃度可能保持恆定嗎？每一滴血裡的濃度可能極度均勻嗎？咱們就取這個人身體裡的2ml血，途中還要經過抽血針、針筒、試管、運送到檢查室的時間、加試劑、上機器，中間的變數可能完全一模一樣嗎？從實例來看，不同檢驗室附上的「檢驗正常區間」是不是常常差一點？即使是同一個實驗室，還要定期校正、有時候還得更新自己附的「檢驗正常區間」。正因為有這些變數存在，當檢查數字只比所謂「檢驗正常區間」多了1 U/L，其實常常只要追蹤看看就好。
對象不同
檢驗數據的判讀及建議也不一樣
事實上，醫師們比較常用的反而是「倍數」。像是「檢驗正常區間」上限的兩倍、五倍、十倍等等。對於一個高度懷疑B肝急性發作的病人，兩倍以上就會開始考慮抗病毒藥物治療；對於一個只是來做健檢的民眾，即使只有1的異常，就要考慮是否已經是「亞健康」狀態，而需要做進一步的檢查。
對於B肝帶原患者的定期追蹤，如果只有不到兩倍上限的異常，通常建議稍微密集的追蹤、調整生活的型態等等。如果是已經肝硬化的患者，因為存活的肝細胞已經不多，該酵素在體內所謂的「正常濃度」理應要比其他健康人還少一些，那麼即使只是多了1 U/L，也會把「肝臟正在發炎」這件事情列入考慮。如果病人的眼睛已經發黃，即使GPT正常，醫生還是會建議增加其他的檢查。因為判讀需要經驗，如果手上的檢查報告「有紅字」，最正確的做法就是回去找醫師。
 
那麼如果「沒紅字」呢？
因為醫界的習慣不是一次把幾百種的檢查都同時安排給病人，而是先做第一階段的檢查，如果有需要或沒發現導致異常的原因，再進一步安排第二階段的檢查。比如說不明肝腫瘤的進一步檢查可能會包括電腦斷層或病灶切片，這時候即使第一階段的報告正常，也必須回診。
GPT較具「肝臟專一性」
另外一個常常用來跟GPT一起判讀的檢查就是GOT╱AST這個酵素。GOT跟GPT其實是不同的酵素，有的人會說是不同的「酶」，分布的器官也不太一樣。GPT是比較「肝臟專一性」，GOT則是心臟、腎臟、肝臟、肌肉、腦、紅血球等都有。GPT的異常會需要佐以GOT的數值來判斷，GPT正常時，如果GOT有異常，除了考慮其他器官的發炎外，也要考慮是否是因為病人已經硬化的肝產生不出夠高的GPT，其實也正在發炎。
三分之一的肝癌病人
AFP不會升高
至於B、C肝炎病毒帶原的病友們，AFP這個項目也會是常常出現在抽血報告上的。
這個常常被用來當「肝癌指數」的檢查，是母親懷孕時，胎兒製造的一種醣蛋白（glycoprotein）。胎兒的肝臟製造一部份、卵黃囊（在男性是睪丸、女性是卵巢）製造一部份。所以女性在懷孕的時候，抽血檢查這個數值會比較高，生產後，就會下降至正常範圍，一般小於20ng/ml。但是因為肝癌細胞、生殖細胞瘤等也會分泌甲種胎兒蛋白，所以常常被用來偵測是否肝癌細胞存在。
所以，如果發現「紅字」，不用先著急，先想想是不是因為懷孕的關係導致。其他的情形像是肝臟發炎中或恢復期，也偶爾可見甲種胎兒蛋白升高的現象，像這種情形會建議縮減超音波檢查的間隔至3個月，或搭配電腦斷層檢查。
如果AFP指數在正常範圍，還會建議超音波檢查嗎？肝癌細胞會分泌甲種胎兒蛋白這件事情不是絕對的，因為肝癌細胞「不是都一樣」。如果只依靠甲種胎兒蛋白小於20 ng/ml這件事情來篩檢肝癌，那麼有三分之一的肝癌病人沒辦法被診斷出來。但是因為目前沒有其他更好的血液檢查項目可以取代它，所以這個檢查還是被保留了下來。
 
完整肝臟檢查應包括超音波
如果不考慮健保因素，完整的肝臟檢查會包括肝臟的影像學檢查，像是超音波等。如果不在健保的給付範圍內，為了個人的健康因素，我建議即使肝癌指數等抽血檢驗一切正常，一年一次的肝臟超音波健康檢查是非常划算的。
至於有B、C肝帶原的病人，因為國家的全民健康保險已經涵蓋了半年一次的超音波檢查，所以即使肝癌指數在正常範圍，還是會建議接受超音波檢查。已經肝硬化的患者，因為肝癌發生率已經大幅升高，3個月一次的超音波檢查也在國家的全民健康保險涵蓋之內，自然也建議接受超音波檢查。

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內視鏡檢查發現黏膜下腫瘤！怎麼辦？
諮詢╱陳建全（臺大醫院內科部暨健康管理中心主治醫師）
撰稿╱楊雅馨
現代人對於身體健康越來越重視，加上內視鏡檢查技術不斷的進步，在健檢時有時候可能因此意外發現「黏膜下腫瘤」（subepithelial tumors）。這到底是什麼？是否為惡性？
 
（圖說：內視鏡超音波的設備有兩大類、三種：1. 細徑超音波探頭）
陳小姐年約40歲，長期有胃酸逆流的困擾，最近幾個夜晚還會一直噁酸水，導致無法入睡，醫生幫她安排胃鏡檢查，除了逆流性食道炎外，卻意外發現食道有一個5公分左右的「黏膜下腫瘤」。
陳小姐很擔心這會不會是癌症，經過醫師的詳細解釋與進一步的檢查，懷疑可能是基質瘤或平滑肌瘤。經由內視鏡手術切除後，病理化驗結果證實為平滑肌瘤，是良性腫瘤。醫師告知陳小姐切除後就沒事了，也不用擔心這會是癌症。
消化道由內而外，可分為黏膜層、黏膜下層、肌肉層與漿膜層等4層，透過內視鏡檢查可以看到黏膜層表面的變化，所謂的黏膜下腫瘤也就是指：正常平整光滑的黏膜下方有不正常的隆起。
好發部位又以胃部最為常見，其次是食道，再其次為十二指腸，大腸倒是少見。換言之，只要內視鏡看得到的地方，幾乎都有可能會發現黏膜下腫瘤。
其盛行率，男女比率相當，年紀從年輕到年老都有可能，與基因多少有些關係，
所幸，黏膜下腫瘤絕大部分都是良性的，對於身體的健康影響也不是那麼大。
一般來說，長了黏膜下腫瘤，大部分都沒有症狀，因為腫瘤是包在黏膜下面，而黏膜表面很光滑，不像胃潰瘍是表皮層破損，病人進食後就會有胃脹、胃痛等不適症狀。
相對來說，如果病人有出血、腹痛等症狀，恐怕不是黏膜下腫瘤造成，應懷疑其他疾病造成的可能，如消化道惡性腫瘤、消化性潰瘍，或者是潰瘍性黏膜下的腫瘤。
黏膜下腫瘤藏什麼？
需靠內視鏡超音波解答
一般內視鏡只能看到黏膜下有個不正常的隆起，至於這凸起的病灶究竟是什麼？需靠內視鏡超音波（Endoscopic ultrasound , EUS）才能解答。所以，儘管統計上大多數黏膜下腫瘤為良性，但是當發現時，醫師仍會建議進一步做內視鏡超音波，以了解腫瘤究竟是什麼，源自消化道的哪一層組織，進而得知其病因、預後。
內視鏡超音波是把微小的超音波探頭結合在內視鏡的鏡頭前端，有3種不同的探頭，以一般胃鏡或大腸鏡檢查的方式，將超音波探頭帶入我們的腸胃道，進行腸胃道內的超音波掃描。
 
（圖說：2. 扁型掃描內視鏡超音波）
 
（圖說：3. 環狀掃描內視鏡超音波）
黏膜下腫瘤有許多可能，有些是胃或大腸以外的內臟器官壓迫形成的隆起。舉例來說，有時胃鏡檢查發現黏膜下腫瘤，內視鏡超音波一掃發現，原來不是腫瘤，是其他器官（例如肝臟水泡或脾臟）頂到胃了，造成胃內部呈現一塊突起，這不是病灶，是被其他構造壓到。如果是這種情形就無須處理。
另一種情況就是消化道本身長出來的腫瘤，如平滑肌瘤、脂肪瘤、間質瘤等。根據病況不同，處理方式也不一樣：
1.胃平滑肌瘤（leiomyoma of stomach）：
這種良性腫瘤蠻常見的，如果不是很大，建議每年追蹤即可，若連續追蹤兩年，腫瘤沒有變大，之後可間隔兩至三年再追蹤。
2.胃脂肪瘤（lipoma of stomach）：
一般來說，脂肪瘤的大小幾乎都不會有任何變化，也是建議一至兩年追蹤。病人本身也不會有任何症狀，除非是脂肪瘤的位置在消化道出入口，病人才會有進食困難、腹痛的症狀，這時會需要考慮處理。
3.異位胰腺（Heterotopic Pancreas）亦稱迷走胰腺（Aberrant Pancreas）：
這是指胰臟組織長到胃裡面去了，也就是胃壁裡面有胰臟組織凸起，稱為異位胰腺，與胰臟或胰臟癌無關，透過內視鏡超音波檢查就可知道。這種情形一般也是觀察追蹤即可。
4.胃腸道基質瘤（Gastrointestinal stromal tumor）：
基質瘤好發於胃部，胃部基質瘤可以大到10公分，也可以小於1公分左右，通常以小的基質瘤較為常見。如果胃腸道基質瘤超過2公分，有惡性可能，會建議以內視鏡手術或腹腔鏡手術切除。如果不到2公分，建議每半年到一年追蹤。
5.神經內分泌腫瘤（neuroendocrine tumor）：
又稱為「類癌」，也有惡性的傾向，若屬於此種會傾向切除。類癌通常會安排切片看細胞分化程度，也有分化度較低的，可以列為良性。若是惡性，治療方式以將腫瘤切除乾淨為目標，對於無法完全切除或是已經發生轉移的神經內分泌腫瘤，則根據其病理報告（侵犯器官及細胞分級）來安排適合的治療方式。
手術方式視情況而定
目前對於黏膜下腫瘤的處理原則，大部分都還是以定期追蹤、觀察為主，對於大於2公分的胃腸道基質瘤或其他較大的黏膜下腫瘤，則會建議接受手術切除。
至於該用內視鏡手術還是腹腔鏡手術？則依腫瘤的特性、位置、手術的難易度而定。以胃平滑肌瘤而言，若超過3公分則會建議使用腹腔鏡手術摘除；胃脂肪瘤由於組織特性較為柔軟，6公分以下還是可以採用內視鏡手術的方式取出，然而，脂肪瘤大多為良性，通常是不需要手術切除，除非病人的脂肪瘤一直在變大。
至於內視鏡手術，到底是該採用內視鏡黏膜切除術（Endoscopic Mucosal Resection, EMR）或內視鏡黏膜下剝離術（Endoscopic Submucosal Dissection, ESD），通常得依主刀醫師的判斷而定，通常ESD比較有機會完整切除。然而不論是內視鏡手術或腹腔鏡手術，一律都得在「全身麻醉」下進行治療。
 
（圖說：內視鏡下發現的黏膜下腫瘤影像。)
 
（圖說：內視鏡超音波影像可協助醫師判讀腫瘤（紅圈處）的性質。)
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Ｑ：黏膜下腫瘤需要先做切片嗎？
A : 要確認黏膜下腫瘤為良性或惡性，一般來說，還是得進一步做細胞學檢查，才能更準確的鑑別腫瘤的型態。然而，這些腫瘤因為位處深層，一般的切片檢查方法通常無法取得組織做病理檢驗，成功率僅約3成。另外，也有經內視鏡超音波細針抽吸（EUS-FNA）的方法，可以提升診斷率。
目前對於這些深處腫瘤的評估，內視鏡超音波是較為理想的進一步檢查工具。經由內視鏡超音波檢查後，若懷疑該黏膜下腫瘤為惡性，則會建議直接進行手術摘除。
Q : 黏膜下腫瘤除了內視鏡超音波檢查外，還要加做電腦斷層、磁振造影嗎？
A : 要確認黏膜下腫瘤是否採用內視鏡手術治療，可以藉由電腦斷層檢查進一步的辨別。透過電腦斷層可以清楚知道其腫瘤為「內生性」還是「外突性」。至於，磁振造影是否該做？若透過電腦斷層仍無法分辨病灶的原因，才需要考慮進一步做磁振造影檢查。
Q : 做內視鏡超音波檢查也要清腸嗎？
A : 做內視鏡超音波跟做腸胃鏡很像，口腔先噴局部麻醉，亦可採無痛麻醉，然後醫師會伸一隻管子從食道進入胃腸，到達病灶後再啟動管子末端的超音波掃描器，利用回波觀察病灶。為了讓回波清楚，醫師可能會打水進胃腸，病人可能會覺得腹脹、想吐，但不致有嚴重的副作用。
內視鏡超音波檢查需要空腹8小時，若檢查部位在大腸，則需加做清腸。
Q : 黏膜下腫瘤可以利用內視鏡手術切除嗎？
A : 黏膜下腫瘤大小、位置等是否可以進行內視鏡手術切除，還是得交由內視鏡手術專家判斷，如果醫師認為成功率低，還是得進行外科手術治療，如腹腔鏡手術、甚至傳統剖腹手術。
內視鏡手術住院時間，約3天就可以出院，部分負擔費用約6萬到10萬元之間。

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
驗到C肝病毒即可治療！ C肝治癒後如何追蹤？
撰稿╱林姿伶（好心肝門診中心副院長、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師）
近年因為藥物的進步，C肝已經可以根治了。然而，血液中再也驗不到C肝病毒,是否表示從此不用再追蹤了呢？如果仍需追蹤，該如何進行較好？
 
去（2019）年底衛生福利部曾因健保C肝藥費不足，限縮用藥資格為肝纖維化F3級以上，自今（2020）年開始，因經費充足，資格又放寬了。衛福部今年編列了81億6千6百萬元的C肝防治經費，目標為治療6萬名C肝病人，只要驗出有C肝病毒的人，都可接受治療！呼籲民眾應抽血檢查了解自己有沒有C肝，有的話早日接受治療，達成台灣根除C肝的目標。
而根據衛福部統計，迄今已有4萬5千多人接受C肝治療，治癒率達98.5%。這些已經根治C肝的人，是不是還需要追蹤？為什麼廓清C肝病毒之後，病人還是會得肝癌？甚至肝癌復發？C肝病毒消失之後，被啟動的致癌因子是不是就能回復正常？已硬化的肝能「軟化」到跟沒感染病毒前一樣嗎？
如何追蹤？
兩大肝病醫學會建議有出入
針對C肝治癒後的追蹤準則，亞太肝臟醫學會（APASL）跟美國肝病研究協會（AASLD）分別給了兩個不太一樣的建議：
亞太肝臟醫學會（APASL）：
a. 如果C肝治療前已經罹患過肝癌，建議每4個月追蹤一次，做腹部超音波檢查和檢驗甲型胎兒蛋白腫瘤標記。
b. 如果沒有得過肝癌，則每6個月檢查一次。
c. 如果沒有肝硬化或嚴重纖維化，半年檢查一次、連續2年後，可以改為1年檢查一次。
美國肝病研究協會（AASLD）：
a. 如果病人沒有肝硬化，追蹤頻率的建議就如同他們從來沒得過C肝病毒一樣。
b. 只有當病人有不明原因肝功能異常的時候，才需要再檢查是否有C肝復發的問題。
c. 高風險族群可每年評估是否有C肝再感染的現象。
d. 有肝硬化的病人需要繼續做肝癌的定期篩檢。
整體而言，即使血液內的C肝病毒已經測不到，但對為數40萬的國內C肝病人而言，C肝新藥出現得太晚，因為大多數人的肝臟都已經發現或多或少的變化， 有些人已經有了肝臟纖維化甚至肝硬化，將來發生肝癌的機率還是比一般人高很多，因此在C肝病毒消失之後，一定要定期追蹤。
依照病況不同有不一樣的追蹤建議
臨床上可以發現，即使C肝病毒清除乾淨後，先前得過肝癌的病人，或是肝硬化、嚴重纖維化的病人，仍有得到肝癌的風險。高風險族群的病人因為缺乏足夠保護自己的知識、能力或措施，再感染的案例也時常可見。所以，C肝治癒後，並不是都不用再追蹤了。
那麼，是否有「誰」不用再追蹤了？如果把所謂「低風險」族群排除在「定期追蹤」的目標群之外，有多少比例會被「犧牲」？
低風險族群 半年追蹤一次
綜合兩大學會的建議，以及臨床的經驗，我們可以發現，當C肝病毒被清除後，沒有或極輕度纖維化的病人，將來罹患肝癌的機會是極少的。可是因為C肝新藥的上市時程畢竟不長，是否這些人真的再也不會罹患肝癌仍未知，更何況還有些病人會重複再感染，因此，全民健保仍給付，讓這種情況的病人定期追蹤，我們的建議是繼續半年一次的追蹤。
半年追蹤一次的建議，是基於肝癌的平均生長速度跟適合手術的腫瘤大小、超音波的檢查極限等。
嚴重纖維化的病人，已經步入早期肝硬化的灰色地帶，也建議半年追蹤一次。
高風險族群3個月追蹤一次
肝硬化或曾經得過肝癌的病人，因為C肝病毒廓清之後，仍無法讓他們完全免於肝癌發作的風險，再加上病人們的肝臟可能有一些增生性結節、或是癌前病變結節，3個月一次的追蹤頻率應該是較好的選擇。
至於從未得過C肝或B肝的病人，因為肝癌風險顯著偏低，半年一次的檢查太過頻繁，所以每年一次的「健康檢查」應該是比較有效益的建議，特別是有脂肪肝的人。
曾罹C肝懷疑復發
建議直接檢驗C肝病毒量
當曾經得過C肝且經證實血中已無C肝病毒存在的病人，發現肝功能異常時，若懷疑C肝復發，直接檢驗病毒量會比較合理，因為只要感染過C肝病毒，C肝病毒抗體（anti-HCV）幾乎會保持終生的陽性率。排除C肝復發的可能性之後，再詳查其他病因，但若病情需要，亦可同時進行。
至於同時有B、C肝病毒慢性感染的病人，在根除C肝病毒後，B肝病毒少了C肝病毒的「抑制」，會有重新活躍起來的可能，所以當肝功能異常時，也需要把B肝發作列入考慮。
當然，這些建議日後也可能會被改變。尤其是當全口服直接抗C肝病毒新藥（DAAs）上市超過5年之後，全世界有了更長更多的臨床資料及研究報告，也許就會有新的建議，醫界也會有可供參考的一致標準。
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Ｑ：我要如何知道我的肝臟纖維化程度？
A : 早期要確認肝臟纖維化程度要靠肝臟切片檢查，但因肝臟切片檢查具侵入性，既會疼痛也有內出血風險，漸漸地已經較少被用來篩檢肝臟的纖維化程度。以目前的醫療常規來看，各式的纖維化掃描儀或血液檢查（FIB-4）已經是主流。不過要注意的是，一次的檢查結果並非「終生」適用，因為病毒治癒或控制後，纖維化程度可能減輕，反之，未治癒的病毒肝炎、甚至併有酒精性或非酒精性脂肪肝炎等，都會讓纖維化程度加重，但纖維化掃描儀檢查健保未給付，因此可以依病情考慮在必要時追蹤肝臟纖維化的程度。
Q : 醫師說我的C肝已經治癒了，可是為什麼健康檢查的報告書仍然說我有C肝？
A : 醫界普遍認定，當接受DAAs治療結束後3個月時，仍檢測不到C肝病毒，可以宣布病人「C肝治癒」。但是因為只要感染過C肝病毒，C肝病毒抗體（anti-HCV）幾乎會保持終生的陽性率，所以當健康檢查的項目是「C肝病毒抗體（anti-HCV）」時，仍然會呈現陽性，此時如果該次健康檢查沒有「C肝病毒量」的進階檢查，報告書將無法排除C肝病毒感染的可能性，而仍然會建議病人到醫療院所接受進一步的確認。
Q : 醫師說我的C肝已經治癒了，那麼我可以開始捐血了嗎？
A : 理論上是可以的，但目前尚未開放。當C肝直接抗病毒新藥（DAAs）上市超過5年之後，有了更具公信力的研究資料佐證時，應該會慢慢開放的。
Q : C肝治癒後會有「免疫力」嗎？要怎樣才能不再被感染？
A : 即使C肝治癒後，個體也不會有所謂的免疫力。無論是不是「同一個基因型」的C肝病毒，都有再被感染的風險。避免不再被感染的方法，首先建議要避開高風險行為如：共用針具、不安全的性行為、非拋棄式器材的刺青跟穿耳洞等。如果可能，要建議性伴侶接受檢查，如果對方也有C肝，要鼓勵對方接受治療。

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液態切片研究正夯 抽血驗肝癌有譜？免疫加標靶 有望成為一線療法
諮詢／陳培哲（中研院院士、臺大醫院內科部暨醫學研究部主治醫師、臺大醫學院臨床醫學研究所教授）
撰稿／張雅雯
近來，希望利用抽取血液或體液，就能檢查出癌症──所謂液態切片（Liquid Biopsy）的研究如雨後春筍，而在肝癌的應用上也有一些進展。不過，目前國內外的研究進度，要達到利用液態切片就能篩檢「早期」肝癌的目標，尚有很長一段路要走；用於肝癌病人是否復發的追蹤，則有機會較早實現！
 
（圖說：抽血檢驗循環腫瘤DNA原理）
體內若有腫瘤，腫瘤細胞會釋放DNA到血液中，稱為循環腫瘤DNA（circulating tumor DNA,ctDNA），可做為腫瘤的基因指紋，因此可透過抽血檢驗是否有該腫瘤存在。
肝癌雖然已非國人十大癌症死亡排行榜首位，仍是第二名殺手。初期症狀不明顯、很難早期發現、早期治療，以及高復發率，都是肝癌死亡率仍舊居高不下的主要原因，所以醫界也在尋求是否有更好的方式可以早期發現肝癌。
腹部超音波判定因人而異
胎兒蛋白用於篩檢不夠精準
現行肝癌早期診斷的主要工具有兩種：一是腹部超音波，可檢查出3公分以內的早期肝癌，甚至1公分的腫瘤也有機會看得到，但已經是極限；然而這個檢查需耗費大量醫師人力，且容易受到操作者的經驗影響，導致檢查結果可能有差異，無法達到大規模篩檢的效益。
另一個工具就是抽血檢驗甲型胎兒蛋白（AFP），這種測定法很標準化，結果不會因人而異，但並非所有肝癌病人的甲型胎兒蛋白數值都會升高，早期肝癌更少升高，所以不能單靠此一數值來篩檢，臨床上多用於肝癌病人的術後追蹤，觀察是否復發。
因此，腹部超音波與甲型胎兒蛋白，都不算夠好的早期肝癌篩檢工具，即使對肝硬化這種高風險族群，每6個月甚至3個月做一次，仍有少數漏網之魚。
那麼，除了甲型胎兒蛋白以外，是否有其他生物標記，也可以篩檢出肝癌？的確有，日本透過抽血的方式，檢測了另外兩個肝癌腫瘤標記：異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）以及胎兒蛋白的L3亞型，但大規模臨床研究發現，這兩種標記對篩檢出肝癌的效益增加有限，所以國內及歐美運用並不普遍。
ctDNA又稱癌症DNA指紋
開啟液態切片研究熱潮
目前主要的腫瘤標記大都是看腫瘤釋放出來的蛋白質，但因為這些蛋白質在正常細胞和腫瘤細胞都有，只是腫瘤細胞含量較多，就像肝癌的標記甲型胎兒蛋白在正常細胞也有，所以其實很難作為揪出肝癌的單一指標。
也因此，醫界近年來致力於研究「循環腫瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）」，又稱為腫瘤的DNA指紋。這是由腫瘤細胞染色體釋放到血漿中的DNA，攜帶有與原發腫瘤一致的分子遺傳學訊息。
進一步來說，正常細胞會變成腫瘤細胞，是因為基因突變一直累積的結果，所以正常細胞與腫瘤細胞最大的差別，就是這些突變的基因。腫瘤細胞會生長也會壞死，當它壞死時，腫瘤細胞的DNA就會釋放到血液中，所以，學理上來說，若能找到腫瘤細胞DNA特有的突變，就能用來區分正常細胞及癌細胞。
此類研究主要有幾個方向：
一是檢測ctDNA核苷酸的突變。ctDNA可反映腫瘤組織中的基因突變圖譜，也就是看它核苷酸序列的改變，比如有個核苷酸被其他取代？或是多了一個、少了一個核苷酸的變異。
二是檢測腫瘤細胞DNA的甲基化。若ctDNA核苷酸沒有突變、但是受到修飾，這屬於染色體表觀（epigenetics）的變化，例如甲基化。也就是從腫瘤釋放出的DNA，去看它甲基化的形式，是不是可當作癌症的指標。
抽血亦可檢測腫瘤釋放出的RNA
唯現階段只能定量
還有的研究是檢測腫瘤也會釋放到血液中的核糖核酸（RNA）。過去認為RNA比較不穩定、不太容易測定，現在已知有些微小的RNA（microRNA）可以保留比較久，所以也有人從檢測是否有腫瘤釋放出來的microRNA著手；有些RNA是包在細胞膜裡面，叫做外泌子（exosome），均可作為檢測目標。
例如日本有家公司近期也宣稱運用microRNA技術可以「一滴血檢驗13種癌症」，病人抽血後經過晶片檢測等步驟，若發現癌細胞特有的microRNA分泌量（濃度）增加，就能發現癌症。
這是一種「定量檢測」，不像循環腫瘤DNA檢測有明確的指標（檢測腫瘤特有的基因突變），所以萬一檢查出microRNA分泌量增加，也只知道可能有癌症，但不知道癌症在哪裡。根據報導，該技術現階段只能檢測出驗血者罹患了13種癌症中的至少一種，還無法確定是其中哪幾種。
該公司預計2020年以癌症患者為對象進行實證試驗，所以此技術是否真能用於臨床，還有待試驗結果出爐。
美國FDA授予突破性醫療器械認定
鼓勵投入ctDNA的臨床試驗
透過液態切片開發癌症早期篩檢的技術，最早在美國興起，陸續有些生物科技公司的產品研究獲得美國FDA授予「突破性醫療器械認定」，進而展開臨床試驗。比如有公司挑了20、30個基因，去比對腫瘤細胞與正常細胞的甲基化分布位置，嘗試鑑別出不同癌症的甲基化模式。
有的公司則運用NGS次世代定序來看ctDNA的核苷酸序列有沒有突變，這是大規模並平行地連續鑑定小片段DNA的基礎，知悉腫瘤突變資訊，可以預測臨床預後，並引導腫瘤演變的治療方向。
液態切片目前敏感度有限
仍無法用於早期癌症篩檢
然而，在看似一片欣欣向榮的研究背後，仍有許多困難亟待克服。首先，血液中的循環DNA（circulating DNA）裡面大多是正常體細胞壞死而來，腫瘤ctDNA在血液中的含量極微，並且混雜在更大量的正常游離DNA背景中，目前上述液態切片技術需腫瘤ctDNA佔所有循環DNA的百分之一到千分之一才能偵測出來。
舉例而言，以一個體重100公斤的人來說，腫瘤要一公斤（約10公分大），ctDNA才占到循環DNA的百分之一時才能診斷；算起來那可是一個很大的腫瘤，超音波早就可以看出來了。若液態切片可以做到千分之一，那技術已經很厲害，但腫瘤也要大約是100公克，換算起來腫瘤約3～4公分，也已超過早期大小。如果腫瘤這麼大才能透過液態切片檢驗出來，就無法達到早期篩檢的理想。
也就是說，液態切片若要達到早期篩檢的目的，必須要能做到ctDNA佔所有循環DNA的「萬分之一」的敏感度，這非常困難，也是現在ctDNA還無法用於早期篩檢癌症的最大癥結。
現在液態切片比較確定可運用於臨床的，就是追蹤中晚期癌症治療成效及是否復發。
臺大醫院打造
B肝肝癌術後復發追蹤檢測平台
肝癌是復發率很高的癌症，一般肝癌患者手術後1年，約3成會復發，因為手術只能切除看得到的腫瘤，但有些看不到的腫瘤細胞可能已經擴散出去，所以，ctDNA在肝癌病人手術後追蹤的應用，就是從其切除的腫瘤中找出其特有的基因突變，再檢測術後病患血液中還有沒有原來腫瘤的ctDNA，若有，表示還有腫瘤細胞存在，可能再復發。
這對於B型肝炎引起的肝癌特別有用，因為90%以上B肝病毒的DNA會嵌合到染色體裡面去，可以找B肝病毒跟人類染色體嵌合的片段（chimera DNA），這個病毒嵌合DNA可作為這一肝癌獨特的癌症DNA指紋。用這個嵌合的片段去設計一個獨有的ddPCR（droplet digital PCR），可以偵測釋放到血液中特有的ctDNA生物標記。ddPCR的優勢是目前最敏感的方法，可以測到佔所有循環DNA的「萬分之一」的ctDNA。
臺灣大學此項研究已經申請專利，並且於2016年技術轉移業界，打造國內「B肝肝癌術後復發追蹤檢測平台」。在先導臨床試驗中，收集了臺大醫院50名肝癌病患，在他們術後兩個月去檢驗血漿中是否殘留有跟腫瘤同樣突變的ctDNA，若有，1年再發率高達90%。接下來臺大、台北榮總、三總、林口長庚四大醫學中心，要進行更大規模的臨床試驗。
針對每一顆腫瘤「客製化」
每個病人的肝癌突變基因都不盡相同，即使是同一個病患，若幾年後再長出肝腫瘤，或肝臟長出不只一顆腫瘤，這些腫瘤的突變基因也可能不一樣。所以在檢測前，要看這幾顆腫瘤裡面B肝病毒跟人類染色體連接的片段的突變，是否都一樣，若不一樣，就要分別做ddPCR。也就是說，ddPCR這個方式不僅得針對每個肝癌病人，還得對每個病人的每一顆肝腫瘤予以「客製化」。
這個ddPCR檢驗方式目前適用於90% B肝病毒引起的肝癌，至於C肝病毒引起的肝癌，可用的ddPCR只適用於50%的病人。
這個技術平台預計未來還可以擴及做子宮頸癌篩檢，因為導致子宮頸癌最主要的HPV病毒，同樣會跑到染色體，現在用細胞學去檢測較耗費人力，若能去找有嵌入HPV病毒的DNA，就可以標準化檢測。
液態切片用於肝癌術後追蹤
盼更早得知復發情形
可以預期的是，使用液態切片可以更方便追蹤肝癌病人手術後的治療效果，以及早點得知是否復發，再給予因應的治療策略。比如透過液態切片發現仍有殘餘癌細胞，若在影像檢查下已經可以發現腫瘤，就給予相對應的治療（開刀或電燒等）；若還看不到腫瘤在哪裡，未來也許可以考慮使用PD-1等免疫療法，而不是等到肝腫瘤真的長出來了再治療，可能為時已晚。不過，這些必須等更大規模的臨床試驗結果出爐，才能真正應用在臨床上。
此外，此類技術若可行，讓病人能早點使用仍要符合法規，最近衛生福利部醫事司正研擬要把實驗室開發檢測（laboratory developed test, LDT）納入「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法（簡稱特管辦法）」，串連產官學研界攜手投入，讓新開發的癌症檢驗技術納入特管範圍，以早日造福病人。
cfDNA和ctDNA是什麼？
當體內細胞凋亡或壞死，其中的DNA會釋放出來，隨著血液或體液循環，cfDNA（cell-free DNA）就是存在血液中游離的DNA片段，可能來自於腫瘤、也可能來自於正常細胞。而來自於腫瘤的稱作ctDNA（circulating tumor DNA），屬於高敏感性、高特異性的腫瘤標記物，相當於腫瘤細胞釋放到血液中的「身份指紋」，醫界認為這個腫瘤標記物可提供DNA核苷酸突變、表觀遺傳改變和其他形式的腫瘤特異性異常訊息。
液態切片vs組織切片
由於早期診斷肝癌的工具仍有改善空間，所以近年來有不少專家將肝癌的早期篩檢寄望於液態切片。與傳統組織切片比較，傳統組織切片看似準確仍有缺點，一是需透過開刀或用細針穿刺等侵入性方式才能取得腫瘤細胞；而且用在肝癌，也僅限於腫瘤長在肝臟的某些位置才有辦法執行。此外，腫瘤是很多細胞不斷增殖的結果，具異質性、每個細胞長得不太一樣，切片只能看到抽樣的那一部分，其實也無法涵蓋全部的腫瘤細胞。
由於腫瘤所有細胞的DNA都有可能釋放到血液中，因此液態切片幾乎可以「一網打盡」，等於是全部取樣，理論上會比切片更有代表性，這是最大的優點。此外，由於液態切片僅靠抽血，可反覆進行，還能反應腫瘤的整體情況，克服了組織切片的侷限性，理論上更適合用於用藥選擇、追蹤治療效果或了解抗藥性。
然而，液態切片目前若要用於篩檢包括肝癌在內的癌症，敏感度仍不夠高，這是最大的困境，也是亟待突破之處。

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器官「漏餡」了？ 疝氣修補讓器官乖乖歸位
諮詢／李柏居（臺大醫院創傷部暨外科部主治醫師、臺大醫學院外科臨床助理教授）
撰稿／丁彥伶
突然摸到身體上有一突起腫塊，有垂墜感；肚子用力時感覺有東西掉下去或移位，感覺到疼痛等，很可能就是有疝氣。自己推回去好嗎？還是該手術？
 
60歲的李先生被送到急診室時已經休克、意識不清，家屬說他從昨晚一直喊著肚子痛，檢查結果顯示為腹部急症，需要緊急手術，唯一不能肯定的是究竟什麼原因讓病人發生急性腹症。
醫師仔細詢問病人過去病史，家屬提到患者曾動過腹股溝疝氣手術，醫師進一步施行理學檢查，褪下病人褲頭，果然發現患者的腹股溝有一明顯凸起的腫塊，原來是腹股溝疝氣復發，造成腸子扭絞壞死的危機，所幸緊急手術救回一命。
一般人較常聽過胎兒睪丸從骨盆腔下降到陰囊的通道，因為閉合的不完全導致嬰幼兒腹股溝疝氣，以為只有男生有疝氣，其實只要是「腹腔的器官從原來正常位置，移位到不正常的位置」都稱之為疝氣，所以不只男性，女性、年輕人、老人都可能會有。估計台灣一年就有上萬名因各式疝氣而開刀的病人。
腹壁疝氣與腹內壓過高有關
最常發生疝氣的部位還是腹部這個區塊，原因主要是腹內承載壓力（腹壓）過高，年紀變大腹部組織變得比較薄弱、鬆軟無力，另或是腹部受到創傷，傷及肌肉筋膜，或是腹部手術後肌肉筋膜癒合不良等。
那麼什麼情況容易腹壓高呢？例如懷孕時胎兒會引起母體的腹內壓力升高；肝硬化有腹水的病人，腹壓也會升高；經常便秘的人為了排便會憋氣用力；或是長期抽菸、慢性氣喘、慢性阻塞性肺疾等病人，也可能因長期用力咳嗽排痰導致腹壓變高。
此外，有些運動員因年輕時長期使用腹部肌肉或長期做讓腹壓高的運動（如舉重），到了中老年也可能發生疝氣。但一般民眾運動的量及強度都不及運動員，倒是不用特別擔心運動會引起疝氣。
腹部哪些部位會發生疝氣？
腹股溝疝氣
最常見發生疝氣的部位是「腹股溝疝氣」，成人又可分為直接型和間接型。直接型指的是一部份的腹內器官或組織，經由鼠蹊部肌肉和筋膜的弱點或破洞，直接突出腹壁以外。至於間接型，男性是器官經胚胎期睪丸下降路線的筋膜弱點，突出到腹股溝，再下降到陰囊內；女性則是器官經由子宮圓韌帶往腹股溝滑下。
臍疝氣
臍疝氣也蠻常見。我們的腹部是由左右兩塊腹肌在中線結合在一起的，所以正中線的肌肉筋膜比較薄，加上肚臍是胎兒時期從母體吸收營養的通道，雖然閉合了，仍比一般肌肉層顯得薄及脆弱，所以若腹壓過大，也容易從肚臍這個部位突出。
臍疝氣容易出現在剛出生的嬰兒或三、四歲幼兒，以及有病態性肥胖、長期腹壓高的病人。
腹部切口疝氣
如果腹部曾經動過手術，手術傷口大，開刀後各種情況導致營養不佳、腹壁肌肉層癒合不良，容易在先前開刀處發生「切口疝氣」，造成腹部內各個器官移位疝氣，因此醫師通常會提醒，動完腹部手術的患者至少一個月內不應劇烈運動，若是高危險群患者，例如病態性肥胖患者接受減重手術，更要休養3個月後才能劇烈運動。
腹部切口疝氣可能發生在開刀後幾個星期、幾個月，甚至很多年以後才出現，常會擴大變得難修補，所以建議儘速就醫。
橫隔膜疝氣（裂孔疝氣）
橫隔膜把胸腔和腹腔隔開，但是胸腹間還是有連通，比如食道就是從胸腔到腹腔，也因此橫隔膜本來就有些通道是弱點，若受到重大撞擊、外傷，就有可能發生橫隔膜疝氣，導致腹腔的器官突破橫膈膜弱點處頂到胸腔，嚴重時病人會胸痛、呼吸困難、無法進食等，這種情形就建議手術治療。
 
常因摸到腫塊、有垂墜感而發現
腹股溝疝氣的症狀並不難辨認，病人通常是摸到腹股溝突出一個腫塊，有人會以為是淋巴結腫大，但其實是腸子和網膜等器官往下掉，所以患者會有肚子有東西掉下來的垂墜感，另外也可能感覺到疼痛，所以若摸到鼠蹊部有突出物、垂墜感、疼痛，小心可能是疝氣引起。
疝氣突起的腫塊與其他腫瘤不一樣的地方在於，病人平躺時或肚子壓力降低不再用力時，掉進疝氣囊袋的器官就會恢復原位，或是推一下就復位了，而其他實質性的腫瘤會一直存在，所以這兩個診斷不難區別。
疝氣也有輕重緩急 不一定都要開刀
有些病人的疝氣在躺平後，突出腫塊就消失了，或是用手輕推，也可把突出物推回去，這種稱為「可復原性疝氣」; 若平躺或用手都無法推平復位時，一旦脫垂的組織卡住，無法歸位，就形成了「嵌頓性疝氣」；若再進一步引起器官缺血而壞死，這就是「絞扼性疝氣」，這種是屬於需要盡速處理的腹部急症，若拖延太久，器官壞死導致敗血症，可能會致命。
很多病人會問，疝氣一定要開刀嗎？若屬於「可復原性疝氣」，很多病人可以相安無事一段時間，這種沒有立即性危險，確實不一定非得處理不可；但約有十分之一的機會，會發生「嵌頓型疝氣」，此時就應該到急診，若連醫師都無法將器官推回去，就得安排手術。而若已經發生過一、兩次疝氣自己推不回去的情形，也建議可以考慮開刀治療，以絕後患。
手術主流為植入人工網膜之
無張力手術
疝氣手術有傳統開刀及腹腔鏡手術，不管用哪一種，現在大多是採取無張力式修補手術，即在疝氣缺損薄弱處放入一張人工網膜補強弱點，因人工網膜屬於異物，刻意藉此讓周圍組織產生沾黏、纖維化，以加強硬度。
至於應採傳統刀還是腹腔鏡手術？後者有傷口較小、恢復快等優點，適合雙側腹股溝都有疝氣的病人：若病人只有單側疝氣，有些醫師仍會建議採取傳統開刀方式，原因是腹腔鏡手術路徑都是從肌肉比較薄的正中線通道進去，考量疝氣復發機率在5%到10%，若第一次就採取腹腔鏡手術，這條手術通道已經產生沾黏，第二次要再從同一路徑進去，手術的難度就大為提升。所以醫師還是會根據病人不同的情況給予建議，並不是所有的病人都適合腹腔鏡手術。
 
人工網膜有可吸收和不可吸收材質
手術無菌很重要
修補疝氣的人工網膜材質有可吸收性和不可吸收性。不可吸收性的除了有些新式立體式人工網膜為自費以外，大多都有健保給付。可吸收性網膜是用小豬腸黏膜上皮製成的，置入體內6個月後骨架會被人體吸收。目前，對於65歲以上、疝氣復發的患者，或是使用不可吸收材質有不良反應者，健保是有條件的給付。
不同的人工網膜各有優缺點和適用對象，例如有些人對可吸收性材質較易過敏，有些人對不可吸收性的會有異物感，醫師會視病人狀況與病人討論後決定。
疝氣手術一般來說很安全，死亡率很低。不過人工網膜植入體內的過程要非常注重無菌，否則可能有感染的風險。
由於手術的神經牽扯會引起短暫的排尿問題，一般建議若患者合併有攝護腺肥大，在術前就要投與治療攝護腺肥大的藥物，倘若術前攝護腺肥大沒控制好，可能會導致術後導尿管使用的時間延長。
便秘患者術後宜給予軟便劑促進排便，以免大便太過用力、腹壓過大引起復發。術後1到3個月內只能從事輕度活動、不能提重物、不宜做會使腹壓增高的動作（例如憋氣、用力咳嗽），因為這些行為容易引起疝氣復發。

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肝硬化病人 多肌肉 少昏迷！
撰稿╱翁孟慈（臺大醫學院醫學系助理教授）
肝昏迷是肝硬化患者常見的併發症之一。由於病人的肝臟解毒能力下降，無法處理人體所產生的毒素與廢物，造成腦部病變，出現性格改變、智力障礙、意識障礙、神經肌肉變化等症狀。愈來愈多研究顯示，肝昏迷與肌少症也有關！
 
血液中氨的濃度是用來檢測肝硬化病人是否肝昏迷的一項指標。義大利羅馬大學的Nardelli博士研究團隊，前瞻性地使用電腦斷層檢查了肌肉變化（肌少症和肌脂肪變性）對肝硬化患者的影響，研究顯示，有肌少症和肌脂肪變性的患者，其血液中氨的濃度明顯升高，也與病人後續是否發展出肝昏迷有關。此項成果也發表於2019年4月的頂尖期刊《肝臟學》（Hepatology）。
肝硬化病人常有肌少症
肝硬化患者的營養不良、生存率和併發症發生之間的關係早已為人所知，其中蛋白質營養不良尤其重要。但是，要針對肝硬化患者進行蛋白質營養不良的研究非常困難，尤其是在疾病晚期。目前可以透過測量病人肌肉消瘦情形，來評估病人是否有蛋白質營養不良。
肌少症常見於肝硬化患者，其罹病率高達65%～90%。肌少症的發生涉及多種因素，包括：飲食攝入不足以滿足能量消耗、飲食吸收不良、肝硬化影響體內的能量代謝等。
骨骼肌喪失和肌肉間及肌肉內脂肪的增加，稱為「肌脂肪變性」。在沒有肝硬化的人中，肌脂肪變性會隨著年齡和肥胖而增加，並與代謝異常以及力量和活動性下降有關。在肝硬化患者中，肌少症和肌脂肪變性可能會改變肌肉的力量和功能，這兩者都被證明和病人的存活率有關，也與肝硬化併發症的發生率相關。
肌肉參與了氨的代謝
肌肉量減少為什麼會與肝性腦病變有關？原因可能是肌肉參與了氨的代謝和運輸。實際上，由於肝硬化會導致肝臟解毒氨的能力下降，因此骨骼肌透過「谷氨?胺合成?」（glutamine synthetase，簡稱GS），在氨代謝和清除中發生補償作用，因此，肌肉數量和質量變少，可能會導致血液中氨濃度升高，並導致肝性腦病變產生。
在Nardelli研究中，他們透過電腦斷層掃描測量肌肉橫截面的面積，來評估病人的營養狀況及診斷肌少症。目前認為電腦斷層是最佳量化骨骼肌質量以及鑑定是否患有肌少症的工具之一。
透過電腦斷層掃描可以間接測量肌肉脂肪的浸潤，不僅可以測出肌肉組織的數量，還可以增加肌肉組織質量的信息，得到定量和定性的結果，也避免肝硬化患者體內過量的液體影響肌肉量測量所導致的誤差。最近歐洲共識聲明（Europe consensus statement）也指出，電腦斷層掃描結果可作為檢測肌肉萎縮的黃金標準。
肝硬化合併肌少症其血氨濃度較高
Nardelli 團隊在2015年9月至2016年6月期間，收治了共64例肝硬化患者，其中同時有肌少症者有37例（58%）。與沒有肌少症的人相比，有肌少症的人過去有肝性腦病變病史的機率較高，靜脈血氨濃度也高於沒有肌少症的人。另外，這群病人中有24位患者（37.5%）存在肌脂肪變性。與沒有肌營養不良的患者相比，肌肉有脂肪浸潤的患者，其血中白蛋白和鈉離子較低，也比較容易出現肝性腦病變病史。另外，肌營養不良患者的靜脈血氨濃度也較高。
Nardelli團隊也觀察到，骨骼肌肉量越高，血中氨濃度也越低。另外用表單訪問這些病人來評估認知程度也發現，骨骼肌肉量越高，病人的認知評估分數也越高。肌少症及肌脂肪變性的患者，總生存率也明顯低於沒有肌肉變化的患者。
防肝昏迷應避免肝硬化病人營養不良
在這項研究中的主要侷限性是樣本量小，且沒有進行第二次電腦斷層掃描，也沒有進行隨後的認知測量評估，因此，無法將肝硬化患者最終發生的肌肉參數改變與肝硬化病情的改變聯繫起來。
在Nardelli研究中，他們調查了肌脂肪代謝和肝昏迷之間的關聯，並且確認了肝硬化患者的肌肉變化與認知障礙之間的密切相關性。肝硬化的病人和正常人相比，也較常出現骨骼肌異常的變化。這項研究的結果，促使我們應採取避免肝硬化病人營養不良的措施，來預防肝昏迷等併發症的產生。
肝硬化病人宜補充適量營養及蛋白質
肝臟是人體裡最重要的器官，當肝臟發生問題時，均衡的營養相當重要。有報告指出，20%至60%的肝硬化患者有蛋白質缺乏的情形，因此，對病況穩定，尚未發生肝性腦病變的肝硬化患者而言，必須給予適量的營養及蛋白質，讓受損的肝細胞能再生修復。也應多注意蛋白質攝取，多運動，避免肌少症發生。
然而，一旦已有肝昏迷，應採取「低蛋白飲食」，減少奶蛋魚肉類的攝取，改採碳水化合物及植物性蛋白為主之飲食。此時蛋白質一天的量應控制在40至50公克左右，待病情穩定後，可慢慢增加至每公斤體重約1公克的蛋白質。

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《愛肝加油站》釐清肝硬化病因 必要時需切片檢查
　
文／許金川   2019-12-02
Q：我的兒子今年40歲，知道有B肝帶原，但沒有規律追蹤。最近因為常腹脹、容易疲勞到醫院就診，醫師安排了抽血、胃鏡及腹部超音波檢查，結果肝指數正常、胃也只有輕微發炎，但超音波卻發現已經有肝硬化的現象，請問怎麼會肝指數正常，但是卻有肝硬化呢？
醫師說，我的兒子才40歲就有肝硬化，其病因可能不單純，建議我們做肝臟切片，請問有必要嗎？
  
A：肝硬化是因為肝臟長期反覆發炎所致，即使目前的肝功能指數AST（GOT）、ALT（GPT）正常，但可能過去有很長一段時間肝臟持續或斷斷續續發炎，長久下來肝臟健康已被蠶食鯨吞，最後形成肝硬化。
臨床上導致肝硬化的病因很多，在台灣，B肝病毒及C肝病毒是引起肝硬化的主因。此外，酗酒、長期服用各種來路不明的中草藥及偏方、保健食品等，也是肝硬化可能的原因。
非酒精性脂性肝病（NASH）或是自體免疫肝炎，也會促使肝硬化的形成，還有少數肝硬化患者是由於自體免疫疾病引發的原發性膽道性肝硬化（PBC）所引起。
由於您的兒子才40歲，就已經進展至肝硬化的階段，且肝指數正常，因此醫師才會懷疑肝硬化可能不僅單純導因於慢性B型肝炎，可能還合併有其他病因。因此，為了確切診斷，除了需要進一步抽血檢查之外，必要時，需做肝臟切片，以確定肝硬化的病因，才能對症治療，避免肝硬化持續進展。
一旦有肝硬化，日後罹患肝癌的機率會高出許多，因此，一定要至肝膽科門診定期追蹤抽血及腹部超音波，千萬別輕忽。
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《愛肝加油站》B肝病毒測不到 指數偏高應有他因
　　
文／許金川   2019-12-09

Q：我本身有慢性B型肝炎帶原，e抗原陽性，2年前GOT、GPT升高到200多，B肝病毒高達8000多萬，從此開始服用抗病毒藥物。
今年8月追蹤抽血，終於測不到B肝病毒了，可是11月回診追蹤，我的e抗原還是陽性，而且GOT、GPT也還是稍微偏高，大概維持在60-70之間，請問我這種情況算是有抗藥性嗎？
  
A：所謂B肝患者產生抗藥性，指的是B肝患者服用抗病毒藥物期間，病毒的基因發生突變，造成目前服用的抗病毒藥物對突變的B肝病毒失效。臨床上會發現原本已經下降或測不到的B肝病毒，又會再度升高，有些患者除了病毒爬高之外，連GOT、GPT都會竄高，再度出現肝炎的情況。對此需抽血做B肝病毒的抗藥性分析，確認突變的基因序列點，再依此調整抗病毒藥物。
您用藥至今大約2年，B肝病毒在今年8月已經消失測不到了，表示目前服用的抗病毒藥物尚能有效抑制B肝病毒，病毒並沒有對B肝藥物產生抗藥性。若真有出現抗藥性，通常B肝病毒量是會越來越高的。不過，您的GOT、GPT在B肝病毒下降之後，還是持續偏高，應該是合併有其他造成肝炎的原因，例如脂肪肝或是有服用藥物或保健食品，甚至是自體免疫疾病，也都會導致肝指數偏高。
至於e抗原仍呈現陽性，表示B肝病毒還是活躍且複製力強，需持續服用B肝抗病毒藥物，此階段千萬不可擅自停藥，臨床上會建議至少需用藥至e抗原轉為陰性，再持續服藥1年鞏固治療，再來考慮停藥，如此B肝日後較不容易再復發，e抗原也比較不會再反轉為陽性，至於e抗原何時會轉為陰性，就很難預期了。
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《愛肝加油站》酒精性肝硬化無藥醫 保肝之道嚴禁飲酒
　　
文／許金川   2019-12-16

Q：我的弟弟因為有睡眠障礙，長年都靠飲酒才能入眠。幾個月前因為解黑便又吐血到院求診，才意外得知他的肝臟已經硬化了，目前在肝膽科門診持續追蹤。
可是每次回診也只有抽血、做腹部超音波，醫師並沒有開藥給他，只說如果肝硬化越來越嚴重，就要考慮換肝了。請問我們該如何知道他的肝硬化有沒有越來越嚴重？到底有沒有什麼藥物可以用來保養肝臟呢？
  
A：針對長期飲酒造成的酒精性肝硬化，臨床上還沒有特效藥可治療，不像慢性B肝或C肝病毒引起的肝硬化，可用抗病毒藥物來控制病程。不過，無論何種原因形成的肝硬化，都應嚴禁飲酒，且要多補充肉類、奶蛋等高蛋白食物，也應減少攝取加工食品，避免服用非醫師處方用藥或保健食品，來路不明的中草藥更是碰不得，儘量減輕肝臟負擔，其實就是最佳的養肝之道。
不過，因為肝硬化會引起其他如食道靜脈曲張或脾腫大的合併症，也會讓肝癌的風險增高，每年約有5%的機率會長出肝癌來，因此，千萬不可輕忽定期抽血檢驗肝功能、胎兒蛋白及腹部超音波的重要性。
此外，最好也要胃鏡檢查評估有無食道或胃的靜脈曲張，若已有出血徵兆，必要時，可先做預防性結紮、或使用降門脈壓力的藥物，以避免靜脈曲張處破裂大出血。
至於肝硬化的嚴重程度由輕至重可分為A、B、C三級。若還在A級階段，通常肝臟功能都還正常，沒什麼症狀，但如果已經進展至B級、甚至C級的肝硬化，由於肝臟功能已逐漸衰退，會出現嚴重程度不等的腹水、水腫及皮膚黃、眼睛黃的黃疸症狀，也容易出現牙齦出血、皮膚瘀青或腸胃道出血的情況，加上肝臟無法將身體的毒素代謝排除，血中的氨指數常常會衝高，進而出現肝昏迷。
對此，除了採取症狀治療之外，確實唯有靠著肝臟移植才能根治。
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《愛肝加油站》家中有人得肝癌 全家最好都檢查
　　
文／許金川   2019-12-23

Q：我的爸爸最近去診所拿藥、順便抽血檢查，發現GOT、GPT偏高，所以醫師就幫他做了腹部超音波，竟然發現肝臟有一顆7公分大的腫瘤。
轉到大醫院進一步檢查才發現爸爸有B肝帶原，胎兒蛋白高到1000多，事後回想我兩個叔叔也有B肝，而且都是肝癌過世，我們實在是太輕忽了。請問肝癌是不是會家族遺傳？否則怎麼會叔叔跟爸爸都相繼得肝癌呢？
  
A：肝細胞癌不像高血壓、糖尿病會遺傳給下一代，但卻常見有家族性肝癌的情況，這是因為台灣的肝癌患者約有6至7成是由慢性B型肝炎演變而來。在過去沒有B肝疫苗可以預防注射，一旦母親有B肝帶原，生產時可能就會垂直傳染給子女，因此造成一家人，兄弟姊妹、母親、外婆都有B型肝炎，再陸續由肝炎演變為肝硬化及肝癌的悲劇。
此外，環境及飲食等家人間的共同因素也是原因之一，例如全家人皆習慣至某診所看牙，如果診所的器械消毒不全，也很有可能全家就因此染上B肝或C肝病毒，或經常食用不新鮮的食物，內含有黃麴毒素，也是促使肝癌發生的危險因素。
事實上，家中如果已有人罹患肝癌，全家人最好都去檢查一下，除了確認有無B肝或C肝外，最好也做腹部超音波評估肝臟的狀態，若真有慢性B、C肝帶原，或已有肝纖維化，甚至肝硬化，一定要找肝膽專科醫師定期追蹤，必要時，用上抗病毒藥物治療，萬一肝臟真的出了問題，才能及早發現、及早治療。否則因為肝臟內部沒有痛覺神經，初期、中期都沒有症狀，等到腹脹、眼睛黃或腹部劇烈疼痛，癌破裂了才求醫，大都為時已晚了。
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《愛肝加油站》肝癌不斷復發 可評估標靶或免疫療法
　　
文／許金川   2019-10-07

Q：我的先生這幾年肝癌不斷復發，特別是今年已經做了3次動脈栓塞加上一次電燒治療。前兩天回去門診，醫師說仍有3-4顆腫瘤，建議趁著肝臟功能都還算正常，繼續治療，但是除了動脈栓塞之外，可以試試口服標靶藥物蕾莎瓦。
醫師說自費的費用很高，他會幫我們送健保申請，請問這樣好嗎？肝癌真的也可以用口服藥物治療嗎？
  
A：手術切除、電燒治療，或動脈栓塞是目前治療肝細胞癌最常用的方式。但是腫瘤如果已經侵犯到肝內大血管，或已轉移到其他器官，除了考慮切除病灶之外，也要評估全身性的治療方式，也就是所謂的標靶治療，或是近年來發展出來的免疫檢查點抑制劑（簡稱免疫療法）。
此外，臨床上常見有些肝癌患者新舊腫瘤交替復發，反覆的動脈栓塞或電燒治療相當辛苦，但卻又效果有限。對此，除了要審慎評估肝臟移植的必要性，也可考慮轉用口服標靶藥物或免疫療法。但這兩種治療的藥價都很高，如果經濟允許，可自費治療。
若無法負荷，目前針對一年內有做過3次以上動脈栓塞或電燒治療的病人，如果肝功能還正常，健保可給付標靶藥物蕾莎瓦。至於可以給付多久？要看治療成效而定。
對於標靶藥物治療失敗，且腫瘤又持續惡化者，目前健保也將免疫療法藥物保疾伏（Nivolumab）納入肝癌給付，不過，還需符合健保給付的規範。其他包括釔90放射性栓塞、肝動脈灌注化療，也都可納入治療考量，只是目前健保都未給付，需要自費治療。
現階段對於肝癌不斷復發的患者，萬一真的動脈栓塞效果不彰，可及早評估其他治療方式，或許會有更好的治療成效。