秤子維的秘密花園

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醫學新知／改造T細胞受體 治療肝癌病人有望？！
諮詢╱楊宏志（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院微生物學科副教授）
撰稿╱張愛晴、黃靜宜
最近新加坡科學家發表了一篇研究，針對被B肝病毒感染，且肝臟移植後肝癌又復發的病人，改造其T細胞受體，使其辨認出被感染的肝癌細胞並成功地消滅。這項療法可適用所有肝癌病人嗎？
 
改造肝癌病患 T 細胞受體，成功抑制肝腫瘤生長的研究成果，是2019年 5 月發表在《胃腸病學》（Gastroenterology）期刊。參與研究的科學家主要來自新加坡國立大學暨杜克大學醫學院（Duke-National University of Singapore Medical School，Duke-NUS ）、新加坡綜合醫院（Singapore General Hospital，SGH）以及新加坡政府全力支持的萊恩生物科技公司（Lion TCR）。
初步發現肝癌轉移肺部腫瘤縮小
這個臨床研究選擇了兩名罹患肝癌後曾接受肝臟移植，但肝癌又再度復發的病人。利用的方法是以改造病人的T細胞受體為主要手段，再將這個改造後的T細胞送回病人體內，觀察是否能夠對癌細胞產生影響。
初步臨床試驗的結果發現，有一位已發生肺部轉移的受試者，接受每週一次改造 T 細胞注射療程後，轉移的肺部 6 個腫瘤有 5 個縮小了，且病人沒有出現明顯副作用，觀察的一年期間，移植的肝臟功能也正常發揮功能，未受影響。
T細胞在消滅腫瘤細胞上扮演著關鍵角色，多數癌症病人身上的T細胞都喪失了辨識或是攻擊癌細胞的能力，所以如何讓T細胞恢復或重新擁有攻擊能力，是很熱門的研究方向。目前已經在臨床上使用的免疫檢查點抑制劑，就是利用藥物去鬆開T細胞的「煞車」，使其恢復攻擊癌細胞的能力。
改造T細胞有兩種方式
另一研究路線是「改造」T細胞，讓T細胞獲得更強的能力去殺癌細胞。美國已經核准上市的CAR-T（Chimeric Antigen Receptor T cell,嵌合抗原受體T細胞）就是其中一種方式，另一種就是這篇論文使用的TCR-T（T cell receptor T cell，T細胞受體被改造後的T細胞）。
CAR-T細胞是在原本的T細胞上，透過基因改造方式嵌入了可以辨識癌細胞並活化T細胞的受體，將之輸入體內後，遇到帶有CAR-T可以辨認的特殊表面抗原的癌細胞，就可以一舉殲滅。美國食品藥物管理局（FDA）在2017年核准使用這個療法。
而TCR-T是另一種基因改造T細胞的方式，是除了T細胞上面本來就有的受體外， 另外放入一個新的能夠辨識癌細胞抗原的T細胞受體，讓它能專一地辨識、攻擊癌細胞。它與CAR-T的差別是，CAR-T不用管是哪一種HLA（人類白血球抗原），只要有找到可以辨識的抗原就能予以消滅。但是TCR-T必須找到特定HLA，屬於非常個人化的設計，所以不論是在時間或是費用的成本上，又比CAR-T要高上許多。
CAR-T無法用來治療B肝引起之肝癌病人
那麼為什麼不直接使用CAR-T來治療肝癌病人？這與B肝病毒特性有關。受B肝病毒感染的細胞裡，都會鑲嵌一段HBV DNA，這個HBV DNA不完整，無法再複製成一個完整的病毒去傳染別人，但它可以不斷製造B肝病毒的表面抗原。
然而，研究發現B肝引起的肝癌病人，有很高比例的病人其腫瘤上已經不表現B肝表面抗原了。在此情形下，用CAR-T就無法辨認出肝癌細胞，所以新加坡的科學家採取TCR-T這個方式。
選擇換過肝的病人 避免改造後的T細胞傷及無辜
另一個問題是，為什麼這個研究要找肝移植後復發的B肝肝癌病人呢？因為B肝是一種DNA病毒，只要被感染後，B肝病毒DNA就會被嵌入正常細胞當中，所以在慢性B肝帶原者身上，90% 以上的肝臟細胞都能偵測到B肝病毒的 DNA。如果選擇感染B肝的一般肝癌病人，改造後的T細胞可能會「無差別」攻擊正常的肝臟細胞。
而曾經換過肝的肝癌病人，其移植而來的肝臟可以確保不曾受B肝病毒感染，所以不用擔心健康的肝臟細胞會受到改造過的T細胞攻擊。也因此，目前這項療法不適用於沒有換過肝的肝癌病人。
但改造後的T細胞也並不是沒有風險，最大的問題在於如果改造後的T細胞不受控，像是嵌入的位置不對，反而可能會變成腫瘤；或是不受控演變成嚴重的免疫風暴，有可能危及病人生命。所以這個研究採取把T細胞受體的訊息RNA（messenger RNA）送進T細胞的方式，此種方式只會短暫的表現T細胞受體，不至於有長遠影響。
如何將改造的T細胞送進病人體內？
整個過程大致是這樣的，先從病人周邊血液分離出T細胞，再將其肝癌細胞取出分析哪個B肝病毒基因片段能夠被特定的HLA表達，然後去找到相對應的TCR，再把這些TCR選殖出來，利用特殊合適的載體送到自己的T細胞上，最後將這個改造過的T細胞送回病人體內去殺癌細胞。
目前都是以轉染（Transfection）的方式把選殖的T細胞受體送到宿主自己的T細胞去表達。表達的方式有兩種，一種是永遠表達，也就是效果會一直持續；一種是短暫表達，只會在細胞表達5到10天；這個研究是採用以訊息RNA短暫表達T細胞受體的策略，主要是怕改造後的T細胞不受控，或是一旦發生免疫風暴無法回收，而危及病人生命。
適用範圍小但有醫學價值
雖然這個臨床研究適用的對象非常小眾，但在學理上還是有其價值，證明了這種改造後的T細胞確實能夠發揮效用。
此外，細究起來，B肝的肝癌病人，其肝腫瘤上的B肝表面抗原雖然是不完整的蛋白質，但這篇研究另一個發現就是證實，即使表面抗原破碎，還是可以作為T細胞攻擊的表面抗原靶位。這些發現對未來醫界繼續發展肝癌的免疫療法仍有啟發和助益。

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《愛肝加油站》肝癌標靶藥物 多用於已轉移肝癌病患
　
文／許金川   2019-09-03
Q：我的先生是慢性B肝帶原者，平時不菸不酒，很重視健康，但日前卻發現肝細胞癌3.8公分，經討論後決定手術切除。3週前已經順利完成手術，不過據說肝細胞癌復發的機率很高。最近聽聞有位朋友的家人也是肝癌，目前正服用標靶藥物蕾莎瓦，控制得還不錯，請問以我先生的病況，手術後有沒有需要服用標靶藥物，以避免肝癌復發？
  
A：肝細胞癌容易復發，與病患本身的慢性B型肝炎或C型肝炎及肝硬化等密切相關。雖然切除了肝腫瘤，但是B肝或C肝病毒還存於肝細胞內，長年累月對肝臟造成的傷害仍在，而且一旦肝炎進展至肝硬化，就無法逆轉回到正常的肝臟。正因為這些導致肝癌的危險因素還在，所以即便手術切除腫瘤了，還是很難杜絕肝癌復發。
據統計，肝癌術後5年內再復發的機率為70-80%，由於肝癌復發的時間難預測，因此術後定期的抽血、超音波或其他影像檢查追蹤相當重要，至於標靶藥物，目前有蕾莎瓦（Sorafenib）、癌瑞格（Regorafenib）及樂衛瑪（Lenvatinib）3種，大都用於肝癌細胞已經有侵犯肝內血管或轉移至其他器官的後期肝癌患者，目的是希望可以控制腫瘤不要再惡化，延長病患的生命，但或多或少有些副作用，能有效控制腫瘤生長的比例也不高。
臨床上，大約只有1/5的肝癌患者有機會接受手術，也就是說可以手術切除腫瘤的患者，大都屬於早期肝癌、病況也較穩定，若您的先生術前並無肝癌轉移的跡象，術後只要先保持定期追蹤即可，尚不需要服用標靶藥物，不過，如果B肝病毒量高，最好服用B肝抗病毒藥物，以壓制B肝病毒，避免慢性肝炎持續進展，也可降低肝癌日後復發的風險。
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《愛肝加油站》肝硬化引起脾腫大 只要定期追蹤即可
　　
文／許金川   2019-09-10

Q：我的先生是慢性C型肝炎病患，去年開始接受C肝口服新藥治療3個月，從治療結束至今，C肝病毒都維持測不到的狀態，醫師說我先生的C肝病毒算是治癒了，可是這一年來追蹤腹部超音波，還是有肝硬化，脾臟腫大也沒有消失，請問為什麼脾臟會無緣無故腫大？有什麼治療方式可用來治療脾腫大嗎？
   
A：過去C型肝炎的治療只能仰賴干擾素加上口服抗病毒藥物，可是因為治療期間的副作用較大，很多人因而卻步，未接受治療，即便有接受干擾素組合療法治療，其治療成功率也不高，特別是C肝病毒基因型第一型的患者，大概只有5-6成的成功率，不少患者在C肝病毒持續造成慢性肝炎的情況下，肝臟早已步入肝炎、肝硬化的病程。
近年來雖然有C肝口服新藥問世，很多患者終於得以將糾纏多年的C肝病毒給治癒了，不過，已經硬化的肝通常不會好轉，只是硬化不會再加劇，肝硬化引起的合併症也不會就此消失。
脾臟腫大就是肝硬化常見的合併症之一，因為脾臟的血液要經由門靜脈循環至肝臟，再經由肝靜脈才能回到心臟去，一旦肝硬化引起肝內的門靜脈壓力升高，血液不易流入肝臟，只好再回流到脾臟，因而造成脾臟充血腫大。此外，如果心臟功能不良，同樣也會因為血液回流，引起脾腫大，還有其他如血液方面疾病、感染等也都可能造成脾臟腫大。
由於脾臟會過濾衰老的血球包括紅血球、白血球或血小板等，一旦脾臟腫大會使得脾臟功能亢進，進而可能造成血球降低。臨床上，肝硬化引起的脾腫大，如果沒有造成血球明顯下降，原則上不需要特別治療，只要超音波檢查時定期追蹤即可，除非是脾臟腫大太厲害，嚴重影響血球數量，才可能會需要考慮切除脾臟。
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《愛肝加油站》肝癌侵犯肝門靜脈 栓塞及電燒都無法治療
　　
文／許金川   2019-09-17

Q：我的父親罹患肝細胞癌已經6-7年，當中有3次復發，都很順利完成動脈栓塞及電燒治療。
上週回診發現肝癌細胞又復發了，但是醫師這次除了安排我們入院做動脈栓塞之外，還要評估看看可否做體外的放射線治療，原因是腫瘤有跑到肝臟的門靜脈，醫師說，栓塞及電燒治療都不可行，請問肝癌真的也可以做放射線治療嗎？
   
A：放射線治療近年來在肝癌的治療上有相當的突破，體外的放射線治療已發展出「立體定位放射治療」（SBRT），可以達到「少次數、短療程」，減少副作用的成效，包括光子刀、電腦刀、螺旋刀等都是治療方式之一，但並不是每一種都適用於肝癌，質子治療也歸在放射線治療的範疇內；體內放射線治療則發展出釔-90微球體選擇性體內放射線治療（SIRT）。

 
(圖說：肝癌病人正在接受SBRT放射線治療。)
 

由於肝癌的病況多變又複雜，而且腫瘤常不是只有單一顆，而是多發性的，因此，目前放射線治療仍非肝癌的主要治療方式，手術切除、動脈栓塞或無線射頻燒灼術還是治療肝癌的第一線首選。
至於何時可能會需要用到體外放射線治療肝癌？大都是因為腫瘤侵犯到肝內血管，最常見為腫瘤鑽入肝門靜脈。當腫瘤侵犯到肝門靜脈後，就容易透過門靜脈跑到肝臟其他地方，也就是肝內轉移，肝腫瘤數量往往會從一顆變成多顆，可是門靜脈內的腫瘤又無法以栓塞或電燒等方式治療，目前對此情況的標準療法是用肝癌的標靶藥物做全身性治療。
不過，根據相關的研究結果看來，標靶治療的療效並不顯著，因此，確實可視情況評估是否適合做體外放射線治療，看有沒有機會控制住侵犯到肝門靜脈的腫瘤。

 
選擇性體內放射療法（Selective Internal Radiation Therapy, SIRT）
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《愛肝加油站》肝癌治療後胎兒蛋白 會逐漸恢復到正常值
　　
文／許金川   2019-09-24

Q：我的先生因為體檢，意外發現肝腫瘤，進一步檢查後確認有3顆肝細胞癌，雖然腫瘤不大，但是因為位置比較分散無法手術切除，目前已完成動脈栓塞加上電燒治療。
治療結束至今約1個月了，但是胎兒蛋白指數仍然偏高，雖然上週追蹤腹部電腦斷層，看起來一切穩定，無殘存的腫瘤，可是看到偏高的胎兒蛋白就讓人不放心，請問這種情況常見嗎？有需要服用標靶藥物嗎？
  
A：當肝臟長出肝細胞癌或肝炎發作厲害，或甚至是生殖器官長了壞東西，都可能導致胎兒蛋白升高。雖然胎兒蛋白數值的高低會依據肝癌的特性、大小有所差異，而且有1/3的小型肝癌患者胎兒蛋白是正常的，不過，對於治療前，胎兒蛋白就有升高的患者而言，治療後，胎兒蛋白是否有回復到正常值內，是評估治療成效的重要參考指標。
胎兒蛋白的半衰期約5天，因此，肝癌治療後，胎兒蛋白下降的速度大概是5天下降一半左右，並非肝癌治療完成，胎兒蛋白就會立刻恢復正常，特別是治療前，胎兒蛋白數值很高的患者，通常要花更久的時間，胎兒蛋白才會下降至完全正常。
您的先生肝癌治療結束至今約1個月，電腦斷層影像看來並無殘存的腫瘤，表示治療效果應該很不錯，雖然目前胎兒蛋白數值還稍微偏高，可先保持密切追蹤，並不需要因此馬上就使用標靶藥物。
如果之後胎兒蛋白數據有如期恢復到正常值內，那就不用擔心；若胎兒蛋白遲遲未降，甚至還不降反升，則要審慎評估有無其他導致胎兒蛋白異常升高的因素，例如：肝細胞癌轉移至其他器官如骨頭或肺部，是臨床上常見造成胎兒蛋白升高的原因之一。
此外，也需確認有無肝炎發作的情況，若詳查後肝臟沒異狀，必要時，需進一步評估是否有生殖器官方面的腫瘤。
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《愛肝加油站》止痛藥依指示服用 不傷肝
　　
文／許金川   2019-09-30

Q：幾個月前我因為腹部悶痛就醫，抽血檢查後發現肝指數高，進一步查明才得知我有B型肝炎，做了腹部超音波，醫師說我的肝臟粗粗的，有纖維化的跡象。我的身體一向很不錯，怎麼會感染B型肝炎病毒呢？肝臟纖維化又該怎麼保養才不會再惡化？如果頭痛難耐，需服用止痛藥，請問會傷肝嗎？
  
A：B型肝炎病毒是經由血液跟體液傳染的，只要是沒有B型肝炎表面抗體的人，都有可能受到B肝病毒感染，而成為帶原者。並非身強體壯就不會受B肝病毒威脅。
在過去，沒有B肝疫苗的年代，感染B肝最大原因是母親有B型肝炎，生產時，B肝病毒經胎盤產道傳給小孩。此外，身體皮膚黏膜有傷口的行為，例如針灸、刺青、打針、看牙、紋眉等針頭若未徹底消毒則有可能會傳染B肝病毒。
很多人得知自己有B型肝炎時，常會回想何時感染病毒，其實被感染的時間點往往很難追溯，反而應該要確認B型肝炎及肝臟的狀態比較重要。
您日前得知有B型肝炎及肝指數異常，同時肝臟也有纖維化，建議先確認B型肝炎e抗原（HBeAg）及B肝病毒量（HBV-DNA），並持續觀察GOT、GPT的變化，再決定後續是否需要服用B肝抗病毒藥物，以抑制B肝病毒複製，避免進一步惡化。
此外，不菸不酒，盡量少服用非醫師處方的藥物及保健食品等，也是保肝的要點。
至於市售頭痛止痛藥大都屬於乙醯胺酚類藥物，雖經由肝臟代謝，但如果本身的肝臟功能正常，且依指示用藥未超過劑量，理論上，不太會造成傷害， 但若使用過於頻繁，或劑量過重，都有可能造成肝傷害，肝指數升高。

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《肝癌檢查利器》腹部對比劑增強超音波，診斷肝癌更清楚！
諮詢╱梁嘉德（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床助理教授）
撰稿╱黃筱珮
 
《圖說：有打對比劑的超音波影像（右），腫瘤的輪廓會更清楚。》
60歲陳先生是慢性C型肝炎感染者，定期在醫院追蹤。最近他接受超音波檢查發現肝臟有陰影，為求慎重，醫師安排進一步磁振造影（MRI）檢查，但他同時罹患有糖尿病、腎功能差，擔心MRI對比劑（contrast agent）傷害腎臟，因此只能接受不施打對比劑MRI檢查，但卻無法確診是否為肝癌。最後陳先生接受「對比劑增強超音波檢查」，確認為肝癌，並經射頻燒灼術（radiofrequency ablation,RFA）治療後完整清除此肝癌，預後良好。
超音波檢查便利但有侷限
腹部超音波是發現肝臟疾病的利器，也是早期篩檢肝癌的重要工具，原理是由超音波探頭打出高頻率的音波，碰到不同組織界面而產生反彈與散射波，再由探頭偵測回彈音波，藉由界面和探頭的相對位置，探察腹部內的組織結構。
由於超音波具備掃描方便、不具侵襲性的特質，檢查時病人不會有痛苦，除了可以偵測腫瘤大小、位置之外，腫瘤是否侵入血管或膽管，病人有沒有腹水，也都可以看得出來，對於後續治療方式的選擇有重要參考價值。
儘管如此，超音波有其侷限，例如有些疑似病灶的「陰影」區域小，無法直接判別究竟是良性腫瘤或組織增生、或是令人害怕的惡性腫瘤，此時就需要再安排病人進一步掃電腦斷層（CT）或磁振造影（MRI）檢查。
CT及MRI檢查有些族群不適用
CT及MRI影像檢查，雖能提供更為精準的鑑別診斷，但CT有輻射曝露的疑慮，而不論是CT或MRI影像檢查必須使用對比劑，而此類對比劑，多數都經由腎臟代謝，也可能造成腎臟傷害，因此腎功能不佳的族群大半不適用。而超音波所使用的對比劑完全不傷害腎臟，於此類病患使用有較高安全性。
此外，在醫院接受CT或MRI檢查，除非是緊急狀況，否則多半需等候檢查排程，排程的空檔，病人難免胡思亂想、心神不寧，很想趕快知道答案。
因此，能夠快速檢查確診、對比劑不傷腎、副作用小，也沒有輻射線曝露疑慮的「對比劑超音波」檢查技術應運而生，成為新選擇之一。
對比劑增強超音波
肝癌診斷及術後追蹤新利器
對比劑增強超音波（Contrast enhanced ultrasonography，CEUS）檢查在歐美、日本等國家行之有年，為肝癌、肝炎的追蹤檢查利器之一。其原理跟CT、MRI類似，經靜脈注射含有直徑僅2～8微米微小氣泡的對比劑，經過超音波的掃描之後，螢幕上呈現出肝腫瘤的血管影像特徵與動態變化，有助於肝腫瘤的鑑別診斷。
增強顯像功能的「對比劑」是一種可被生物分解材質外殼所包覆的「微氣泡」，具有增強超音波散射信號的作用，由於肝癌是高血管性的癌症，血管豐富顯影強，對比劑進入後，很快顯影、也很快退散，具備「來得快也去得快」的特性。
因此，典型肝癌或其它高血管性腫瘤，在對比劑超音波顯影下呈現「快速先亮後暗」的特殊血流變化，若加上病人腫瘤標記「胎兒蛋白」（AFP）上升、又有慢性肝炎等高風險因素綜合判斷，再配合顯影，幾乎當下就能診斷為肝癌。
新一代對比劑經改良
影像判讀更清楚
對比劑增強超音波技術10多年前就發展出來，不過早期對比劑在肝臟內的滯留時間很短，只有約數分鐘，醫師沒有足夠時間判讀影像，很容易錯失定位與判斷時間，因此運用得不廣。
新一代對比劑微氣泡韌性提高，超音波機器性能也提升，不若以前超音波能量太強，容易造成氣泡破裂破壞的缺點，改用較低能量進行微氣泡震盪，反覆產生回音幫助觀察影像，在肝臟內的滯留時間可長達數十分鐘以上，並可藉由動、靜脈血流相與Kupffer phase（庫佛相）等多相特徵變化，更清楚地分辨良性與惡性腫瘤。
所謂的「庫佛相」，指的是肝臟中特有特殊巨噬細胞Kupffer cell（庫佛氏細胞），這種細胞會把對比劑「吃進去」，使得超音波下的肝臟組織影像變白，而癌細胞中並沒有此細胞，因此不具這種特性，因此顯像為黑，以此對比，達到清楚確認病灶的效果。
為使對比劑增強超音波掃描達到更精準的效果，檢查時也可以採取「分批」注射對比劑的方式，不一次把對比劑打入，而是分次打入，分階段與分各個腫瘤分別觀察，如此可避免漏失掉可疑部位，也可拉長時間完整進行「全肝掃描」，這樣的檢查方式雖然時間較長，不過更精準、避免遺漏。
準確度與CT、MRI相近
對比劑超音波檢查在國外已行有年，根據歐美國家研究發現，對比劑超音波檢查的準確度與MRI及CT相近，而且病人檢查時間縮短，便利性高。也有大腸癌發生肝轉移病人，利用CT找到2顆腫瘤，用對比劑超音波還能發現更小的腫瘤，顯見其診斷效果良好。
國內目前已有醫院提供這項檢測，可做為原發性與轉移性肝癌篩檢，更清楚分辨良性與惡性肝腫瘤，亦可用於診斷與治療，增加射頻消融治療定位的正確性，以及肝癌治療後追蹤，讓患者多一項檢查選擇。
對蛋過敏者不適用
整體而言，超音波的對比劑比起CT或MRI顯影劑安全得多，不需經過腎臟代謝，不具腎毒性，適用於腎功能不良、無法注射顯影劑電腦斷層攝影或磁振掃描的病患，檢查前不必進行腎功能的血液測試。
超音波對比劑屬於微氣泡，經由呼吸就能代謝出去，不過有嚴重肺疾的病人，對比劑通過肺部作為主要代謝及排泄，可能使肺功能降低的症狀加重，應由醫師評估合不合適。
另外，因為對比劑中含有蛋衍生成份（氫化蛋磷脂?絲氨酸鈉，H-EPSNa），對於雞蛋或蛋製品過敏的患者，可能會引起過敏反應，也不適合接受這項檢查。
要注意的是，超音波對比劑雖然安全性高、副作用小，不過也有一些注射後腹瀉、頭痛、蛋白尿、口乾、注射部位不適等副作用的案例，因此在施行檢查前，病人仍須了解相關細節與可能發生的副作用。
該項檢查健保尚不給付，病人可視自身的經濟及病況，與醫師討論是否自費檢查。

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肝癌如何「除惡務盡」？
諮詢╱梁嘉德（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床助理教授）
撰稿╱黃筱珮
台灣肝病病人雖然多，但是肝癌病人的治療成效也是國際上數一數二的優質！
頂尖雜誌《Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology》於2019年8月22日刊登文章指出，台灣和日本是肝癌病人存活最長的國家，與國家實施嚴密篩檢、肝癌能早期發現有關。
雖然肝癌仍居國人十大癌症死因第二位，但治療的方法也愈來愈多，只要定期追蹤、早期發現，戰勝肝癌不是夢！
 
在2004年以前，肝癌長期蟬聯台灣癌症死因之首，儘管之後被肺癌超越，多年來仍高居癌症死亡率第二位。根據衛福部最新統計資料，台灣每年有超過1萬1千人診斷出肝癌，每年8千多人死於肝癌，不論對個人健康或家庭經濟均帶來嚴重衝擊。
找出肝癌更有效的治療突破，追求「除惡務盡」，一直是醫學界努力的方向，所幸，隨著醫學不斷進步，如今在肝癌治療領域中，已有較以往更多的篩檢技術及治療選擇，面對這個無聲的奪命癌症，不再節節敗退、束手無策。
肝癌的危險因子
台灣的肝癌大部分是肝細胞癌，85%以上是和慢性病毒性肝炎感染有關，亦即慢性B型肝炎與慢性C型肝炎。慢性病毒性肝炎會造成肝硬化，進而產生肝癌。
除了慢性B、C型肝炎病毒感染以外，其它包括：肝硬化、酒精、黃麴毒素、自體免疫性肝炎、寄生蟲感染、代謝性疾病（鐵沈著症、威爾遜氏症「銅代謝異常」）、原發性膽道肝硬化及其他少數肝臟浸潤性疾病等、亦或家族中曾有人罹患肝癌，或長期飲用含砷井水，都屬於肝癌的危險因子。
國家衛生研究院近年來的研究也發現，「脂肪肝」、「糖尿病」及「三酸甘油酯過高」是除了病毒性肝炎以外的致癌3大危險因子，且癌化過程不一定會有肝硬化，隨著生活型態西化，國人脂肪肝和代謝症候群的患者數持續增加，可預期無慢性病毒肝炎感染的肝癌患者比例將會持續攀升。
肝癌分期
肝癌的分期，較常使用為巴塞隆納臨床肝癌分期，依據病人本身肝臟功能、腫瘤大小、腫瘤數目，以及腫瘤是否影響到肝臟血管及轉移等情況，大致分為0～4期。
 
第0期
如果患者肝腫瘤為單一顆、小於2公分，可歸納為第0期，患者的預後、存活率最好。
第1期
腫瘤少於或等於3顆、每顆皆小於3公分；或單顆小於5公分，屬於第1期。第1期病人預後很好，可盡量採手術或射頻燒灼術治療，達到完全清除腫瘤。另一個選擇治療方式為進行肝臟移植。
第2期
當單顆腫瘤體積超過5公分，或是多發性腫瘤，大小超過3公分，歸納為第2期。此時能夠以手術或電燒完全清除腫瘤的難度提高，無法開刀或電燒者，會建議經肝動脈血管栓塞治療，或再加上合併其它治療，多種治療齊下控制腫瘤生長。
第3期
當腫瘤侵犯到肝內血管或發生遠端轉移，即為肝癌第3期。肝癌的分期與其它腫瘤分期不同，其它癌症若發生轉移都屬第4期，在肝癌屬3期。當腫瘤位置已散發、不侷限於肝臟內，則治療必須進行標靶藥物治療或免疫治療等全身性治療。
第4期
不論腫瘤大小、幾顆、是否轉移，只要患者的肝臟功能差，肝機能嚴重衰退，皆屬於第4期，此期治療棘手，預後多半不好、存活率低。
抽血及影像檢查可確診肝癌
肝癌診斷可經由血液檢查、影像檢查和病理組織三方面確診，其中，抽血檢驗血清中的「胎兒蛋白」（AFP）可以作為肝癌的腫瘤標記。因有高風險因子而需定期追蹤的病人，若胎兒蛋白超過標準，就要注意是否有肝癌，不過由於肝臟發炎、細胞再生或懷孕時，或有泌尿生殖系統疾病，AFP數值也可能升高，因此要再配合影像檢查才能作出準確的判斷。
影像檢查包括超音波掃描、電腦斷層、血管攝影、磁振造影檢查等，對於肝癌的診斷具有參考價值，也能彌補血液檢查的不足。若是影像檢查仍無法完全確定，可考慮肝腫瘤切片進行病理檢查，做最後確認。
肝切片即肝穿刺，是在超音波或電腦斷層引導下，用細針直接刺入病人的肝臟，採取些微肝臟組織做檢驗。但如果病人有腹水，或凝血功能太差、意識不清無法配合，就不適宜做切片檢查。
浸潤型肝癌常數不清幾顆腫瘤
一般而言，經由上述檢查可確認是否罹患肝癌、並進行分期，但也有「期別難明」的狀況。大部分的肝腫瘤在影像檢查下「粒粒分明」，獨立生長，但若是「浸潤性肝癌」，多半不成形、邊界也不明，甚至會分散一片，且惡性度通常較大，這時醫師也無法數清究竟有幾顆腫瘤。
針對「浸潤性肝癌」的治療方式，如果發現時腫瘤範圍分布小，會盡量採手術切除乾淨，不過因為浸潤性肝癌惡性高、生長快，發現時多半已有血管浸潤侵犯，此時就需要全身性治療，例如標靶治療。
肝癌治療方式
肝癌治療的方式很多，除手術外，另有其他侵襲性較低的治療，如電燒療法（無線射頻燒灼術、微波凝固療法）、經動脈血管栓塞療法、放射治療、標靶治療、免疫療法等多種方式。
 
其中，手術及電燒屬於「根除性療法」，也就是最能將肝癌除惡務盡的方法，但不是每個病人都能做，且因肝癌具有復發率高的特性，醫師依照病人身體及腫瘤狀況，會選擇最適合的治療，且可能採取不只一種治療。分別介紹如下：
手術切除
手術切除是肝癌治療的第一優先選擇，能達到最好的清除效果，手術方式有3大類：
傳統開腹手術：在腹部切開10至20公分的傷口，直接將腫瘤切除，這種術式的視野最好，可以把病灶看得一清二楚，缺點是傷口大，復原慢，病人術後疼痛感受也最強。
腹腔鏡手術：通常在腹部開3至4個0.5至1公分的小傷口，用內視鏡由小洞口進入腹腔，將肝臟腫瘤切除。如果肝癌不大，長在肝臟表面，而且侷限於肝臟某一區域範圍，可以考慮用腹腔鏡手術切除，傷口較傳統手術要小，且復原快。
達文西機器手臂手術：機器手臂比外科醫師的手更精密、更靈巧，有些角度人手無法執行，機器手臂則無此限制，且機器手臂術式較不會有術後沾黏的問題，傷口小，復原快，惟健保並不給付，要自費20萬元左右。
手術是肝癌治療的優先選擇，不過要看腫瘤大小、數目與生長位置而定。如果肝癌集中在肝臟的其中一葉，就算腫瘤數目多或是長得大，只要能夠切除乾淨，剩餘肝臟也足以負荷恢復期的生理所需，就建議手術；如果多發性腫瘤擴散於肝臟的雙葉，較難切除乾淨，就需考慮其他治療方法。
另外，能否手術治療也要看患者的身體狀況而定，若是年長者、肝臟或心肺功能較差者，建議採電燒方式，減少身體及肝臟的負擔。
腫瘤消融術式
腫瘤消融術式屬於局部治療，依據產生熱能的方式不同，又分為微波凝固療法（MCT）和無線射頻燒灼術（RFA）兩種。無線射頻燒灼術與微波凝固療法皆利用治療針置入腫瘤當中，運用電流以無線射頻或微波方式產生組織震動與熱能，讓癌細胞的蛋白質凝結，達到癌細胞壞死目的。
微波凝固療法：利用微波使分子產生熱能，清除癌細胞，每次燒灼的範圍相對較小、速度較快，適合3公分以下的腫瘤。
無線射頻燒灼術：將高頻電流導入腫瘤組織，使分子震動摩擦產生熱能。可燒灼的範圍相對較大，可使用在3至5公分的腫瘤上，但治療時間較長，每次約20至60 分鐘不等。
 
《圖說：電燒時將治療針從皮膚穿刺入肝臟腫瘤處，接上電流，以熱能殺死癌細胞。》
以電燒療法治療小型肝癌，腫瘤清除率高達9成以上；但若用來治療較大型的肝癌，效果會因腫瘤越大，而逐漸降低腫瘤完整清除率。整體來說，電燒腫瘤消融療法對於早期肝癌的腫瘤清除率與手術治療接近，局部的復發率較手術切除略高，不過病人追蹤長期存活率則無差別。
很多病人怕開刀、擔心傷口大、術後復原慢，特別是年長者、心肺功能差的手術高風險族群，建議選擇電燒療法，傷口只有筆尖大小，術後感染、出血風險以及術後疼痛程度都比開刀低。
經肝動脈血管化學栓塞治療（TACE）
TACE是常用的局部腫瘤治療方法，經由血管攝影確認供應肝癌血流之肝動脈，經由此血管將化學治療藥物直接送到肝癌細胞，達到毒殺腫瘤的效果；同時阻斷此動脈對肝癌細胞的營養供給，將癌細胞「餓死」。適用於多發性腫瘤，或是無法接受切除手術或是電燒等局部治療的病人。
正常肝臟的血流及養分供應，75%來自肝門靜脈，肝動脈來的血流僅佔25%，但肝癌血流供應大部分經由肝動脈。因此經由肝動脈將化學治療藥物與栓塞物質栓塞住供應腫瘤的血管，可將帶入的化療藥劑侷限在被栓塞處，達到治療效果。另外，新一代的載藥微球體（microsphere），則是將化學治療藥物包在載藥微球內，於栓塞到肝腫瘤後，藥物持續緩慢釋出，來達到持續性的治療效果，也可減緩相關的化療藥物與傳統栓塞治療的副作用。
由於血管攝影技術與醫療器械的進步，栓塞療法的安全性已大幅提高，如果治療前經過審慎評估，事後出現消化道出血、膽囊炎、肝膿瘍、肝衰竭等併發症的比例很低。
選擇性體內放射療法（SIRT）
SIRT也是一種肝動脈灌流治療，把含有放射物質釔90微球體經由供應腫瘤血流之肝動脈注入肝腫瘤內，產生局部輻射，以滅殺肝癌。由於從體內輻射直接作用於腫瘤，患者接受的輻射劑量可能較高，且較不會影響周圍器官。SIRT於2002年通過美國FDA核准使用於大腸直腸癌的肝轉移，並於2003年通過歐盟核准使用於無法手術切除的肝腫瘤病患，為晚期肝癌或是大腸直腸癌等其他癌症轉移到肝臟的患者，帶來一線曙光。
放射治療
傳統放射治療會殺滅較大範圍的正常組織，效果較差，副作用也較大。近年來，各種改良式的放射治療，如光子刀、電腦刀及質子刀等，配合使用直線加速器，使高單位能量的輻射線可以更精準照射到腫瘤部位，盡量減少正常細胞受到輻射線的傷害，達到治療效果。當肝腫瘤長進血管、或轉移至淋巴，不容易手術或其它方法治療，可以考慮採取放射治療。
標靶治療
肝癌的標靶治療主要是針對中、晚期的肝癌患者，如果肝功能良好，但因腫瘤已經侵犯肝門靜脈，或是已有肝臟外轉移無法開刀切除，甚至連血管栓塞也不適合者或治療效果不好者，可考慮使用標靶治療。
目前肝癌的標靶藥物有一線藥物蕾莎瓦（商品名Nexavar，學名Sorafenib）、樂衛瑪（商品名Lenvima，學名Lenvatinib），以及二線藥物癌瑞格（商品名Stivarga，學名Regorafenib）。根據歐美或亞太地區研究顯示，使用蕾莎瓦平均存活期相較於不治療者可延長2到3個月，腫瘤縮小的比率為5%，約有30%至40%的患者治療後能保持病情穩定3到6個月，對晚期肝癌病人來說已是一大突破。與蕾莎瓦比較，樂衛瑪平均總生存期雖無明顯差異，但平均無進展生存期與總緩解率皆高於蕾莎瓦。
若蕾莎瓦治療失敗後，接續使用第二線標靶藥癌瑞格的肝癌病人，相較於未使用癌瑞格治療者，病患中位存活期可多延長3個月、降低死亡風險38%、腫瘤縮小比率則約10%。
免疫療法
免疫療法是藉由活化體內免疫細胞，達到清除癌細胞的效果，不論在肝癌治療領域或其它癌症，都如火如荼進行研究中。免疫治療藥物保疾伏（商品名Opdivo，學名Nivolumab）、吉舒達（商品名Keytruda，學名Pembrolizumab）也已經台灣FDA通過作為肝癌第二線全身性治療的選擇，而其他免疫療法藥物或合併療法對肝癌的療效則有待更多臨床試驗確認。
不管是局部性治療、全身性治療，儘管肝癌治療方式已相當多元，醫界對付肝癌有更多武器，但治療效果、預後仍跟診斷早晚最相關。所以務必養成定期追蹤檢查的習慣，特別是B、C肝炎帶原者、慢性肝病、有肝癌家族史的民眾，更不能輕忽，早期發現才是最好的治療對策！
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Q&A／疑惑解除補給站
Ｑ：我有一顆2公分肝癌，選擇電燒治療，兩年後又復發了，若當年選擇開刀是否比較不會復發？
Ａ：不一定，手術與電燒治療的腫瘤清除率相當，特別是小於3公分腫瘤，局部復發率的差異僅1～3%，電燒只略高一些，幾無差別。病人聽從醫師建議選擇最適合的治療方式，配合術後追蹤，調整生活作息，才是與肝癌長期抗戰、降低復發率的基本功。
Ｑ：如何知道肝癌有沒有清乾淨？
Ａ：病人接受治療後，醫師都會評估及確認療效，例如電燒治療後1個月左右，會為病人安排CT（電腦斷層）或MRI（磁振造影）等檢查，確認腫瘤是否清除乾淨。
Ｑ：擔心肝癌復發，除了定期追蹤外，還可以做什麼？
Ａ：若有肝癌相關的危險因子，例如若有B、C肝，病人應該接受治療，以減少癌症再復發的機率。其他就是調整生活習慣、注重均衡營養、規律運動、正常作息，讓肝臟維持最佳的狀態。2019年2月起，B肝引起的肝癌經根除療法後，只要血中B肝病毒量超過2000國際單位，健保就給付抗B肝病毒藥物。

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肝病診療室／保護兒童，從小遠離A、B、C肝！
諮詢╱吳嘉峯（臺大醫院附設兒童醫院肝膽腸胃科主治醫師、臺大醫學院小兒科臨床教授）
撰稿╱黃倩茹
肝病是國病，從小就要預防。A型肝炎疫苗已於2018年納入嬰幼兒常規疫苗接種項目；B肝疫苗全面注射更是行之有年，近年來政府還新增了多項保護下一代的新措施。至於C肝呢？要如何避免下一代感染？
 
小偉的媽媽是e抗原陽性的慢性B肝帶原者，12年前小偉出生後24小時內，有施打B肝免疫球蛋白，並依照規定接種了3劑B肝疫苗。不過當小偉7歲時，媽媽帶著他到醫院檢查，發現他還是感染了B肝，而且肝臟已經有發炎情況。之後追蹤約半年，小偉的肝發炎指數升高到符合健保給付資格，開始接受口服抗病毒藥物。幸運的是，小偉服藥一年多後，e抗原消失，不久後B型肝炎表面抗原也消失了，B肝威脅減輕不少，在e抗原消失滿一年後停藥。
母嬰垂直傳染是國內新生兒感染B型肝炎的重要途徑，自1986年7月起，我國已全面實施新生兒B型肝炎疫苗接種，嬰兒出生後，根據規定新生兒需在出生24小時內接種第一劑B型肝炎疫苗，並在第1、第6個月施打第2、第3劑。
儘管全面施打B肝疫苗的措施已行之有年，不過疫苗的保護力並非百分之百，疫苗仍有約有5∼10%的失敗率，在施打完3劑疫苗後無法產生適當的保護力。
強化B肝防護措施
所以，政府還有其他強化措施。過去若孕婦是B肝帶原且e抗原陽性，代表是高傳染性，所以在出生24小時內給予其新生兒一劑公費的B肝免疫球蛋白。這項措施自2019年7月1日起已經放寬為不限媽媽是e抗原陽性，只要媽媽是B肝帶原者，新生兒在出生後24小時內，政府均提供一劑公費B肝免疫球蛋白，也就是直接給予新生兒抵抗力，讓感染B肝的風險再下降。
此外，健保署從2018年2月1日起，針對B型肝炎帶原而且血中B肝病毒濃度≧106 IU/mL之孕婦，自其懷孕滿27週起，給付抗B肝病毒藥物惠立妥Tenofovir（300mg）或喜必福Telbivudine（600mg）每日一粒，至產後4週為止，用意在使孕婦第三孕期血中之B肝病毒量降低，以降低母嬰傳染的機率。
從針對所有新生兒給予B型肝炎疫苗接種，到對所有B肝帶原者孕婦之新生兒施打一劑公費B肝免疫球蛋白，乃至於提供高病毒量B肝帶原母親口服抗B肝病毒藥物，一共3道保護措施，讓下一代免於感染B肝的防護更完整。
 
高病毒量孕婦用藥 保護下一代
B肝高病毒量孕婦第三孕期開始治療的方式，從台灣本土研究和國外研究均指出，可以將高病毒量母親垂直傳染的概率從10%降到1%以下，是有效的預防方式。
2011年上市的惠立妥可有效抑制肝臟中B型肝炎病毒的複製，減少肝細胞發炎的機率，目前在台灣或國際上，關於使用惠立妥來治療高病毒量孕婦的經驗，並未顯著增加懷孕的風險，惠立妥也不易產生抗藥病毒株，因此惠立妥是高病毒量孕婦的用藥首選。
產後一個月停藥 後續要追蹤肝功能
用惠立妥治療高病毒量孕婦，和治療一般病人的經驗類似，大約在用藥一個月後，B肝孕婦的病毒量就會顯著下降，且在用藥的過程中，在第三孕期孕婦肝功能正常的比率，會比沒有用藥的B肝孕婦來得高很多，也就是說，高病毒量孕婦使用惠立妥，除了可以降低病毒量，還可以減少懷孕時期B肝病毒造成肝臟發炎。
不過在產後一個月停藥後，就會明顯看到病毒量在短期內明顯爬升到與沒有接受治療的產婦是一樣的，因此，根據美國肝臟研究學會的建議，產婦在停藥後6個月內，每2個月需要規則追蹤病毒量與肝功能，至少追蹤6個月，如果在追蹤期間發現異常，就依照B型肝炎的治療指引，給予適當的藥物治療。
滿一歲應檢測是否感染B肝
即便目前有3道防護措施，大幅降低新生兒感染B型肝炎的風險，但仍有少數的幼兒會感染，因此，建議B肝帶原媽媽，應該讓嬰兒滿一歲時，接受第一次的血液檢測，確認是否感染B肝。其中e抗原陽性的媽媽，其幼兒可公費檢測，e抗原陰性的媽媽所生的小朋友，目前則需自費檢測。
根據統計，在尚未有高病毒量孕婦口服抗病毒藥物的政策之前，e抗原陽性的孕婦生下來的寶寶，在一歲時的檢測，有9∼10%的帶原率；e抗原陰性孕婦的寶寶，則有0.5∼1%的帶原率。
如果一歲時就確認寶寶是B肝帶原者，跟成人B肝一樣，應該至少每半年定期追蹤一次。
兩歲以上就可以用B肝口服藥
幼兒的B肝治療原則與成人相同，需在肝發炎指數異常及病毒量超過一定標準時，才會開始用藥治療。
臺大醫院小兒部長期追蹤700多位B型肝炎帶原者，從幼年期追蹤到40∼50歲，發現仍有個案在幼年期發生肝臟發炎的情形，甚至兒童期發生肝纖維化個案，雖比例不高，但還是需要藉由規則追蹤，早期發現早期治療。
美國FDA近年要求藥廠將B型肝炎的藥物的安全測試與臨床測試擴展到嬰幼兒，傳統型的干擾素可用在1歲以上幼童，干安能、惠立妥、貝樂克則是2歲以上就可以使用，長效型的干擾素可使用在3歲以上幼童。不過現在台灣沒有引進兒童劑型的貝樂克與惠立妥藥粉，在用藥時必須將成人用的錠劑藥物分切，劑量上拿捏以及使用上較為不便。
根據臨床經驗，幼童接受B肝口服抗病毒藥物治療，將病毒量控制下來、肝發炎指數恢復到正常，其成功率與成人差不多；在治療過程中，e抗原陽性轉換為陰性的成功率，也與成人相近。在目前有限的個案資料中，甚至發現幼童表面抗原可以清除的機率在5%到6%左右（根據一篇貝樂克的兒童臨床試驗研究，用藥時間為96週），雖然與成人資料沒有顯著上的統計差異，但似乎高過成人一點點，代表幼童B肝治療的成功率，有可能比成人好。
防A肝 幼兒全面打疫苗
在A、B、C三種肝炎病毒中，A型肝炎的殺傷力較小，且因國內環境衛生改善，已非嚴重之傳染病。過去受限於經費，政府僅優先提供山地鄉等A肝高風險地區幼童接種A肝疫苗，但因目前國內年輕族群多不具A肝抗體，加上民眾往來A肝盛行地區頻率增加，使得國內還是潛藏著A肝流行之風險，近年台灣每年仍有200至300例急性A型肝炎個案的發生，約半數為境外移入個案。
為此，國內自2018年1月起開始實施2017年以後出生的嬰幼兒常規接種A型肝炎疫苗，共需打2劑，在出生滿12至15個月時先打第1劑，間隔至少6個月再打第2劑，保護力可長達20年。
A型肝炎屬於糞口傳染，一般傳染途徑是由患者的糞便污染水源、食物而造成傳染。罹患過A型肝炎的人會產生抗體，且終身免疫，也不會變成慢性肝炎，這與B型肝炎或C型肝炎有很大的不同。
根據統計，5歲以下幼童若感染A型肝炎，約有80%至95%無臨床症狀或症狀輕微；而成年人感染後，約70%會出現肝炎發作症狀，包括突然發燒、全身倦怠不適、食慾不振、嘔吐及腹部不舒服、茶色尿、黃疸、肝發炎指數升高等，接種A肝疫苗是最好的保護方法。
防C肝垂直傳染 懷孕前最好檢測有無C肝
先治好再懷孕
至於C型肝炎，目前已知若孕婦是C型肝炎患者，約有5%的機率可能將C肝傳染給下一代；若孕婦是C肝合併愛滋病毒感染，則母嬰傳染率會上升到10∼15%，對於懷孕中才發現孕婦為C型肝炎帶原者，目前並沒有適當的預防治療策略阻止母嬰傳染。
近年來C型肝炎全口服新藥療效非常好，有超過9成以上的機會可治癒，療程又可短至8週到12週，所以依照美國肝臟醫學會的建議，最好在婦女懷孕前就能檢測C肝，若有C肝應接受治療後再懷孕。如果無法在懷孕前檢測到C肝，就要等到生產之後，再開始進行母親與幼童的治療。現階段各個藥廠都在積極進行幼兒C肝藥物的臨床實驗，驗證幼童以全口服藥物治療的療效與安全性，相信在不久的將來，12歲以下的小朋友若被發現不幸染C肝病毒，也有機會開始使用藥物，及早治癒。

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
肝爹信箱有問必答(29
撰稿 / 謝佳燕（本會專業護理師）
2019-10-15
1.國中生可治療C肝嗎？
Ｑ：我大嫂是越南籍，去年再嫁大哥，她前任婚姻生有一女，也就是我姪女，剛升國三。最近我公司健檢可加做眷屬，就幫她做抽血檢驗，C肝抗體竟然是陽性，詢問後，才知大嫂本身也是有C型肝炎。請問姪女才國中生，可以接受治療嗎？
Ａ：自今（2019）年6月1日起，健保署已放寬規定，只要血中驗到C肝抗體（anti-HCV）陽性及C肝病毒（HCV RNA），可立刻接受健保給付之C肝口服新藥治療，因為愈早治癒，肝臟就能愈早擺脫C肝病毒的傷害，也能減少罹患肝纖維化、硬化及肝癌的風險。
你姪女檢驗出C肝抗體若呈陽性，表示過去有感染到C型肝炎病毒，應進一步檢驗C肝病毒量（HCV viral load），確認有病毒存在才需治療；若無病毒，代表曾感染過但體內病毒已經被清除了，自然無需治療。
現今的C肝口服藥物，以全基因型藥物為主流，常見藥物有夏奉寧、艾百樂及今年6月1日剛納入健保給付的宜譜莎（Epclusa）這三種。健保署也在今年6月1日起，准許夏奉寧用於12歲以上的青少年（限基因型第一型），若你姪女是屬此基因型，則可使用夏奉寧；若是其他基因型，可暫時密切觀察，或許不久之後「艾百樂」也將在台灣開放用於12歲以上所有基因型的青少年，屆時就可接受治療了。
2.有B肝又有重度脂肪肝，會加速導致肝硬化嗎？
Ｑ：我女婿是慢性B肝帶原者，擔任廚師工作已4年多了，雖然年資、薪水有增加，但體重也是年年遞增。最近公司的年度健檢，抽血發現除了既有的膽固醇高以外，竟然肝發炎指數（GPT值）也飆高到130 U/L，腹部超音波顯示有重度脂肪肝。女兒很焦慮，真怕這兩個病因更會容易導致肝硬化，請問現在該怎麼辦？
Ａ：大家常聽說「肝病是國病」，多半指與病毒性肝炎（B型肝炎、C型肝炎）相關，其實脂肪肝算是最普遍的肝病，其人數甚至比B肝及C肝帶原人口還多，脂肪肝也會衍生慢性肝病三部曲。
你女婿ALT值異常升高之原因，可能是B肝病毒也可能是脂肪肝所導致，建議先檢驗B肝病毒e抗原及B肝病毒量，同時繼續追蹤檢驗ALT值，觀察其後續發展，釐清究竟病因為何。
若肝炎是由B肝病毒引起，現在抗B肝病毒藥物療效很好，可有效抑制B肝病毒複製並控制肝炎病情。脂肪性肝炎更是可逆的肝病，只要清淡飲食、規律運動，少吃高油、高糖及高熱量的食物，必要時，再使用降血脂藥物控制，則脂肪性肝炎必會改善、甚至消失。
3.膽囊已經拿掉了，怎麼還會總膽管擴張？
Ｑ：爸爸今年70歲，年輕時就知道有B型肝炎，那時聽說這是國病沒藥醫，所以從未追蹤檢查。上個月他的好朋友突然因為肝癌往生，驚覺到肝病的可怕，要我立即帶他去醫院檢查，深怕自己會有肝癌。昨天回診看報告，幸好抽血部分正常，但超音波卻說有總膽管擴張現象，老爸說自己年輕時因膽結石已把膽囊拿掉，怎麼還會有總膽管擴張？
Ａ：總膽管擴張可分全面性和局部性。全面性擴張可能是總膽管注入十二指腸處附近阻塞，病因包括良性的結石或腫瘤，以及惡性腫瘤，此時常併有肝內膽管全面擴張之現象。局部性擴張可能是先天性（如：choledochal cyst）或後天性（如：傳統膽囊切除術後短暫置放T型引流管於總膽管中）。此外，曾接受膽囊切除術者，可能因為切除膽囊後造成生理性代償，總膽管變成具有儲存膽汁的功能，使得膽管變粗，惟原則上其直徑不會超過1公分。
建議令尊再請教肝膽腸胃科醫師，深入瞭解其病情。
4.e抗原陰性之B肝患者，停藥後復發已數次，是否要自費持續服藥？
Ｑ：我是HBeAg(-)的B肝帶原者，已經30年了。12年前因急性肝炎發作而開始服用貝樂克，只是我的狀況是常在停藥後4∼5個月肝炎又復發，至今已經吃了好幾回。前年停藥沒多久肝炎又復發，黃疸指數也升高，醫師趕緊又用上貝樂克，轉眼又快二年，眼見要面臨停藥，我不想再面對肝炎復發，是否要自費持續服藥？
Ａ：對於血清e抗原陰性B肝帶原者，健保給付口服抗B肝病毒藥物至少兩年，但每次療程至多給付3年（36個月），期滿須停藥，停藥後若復發，可再接受治療，且不限次數。
臨床上，有少數如同你狀況之ｅ抗原陰性B肝患者，常因停藥不久後，B肝病毒脫離藥物控制大量複製而激活人體免疫反應，導致肝炎「來勢洶洶」，甚至發生肝功能失去代償之病情，雖於再度服用抗病毒藥物後順利控制，但已在心理上造成陰影，擔心一旦停藥，肝炎又復發，導致肝衰竭或肝硬化，對於此種情況，醫師也會體恤病患心理，只要病人經濟許可，並不反對自費持續用藥，但要服用到血中B肝表面抗原量＜100 IU/mL時，才比較能夠保證停藥後不再復發，至於究竟要服藥多少年才能達標目前無法預估。
5.有C肝及肝癌，需同時治療嗎？
Ｑ：我媽媽上個月做健檢，第一次被發現有C型肝炎，同時在超音波檢查時也發現有一顆2公分的腫瘤，懷疑是肝癌。我們都嚇壞了，醫師建議先住院做腫瘤處理，之後再針對C型肝炎部分做治療，家人很心急，是否可以兩者同時進行？
Ａ：令堂應先確定血中是否仍有C肝病毒，若有，且肝腫瘤被高度懷疑是肝細胞癌，則應儘可能先根除肝癌，因為目前肝病醫學界認為肝癌之存在會影響C肝口服藥物之療效。但若肝癌已不能接受根除性治療（包括開刀切除、電燒、微波消融、冷凍消融）；那時再考慮一邊控制肝癌病情（如：肝動脈栓塞），一邊接受C肝口服新藥之治療。
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生活醫館／超音波發現膽結石，要拿掉嗎？
諮詢╱    劉柏均（好心肝門診中心肝膽腸胃科專任主治醫師）、吳耀銘（臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科教授）
撰稿╱    張宜晴
很多人都是在做腹部超音波檢查的時候，才發現原來有膽結石。但是不會痛，要拿掉嗎？該如何處理？
 
  
身材有點肉肉的阿丁最近開始覺得，上腹常常在吃完東西後會出現悶脹感甚至有點疼痛感，醫師一開始認為是慢性胃炎所引起的消化不良，但是阿丁吃胃藥1個月了，症狀還是沒有明顯改善；為了保險起見又做了腹部超音波檢查才發現，原來引起上腹疼痛的原因竟然是膽結石造成的！後來進行了膽囊摘除手術，才解決了腹痛問題。
  
比起尿路或是腎臟結石，一般人對於膽結石是比較陌生的，因為膽結石比較不會像尿路結石發作時那般，出現立即性且明顯的痛感；加上膽結石多以腸胃消化不良的症狀來表現，所以很多人都是在做腹部超音波檢查的時候，才發現原來自己有膽結石。
根據統計，女性發生膽結石的機會大約是男性的兩倍（16%比8%），而大於40歲的中年女性發生膽結石的機率高達25%到30%，原因可能是年齡增長、膽固醇增加、膽酸合成減少等，而形成膽結石。多產的婦女則可能會因為懷孕期間，膽固醇分泌增加，但膽囊收縮減少，而使結石形成的風險增高。
膽結石會出現疼痛等症狀的比例只有2到4成，所以多數人罹患膽結石其實是沒有症狀的；如果是在檢查時意外發現有膽結石，但並沒有臨床症狀或是引起慢性發炎的疑慮，其實可以暫時不用處理，不用過度擔心。
膽汁長時間沉澱累積 引起膽結石
為什麼人體會產生膽結石呢？這必須要從膽囊的作用談起。膽囊最重要的工作就是貯存肝臟分泌的膽汁；膽汁可幫助消化，當人體開始進食時，膽囊就會開始收縮，把貯存的膽汁透過膽管運送到十二指腸幫助消化；而引起膽結石最大的原因就是膽汁在膽囊中待的時間太久，導致膽汁內的物質沉澱慢慢累積成結石。
 
結石種類可分膽固醇型和色素型
膽結石主要是膽固醇、膽色素、鈣質、蛋白質以及少量脂肪酸等物質組成，依照結石的種類可以分成膽固醇型與色素型，兩者之間的差異主要是以膽結石成分的比例來區分，膽固醇型的膽結石超過一半以上的成分是膽固醇，色素型結石的主要成分則是膽紅酸鈣。
其實現代人的膽結石通常是混合型的，純粹的膽固醇結石很少見。如果是膽固醇結石，結石通常呈白色珍珠狀。而色素結石則多由膽紅酸鈣聚合而成，患者多半合併有肝硬化、膽道感染或溶血問題，這類色素型的結石呈黑色。而由膽紅酸鹽組成的結石則呈棕色泥土狀，患者多有膽道狹窄導致的膽道感染，除了會在膽囊形成結石，也常在膽管形成結石。
膽固醇型的膽結石好發族群與飲食比較有關係，像是常吃高熱量、高油脂等飲食者，體型屬於肥胖者，甚至是如果體重掉得太快，也會因為影響膽固醇的代謝，成為膽固醇型膽結石的好發族群。很多病人會問，把膽固醇控制好，會減少膽結石的發生嗎？可惜統計的結果顯示，並不會因為這樣而減少膽結石的發生。
由於膽結石的好發也與膽囊的擠壓能力有關，當某些狀況會影響膽囊收縮功能時，也會成為膽結石的好發者。像是懷孕、用靜脈注射補充營養（常見於住院患者）、口服女性荷爾蒙、禁食太久者，這些狀況都會影響到膽囊收縮，也容易造成膽結石的發生。
至於色素型膽結石的好發者，常見於罹患慢性溶血疾病、酒精性肝硬化、慢性膽道感染者、寄生蟲感染（蟲卵寄生在肝臟影響分泌）、迴腸切除者；這些患者主要是因為出現慢性感染問題，導致膽色素易沉澱而形成結石。
 
《圖說：很多人在腹部超音波檢查時 意外發現自己有膽結石。》
主要症狀為右上腹疼痛
有症狀建議治療
膽結石最常出現的症狀就是疼痛，由於膽囊位於右上腹，所以疼痛主要會出現在右上腹，但也有些人疼痛發作起來，會牽連到右邊的肩膀，甚至是兩個肩膀的中間，通常也會伴隨著噁心、嘔吐等消化不良症狀。
膽結石發作通常比較常發生在吃大餐後或是吃完飯後，它與一般尿路結石的痛感也有所區別。膽結石通常痛起來時會是持續性，一般會持續30分鐘以上，但很少會超過6小時。它的疼痛感最高點會落在出現疼痛後的1個小時，然後慢慢會消失。而這種痛感不會因為姿勢的改變（例如彎腰）而有所減緩。
還好多數的膽結石是沒有症狀的，除非是結石大於3公分，否則就只要每年固定做一次腹部超音波追蹤病情即可。一般會建議進行膽囊摘除手術的情況是，結石已經造成反覆疼痛、嚴重影響生活品質；或者是已經造成併發症像是急性膽囊炎、胰臟炎、已經產生廔管。結石大於3公分者，因可能與罹患膽囊癌相關，也被建議切除膽囊。
膽結石難以自行排出
掉到膽管可能阻塞、發炎
膽結石是否可像尿路結石一樣，透過一些方法促進結石排出？雖然有，但條件非常嚴格，且只限於膽固醇結石才有效，色素型結石無效。像是只能有1顆、且小於0.5公分；而且必須要持續吃6個月到24個月的特殊藥物（去氧熊膽酸（UDCA），才能讓膽結石溶解。在這樣嚴格的條件下，幾乎是不太有機會靠藥物自行排出結石。
而且如果讓膽結石自己排出的話，還可能造成更嚴重的疼痛與慢性感染。因為膽的出口就是膽管，而膽管非常細，一旦結石卡在膽管中，就會引起嚴重的疼痛，如果結石掉到與胰臟共同的管腔中，也會容易引起胰臟炎。
至於可治療腎結石的體外震波可不可以應用在膽結石呢？答案是否定的。因為膽結石是會跑來跑去的，震波通常無法偵測到不固定的位置，再加上要排除結石必須經由很細的膽管，如果一旦沒有成功反而會阻塞膽管，還可能造成急性膽囊炎或急性膽管炎。
摘除膽囊 微創手術為主流
其實摘除膽囊已經是一個非常安全的手術。為什麼會以摘除膽囊而不是以手術取出結石呢？因為膽是一個軟的組織，一旦切開很難縫合，且容易出現滲漏；再加上傷口如果沒有癒合好，一旦膽汁外漏到腹腔，也可能會引起慢性發炎。而且摘除膽囊後，膽汁一樣會分泌，也不用長期服用藥物，所以整個膽囊摘除是目前解決膽結石的最好方法。
目前膽結石摘除手術都是以腹腔鏡來進行，只要在肚子上打3到4個小洞進行微創手術，傷口小、復原快；通常是前一天住院，一天安排手術、術後觀察一天，住院3天即可出院；所以一旦有症狀就建議不要多拖延，因為若反覆感染造成發炎沾黏，反而不利於微創手術的進行。
不過還是有5%的患者會因為發炎沾黏嚴重，如果還發生了阻塞性黃疸、急性胰臟發炎或感染化膿等問題，還是必須改以傳統開腹手術進行治療。
清淡飲食 避免膽結石作怪
開刀之後由於膽囊已經拿掉了，所以膽囊結石根本沒有復發的機會，但要注意的是，「總膽管」及「肝內膽管」還在，所以這兩處還是可能有結石產生。偶而會有病人納悶，已經切除膽囊了，為什麼還會長膽結石？其實是膽管結石作怪。
膽囊摘除後，吃了高油脂的食物後可能會引起腹瀉、腸胃不適，但多數病患會在半年後恢復正常，所以這只是暫時性的影響。
膽結石的發生八成是後天造成的，要避免發生，還是要以清淡飲食為主，多吃些膳食纖維幫助消化，減少膽囊的負擔；若發現有結石，就是每年定期追蹤，這樣就能減少膽結石作怪的機率。
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Q&A／疑惑解除補給站
Ｑ：要檢查是否有膽結石，一定要空腹嗎？
Ａ：對。要查出有沒有膽結石，只要用一般腹部超音波就可以，但記得要空腹8小時，才能讓膽囊膨脹，超音波才看得清楚；若空腹時間不夠，在膽囊收縮的狀況下，就無法看清楚有沒有膽結石。

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生活醫館／壺腹癌病例有增加趨勢 該如何治療？
諮詢／王秀伯（臺大醫院內視鏡科主任、臺大醫學院內科教授）
撰稿／丁彥伶
榮獲今年金鼎獎特別貢獻獎的兒童文學作家幸佳慧，因罹患壺腹癌，不幸於10月16日辭世，享年46歲。壺腹位於十二指腸處，近年來由於接受健檢內視鏡檢查的人增加，找出不少壺腹癌病例，但一般人對此病仍然很陌生，究竟是什麼病？
 
王先生覺得上腹有一點不舒服，一連跑了兩、三家診所及健檢中心，都沒有查出特別原因，後來到醫院，醫師發現他的鞏膜有點偏黃，疑似是黃疸。於是安排腹部超音波檢查，發現膽胰管擴大，疑壺腹周圍腫瘤。於是安排內視鏡檢查並切片，確診為「十二指腸乳頭癌」，也就是壺腹癌。王先生沒聽過這個疾病，很納悶怎麼會得這麼少見的癌症？
壺腹位於十二指腸第二部分的內側腸壁，是總膽管和胰管會合處。解剖上是一個凸起、看起來像乳頭狀的構造，故又稱為十二指腸乳頭。膽汁和胰液在此匯流後，注入十二指腸，進行消化功能。
看起來像乳頭 位置特殊難發現
十二指腸乳頭其實是一個含括約肌的構造，為膽道和胰管的出口，平常只有進食的時候才會放鬆，讓膽汁和胰液流入十二指腸來消化食物。但是在沒有進食的時候，這個括約肌是關閉的。一般進行內視鏡檢查的時候，如內視鏡沒進入到十二指腸的這個部位就不易診斷，而且壺腹就像是「壁飾」一樣，掛在十二指腸的「牆壁」上，有時就算內視鏡有伸入到這個部位，由於一般內視鏡頭是往前看的，不會看到側面十二指腸壁上的位置，所以一般很難看清楚壺腹。因此初期的壺腹病灶如不細心看，是不易發現。
所以過去發現這個部位罹病的時候，多已轉為癌症。不但如此，癌細胞可能已侵犯到壺腹周圍的器官，很難區分是原發的壺腹癌，或是從胰臟或膽管等壺腹周圍其他部位而來的癌症。不過現在醫學技術進步，已經可以早期診斷壺腹腫瘤。
黃疸是最常見症狀
因為十二指腸乳頭（壺腹）只是一個十二指腸上的小構造，不像肝臟是很大的器官，而且壺腹腫瘤沒有特異症狀，加上位置很難發現，所以通常都是病變很久了，引發症狀才會被診斷出來。患者可能容易覺得肚子脹、悶痛，而這些症狀和一般的消化性潰瘍很類似。另外，有些病人是出現黃疸，再加上有腸胃症狀，所以有時一開始會以為是膽道結石。
黃疸是壺腹腫瘤病人最常見的症狀，因為十二指腸乳頭控管總膽管來的膽汁流向十二指腸，一旦這個部位發生腫瘤，很容易擋住膽道出口，引起黃疸。但有時一開始會被誤以為是膽結石阻擋膽道，而後仔細檢查才發現是十二指腸乳頭病變。
而少部份患者則是因為重複胰臟發炎被發現，因為十二指腸乳頭也控管胰液出口，因此當發生腫瘤影響胰液流出，有可能會引起胰臟發炎。所以如果病患莫名發生胰臟發炎，壺腹腫瘤亦為診斷選項。
近年壺腹腫瘤常透過健檢發現 病人也年輕化
過去發現壺腹癌時，通常比較晚期了，而且病患也比較年長，一般都是6、70歲以上。
不過現在情形有一些改變。近年來因為健康檢查較普遍，有些醫師在執行內視鏡檢查時，會把內視鏡伸入到十二指腸內，檢視十二指腸乳頭是否有異狀。所以過去並不多見的壺腹腫瘤，在近十幾年來卻明顯有增加的趨勢，而且因為去做健檢的年齡層比較年輕，有許多病患都只有3、40歲，而且也比較早期發現壺腹腫瘤，這都要拜健康檢查普及化之賜。
家族性息肉症、PJ症候群 要提高警覺
壺腹癌沒有什麼危險因子，男女發生的比率也相當，所以無法有具體的預防建議。不過有少數族群可能要注意，例如「家族性息肉症」，這類患者因為全身的消化道容易長很多息肉，也容易在壺腹上長出腺瘤，進而轉化為癌。其次則是「PJ症候群」，全名是Peutz-Jeghers Syndrome，是一種黏膜皮膚色素沉著和腸胃道缺陷瘤的症候群，屬於自體顯性遺傳或是突變而得，因為從胃到大腸整個消化道都會有大小不一的息肉分布，許多患者從小就會有反覆的腸套疊、也容易在壺腹上長出腺瘤，進而轉化為癌。這類病友接受內視鏡檢查時，應注意壺腹部的變化。
壺腹腺瘤有癌變機會 建議切除
壺腹腫瘤的嚴重度可由癌前病灶的腺瘤到癌。壺腹腺瘤放著不管，將來很可能會變成壺腹癌。壺腹腺瘤又依其變化嚴重度為管狀腺瘤、管狀絨毛腺瘤、絨毛腺瘤。有研究顯示，約有7成的壺腹癌是由腺瘤惡化演變而來，因此當發現壺腹腺瘤時，建議要切除，以預防未來演變成癌症病灶。
壺腹腺瘤的切除，早期是採取如同開胰臟頭部的傳統開刀方式或局部切除方式，腹部傷口長；然而若只是腺瘤階段就開這種大刀，往往讓患者卻步。所以目前有使用內視鏡壺腹腫瘤切除術，亦即在內視鏡下，使用線圈套住壺腹腫瘤予以摘除，病人不用開腹。
但若是壺腹腫瘤內含有癌變時，不建議只用內視鏡切除，因局部淋巴轉移的機會近三成，此時需進一步採用外科開刀的方式整個挖除，以免切不乾淨，未來可能復發。
由於腺瘤裡面到底有沒有藏有癌細胞，有時並不容易從內視鏡檢查得知，甚至切片也不見得切得到，臺大團隊研究發現，高危險的腺瘤可以先以正子攝影檢測，如果影像顯示內部很亮，則內部可能含有癌變，藉此檢查可幫助醫師判斷是否要直接開刀還是採取內視鏡切除術。
高齡者可選擇內視鏡切除術
如果壺腹腫瘤已經演變成癌症，即使診斷顯示只有表淺病灶，因為怕淋巴轉移，所以一般還是得開刀，除非是病患年紀太大。若是高齡病患的癌症期別在一期內，因為臨床評估內視鏡切除的方式和開刀切除的存活率相當，所以可以採用內視鏡的方式切除。若再復發，還可以採取射頻消融或是氬氣電燒的方式治療。對於年紀太大的病患，不失為等量延長性命的治療法。
另外接受內視鏡切除壺腹腫瘤要注意的是，壺腹控管膽汁和胰液的釋出，切除壺腹腫瘤後，創面必須保持開放，故出血為需要注意的內視鏡切除後併發症之一。而對於術後胰臟發炎之預防，必要時會置放胰臟支架，保持胰管暢通，一段時間後支架可能會自己脫落，不必擔心。
壺腹癌生長緩慢 發現罹癌勿悲觀
有些患者發現壺腹癌時，因為有心臟問題、年紀大、體力衰弱等，不適合手術治療，也可以採取症狀治療的方式；例如膽汁阻滯引起黃疸，可以在膽管置放支架，讓膽汁可以流出，改善症狀和生活品質。
不過，與另外兩種與壺腹周邊相關癌症（膽管癌、胰臟癌）比較，壺腹癌的生長相對緩慢，其實是三者中存活率最好的。也基於這個理由，如果病人的體力許可，還是建議開刀，不要太悲觀，和醫師配合，商討適合的治療方式，可以得到最好的預後。

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肝病診療室／慢性B肝患者停藥抉擇， 問題一次釐清
撰稿╱楊培銘（肝病防治學術基金會總執行長、臺大醫學院名譽教授）
不同於C型肝炎感染者一檢驗到C肝病毒就可用藥，且有高達98%以上的治癒率；慢性B肝患者用藥不僅要看指標，且除合併有肝硬化等少數病人以外，並不建議終生用藥。究竟停藥的時機及考量為何？
 
2017年4月增加第六種新藥「韋立得」（Tenofovir alafenamide）
 
世上應該沒有人喜歡終生服藥，除非是長生不老的藥。
慢性B型肝炎曾經威脅國人健康數十年，由於長效型干擾素和各種口服抗B肝病毒藥物之問世，終於讓慢性B肝的患者病情能獲得有效的控制，雖然目前這些藥物無法根除病人體內的B肝病毒，但能遏止慢性肝病三部曲之進行。台灣健保自2003年開始給付這些藥物，至2013年之統計，肝硬化已減少25%，肝癌減少10%；2019年的現在，肝硬化更已減少50%，肝癌減少30%。
B肝藥物不應終生使用
注射長效型干擾素和口服抗B肝病毒的藥物被應用於治療慢性B肝患者已超過20年，全世界（特別是亞洲國家）累積了許多寶貴的臨床經驗，雖然瞭解這些藥物用於治療慢性B肝患者之終極理想目標是病人血清B肝病毒表面抗原消失（HBsAg loss）轉陰（seroclearance），亦即所謂的功能性治癒（functional cure），但也清楚認知這個目標真的很難達成，可能需要許多年；而另一方面，肝病醫學界也確定這些藥物不應終生使用，因為無限期服用抗B肝病毒藥物會面臨幾個問題：
1. 安全性之疑慮，如：腎毒性及骨密度變少，甚至肌肉及周邊神經病變
2. 抗藥性之發生
3. 經濟負擔，包括健保單位及個人
4. 病人服藥的順從性。而干擾素的副作用也讓病人怯步，不可能長期使用
現行慢性B肝病人之治療方式
基於上述的兩難，目前肝病醫學界針對慢性B肝病人之治療方式共有下列4類：
(1)    血清e抗原陽性（HBeAg (+)）患者接受長效型干擾素（PegIFNα2a及2b）注射：標準療程一年（48∼52週）。
(2)    血清e抗原陰性（HBeAg (-)）患者接受長效型干擾素（PegIFNα2a）注射：標準療程一年，必要時可延長至一年半。
(3)    血清e抗原陽性患者服用抗B肝病毒藥物（目前主要使用貝樂克、惠立妥或韋立得）：持續服用至血清e抗原轉陰，再服用至少一年（稱為鞏固療程）後停藥。
(4)    血清e抗原陰性患者服抗B肝病毒藥物至少持續2年以上，且其血清B肝病毒量連續檢測不到之時間至少一年以上，得停藥。
前3類是全世界肝病醫學界有共識且其療程被明確訂定，但第4類之療程則仍有爭議，目前尚未達成共識（見附圖）。
 
附註：最近有學者發表文章於頂尖的「肝臟學雜誌」（Hepatology）中，他們收集了11篇與此議題相關之文章做系統性分析，依其所獲得的結論，建議停藥時機之決定，除了亞太地區慢性B肝治療指引所建議的以連續3次（各自間隔半年）測不到血中B肝病毒量為停藥之參考依據外，仍應加上血清HBsAg量 < 100 IU/mL做為停藥之指標。
ｅ抗原陰性患者較難壓制Ｂ肝病毒
亞太地區率先主張有條件停藥
血清e抗原陰性患者體內的B肝病毒並非野生型而是已突變的病毒，這種突變的B肝病毒複製能力雖較弱，但卻較頑強，因此要使用藥物將此種突變的B肝病毒壓制到停藥後也不會復發，相當不容易。
亞太地區肝病醫學界自2008年開始主張這類患者於服用抗B肝病毒藥物治療一段時程後，應考慮停藥觀察，其前提是開始服藥後，每半年檢驗一次血清B肝病毒量（HBV DNA），需連續3次皆檢測不到（< 20 IU/mL），且已完成2年療程，始可考慮停藥，這個主張也落實於台灣的健保給付規範中。
這些作法起初並不為歐、美肝病醫學界所接受，但亞太地區堅持這種作法，且在停藥後之持續觀察研究中，發現停藥患者血中HBsAg轉陰之比例明顯（統計上有意義）高於持續用藥之患者，且在觀察過程中發生肝功能失去代償者並不多（< 3%），因而不幸死亡者很少（< 1%），主要都發生在已有肝硬化的病人，因此這個主張在亞太地區的慢性B肝治療指引中自2008年沿用至今。
停藥後若復發
再度啟動治療時機需謹慎拿捏
在這裡我們要先釐清停藥後究竟要觀察哪些重要指標。B肝病毒脫離藥物之壓制後再度開始複製，使得血清HBV DNA從測不到變成測得到，甚至血清ALT從正常再度異常上升，前者稱為病毒復發（virological relapse），後者稱為臨床肝炎復發（clinical relapse）；這兩者固然重要，但並非一旦發生就需要馬上再度啟動治療，而是密切追蹤觀察，伺「良機」再啟動治療。而此「良機」應如何制訂，正是肝病醫學界目前意見紛歧之重點，林口長庚醫院之研究發現，停藥後追蹤3年中有肝炎復發時，僅審慎密切觀察而未啟動再治療者，比遵循健保規範再度接受治療者，有較高機率出現HBsAg loss（6% vs. 0.7%） 。
因此，停藥後之長期觀察指標應為HBsAg loss，但前提是不能因延遲啟動治療而發生肝功能失去代償之不幸病情，也不能因此而又重蹈慢性肝病三部曲之覆轍，兩者之間如何拿捏，確實不容易。目前較嚴謹的中庸做法是：等到血清B肝病毒量 > 2000 IU/mL，且ALT值異常上升超過正常值上限2倍，間隔3個月至少有兩次此等程度之肝發炎現象時，才開始再度用藥（意即與開始初次治療之標準一樣），其目的在於有較高機會激發病人體內之免疫反應，增加有效壓制B肝病毒之機會，儘可能不要依賴藥物。
是否有指標可預測停藥時機？尚在研究中
事實上，在過去十多年間，大家也一直努力探究是否有可供參考的預測指標，於開始服用抗B肝病毒藥物後，一旦出現這些預測指標，就可以考慮停藥。曾被發表的一些治療前及治療過程中之預測指標，包括下列各項：
1.    治療結束時血清HBsAg量 ＜ 100 IU/mL
2.    治療結束時血清HBcrAg（hepatitis B core-related antigen，B肝病毒核心相關抗原）量 ＜1000 U/mL
3.    開始治療後12週內，血清B肝病毒已檢測不到
4.    治療結束時之血清HBsAg量 ≦150 IU/mL，且治療前血清HBcrAg量 ≦100 U/mL
5.    治療期間血清HBsAg量下降10倍以上
6.    治療期間之第1年中，血清HBsAg量下降75%以上（早期HBsAg量之下降）
7.    治療期間之第3年中，血清HBsAg量下降40%以上（晚期HBsAg量之下降）
其中僅第一項「治療結束時血清HBsAg量 < 100 IU/mL」之指標已為大家所接受，其它指標之預測效益則尚待後續研究之進一步證實。
 
《圖說：慢性B肝患者要停藥，需符合多項條件》
歐洲也跟進亞太地區停藥做法
但僅限無肝硬化者
歐洲肝病研究學會一度堅持最好長期用藥至病人血清出現HBsAg loss，至少要到HBsAg量低於100 IU/mL才停藥，但近幾年也觀察到類似亞太地區所發現之現象，因而在2017年之慢性B肝治療指引中已改為得有條件停藥，但僅限於無肝硬化之患者，且需服用上述三種藥物超過3年以上而其血中B肝病毒被完全抑制至少達2年以上，更重要的是病人於停藥後願意接受密切追蹤方能停藥。目前仍堅持無限期服用抗B肝病毒藥物直到血中HBsAg量 < 100 IU/mL或消失的是美國肝病研究學會，雖然自2016年起也已有些鬆動。
已有肝硬化的B肝病人不適合停藥，這是舉世皆強調的情況，也是台灣健保自2009年開始啟動的給付規範，亦即肝硬化病人得長期服用抗B肝病毒藥物。值得注意的是，即使沒有明顯的肝硬化，若年齡超過65歲，且已有明顯肝纖維化的B肝病人，停藥後一旦肝炎復發，發生肝功能失代償的機率也可能較高，因此對這些病人也要審慎考量停藥之風險，必要時可能要請病人考慮自費繼續用藥。
目前針對HBeAg(-)慢性B肝患者之療程整理如前頁之附圖，有些爭議點仍待未來之研究結果才能釐清。其實不只HBeAg (-)患者，HBeAg(+)患者亦同，只要一旦停藥，任何患者面臨的問題都類似，目前只能依照合理的追蹤原則，由醫師做最佳判斷，決定再度用藥之良機。

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
生活醫館／大腸鏡檢查揪出危險息肉 該切嗎？怎麼切？該注意什麼？
諮詢╱邱瀚模（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床教授）、邱世賢（好心肝門診中心院長）
撰稿╱黃靜宜
大腸直腸癌（以下簡稱大腸癌）高居國人十大癌症發生率首位，加上陸續都有名人罹患大腸癌或因大腸癌離世，使得愈來愈多民眾有所警惕，願意接受大腸鏡檢查。大腸鏡不單只有檢查的功能，若發現具有癌化危險的息肉，也可以當下予以切除，避免後患！
 
大腸癌奪走不少名人生命。資深藝人賀一航於2019年6月3日因大腸癌病逝，享年64歲。其實他8年前就發現罹患大腸癌第三期，他選擇開刀但不做化療，最後因癌症轉移離世。而他的秀場好友、本土天王藝人豬哥亮也是因為大腸癌（直腸癌）走的，2014年發現時是大腸癌第二期，但當時他堅持不開刀，直到2016年9月再次就醫，病情已有所延誤，最後2017年5月15日在安寧病房安詳離世，享壽70歲。
大腸癌是國人發生率最高的癌症，死亡率則是排十大癌症第三。大腸癌若能早期（零期或第一期）發現，根治機會其實相當高。醫學已經證實，如果要早期發現大腸癌，可以透過免疫法糞便潛血檢查及大腸鏡檢查，而近年來因無痛麻醉普及，願意接受大腸鏡檢查的人也愈來愈多。
不過民眾在接受大腸鏡檢查前也要了解，一旦發現有息肉應如何處理，才能達到「除惡務盡」的效果，讓大腸鏡檢查有其效益。首先要注意的是，不是所有的息肉都要切除，而是需先釐清息肉的類型。
大腸黏膜表面的隆起組織通稱為大腸息肉，主要可分為兩大類，一是「增生性息肉」（hyperplastic polyps），二是「腺瘤性息肉」（adenomatous polyps），臨床上看到的息肉95%皆屬於這兩種，其餘5%則是良性的發炎性息肉、青年性息肉等等。
增生性息肉多半不需處理
大腸增生性息肉很常見，台灣50歲以上民眾約半數都有。好發位置在乙狀結腸或直腸部位，通常呈現微小的黏膜突起，形狀偏平坦，顏色通常和周邊黏膜同一顏色或略呈白色調，這種息肉日後轉變為惡性腫瘤的機率非常低，所以多半不需處理。
但有一種息肉外觀上看起來與增生性息肉很相似，稱為扁平鋸齒狀腺瘤（sessile serrated adenoma），惟此種息肉較好發於近端大腸（盲腸、升結腸、橫結腸），與一般增生性息肉有所不同，由於長期仍有癌化風險，仍需要予以切除。
腺瘤性息肉有癌化風險　通常會切除
若是另一種「腺瘤性息肉」，就需要處理了，因為此類息肉可說是癌症的前身，可能生長在大腸的各個位置。比起增生性息肉，腺瘤性息肉的顏色偏紅，形狀較為多元，又可分為隆起型（0-Ⅰp、0-Ⅰsp、0-Ⅰs）、平坦型（0-Ⅱa）、凹陷型（0-Ⅱc, 0-IIa+IIc, 0-IIc+IIa）等類型。
雖然不是所有的腺瘤性息肉都會演變為癌症，但由於腺瘤性息肉未來癌化的風險相對高，所以原則上都需要處理（切除），至於處理方式，根據息肉類型及息肉大小，又可分為以下幾種狀況。
以大小來看，一般來說，腺瘤性息肉兩公分以內，大多可在大腸鏡檢查當下予以切除，但也要看所在的醫療院所及醫師的習慣，也許有醫師一公分以上就會安排下次或轉院處理。不過，由執行大腸鏡檢查的醫師在發現息肉當下處理，有幾個好處，一來病人無須改天再度清腸並接受侵入性高的腸鏡檢查，二來若改天再由其他醫師檢查，有時候下次檢查的醫師不一定能找到前次看到的那顆息肉，如果是不到一公分的腺瘤性息肉，更不容易在充滿皺褶的大腸內找到，所以，改天再做一次大腸鏡並不是個好選擇。
不過，息肉如果太大（例如超過兩公分），或是有癌化疑慮，通常會安排另外再找一天進行精密內視鏡檢查或是入院治療。
 
息肉切除有冷、熱之分
切除息肉的方式也有多種，對於較小且型態適合的息肉（0.4公分以內），可用切片夾（cold forceps polypectomy, CFP），直接把息肉摘除；而較大的息肉（0.5公分以上），單用切片夾可能夾不乾淨，此時就會採用其他方式。其中一種稱為稱為熱切除（hot polypectomy）。進行方式是利用一種特製的金屬套環，或稱線圈（snare）把息肉套起來，之後將套環收緊，接上電燒機器，通電後把息肉切除。息肉切除後視傷口狀況，必要時可使用止血夾將傷口夾住、縫合，以預防術後出血或穿孔。
電燒除了切除外，也兼具有凝固止血的功能，但有一個缺點是當下雖看起來已止血了，但燒灼後術後的發炎反應會讓切除的傷口腫脹，甚至導致遲發性出血。而什麼樣的病人會腫脹、出血，事前實難以預測。所以通常會提醒受檢者回家後要注意是否有血便情形，若糞便帶有鮮紅色的血液且量較大時可能就是患部出血，應立即回診或至醫院急診。
冷切除方式出血率較低
近年來，有些醫師開始改採冷切除方式（cold snare polypectomy, CSP），就是一樣用金屬套環切除息肉，但不通電，切除當下雖然會出一點血，很快就會停止。適用於1公分以下的息肉。
冷切的好處是出血率較低，且切除小息肉所需花費的時間也縮短許多，且相關研究證實，上述冷切的優點跟病人年齡或息肉數量等都沒有明顯關聯。不過目前仍亟待大規模隨機分派試驗研究證實是否可以真正降低術後嚴重出血的發生。
較平坦息肉需用內視鏡黏膜切除術
除了冷切熱切方式，對於不適合直接用金屬套環切除的腺瘤性息肉，或是一公分以上的腺瘤性息肉，還可能得採取內視鏡黏膜切除術（Endoscopic mucosal resection, EMR）或內視鏡黏膜下剝離術（Endoscopic submucosal dissection, ESD）。
EMR通常用於較平坦的息肉，因為這種息肉沒有頸部，所以必須在粘膜下層注射生理食鹽水等液體，讓病灶鼓起，之後一樣用金屬套環將病灶圈起後，通電切除。
ESD則適用於更難切除或已經癌化的息肉，需要慢慢一刀一刀切除病灶，因為切除時間較久，所以注射讓病灶鼓起的液體通常是玻尿酸或甘油。此法技術較困難且如不熟練，出血或穿孔風險高，不是所有腸胃科醫師都會做，加上真正適應症病灶也不多，如有必要應於專門治療的中心施行。
 
大腸癌除非早期發現
通常需採外科手術
另外，若息肉已經癌化，在早期大腸癌階段，還有機會在大腸鏡檢查當下予以切除，若癌細胞已侵犯超過三分之一的黏膜下層，因為位置較深且可能已有淋巴結轉移，所以不建議當場用內視鏡切除，而需安排改天接受外科手術，將病灶與其所在的大腸連同周圍淋巴結一起切除。
大腸鏡檢查後兩週不宜出國
由於大腸鏡檢查有可能發現息肉而需切除，因此，最好不要在大腸鏡檢查後立刻安排出遊或旅行，因為若有切除息肉，一般建議兩週內不宜搭飛機，主要就是擔心萬一出血需要盡快就醫處理。此外，如果息肉切除後真有異常出血，且有血壓降低血紅素不足等情形，有可能需要再次安排大腸鏡檢查，看看究竟是哪裡出血並予以止血。
大腸息肉切除後注意事項
1. 大腸切片或息肉切除、黏膜下切除術後兩週內，應注意解便情形，前3日可能有血絲便，少部分受檢者會有腸道出血或穿孔，如持續解大量血便、劇烈腹痛或不明原因發燒，請立即返院就醫。
2. 請保持排便通暢，避免便秘發生。
3.請注意飲食衛生，避免腹瀉。
4.兩週內避免提重物、整理及扛提行李、抱孩子、提重物及做劇烈運動、騎腳踏車、爬山或進行重量訓練等。
5.因出血時可能需要再次施行大腸鏡進行止血，一般兩週內不建議出國。
6.息肉切除後視傷口情況，醫師或許會使用止血夾將傷口止血、縫合。止血夾會於兩、三週後脫落並隨糞便排出。
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Ｑ：只是健檢，沒有心理準備要切息肉，可以改天再切嗎？
Ａ：接受大腸鏡檢查，就要有心理準備會在檢查中發現腺瘤性息肉，因為台灣目前50歲以上成人當中，男性30%、女性20%會罹患腺瘤性息肉，如果不當天切除，會有很高機會還得要「擇日再戰」。何況大腸很長，且有許多皺褶，如果下次再做，要找到上次醫師發現的同一顆息肉，有時候不是太容易，尤其若息肉小於0.5公分或非常扁平，這種情況下等於是要醫師花很多時間去「大海撈針」，也不見得能找到。雖然有一種特殊針劑及藥水可以在發現病灶處「刺青」做記號，但該種特殊針劑並不普遍、且需自費，建議除非情況特殊（例如息肉太大或已癌化），否則兩公分以下息肉由該次檢查醫師當下切除是比較合理的。
Ｑ：只是做大腸鏡檢查，為什麼需要先知道有沒有服用抗凝血劑或抗血小板藥物，甚至要停藥？
Ａ：因為有可能在檢查中發現需要切除的息肉，切息肉多少都會流血，所以目前大腸鏡檢查前，都會先詢問受檢民眾是否有服用抗凝血劑或抗血小板藥物。不過若是心血管疾病風險高的受檢者冒然停止服用這些藥物，反而會造成心肌梗塞或腦中風的危險，所以建議先詢問主治醫師是否可停藥。
若已知有大息肉要切除，建議要停藥一週；若篩檢發現的息肉小於一公分，原則上不需停藥也可以切除。但因抗凝血藥物種類繁多，停藥相關的建議還是請教醫師為主。