秤子維的秘密花園

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肝病病人也可以健康長壽嗎？

許金川教授  2018-01-14

罹患肝病並不等於宣佈人生無望！人生一樣可以是多彩多姿的。

 

不少人被醫師診斷罹患肝病之後，便宛如世界末日般，成日憂心重重。事實上，這樣的心理反應，乃是對肝病只有一知半解之故。要破除這種心理障礙，首先必須對自己所罹患的肝病要有進一步的瞭解。
首先，必須知道自己得到的究竟是哪一種肝病，其嚴重程度為何？須要多久追蹤一次 ？目前需不需要服藥？服藥的治療率有多高？可能的併發症是什麼？其次，對於日常生活作息有無影響？能不能結婚？能不能生小孩？能不能做愛、接吻？碗筷要不要分開？運動要不要限制等等....。這些是很實際的問題。但這些問題的答案，會因診斷的不同而有不同的回答。舉個例子來說，就 Ｂ型肝炎而言，到底是健康帶原者、慢性肝炎，還是已進展到肝硬化的地步。若是肝硬化，到底是初級、中級或者重級(一般是以Ａ、Ｂ、Ｃ三級來做區分)。
因為每一種肝病其預後及治療會有不同，所以一定要先瞭解自己得到的肝病到底是哪一種？光是一句〝肝炎〞或〝肝不好〞而無更詳細的資料，這樣的診斷是很粗糙的，是無法回答上述那些問題的。話雖如此，就所有的肝病病人而言，絕大部分的病人，上述的那些日常生活是可以不受影響的。
第二，必須與您所信賴的肝膽專科醫師密切合作。必須承認的是，有部分的肝病是無法根治的，但卻可以控制，使病情不繼續惡化。所以，千萬不要隨便服用偏方、秘方，很多人以為這些偏方、秘方最多只不過無效罷了，不會有害，若真的有效，那就賺到了。其實，這是個天大錯誤，因為這些偏方、秘方可能有害，一不小心，還會提早結束自己的生命。
可能有部分的病友還是無法接受這樣的觀念，「既然我有肝病，可是卻說無特效藥可用，那豈不是坐以待斃呢？」在此，必須特別提醒肝病病友的就是，絕大部分的藥物是經由肝臟來代謝解毒。如果已有肝病，隨便服用任一未經證實對肝病有效的藥物，只是徒增肝臟的負荷而已。現今醫學界正常努力找尋更有效的藥物來治療肝病，若經證實，相信您的肝病專科醫師一定會儘快的告訴您。
恐懼是由於無知而來的。若您真的罹患肝病，請先不要慌張，先釐清自己的病情，再跟肝膽專科醫師配合，即使罹患肝病，您的人生也會是彩色的！

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急性上腹疼痛，小心膽囊結石作怪

胃腸肝膽科主治醫師 陳洋源  2017-09-01

膽囊為肝外總膽囊的膨出器官，其主要作用是暫時儲存肝臟分泌的膽汁，可幫助食物的消化及中和胃酸，以便調節腸道的酸鹼值，膽囊結石常常是無症狀而在影像學中意外發現。

 

流行病學：

膽囊結石是常見的疾病，依種族而有所不同的發生率，在歐美國家成人約有10-15%，而在台灣的發生率約為4.3%，在結石的患者中每年約有1-4%發生症狀。

結石的分類：

1. 膽固醇性結石:通常較大、單顆，常發生於歐美。

2. 色素性結石:大小不規則但多顆，好發於東方，台灣約佔60%以上。

3. 混合性結石:以上二者的成份皆有。

呈現的臨床表徵：

膽囊結石大都沒有症狀(可高達70%)，在沒有發炎時呈現右上腹劇烈絞痛(Colic pain)，特別是在飯後會更明顯，在有發炎(即急性膽囊炎時)，除疼痛以外尚會有發燒，在理學檢查時會有右上腹部壓痛，且會有所謂墨菲氏徵象(Murphy’s sign)，在疼痛時會伴隨著噁心或嘔吐，在檢驗室方面會有中性白血球增加的現象，有時會有少數的黃疸產生。

鑑別診斷：

須與急性闌尾炎、消化性潰瘍穿孔、急性胰臟炎、腸阻塞及急性腎盂腎炎作鑑別。診斷:

影像學診斷：

1. 超音波是最理想的影像學診斷，其敏感度可高達90-95%，且其兼具方便、快速、無侵襲性、且可移動的影像診斷。
2. 逆行性膽胰管攝影(ERCP)在懷疑膽道結石或阻塞時可呈現診斷及治療的目的。
3. 電腦斷層在有併發症時，可及時診斷併發症的嚴重度。

危險因子：

１遺傳因子：如祕魯的印地安人。
２成年女性。
３年齡越大，發生比率越高。
４懷孕。
５某些藥物。
６肥胖或快速減重。
７克隆氏症病人。
８高油脂、高熱量食物。
９腸道手術後。

治療：

目前以腹腔鏡為首選的切除膽囊，而在緊急時有時須以外科傳統的剖腹方式來切除膽囊。

非外科方式：大都適用於無法開刀或不適合開刀的患者，以止痛及抗生素治療而無法痊癒時，可考慮以超音波導引下經皮穿肝引流。

預後：

開刀後病患大都良好，但以內科療法會有再發的可能。

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口服標靶藥接軌 晚期肝癌有望延命

聯合報 李金德／高雄醫學大學附設醫院一般及消化外科主治醫師 2018-01-25

國內肝癌患者平均每年增加一萬人，約三成為晚期肝癌，標靶藥物問世，為患者帶來一線曙光。一位62歲女性患者，歷經多次肝癌治療，包括手術切除、栓塞仍復發，改用第一線口服標靶藥物，轉移的癌細胞消失，爭取更長的存活時間。

 
國內肝癌患者平均每年增加一萬人，約三成為晚期肝癌，標靶藥物問世，為患者帶來一線曙光。 圖／ingimage

臨床上，肝癌患者使用第一線口服標靶藥物，四成患者穩定控制，平均可延長壽命三到四個月。適用對象以栓塞、電燒後效果不佳，手術切除仍復發且評估肝功能尚可者，目前健保採有條件給付，患者若服用藥物兩個月後，經檢查病況未惡化，可繼續申請使用。
第一線口服標靶藥物無效患者，過往只能症狀治療。第二線口服標靶藥物可抑制癌症惡化，據臨床試驗資料，維持腫瘤穩定機率約六成。國外文獻發表，第一線口服標靶藥加上第二線口服標靶藥，晚期肝癌患者整體存活期中位數達26個月，可降低近4成死亡風險，有效延長存活期並延緩疾病惡化。
最近有位70歲男性肝癌患者，使用第一線口服標靶藥後，癌細胞仍轉移至肺部，與醫師討論，用第二線口服標靶藥物，國內醫學中心也積極投入第二線口服標靶藥物成效研究，期望提供更多實證。
口服標靶藥物主要是利用阻斷癌細胞生長路徑，抑制癌細胞，讓癌細胞凋零死亡。多數用藥患者，可能有手足皮膚乾裂起泡、皮疹等副作用，需額外使用保濕品、穿襪子等，降低副作用造成的不適。
除了標靶藥物，其他肝癌治療方式，據國衛院資料，建議以手術切除為優先；其次，小於1公分的肝癌，可採射頻燒灼術（RFA），但有復發機會。另一種栓塞治療，主要是阻斷肝動脈血流，把癌細胞養分堵死，並搭配化學藥物殺死癌細胞，通常用於不適合手術者。
及早發現、及早治療，是抗癌準則。勿延遲就醫、誤信偏方，只要積極治療不放棄，並遵醫囑，生命就有延續的機會。

 
高醫李金德教授。
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備註:

美國食品藥物管理局（FDA）於2017年4月27日核准Regorafenib（商品名Stivarga；中文名癌瑞格）為肝癌二線藥物，為美國FDA近10年來核准的第二個肝癌治療藥物；台灣食品藥物管理署也於2017年9月底核准此藥用於肝癌。
Regorafenib是現有肝癌標靶藥物「蕾莎瓦」（學名Sorafenib）的衍生物，能辨識較蕾莎瓦更廣泛的標的分子。
Regorafenib也是口服標靶藥物，它是一種多重激酶的小分子抑制劑，同時具有抑制血管新生、腫瘤增生、腫瘤轉移的效果。最早用於大腸直腸癌、腸胃道間質腫瘤，如今，它多了一個肝細胞癌的適應症，是用在肝細胞癌的第二線治療。
Regorafenib的第3期臨床試驗共收錄567名肝癌患者，隨機分組，分別接受Regorafenib或安慰劑的治療，試驗結果發現接受Regorafenib的患者，期間的存活中位數（median survival）多了3個月，腫瘤縮小的比率則約10%（蕾莎瓦是2%～3%）。
這個臨床試驗的收案對象，第一，必須接受過蕾莎瓦治療無效，且無腹水、黃疸。其次，可以忍受蕾莎瓦的副作用，若曾因蕾莎瓦副作用而停藥，由於Regorafenib毒性更強，更不能使用。

 
美國食品藥物管理局（FDA）於2017年4月27日核准Regorafenib（商品名Stivarga；中文名癌瑞格）為肝癌二線藥物

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腹腔僅拳頭大！北榮幫52天娃換肝 創新猷

聯合晚報 記者李樹人／台北報導 2018-01-24

 
北榮團隊創下國內體重最小、年紀最輕的活體肝臟移植紀錄。（左為北榮外科部兒童外科主任劉君恕、右為換肝男嬰）。 北榮／提供

新生兒血鐵沉積症 不換肝恐致死

罹患「新生兒血鐵沉積症」的穆小弟，出生後肝功能異常，持續惡化成肝衰竭，如未及時肝臟移植就會死亡。北榮移植團隊在寶寶出生52天、體重僅四公斤時，進行活體換肝，歷經12小時，創下國內體重最小、年紀最輕的活體肝臟移植個案。
成大醫院小兒部新生兒科主治醫師林永傑表示，穆小弟在出生後幾乎不吃東西，除了食慾差之外，還有腹部水腫、低血糖等症狀，住院期間檢查發現肝臟衰竭，確診為罕見的母胎免疫疾病「新生兒血鐵沉積症」。
林永傑說，這項疾病機轉為母親在懷孕時產生對抗胎兒肝細胞的抗體，進而破壞胎兒肝細胞，若不及時接受肝臟移植，致死率接近百分之百。
在醫師建議下，穆小弟轉診至台北榮總接受術前評估。台北榮總外科部兒童外科主任劉君恕表示，病童到院時出生一個半月，體重才四公斤，腹腔非常小，僅約一個成人的拳頭大，移植有難度。

獲父捐肝 須削薄才能用

經過比對之後，穆小弟的父親適合捐贈肝臟，但他肝臟過大，必須先削薄，才放得進兒子的體內。經過研判後，決定取用左側葉肝臟。

3D列印出肝模型 協助手術

劉君恕說，這個部位血管神經複雜，北榮透過3D列印技術，打造出與實際肝臟同樣大小的模型，方便醫師確認減積過程中，必須結紮的血管及切除的範圍、位置等。
手術過程中，還使用了靛氰綠（ICG）螢光攝影導航，讓醫師得以依照術前規畫，削薄了病嬰父親的肝臟，最後僅取180克肝臟，手術歷時12小時。
儘管手術順利，但仍有一大考驗，因為小男嬰的脾臟腫大、組織水腫， 醫師擔心穆小弟「新」肝遭壓扁、血管不通，因此，術後並未立即關閉腹腔，而是在七天後才縫合腹腔。穆小弟術後至今近兩個月，現在康復順利，只有吸允能力差了點。
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出生52天完成活體換肝 北榮創全台首例

中央社 台北24日電 2018-01-24

穆小弟去年10月出生後，就因肝衰竭確診罕見的「新生兒血鐵沉積症」，台北榮總出動跨領域團隊，替出生52天的穆小弟進行活體肝臟移植，至今恢復良好，創下全台首例。

台北榮民總醫院、成大醫院今天舉辦聯合記者會分享這項醫療創舉，收治患者的成大醫院小兒部新生兒科醫師林永傑表示，穆小弟本來就是早產兒，一出生就出現食慾差、水腫、低血糖等異常狀況，住院期間檢查發現肝臟衰竭，確診為罕見的母胎免疫疾病「新生兒血鐵沉積症」，命在旦夕。
林永傑解釋，新生兒血鐵沉積症是媽媽在懷孕時，因不明原因產生抗體，破壞寶寶的肝細胞並導致鐵質在肝臟和其他組織中沉積，僅能緊急以藥物治療、控制病情，若無法及時接受肝臟移植，致死率幾乎是100%。
不過，當時的穆小弟僅出生45天、體重只有4公斤，手術難度相當高，林永傑透過各種管道找尋肝臟移植專家，甚至上臉書求救，最後總算連絡上台北榮總的兒童外科主任劉君恕，兩人經過多次討論評估，決定替穆小弟進行活體換肝手術。
劉君恕說，台北榮總出動兒童外科、整形外科、兒童醫學部團隊，在最短時間內完成移植及捐贈評估，確定由穆小弟的爸爸捐肝救兒，因爸爸的肝臟、血管都比穆小弟的大得多，醫療團隊利用3D列印技術印出肝臟模型，多次模擬肝臟減積、移植手術過程。
去年11月底，出生52天的穆小弟接受活體換肝手術，耗時12小時總算順利完成移植，創下全台新生兒活體肝臟移植首例。
劉君恕表示，所幸有成大醫療團隊在穆小弟剛出生時積極治療，以及北榮移植醫學、兒童醫學領域共同悉心照護，目前穆小弟已經接近3個月大，身上的引流、洗腎管路已經全數移除，傷口恢復良好，近期將準備出院。
新生兒血鐵沉積症是否能透過產檢發現，是許多媽媽們關心的重點。北榮兒童醫學部醫師張瑞文坦言，難度相當高，因寶寶在媽媽肚子裡的時候，都是透過媽媽的身體代謝，直到出生後寶寶必須完全靠自己代謝，低血糖、凝血功能障礙、黃疸、水腫等症狀才會漸漸顯現，另像是懷孕時羊水減少、早產等症狀都是可能警訊。

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膽管狹窄是癌腫瘤阻塞導致？早期診斷有新利器！

華人健康網 記者駱慧雯／台北報導  2017-11-29

「早期發現，早期治療」一向是保持健康的黃金法則，然而，對於膽道狹窄而言，究竟是良性發炎或惡性腫瘤阻塞所引起，腹部電腦斷層、核磁共振或逆行性膽胰管攝影檢查的診斷效果有限，患者常常等到黃疸、感染等症狀才確診。所幸，現在藉由膽管內視鏡的輔助，也能早期診斷，以利後續更精準的治療。

 
楊其穎醫師（左）表示，像高先生一樣早期就診斷出膽管癌的患者是相當少見的，往往都是在產生阻塞性黃疸時才被診斷出來。（圖片提供／中國附醫）

男無症狀膽道狹窄　內視鏡檢查揪出膽管癌

1名60歲高先生，平時身體沒有不適，但在一次健康檢查中發現膽管局部狹窄，被告知需要手術將膽管全切除，並利用腸道重建。面對如此重大的手術，高先生遲遲無法決定，因此另外諮詢中國醫藥大學附設醫院消化系主治醫師楊其穎的第二意見，並在楊醫師的建議下，接受新式的膽道內視鏡檢查。
新式膽道內視鏡進入患者的膽管及胰管內部探查後，發現膽管內有顆1公分大的腫瘤，隨即切片交付病理科，20分鐘病理冷凍組織切片立即判讀為惡性腫瘤，因此讓高先生下定決心接受外科手術的切除治療，術後診斷為膽管癌。幸好發現的早且及時處置，癌細胞沒有任何的淋巴轉移，且術後恢復良好，目前僅需定期門診追蹤。

早期診斷膽道腫瘤　傳統檢查準確率低

中國醫藥大學附設醫院消化系主治醫師楊其穎表示，醫師在面臨膽道狹窄的問題上，良性發炎或是惡性腫瘤阻塞的判斷上往往是一大挑戰，需要有病理組織切片的證據，才能精準判別病因。臨床上是利用逆行性膽胰管攝影進行膽道狹窄處組織切片，但是敏感度低。在文獻上，若是惡性腫瘤引起的狹窄，其切片敏感度約56％；若是胰臟癌引起，則切片敏感度更低。無論是膽管癌或是胰臟癌，治療以手術切除為主，化療或是放射治療效果皆不佳。
而像高先生一樣早期就診斷出膽管癌的患者是相當少見的，往往都是在產生阻塞性黃疸時才被診斷出來。現在藉由膽管內視鏡的輔助，能更及時的診斷、精準的治療，造福更多的患者。

新式膽道內視鏡　能查病也能輔助治療

楊其穎醫師表示，新式膽道內視鏡和舊式的膽道子母內視鏡相比，較易操作且活動範圍較廣，其附有通道能執行切片及膽管內雷射碎石等治療。膽道內視鏡不僅應用在診斷原因不明的膽管狹窄患者，也能應用在胰管狹窄或胰管疾病治療。在大型膽管結石或膽囊管結石阻塞疾病，傳統治療上是需手術切開取出，在不能手術或手術風險高的患者，膽道內視鏡能搭配雷射激光碎石，免於手術治療，是對抗膽道疾病的新利器！

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酒後上腹劇痛！急性胰臟炎恐致死

優活健康網記者林奐妤／綜合報導  2018-01-23

37歲的江先生有多年酗酒史，去年5月喝酒後持續劇烈上腹部疼痛，趕緊掛急診，檢查發現上腹部有壓痛與輕微的反彈痛，並且輕微發燒，血液檢查白血球數過高，血色素過低。

 

急性胰臟炎　發病24小時內是關鍵

江先生嘔吐後腹痛並未減輕，腹部電腦斷層發現胰臟發炎，轉入加護病房。確診罹患嚴重壞死性胰臟炎併有腔室症候群，即時進行腹部減壓手術。術後1個月的醫療與復健，江先生可以獨立行走，生活自理，也順利出院，成功回到職場工作。
佳里奇美醫院2A加護病房主治醫師洪翊珊表示，民眾對急性胰臟炎認知較缺乏。急性胰臟炎發病後的24小時是重要黃金時間，包括嚴重度預測、積極輸液治療、抗生素投藥等，攸關病人將來的預後。

腹部高壓須馬上治療　以免危急生命

早期治療是預防器官衰竭，需要介入性的治療不多。但是胰臟由後腹腔水腫、液體積聚、腹水、痙攣性腸阻塞或是醫療性輸液過度造成腹部高壓時，可能導致壞死性胰臟炎併有腔室症候群，需馬上處理，視情況考慮經皮導管減壓治療或是開刀手術，否則恐危急生命。
急性胰臟炎病例中，約75至80%屬於輕度胰臟炎，短暫住院可痊癒。另外20至25%則是重度胰臟炎，需要早期加強治療，甚至轉至加護單位或是後送到其他醫院，初期判斷嚴重程度刻不容緩，少數壞死性胰臟炎有較高的死亡率，不能掉以輕心。

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眼睛黃、皮膚黃才求醫肝病多已末期 切肝再生都無法救治

肝病防治學術基金會  2018-01-22

肝臟是人體唯一有再生能力的器官，但是肝臟出現狀況無聲無息，即便有再生能力、經由外科手術可以將「問題肝」切除，剩餘的肝臟可以再生，不少肝病病人出現症狀時，多半都是來不及救治了。

 
肝病防治學術基金會董事長、台大醫學院名譽教授許金川醫師。

肝病防治學術基金會董事長許金川教授本周在【聯合晚報】的專欄中指出，肝臟即使有再生能力，但多數肝病病人都是肝硬化或肝癌末期才發現肝有問題，這時都已來不及治療了。

許金川教授表示，正常人肝臟可以切掉四分之三，只要四分之一就可以維持正常生理機能。肝臟長腫瘤，只要沒有嚴重的肝硬化，左葉切除或右葉切除通常都沒有問題，剩下的肝臟會再生肥大，彌補回來。
但是肝會再生，每年台灣還是有一萬兩千人左右死於各種肝病，其中原因是感染了B、C肝不自知，到了肝硬化或肝癌末期才來求醫；另有些人是長期酗酒，到了眼睛、皮膚黃、肚子大、腳腫、肝硬化末期才知悔悟。

 
肝是沈默的器官，一旦等到出現眼睛黃、皮膚黃等症狀，往往都來不及了。

肝病防治學術基金會網站中的「肝病知識」內有詳解各項肝的問題，其中在「日常保肝」中，肝基會專業醫護有針對肝病病人、有肝病的孕婦、肝病病人以及慢性肝炎患者等對象的日常保肝，均有說明，以下是肝病病人或家有肝炎病人的家屬的日常保健說明。

「共食共飲」傳染Ａ型肝炎

「民以食為天」，共用碗筷會不會傳染肝炎呢？Ａ型肝炎主要是經口傳染，所以公筷母匙對於預防Ａ型肝炎的感染是有幫助的。相對的，對國人為害最大的Ｂ型肝炎及Ｃ型肝炎，其傳染途徑主要是經由體液（尤其是血液）傳染；經由共用碗筷而傳染的機會非常小。

親密關係會不會傳染肝病？

「食色性也」，肝炎病人到底能不能有親密關係及結婚生子呢？
Ａ型肝炎不會變成慢性，所以只要病人痊癒，此問題也就解決了。
對於Ｂ型肝炎而言，有一些報告認為性行為會傳染肝炎，不過機會並不高。況且，現在有Ｂ型肝炎疫苗，如果本沒有表面抗體而配偶一方又為Ｂ型肝炎帶原者，則可注射Ｂ型肝炎疫苗。Ｃ型肝炎雖然沒有疫苗，但經由性行為而傳染的機會相當的低。
所以，不管是Ｂ型肝炎或Ｃ型肝炎，我們並不建議禁慾。因此，病友們絕對是可以結婚、生子的。至於可不可以接吻呢？經由接吻而傳染Ｂ、Ｃ型肝炎機會更小了，除非太過激烈，互相咬破嘴唇，血見血，那就不敢說了。不過，有一件事要特別強調的就是，嫖妓是Ｄ型肝炎傳播的主要途徑。為了避免惹〝炎〞上身，應避免涉足風月場所。

肝病病人能不能生小孩？

「不孝有三，無後為大」，這是中國人傳統的觀念。有肝炎能不能懷孕呢？能不能餵母乳呢？就Ｂ型肝炎而言，以往母子傳染（垂直傳染）是傳播Ｂ型肝炎的一重要途徑，尤其是ｅ抗原陽性的母親。然而，由於現在有Ｂ型肝炎疫苗，所以有Ｂ型肝炎的婦女同胞應可放心，只要您在生產之後給小寶寶打預防針，您還是可以懷孕生子，並且可以餵予母奶。
對於Ｃ型肝炎而言，雖沒有預防針，但母子傳染的可能性很低。所以Ｃ型肝炎的婦女同胞，仍可懷孕生子，並以母奶餵食。

終結傳染途徑

Ｂ型及Ｃ型肝炎主要是經由血液傳染，所以一些可能會「見血」的工具或行為，就要特別小心。譬如說，共用刮鬍刀、牙刷、不潔針頭，或針灸、穿耳洞、刺青等。若不得不做針灸、穿耳洞等，則必須使用用過一次就丟棄的針頭，以策安全。

肝病病人可以運動嗎？

大部分的肝炎病患，其運動量都可以與正常人一樣，不受限制。然而，每個人的病情不同，最好還是問一下您的肝膽專科醫師。
雖然肝炎有肝硬化、肝癌等後遺症，但只要與您的肝膽專科醫師好好的配合，您的日常生活可以說都不會受影響的。

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認識肝硬化

護理科  2017-06-13



一、什麼叫做肝硬化？

肝硬化簡單說就是肝臟變硬。當肝發炎太嚴重時，超過它的修復能力，便由纖維組織來加以修補，久了，便形成了肝硬化。嚴重時，肝的表面凹凸不平有如苦瓜。肝硬化通常是整個肝都已硬化，很少說只有一部份的肝有硬化。

二、肝硬化形成的原因

(1)慢性B型、C型、D型肝炎。
(2)酒精濫用。
(3)藥物、膽道疾病。
(4)心源性肝硬化（少數）。

三、肝硬化的臨床症狀

(1)消瘦、噁心、嘔吐、厭食、消化不良、營養不良。
(2)腹部積水，下肢水腫，甚至陰囊水腫。
(3)黃膽、茶色尿、皮膚癢。
(4)腹部血管明顯。
(5)貧血、皮膚黏膜易出血。
(6)痔瘡與直腸靜脈瘤。
(7)食道靜脈瘤、胃靜脈瘤。
(8)脾腫大。
(9)手掌發紅(硃砂掌)、蜘蛛形血管痔。
(10)男性病患有性慾減退、睪丸萎縮、陽萎、陰毛稀少、男性女乳化。
(11)女性病患有月經失調、停經、不孕。

四、可能會產生那些併發症？

(1)食道靜脈曲張破裂出血、胃靜脈曲張。
(2)腹水、自發性細菌性腹膜炎。
(3)肝性腦病變、肝昏迷。
(4)肝腎症候群、腎功能不全。
(5)菌血症。
(6)肝細胞癌。

五、如何治療肝硬化？

（一）飲食治療原則

(1)有腹水時要適當的限制鹽份的攝取。
(2)有食道靜脈曲張時應食用軟質食物，避免吃硬、粗糙食物。
(3)發現有肝性腦病變時，每天蛋白質攝取量應減少20─40公克以下。

（二）藥物治療

  (1)有腹水時會服用利尿劑。
  (2)禁用不需要之藥物。使用藥物之前，須向醫師諮詢。
  (3)有肝性腦病變時，服用壓制腸道細菌滋生之藥劑與緩瀉劑。

（三）其他方式

(1)當有腹水生成時視情況可以下列三種方式促使腹水排出

‧臥床休息，限水限鹽的攝取。
‧輸血漿。
‧靜脈注射白蛋白。
‧腹腔穿刺抽出腹水。

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肝癌免疫療法帶來新突破　但非人人適用

諮詢╱許駿（臺大醫院腫瘤醫學部化學治療科主任、臺大醫學院腫瘤醫學研究所教授）
撰稿╱張雅雯

免疫療法治療癌症在全球掀起熱潮，不過也有病人因此抱以過度期待，像是偶有已經陷入肝昏迷的肝癌晚期病人，家屬也想嘗試免疫療法盼尋得一線生機。
免疫療法並非「神藥」，仍須評估病人的肝功能等其他條件，來決定是否適合進行免疫療法。

晚期肝癌過去可使用的治療藥物很有限，免疫療法提供了其他可能性，其中一種免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor）nivolumab，（商品名Opdivo，中文名保疾伏，PD-1免疫抑制劑），臨床試驗證實可治療晚期肝癌，不過試驗收治對象是選取肝功能較佳者，也因考量安全性而排除有自體免疫疾病與接受過器官移植者，因此並非任何患者都適用，提醒民眾不應對免疫療法抱持過度期待。
2017年可說是晚期肝癌治療藥物的重大突破，很重要的一點就是免疫療法的運用。2017年4月20日國際知名的《Lancet》雜誌刊登nivolumab用於肝癌的第二期全球臨床試驗結果，約20%的患者腫瘤縮小；2017年9月22日獲得美國食品藥物管理局（FDA）核准為肝癌的第二線用藥。

 

亞洲試驗結果與全球相差無幾

台灣也有參與這項臨床試驗，免疫療法用於肝癌對亞洲人的效果是否一樣好？試驗團隊在2017年7月日本內科腫瘤醫學會年會中公布了報告，從同一個研究中，分析參與的香港、日本、韓國、台灣、新加坡的資料。
收治的對象多是曾接受過標靶藥物——蕾莎瓦（學名sorafenib）治療失敗的患者，使用nivolumab免疫治療後，15%腫瘤明顯縮小，三分之二的患者平均治療2.7個月後開始看到有效果；平均存活時間來看，12個月存活率約60%、18個月存活率約44%，整體來說亞洲人與全球臨床試驗的結果，沒有太大差異。
分析臨床試驗相關的不良事件（Adverse Event，簡稱AE），治療引起的副作用包括出疹子、皮膚癢、腹瀉、胃口差、口乾，多數患者施以症狀處理或是觀察即可，不會影響持續治療；至於副作用嚴重程度達第三級（Grade 3）以上，表示需要暫停免疫治療來處理的患者比例並不高，總計107人裡面有12人、約占11%。實驗室檢驗則發現，少數患者肝功能因此產生變化，不過嚴重的患者並不多。
免疫療法會重新活化人體免疫反應，卻也可能導致免疫反應過度活化，引發較嚴重的副作用風險，也就是所謂的免疫風暴。目前無法預知什麼患者可能發生這種情形，不過醫師已經知道什麼時候該做檢查、或是出現症狀代表的意義，因此在臨床試驗中，沒有患者出現副作用達到第五級（Grade 5）、也就是死亡的情形。

 
Nivolumab (OPDIVO®)是屬於「免疫檢查點抑制劑」的「單株抗體」，在腫瘤治療的範疇裡屬於「免疫治療」

肝功能太差病人不適用免疫療法

PD-1免疫抑制劑nivolumab的臨床試驗結果，確實為晚期肝癌患者提供另一種治療選擇，不過並非所有患者都適合使用，因為試驗收治對象是經過挑選的，要求Child-Pugh分級為A級，也就是肝功能較佳者，且若是B肝患者，病毒指數必須低，治療過程中要持續服用抗病毒藥物。
Child-Pugh分級是肝癌藥物在研發階段評估肝功能最常使用的標準，較能確保患者用藥的安全性。因此若患者的狀況符合這些條件，可預期得到跟臨床試驗差不多的效果；反之若患者肝功能已經很差，想要孤注一擲嘗試免疫療法，恐怕效果不好。
此外，免疫檢查點抑制劑或是其他免疫治療的臨床試驗，在收案時均排除兩類對象：已經有自體免疫疾病正在接受相關治療，或是接受過器官移植的患者。
前者是自體免疫系統已經過度活化、後者則長期吃抗排斥藥，考量使用免疫療法的風險太高，很難掌握後續會發生什麼事情，且完全沒有相關的安全性與療效資料可參考，因此有這兩類問題的肝癌病患，不建議使用免疫治療。
至於晚期肝癌病患的第一線藥物治療，到底應該選用現有的標靶藥物sorafenib，還是應該嘗試nivolumab？這個直接一對一比較的研究結果最快2018年才會發表。

肝癌與其他癌症特性不同　標靶新藥持續研發中

免疫治療在肝癌的機轉還有很多待研究的部分。例如腫瘤中PD-L1蛋白質的表現量高或低，在其他癌症被認為是一個可幫助預測療效的生物指標，但從肝癌臨床試驗結果看來，腫瘤中PD-L1蛋白質的表現量高或低，對於nivolumab療效的差別並不大，這或許是肝癌和其他癌症很大不同之處。即使是sorafenib，也沒有明確的標靶，所以肝癌病人使用sorafenib，不像其他癌症通常要先進行分子檢測，確定病人有哪個標靶才用藥。
除了免疫療法為晚期肝癌帶來一線曙光，近10年沒有進展的肝癌標靶藥物，現在也有更多選項。美國FDA在2017年4月27日核准癌瑞格（學名Regorafenib）為肝癌二線藥物，台灣食品藥物管理署也於9月底核准此藥用於肝癌。癌瑞格的副作用比蕾莎瓦來得更明顯一些，因此必須能忍受蕾莎瓦的副作用，才能使用此藥。

 
癌瑞格（學名Regorafenib）

2017年還有兩個標靶治療藥物，臨床試驗結果顯示對晚期肝癌有一定程度的療效。一個是Lenvatinib，2017年中報告顯示用於晚期肝癌的第一線治療成果，與蕾莎瓦差不多，目前正在美國FDA審核中。另一個藥物是abozantinib，外電報導在晚期肝癌的第二線治療臨床試驗中看到療效，近期內應該會在國際學會正式發表試驗成果。

 
Lenvatinib (Lenvima®,樂衛瑪)

不同藥物組合治療晚期肝癌是趨勢

可預見未來晚期肝癌患者有更多治療方式，甚至不只是單獨使用免疫療法或標靶藥物，而是採用不同的組合方式，尤其幾個標靶藥物都曾有研究指出，可能有免疫調控的效果，因此未來治療趨勢將是合併不同藥物的組合。
其實包括黑色素細胞瘤以及腎癌，都已經嘗試將PD-1免疫抑制劑與CTLA-4免疫抑制劑組合使用，發現腫瘤縮小機會優於單獨使用標靶藥物，腫瘤惡化速度也變慢；然而同時也看到副作用上升的情形。因此藥物組合使用後，還需要找出安全又有效的劑量處方。肝癌未來也有機會參考這些經驗。
目前與肝癌有關的藥物組合臨床試驗設計，多在初期階段，通常都是把PD-1或PD-L1免疫抑制劑，分別和CTLA-4免疫抑制劑或其他標靶藥物一一組合，現階段先找出哪種組合副作用不會過強，尤其病人的肝功能不能因治療而惡化，才會繼續往下研究。預期不久後，晚期肝癌的治療可望再有新突破。

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資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會

免干擾素C肝全口服新藥 (DAAs) 2018年健保給付再放寬 受惠人數再擴大

撰稿／楊培銘（本會執行長、臺大醫學院名譽教授）

2018年元月起，夏奉寧（Harvoni）與索華迪（Sovaldi）終於願意配合健保署降價而納入給付，受惠對象包括肝功能已經或曾失去代償（Child-Pugh積分系統屬B、C級者）的C肝病友，以及佔C肝病人40%的病毒基因型第二型患者。這些利多消息，對於在2017年中不斷為C肝病友爭取更多給付的肝病防治學術基金會，也是一大肯定，本基金會的全體同仁也為C肝病友們感到高興。

肝功能代償不全　C肝患者終獲健保給付用藥

自從免干擾素C肝全口服新藥開始有條件的由健保給付，在2017年間有超過9500位C肝病友獲得健保的給付而痊癒，其停藥12週血中仍測不到病毒（SVR12）的機率預估將高達99%。在這令人振奮的氛圍下，肝功能已失去代償狀況的C肝病友卻感到無比失落，一方面有幾位病友不幸因服用健保給付的DAAs導致肝功能惡化而往生，讓DAAs之神效蒙上一層陰影；另一方面也讓醫界更加審慎用藥，只要C肝病友曾有肝硬化分級系統（Child-Pugh）積分B、C級之病情，皆不敢使用健保給付之藥物。
事實上，大家皆知道Harvoni和Sovaldi這兩種DAAs對這些病人是安全的，卻因價格居高不下而無法納入健保給付，想自費又高不可攀，若病情持續惡化就需要接受肝臟移植，否則就有危及生命之虞。這些痛苦隨著2018年健保給付而獲致美好的解決，目前這些C肝病友已陸續開始接受治療，令人高興。

第二型C肝及肝移植後C肝　復發患者亦受惠

至於在2017年亦感到無比失落的病毒基因型第二型慢性C型肝炎病友，在抱怨了一年後，也終於有機會服用健保給付的DAAs了。唯擔心名額不夠，仍先限縮於已達第三級纖維化（F3）之病友，預估可能會有4000～5000位此類病友受惠。
肝移植後C肝復發的病人，也可望在2018年獲得給付治療。其基因型為第一型及第四型者，可用Harvoni併Ribavirin治療，其治癒率可達9成以上，其它基因型C肝病友之治療成效相關資料尚少，目前沒有定論，因此暫不予給付。

第一型C肝患者給付門檻繼續下修　四、五及六型C肝患者同時受惠

病毒基因型第一型之慢性C肝病友，其給付條件將下修而嘉惠已達第二級纖維化（F2）之病友，其實施日期預估在2018年4～5月間。
另外人數較少的病毒基因型第四、五及六型患者，亦同時納入給付對象。第四型C肝患者其纖維化已達F3者，自2017年8月1日起已可服用Zepatier，自2018年1月起亦可服用Harvoni。第五及六型C肝患者，若其纖維化已達F3者，自2018年1月起即可服用Harvoni；纖維化達F2但未達F3者，其實施日期同第一型患者。

肝功能已代償不全之第二型C肝患者恐成遺珠

因此，在2018年中，絕大多數病情較嚴重的C肝病友皆已接受DAAs治療，只有病毒基因型第二型之C肝病友已出現肝功能代償不全狀況時，目前尚無法以健保給付其治療，因其治療需併用Sovaldi、Daklinza及Rabavirin 12週或Sovaldi併Ribavirin或Daklinza 24週，除非給付規範較具彈性，容許此等病友亦可接受健保給付Sovaldi併Ribavirin治療12週，惟另外需自費購買Daklinza 12週合併治療或是自費負擔另外12週Sovaldi及Ribavirin之費用。

這種方式並非沒有前例可循，其一是血清e抗原陽性之B肝病友，曾經只能接受24週干擾素治療，但因停藥後復發率相當高，消化系醫師有時會建議他們自費追加另外24週之療程，這是符合國際之B肝治療規範的。另外一例是病毒基因型第一型之C肝病友，若接受干擾素併Ribavirin治療4週後，其血中C肝病毒已測不到時，只能接受24週之治療，惟因停藥後復發率相當高，消化系醫師於徵得病人及家屬同意後，會請他們自費追加24週療程，這也是符合國際之C肝治療規範的。上述兩個例子皆表示在健保資源有所限制下，只要符合國際之治療規範，我們的病友願意負擔部分藥物費用以求更能保障其健康。

基因型第三型C肝患者　期待全基因型新藥上市

在2018年中，病毒基因型第三型之C肝病友很可能也會是另外一群遺珠。雖然台灣的C肝病友絕大多數是由基因型第一及第二型C肝病毒所導致，仍約有5%之病友是由第三、四、五及六型C肝病毒所造成的，而其中之第四、五及六型C肝病毒所造成之病友幸運獲得健保給付DAAs之機會，因為在陸續修改給付規範之過程中，第四型C肝病友有機會接受Zepatier或Harvoni治療，第五及六型C肝病友則有機會接受Harvoni治療，惟有第三型C肝病友恰好被遺漏了。

 

基因型第三型之C肝病毒是最難治癒的，其目前之治療方式類似第二型C肝病友，但不包括併用Sovaldi及Ribavirin這種治療方式，需併用Sovaldi及Daklinza12週（無肝硬化者）或24週（有肝硬化者，不論有無肝功能代償不全狀況），有肝硬化者另外可合併Sovaldi、Daklinza及Ribavirin12週，這都類似第二型C肝病友之治療模式，但因其不能選用Sovaldi併Ribavirin之治療方式，而成另一類遺珠。
2018年中可能納入健保給付之一種全基因型C肝新藥Mavyret，在病毒基因型第三型C肝病友之治癒率達90%以上，希望在其上市且納入健保給付後，能彌補部分遺珠之憾，對於已達F3但無肝功能代償不全狀況之第三型C肝病友，能提供Mavyret治療之機會。

病情較輕C肝病友請定期追蹤

尚未能接受DAAs治療者大多應屬病情較輕的病友，只要定期追蹤，一旦病情變得較嚴重，隨時可在健保給付下接受DAAs治療。病情若無明顯變化，可等待健保給付條件繼續放寬時再接受DAAs治療，當然，若經濟狀況允許，亦可考慮提早自費接受治療。

未來應積極推動「全民篩檢」

展望未來，只要每年皆有治療C肝之特別預算，C肝病友應該皆有機會接受健保給付的DAAs治療；值得注意的是，我們必須未雨綢繆，延續過去20多年肝基會所強調的，繼續推廣全民篩檢，讓隱藏的C肝病友能被發現並及早接受治療，才能早日達到根除台灣C肝之目標。

註 :（DAAs =Direct Acting Antiviral agents，直接作用抗病毒劑，又稱小分子靶向藥）
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Q&A／疑惑解除補給站

Q : C肝治癒後（測不到病毒），是否就跟一般人一樣，可以捐血嗎？可以捐器官給一般人嗎？

A：C肝治癒後，必要時可捐贈肝臟或其它器官。然而，因其血中C肝抗體（anti-HCV）仍會持續呈陽性，捐血中心會檢驗出來，為防萬一，應該不會接受這些病友所捐的血。

Q：C肝治癒者若有洗腎需求，是否仍須歸在C肝患者洗腎區域，與一般人分開使用洗腎機？

A：自2017年5月起，衛福部已通過C肝患者經治療後，若有SVR24，即應改至非C肝患者之洗腎機器。

Q：C肝治癒後，還需定期追蹤嗎？應如何追蹤？

A：治癒後，C肝病友仍需繼續接受追蹤，包括抽血檢驗肝功能、甲種胎兒蛋白以及其它所需項目，也要接受腹部超音波檢查，才能瞭解後續病情發展，以免病情生變時延誤治療時機。

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