秤子維的秘密花園

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居家抽腹水 行動超音波做得到

聯合報 記者吳思萍╱即時報導  2018-01-13

一名罹患慢性B型肝炎合併肝硬化與末期肝癌的老翁，腹部產生腹水，讓他肚子脹的時候整天都不舒服，吃也吃不下，無法走動，甚至連呼吸都覺得很辛苦，過去需要到醫院處理，因老翁行動不方便，他接受聯合醫院居家安寧照護，在行動超音波導引下，在家就能引流1600CC的腹水，舒緩不適。

 
聯合醫院的居家安寧服務推出行動超音波服務，讓行動不便的病患診療更便利。圖／聯合醫院提供

北市聯合醫院仁愛院區主治醫師廖敏凱說，肝硬化常見的併發症是腹水，抽腹水時需要有準確的影像引導，否則若是進針位置不好，輕則效果不好，需要多次挨針忍受皮肉之苦，重則傷及血管、器官。
一般門診超音波大多是大型機台，它可以提供多功能、精確的超音波影像，但因為機具移動較不方便，以到院檢診為主；現在聯合醫院利用行動超音波，整合居家醫療與居家安寧，為行動不便的民眾提供服務。
廖敏凱說，一般的超音波機台較大台，一般患者只能到醫院接受腹部超音波診療，現在主治醫師進行居家安寧訪視時，病人不用往來醫院奔波就可以完成腹水引流，對於末期病患或行動不便患者來說很方便，聯醫團隊在這名老翁家中引流了1600CC的腹水，舒緩老翁的不適，也比較能夠進食。
聯合醫院表示，居家安寧療護中的八大非癌安寧範圍，也包括「慢性肝病及肝硬化」病患，居家安寧團隊會提供常見肝硬化末期症狀控制，像是處理大量腹水，並針對肝腦病變提供指導與處置。

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肝癌父靠載藥栓塞術縮腫瘤　移植成功享天倫

健康醫療網／記者林怡亭報導  2018-01-16

一名57歲的李先生為B型肝炎帶原者，在某次健康檢查中發現肝臟中央有顆7公分的肝癌，肝臟左邊也有3顆小型惡性腫瘤，確診為肝癌中期，但因已有肝內轉移現象，且腫瘤數量較多，無法使用手術切除。由於李先生肝功能正常，在醫師的建議下接受載藥微球栓塞治療，最後成功縮小腫瘤，可進行肝臟移植手術，而即將步入婚姻的兒子也願意捐贈肝臟，為父親的健康盡一份力，最後移植手術十分成功，李先生能與兒女享天倫之樂。

 
成大醫院林毅志主任表示，積極治療是保命的重要關鍵，呼籲民眾，治療必須把握黃金時機，才能爭取生機。

載藥微球栓塞術+肝臟移植　癌父成功保命

收治該名患者的成大醫院移植外科林毅志主任表示，患者積極治療以及家人的支持是治療成功的一大關鍵，李先生前後共進行5次載藥微球栓塞術，每一次腫瘤都有明顯縮小，最後左肝幾乎看不到癌細胞的存在，肝癌期別從中期降到早期，也成功進行移植手術，治療至今已2年多，目前身體狀況良好，只須持續追蹤即可。為避免腫瘤復發，李先生決定積極瘦身、調整身體狀態，盼自己能長命百歲、與妻子共度下半生。

新式栓塞術精準治療　副作用大幅減輕

林毅志主任補充，載藥微球栓塞術相較於傳統化學栓塞，可深入供應腫瘤養分的血管，使藥物停留在腫瘤內較長的時間，新式100微米載藥微球，使治療更精準，大幅減低傳統化學栓塞帶來的副作用，如腹痛、噁心、發燒等。此外，栓塞是可重複使用的治療方式，依照病人腫瘤縮小的情形給予適當的治療；不過，栓塞治療非萬靈丹，建議腫瘤成功縮小後，應採取更積極的治療，像是手術切除或肝臟移植等，避免腫瘤復發。

把握黃金期　積極治療有望延命

林毅志主任進一步說明，根據研究發現，肝癌降期後且積極接受手術治療的患者，相較於原本同期別的患者，存活率較高，因此，積極治療是保命的重要關鍵。林主任補充，每位患者病況不同，並非治療後都能成功降期，但及早發現即時治療，就有望延長生命，也呼籲民眾，治療切勿拖延，必須把握黃金時機，才能爭取生機。

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25年來首款B肝疫苗獲批上市

由 吉利德康 發表于科學  2017-11-13

近日，Dynavax公司宣布：其B型肝炎疫苗HEPLISAV-B獲得美國FDA批准，用於預防所有已知B肝病毒亞型引起的18歲以上成人感染。值得一提的是，B型肝炎疫苗HEPLISAV-B是美國25年來第一款新的B肝疫苗，同時也是唯一一個用於成人的雙劑量B肝疫苗。

 
Dynavax公司表示:我們專有的佐劑技術平台基於合成DNA序列，通過參與TLR9激活先天免疫應答。 對於疫苗接種，可將TLR9激動劑與疫苗抗原組合以增加抗原的可見度並刺激免疫應答以預防感染。 這種組合誘導了高度特異性的輔助性T細胞應答，並被設計為產生記憶T和B細胞用於長期保護。

B型肝炎疫苗

B肝疫苗是一種預防B型肝炎的疫苗。即從B型肝炎病毒攜帶者血漿中分離B肝表面抗原(HbsAg)，經處理後而製成。B肝疫苗接種後，可刺激免疫系統產生保護性抗體，這種抗體存在於人的體液之中，B肝病毒一旦出現，抗體會立即作用，將其清除，阻止感染，並不會傷害肝臟，從而使人體具有了預防B肝的免疫力。因此B肝疫苗成為生活中不可缺少的一把保護傘。 預防一般至少可持續12年，因此，一般人群不需要進行抗-HBs監測或加強免疫。但對高危人群可進行抗-HBs監測，如抗-HBs<10mIU/ml，可給予加強免疫。

B型肝炎

B型肝炎是一種極具傳染性和潛在致命性的病毒，在世界範圍內有很大的影響力，全世界約有4億人患有慢性B肝，每年有超過78萬人死於B肝併發症，包括肝硬化和肝癌。B肝沒有治癒的方法，感染也在增加，B肝病毒比愛滋病毒傳染性高50到100倍。幸運的是，通過有效接種疫苗可以預防B肝。美國疾病控制與預防中心（CDC）建議因工作、生活方式、生活環境等因素而容易感染B肝病毒的高危人群接種疫苗。目前的B肝疫苗需要在六個月內注射三次，但有近一半的成年人在一年內未能完成全部疫苗注射。如果有一款接種更便捷的疫苗，將能大大提高B肝疫苗的有效接種率。

B肝疫苗HEPLISAV-B

HEPLISAV-B是一款將B肝表面抗原與Dynavax專有的Toll樣受體（TLR）9激動劑相結合的成人B肝疫苗，可增強免疫應答。它只需要在一個月內注射兩次，在更短時間內以更少的注射次數完成B肝疫苗接種。此次HEPLISAV-B的獲批是基於三項3期非劣效性試驗的數據。

臨床試驗：這些試驗共有近10000名接種了HEPLISAV-B的成年參與者，旨在比較在一個月內接種兩次HEPLISAV-B和在六個月內接種三次Engerix-B的效果。

試驗結果：來自最大的一項包含了6665名參與者的試驗的結果顯示，HEPLISAV-B的保護率為95%，顯著高於Engerix-B的81%。在一個有961例2型糖尿病患者的亞組分析中，HEPLISAV-B的保護率達到90%，顯著高於Engerix-B的65%。

不良反應：在所有三項試驗中，最常見的局部反應是注射部位疼痛（23%-39%），最常見的全身反應是疲勞（11%-17%）和頭痛（8%-17%）。
范德堡大學醫學中心（Vanderbilt University Medical Center）預防醫學教授William Schaffner博士說：「因為感染率的增加，通過接種疫苗預防成人B肝比以往任何時候都更加重要，很多高風險成年人仍然沒有對這種病毒有保護措施。具有更高保護率的雙劑量疫苗與其它策略一起，也許能幫助我們更接近在美國消除B肝這一公共健康問題的目標。」
Dynavax公司執行長Eddie Gray先生表示：「HEPLISAV-B是Dynavax首個獲得FDA批准的產品，展現了我們開發創新產品、並將它們從發現進展到商業化的能力，我們要感謝為研發HEPLISAV-B作出貢獻的許多研究參與者和臨床試驗研究人員。我們期望這將成為公共衛生領域預防B肝的重要工具，我們期待著臨床醫生及其成年患者能用上HEPLISAV-B。」
乙型病毒性肝炎以乏力、食慾減退、噁心、嘔吐、厭油、肝大及肝功能異常為主要臨床表現。部分病例有發熱和黃疸；少數病例病程遷延轉為慢性，或發展為肝硬化甚至肝癌；重者病情進展迅猛可發展為重型肝炎；另一些感染者則成為無症狀的病毒攜帶者。
人類是B型肝炎病毒的唯一宿主，當安全、有效、足量的B型肝炎疫苗提供接種使用時，肯定將對控制B型肝炎病毒的傳播起到決定性的作用。
HEPLISAV-B預計將於2018年第一季度在美國上市。我們期待這一接種更便捷的新型B肝疫苗能為廣大成年人提供有效保護。

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超過25年來首次! FDA通過Dynavax的B肝疫苗Heplisav
C肝病毒難預防，好治療!  B肝病毒好預防，難治療!

作者 : 夏彌新  2017-11-13

1989年，葛蘭素史克的Engerix-B是第一個被核准上市的B型肝炎疫苗，也是目前的常規B肝疫苗注射，去年帶動葛蘭素史克B肝疫苗收入約8.1億美元。25年後，FDA終於核准另一B肝疫苗Dynavax生技公司的Heplisav-B，預計2018年第一季上市。
Dynavax生技公司的Heplisav-B，採用該公司開發的免疫激活序列DNA序列ISS(immunostimulatory sequence)

與FDA纏鬥10年

1. Dynavax在過去十年裡，屢遭FDA否定，包括2013年與2016年兩度正式否決上市申請。但是，這家公司依然不放棄，不斷申訴與討論並進行額外臨床試驗，今年七月終於獲得FDA專家諮詢委員會投票通過療效與安全性。
2. 本來8月10日是FDA公布核准決定的最後期限，但因為副作用死亡和心臟事件，從來沒有被公司好好平衡性的分析和解釋過，FDA在8月4日宣布再延三個月，要求Heplisav疫苗上市後安全資訊監督進行更詳細的審查，因此最後的期限才會延到11月9日。
3. FDA專家諮詢委員會同時要求在仿單上載明完整的安全性資料，這對公司的行銷不利，因為醫生對有高風險的病患就會避開始使用Dynavax的B肝疫苗Heplisav。

兩大上市優勢

1. Dynavax B肝疫苗Heplisav是一個月打兩針就OK，反觀葛蘭素的Engerix-B是六個月打三針，使用者的依從性理論上會高出許多，也會提高保護力。
2. 在過去十六年裡做了不下萬名人體試驗，預防效果幾乎無人質疑，此外Heplisav三期臨床試驗與葛蘭素的Engerix-B頭對頭的比，結果也以95%比81%優於對照組，已經展現優於葛蘭素的Engerix-B的實力。

頭對頭臨床試驗
 

市場預估

Dynavax的B肝疫苗Heplisav有機會成為下一個標準的疫苗接種產品，最高銷售可達6億美元。

公司研發中產品
 

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重要突破！ 台大醫院：染C肝可器捐「先救命再治病」

聯合報 記者羅真╱即時報導  2018-01-12

過去C型肝炎患者僅能將器官捐給同樣患有C肝的等候者，可能使得不少C肝器官白白浪費，但這項器官捐贈條件即將有跨時代的改變。台大醫院以無干擾素全口服小分子成功治癒心臟移植病患的C肝，顯示未來可拿C肝器官「先救命，再治病」，有望改寫世界器官捐贈指引。

 
台大醫院以無干擾素全口服小分子成功治癒心臟移植病患的C肝，顯示未來可拿C肝器官「先救命，再治病」，有望改寫世界器官捐贈指引。記者羅真／攝影

台大醫院於2015年7月至2017年2月間在台大醫院與台大醫院雲林分院收案12位心臟移植後罹患慢性C型肝炎者，平均年齡55歲，使用無干擾素全口服小分子治療12週、再追蹤12週。結果顯示，病患血清均測不到C肝病毒，意即成功清除病毒，治療中和停藥後僅8位有輕微的頭痛、疲倦、噁心、失眠、腹瀉等輕微副作用，未有嚴重不良反應或因之中止治療。該項研究獲刊於本月出刊的國際期刊Clinical Infectious Diseases。
台大醫院外科部心血管中心主任陳益祥表示，在過去，世界各國的器官捐贈指引皆不建議感染C肝的器官捐贈給等候者，僅能捐給同樣罹患C肝的等候者，因為醫師與家屬都憂心原來健康的病人受到感染，後續治療也相當漫長難耐。
陳益祥說明，傳統單獨使用干擾素或合併雷巴威林治療接受心臟移植又罹患C肝的病人，可能發生器官排斥、心律不整、產生心臟毒性或冠狀動脈缺血等狀況，移植後存活率偏低。
陳益祥說，台灣心臟移植病患罹患慢性C型肝炎的盛行率為7%至18% ，高於世界C肝平均盛行率1%，為數不少。台大醫院這份研究顯示，無干擾素全口服小分子能成功治癒患者C肝，未來能拿感染C肝的捐贈器官「先救命，再治病」，有望改變世界器官捐贈指引。

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台大拚改寫全球器捐指引

倪浩倫／台北報導  2018-01-13

包括台灣在內，世界各國的器官捐贈指引，都「不建議」感染C肝的患者，過世後將心臟捐給本身沒C肝的受贈者，但台灣有望改寫醫療新頁！台大醫院日前完成一項最新研究，透過口服藥物，將12名患有C肝的心臟移植病患、於12周內「全數治癒」，將有助大幅提升全球對C肝患者心臟捐贈接受度。

 
台大研究證實，心臟移植者感染C肝可痊癒，可望改寫全球器官捐贈的指引。（倪浩倫攝）

我國目前有234人等待心臟捐贈，但平均每年僅有70多人捐出心臟，其中以台大醫院的案例最多，每年有20幾個；不過，台灣心臟移植病患罹患慢性C肝的盛行率約7~18％，較全世界平均盛行率1％高出許多。

12名病患 12周全數治癒

過去感染C肝的心臟移植者，在接受傳統的干擾素或合併雷巴威林治療時，因療效不佳，且易造成器官排斥、心律不整、心臟直接毒性、冠狀動脈缺血等風險上升，多以觀察追蹤來取代藥物治療，也導致存活期明顯低於未感染C肝的心臟移植者。
台大醫院於2015年7月至2017年2月，完成一項最新研究，將12例20歲以上、心臟移植後罹患C肝的患者，給予無干擾素的全口服小分子藥物，經12周的服藥療程、並持續追蹤12周後，12人體內均測不到病毒量，治癒率100％，令人振奮。這項研究將於本月15日刊登於國際權威雜誌、美國感染症學會的官方雜誌《臨床感染症》。
研究計畫主持人之一的台大醫院外科部教授陳益祥說，感染C肝的心臟移植者，過去的存活率偏低，讓很多家屬、甚至是醫院醫療團隊卻步，不願意讓未患C肝的民眾，接受有C肝的心臟捐贈；以台大為例，5年來也僅有10例的C肝心臟移植。

C肝患者 也能遺愛人間

計畫團隊成員之一的台大醫院內科部主治醫師劉振驊表示，美國日前統計顯示，全美C肝患者捐出的腎臟當中，有75％被丟棄，相當可惜。
陳益祥說，相較其他器官，心臟顯得更為珍貴，「因為受贈者又是已裝上葉克膜、相當危急的病人」，透過這項研究，證明心臟受贈者的C肝是可治癒的，能大幅提升全球對C肝心臟的接受度，有望改寫全球的器捐指引，不再排斥患者接受C肝患者捐出的心臟。

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高傳染性 B肝帶原產婦 用藥納健保

防治30年最大突破避免垂直感染年惠逾2千人

【江慧珺╱台北報導】  2018-01-11

B型肝炎防治近30年來最大突破！國內新生兒雖全面接種B型肝炎疫苗，但高傳染性B肝帶原（e抗原陽性）媽媽所生的寶寶，仍有10％成為慢性帶原；中央健保署日前拍板，將高傳染性B肝帶原孕婦納入健保用藥對象，可大幅降低傳染給寶寶的風險，每年約2230名孕媽咪受惠，她們約可年省1.7萬元，最快下月上路。

 
B肝防治有重大突破，將給付孕婦服用抗病毒藥物。圖非病人。設計畫面

肝病堪稱國病，全台估計有250萬到300萬名B肝帶原者，且與肝硬化、肝癌息息相關。疾管署副署長莊人祥昨說，母嬰間的垂直感染，是台灣B肝盛行的重要原因，近半數的帶原者是經由此途徑傳染。

傳染率降至1％

肝病權威、林口長庚醫院副院長簡榮南表示，e抗原陽性的B肝帶原孕婦，生產時將病毒傳染給胎兒的機率高達95％，即使新生兒接受免疫球蛋白與3劑B肝疫苗接種後，可將傳染機率降至10％，卻仍比一般孕婦高。
台灣小兒消化醫學會秘書長、台大醫院小兒部主治醫師陳慧玲指出，台大團隊由中央研究院院士張美惠率領研究發現，若孕婦在第三孕期開始服用B肝抗病毒藥物，直到產後4周停藥，傳染給寶寶的機率會從10％降至1％，與常人無異。
簡榮南說，目前B肝抗病毒口服藥物健保給付條件，僅限定肝功能飆高才能用藥，但孕婦用藥並非為治療，而是預防傳染，且經研究證實，現有2款抗病毒藥物可用於孕婦，安全無虞。

健保署專門委員黃兆杰指出，健保藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議已決議，將給付B型肝炎帶原、e抗原陽性的孕婦，自懷孕第28周起至產後4周使用2款抗病毒藥物，估計每年約2230人接受治療，藥費加檢驗費每年預算約3870萬元，預計自今年2月或3月上路。

能替孕婦省荷包

陳慧玲表示，先前B肝帶原的孕婦若想服藥避免傳染給寶寶，需自費1萬至2萬元，新制上路後不僅替孕婦省荷包，未來更可望減少許多小小帶原者。
簡榮南也認為，此政策是繼1986年我國新生兒全面接種B肝疫苗以來，再度有效防止B肝母子垂直傳染的重要政策。

「每3月應追蹤」

簡榮南提醒，慢性B肝帶原者每6個月就需追蹤一次，孕婦追蹤間隔更要縮短至3個月；且帶原者在準備懷孕前，應就醫檢查是否有肝功能異常或併發症，並與醫師討論是否須先治療。

慢性B肝帶原者須知

1.避免酗酒或服用來路不明的藥物
2.健康的B肝帶原者應每6個月追蹤一次，B肝帶原孕婦則應每3個月追蹤一次
3.計劃懷孕的B肝帶原女性，應就醫檢查肝功能，與醫師討論是否先治療
4.懷孕期間前往B肝流行地區（如中國、印度等），飲食要注意衛生
5.健保署日前敲定，將第三孕期的高傳染性Ｂ肝帶原孕婦，納入慢性B肝用藥給付對象，新制最快下月生效

資料來源：簡榮南醫師、陳慧玲醫師、健保署

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肝硬化：小心拖成肝癌！眼睛、皮膚這異樣先警覺

早安健康／蘇柏儒報導  2018-01-11

肝硬化指的是肝臟因為長期發炎等因素導致的纖維化，這種纖維化會讓肝臟受損失能，病程通常是緩慢卻不可逆的，臨床上肝硬化的患者非常常見，這些患者有很大的機率會進展成肝癌，所以面對肝硬化千萬不能大意。

 

什麼人易罹患肝硬化？

在諸多風險因子中，病毒性肝炎和酗酒是導致肝硬化最常見的原因

(1) 慢性的B型或C型肝炎患者
(2) 長期酗酒者
(3) 脂肪肝患者
(4) 心衰竭患者
(5) 心包炎患者
(6) 自體免疫性肝炎患者
(7) 藥物性肝炎患者
(8) 膽道阻塞患者
(9) 某些較罕見的遺傳疾病：例如威爾森氏症、半乳糖血症等等

肝硬化會出現什麼症狀和併發症？

輕微的肝硬化通常沒有顯著症狀，因此患者容易疏忽而讓病情惡化

(1) 疲勞
(2) 容易瘀青或出血
(3) 腹部因為腹水累積而變大
(4) 下肢水腫
(5) 皮膚騷癢
(6) 黃疸：皮膚發黃、眼白泛黃
(7) 貧血
(8) 胸部、頸部或臉部出現蜘蛛樣血管瘤
(9) 肚臍周圍靜脈鼓脹
(10) 手掌紅斑
(11) 男性女乳症
(12) 肝性腦病變：出現神智方面的異常
(13) 門靜脈高壓
(14) 脾臟腫大

肝硬化要如何治療？

肝硬化的病程通常不可逆，所以治療目標多為減緩症狀並且防止病情惡化

(1) 戒酒
(2) 減肥
(3) 低鈉飲食：控制鹽分的攝取
(4) 服藥抗病毒藥物來治療病毒性肝炎
(5) 服用利尿劑來緩解水腫的症狀
(6) 補充白蛋白
(7) 服用幫助凝血的藥物或輸血以解決貧血症狀

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10個人健檢，有9個長水泡！放射科醫師：這3個器官長水泡，小心是腫瘤

北投健康管理醫院錢政平 副院長  2017-10-17  

您知道嗎？進行全身健康檢查時，高達9成的人會檢驗出體內器官長水泡。很多民眾往往會很擔心，長水泡？會怎麼樣嗎？

 

先別急著擔心，內臟水泡有99.9%以上是良性，演變成惡性腫瘤的機率極低，但是，長在胰臟、卵巢、乳房，這三個器官的水泡就要小心一點了，因為這些器官有時會長出惡性囊狀腫瘤，初期會偽裝成水泡。
日前傳出84歲的前體育主播傅達仁罹患胰臟癌，只剩2個月的生命；今年6月才公佈的2016年十大癌症死因，卵巢癌首度擠進前10名，胰臟癌則為第8名。這兩種癌症的共同點是早期沒有症狀，發現時多已晚期，近8成的卵巢癌病患一發現罹病就已經是晚期了，而胰臟癌的5年存活率更只有5%。
由於胰臟、卵巢都位於腹部深處，採用一般的腹部超音波掃描，視野受限。胰臟容易被腸胃的空氣擋住，而無法窺視全貌；從肚皮到卵巢有一段距離，中間也有不少腸氣的阻隔，往往要等到卵巢腫瘤長到一定大小，肚子鼓起來，腹部超音波才看得到，通常已經太慢發現了（陰道超音波看得比較清楚，但不包括在健康檢查項目中）；利用腹部超音波發現腹腔內超過直徑10公分的水泡，也常常受限於視野，大多只能看到沒有邊際的一灘水。因此，發現腹腔器官的大水泡都需要磁振造影(MRI)或電腦斷層(CT)來確認。
2個月前，有一名32歲已婚女性因為腹脹如懷孕5、6個月，到醫療院所的婦產科進行腹部超音波檢查，被診斷為腹水，該名女性擔心肝硬化或癌症，要進一步檢查。可是，該家醫院的MRI檢查需要登記排隊，她需要等2～3個月。
隔天她跑到我們家醫院進行MRI檢查，當天報告出爐，結果是從卵巢或輸卵管長出的直徑26公分水泡，她放下了罹癌的擔心，但也因為水泡太大了，會有壓迫腸胃症狀，還是要開刀拿掉。
水泡沒有症狀、沒有壓迫到體內其他器官組織，就不處置；大部份器官的水泡，變惡性的機率比中樂透還低，不需要太過擔心。然而，就怕模仿成水泡的囊狀惡性腫瘤，只要長在胰臟、卵巢（大於2公分）、乳房的水泡（又稱為纖維囊腫），最少都需要每年追蹤1次。

過去曾碰過一名50歲女性，一開始是直徑1公分看起來像水泡，診斷為乳房纖維囊腫，1年後再看，已長成直徑2公分大小，只好趕快進行切片，確定是惡性腫瘤。所有的癌症都一樣，早期發現，早期治療，高達8成都可以治得好，回復到健康的身體。定期的全身健康檢查，則是早期發現疾病的最佳捷徑。
目前醫界已有共識，MRI是一窺體內軟組織（如腦部、腹部內臟、水泡）的最佳利器；CT是檢視硬組織或空氣（骨頭、肺部等）的最佳選擇。CT價格較低，健保給付較低，健保審核刪減的機率較低，排檢速度也較快，所以不少醫療院所偏愛CT檢查。但以身體健康為出發點，選擇無輻射線的MRI，仍是較佳的選擇。

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健保新政 醫師：C型肝炎口服新藥治癒率高

聯合報 記者鄭維真╱即時報導  2018-01-09  

今年1月起針對C型肝炎患者，健保有條件開放新藥給付，台南市立安南醫院消化內科醫師黃志傑指出，C肝一直是台灣肝病治療努力的目標，新一代抗病毒藥物的出現，將C肝治療推向新的一個高峰，不但只需口服，且較干擾素少掉很多的副作用，更重要的是治療成功率極高，為病友一大福音。

 
台南市立安南醫院消化內科醫師黃志傑指出，C肝一直是台灣肝病治療努力的目標，新一代抗病毒藥物的出現，不但只需口服，且較干擾素少掉很多的副作用，更重要的是治療成功率極高，為病友一大福音。記者鄭維真／攝影  

黃志傑說，C肝感染途徑主要是經由血液傳染，像是輸血，血液透析或濫用注射藥物等。雖剛感染時一部分人有機會自行清除病毒，但仍有半數以上的人會進入慢性肝炎的階段，其中一部分最後會演變成肝硬化、肝癌。
黃指出，過去除了門診定期追蹤抽血以及腹部超音波外，治療方式主要以干擾素加口服雷巴威林為主，雖已有不錯治療效果，但在療程中需承受相當巨大的副作用，不只生理上的頭痛、疲勞、消化道不適、掉髮、骨髓抑制以及貧血等，還有心理上造成憂鬱及情緒低落的情形，往往讓人無法完成治療。
他表示，過去口服C肝抗病毒藥物的一個療程動輒數十萬，非人人都能夠負擔起，所幸全民健保近期已將C型肝炎的口服抗病毒藥物納入給付(如Daklinza/Sunvepra、Viekirax/Exviera及Zepatier)，初期開放給付的範圍以病毒基因型第一型為主。今年(2018)預期還會逐步開放給付更多樣的藥物(如Harvoni、Sovaldi等)，不僅能治療其他基因型的C型肝炎，同時也開放更大的適用範圍，可以樂見的是將有更多病友得以受惠。
黃志傑提醒，幾乎所有藥物都會有其禁忌症、副作用以及與其他藥物的交互作用情形需要注意，口服抗病毒藥物也不例外，因此使用藥物前都需由醫師進行完整的病史與藥物史詢問以及各項檢查評估，才能為每位病友選擇最適合的藥物和擬定治療計畫，以確保治療的成功以及安全。

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肝癌發現得早 術後復發率小

聯合晚報 許金川  2018-01-07

老友梅開二度，在婚禮上侃侃而談:「三年前收了各位第一次紅包，今天又收了各位第二次紅包，實在有點不好意思。不過，我跟各位保證，這次絕對是最後一次了!」
十多年過去了，這位仁兄果真還信守諾言，沒有再收紅包。

 
   
不管梅開幾次、紅包收幾次，看在全國肝膽腸胃科醫師的眼裡，實在是心有戚戚焉。因為再收红包其實很像肝癌的一再復發。肝癌的特點就是開刀或其他治療後容易再發。

復發有兩種，一種是肝癌完全根除了，但肝臓其他部位的肝細胞又癌變長出肝癌出來。通常肝臟正常或纖維化或硬化程度較輕者，在手切除後復發的機率也越少。

另一種再發是指肝癌在治療前就跑到肝臟其他部位，或轉移到其他器官，這種情形通常是肝癌發現得太晚，或腫瘤靠近血管，在開刀或治療前就散開了出去。反之，如果肝癌發現得越早，肝腫瘤越小治療後復發機率也較少。
再發的壓力是每一位肝腫瘤病友及家屬心中的痛，也是目前醫學上極需研究突破的課題。然而斧底抽薪最根本的方法就是不要感染B、C肝炎，有了B、C肝炎就要及早就醫診治，必要時使用抗病毒藥物治療。研究知道，長期B、C肝病毒感染會使肝臟發炎、變質，而變質的肝是肝癌發生的溫床與基地。一旦肝臟發生質變，即使B、C肝病毒使用藥物治療成功了，一輩子發生肝癌而且再發的機率雖然會大幅降低但風險是永遠存在的。
 
因此，目前沒有一位外科或肝膽腸胃科醫師，敢像這位再婚的好友一樣，在病人面前拍胸膛保證：「不好意思，這一次開刀是最後一次了!」有不少病人開了刀幾十年都平安無事沒有復發，通常是因為平常有定期追蹤，肝癌及早發現及早治療的結果。因此，凡我全國B、C肝民眾，平時就要用心寶貝你的肝，就好比婚姻有用心經營，將來離異再婚的機率就會大幅減少一樣。

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資料來源與版權所有:全民健康基金會

迎向癌症精準醫療時代 - 癌症治療量身打造 先基因檢測後投藥

諮詢╱楊志新（臺大醫院腫瘤醫學部主任、臺灣大學腫瘤醫學研究所所長）
撰稿╱黃筱珮

53歲李先生半年前開始出現咳嗽、胸部隱隱作痛的問題，原先不以為意，沒想到2個月內居然暴瘦10多公斤，驚覺不對勁就醫檢查，診斷為第四期轉移性非小細胞肺癌，已無法手術治療。在醫師建議下，李先生接受基因檢測，找到最合適他的標靶藥物，治療3個月後腫瘤縮小，胸痛不適症狀也緩解。

    

癌症的「精準治療」一直是醫界努力的方向，並非過去「不精準」，而是隨著醫學發展，現在有更多的「證據」和「武器」。這十數年間，隨著基因檢測技術進展，以及更多學術研究與實證醫學佐證，部分癌症致病的驅動基因已被破解，並開發出相對應的治療藥物，即便癌症要完全治癒還有困難，但藉由延長存活率，患者有希望等到更多新藥開發，帶來曙光。

精準醫療非指特定治療方式

過去癌症的分類很單一，乳癌就乳癌、肺癌就肺癌，每個人的治療方式大概相去不遠。但隨著醫學界對疾病了解漸深，每種癌症可根據突變的基因、蛋白質表現再細分成好多類，乳癌分很多種、肺癌也分很多種，分類愈來愈細。
可以說，每個癌症病人病況、基因突變都有差異，不能視為單一疾病看待，應依據更精細的分類，給予更合適、量身打造的治療方式，提高存活率，這就是癌症精準醫療的精神。不過是不是已經夠精準？很難說，隨著醫學不斷進步，10年後再回頭看，現在可能還是不夠精準。
癌症精準醫療也並非單指哪一種或哪幾種治療方式，若說標靶治療和免疫治療屬於精準治療的範疇，這固然沒錯，但放射線治療、化學治療也是與時俱進，朝著癌細胞核心瞄準，每種治療方式都有愈來愈精準的趨勢。

乳癌、肺癌、大腸癌皆有標靶藥物

癌細胞本來就很擅長突變，每個癌細胞都有100種上下不同的突變或變異，也就是說，一個腫瘤切片樣本內，每個癌細胞都可能有不同的突變，異質化的特性使其難以攻克。
找到腫瘤的驅動突變基因 開發標靶藥物

大部分腫瘤是由基因的突變引起，對於腫瘤生長和生存有重要作用的基因突變，而且同一個病人絕大部分癌細胞都有相同的這種突變稱作「驅動突變」。醫學界已經找到一些驅動突變基因，並已就部分驅動突變基因開發出相對應的藥物，這就是所謂的標靶藥物。因為絕大部分細胞都有同樣的突變，因此標靶治療的效果就相當不錯。但有些具相同性質的突變，基因雖被找到，仍然「無藥可解」，例如KRAS基因的突變。
目前針對乳癌、肺癌、大腸癌等惡性腫瘤病人，可依據基因檢測結果選擇適合的標靶藥物。其中，乳癌一定要檢測人類表皮生長因子受體增生（HER-2），作為治療及預後的參考，約有20%的病人檢測此受體呈現陽性反應，這些人可使用標靶藥物進行治療。
另外，乳癌細胞與一般癌細胞不同，會受到荷爾蒙的刺激而加速成長，尤其在癌細胞有荷爾蒙受體的時候。荷爾蒙受體分為動情激素受體（ER）及黃體激素受體（PR），乳癌細胞含有越多的荷爾蒙受體，治療效果越好，預後較佳。因此，乳癌也要檢測荷爾蒙受體的含量，才能決定後續的治療方法。
在肺癌腫瘤中，最常見的基因突變就是表皮生長因子受體（EGFR），及間變性淋巴瘤激酶（ALK），在非小細胞肺癌患者中，分別占50%和5%。非小細胞肺癌還有其它較罕見的驅動基因，例如ROS1、HER2、BRAF、cMET、RET、KRAS、nTRK等，這些罕見的突變基因有些已開發出相對應的治療藥物，但因發生率低，因此檢驗並不普遍。
大腸癌的基因變異常見的有KRAS、BRAF，同時也會檢測EGFR表現量。大腸癌病友檢測KRAS基因已是必做項目，只不過，KRAS基因突變雖是大腸癌患者的最大宗，但是目前並沒有針對KRAS的標靶藥物可用，所以一旦檢出KRAS陽性，代表使用EGFR抗體的標靶治療效果不好，需使用抗血管新生的抗體較有效。

基因檢測配合標靶藥物成抗癌利器仍有難題待解

基因檢測讓治療癌症多了更有力的武器，但並非萬能。許多癌症突變基因早就被發現，但數年甚至數十年過去，卻一樣無藥可用。各先進國家、各大藥廠均投入大把資源開發標靶藥物，能找到的癌症驅動基因幾乎都已找到，例如KRAS是癌細胞相當常見的突變基因，但藥物研發20多年，仍遲無進展。標靶治療的發展面臨瓶頸。
此外，同種突變在不同癌症的意義不同，在某種癌是促進細胞生長的主角，但在另一種癌可能只是小配角，抑制了也不見得有多大效果。而且癌細胞的基因不斷突變，使每個癌細胞累積的突變都不大一樣，也使得治療更加困難。
另外，基因檢測的費用昂貴，也使得癌症精準醫療不那麼「平易近人」。要找出癌細胞是否有基因突變、哪些基因突變，目前可借助單點的基因檢測，或是大量快速檢查基因序列、形同「包套檢測」的次世代定序基因定序NGS（Next Generation Sequencing , NGS），不過NGS價格不斐，費用10萬元起跳，昂貴之餘，就算找出突變基因，困難的還有判讀，以及缺少相對應標靶藥物的問題，所以NGS在臨床並未普遍使用。

一顆藥可治17種癌症？惜適用對象少

例如2017年6月在芝加哥召開的美國臨床腫瘤學會（ASCO）中，發表一種可對抗多種癌症的廣效型口服標靶藥物Larotrectinib，至今已發現它對成人或兒童患有局部晚期或轉移性腫瘤，包括肺癌、甲狀腺癌等17種癌症有效，這消息乍看讓人振奮，但有這種基因突變的病人極少，適用這藥物的病患極有限。
Larotrectinib可針對TRK基因，殺死帶有此缺陷基因的癌細胞。但在肺癌病人之中僅不到1%帶此基因，其它癌症也很少有。除非要病人先做基因檢測，確認有這個基因突變，用藥才有意義。但做基因檢測的費用又極為昂貴，實為兩難。

標靶藥物抗藥性難解決

另一道難題是，「即便是有標靶藥物可用的癌症，最終也都會產生抗藥性。」就像一輛車載了許多乘客（癌細胞），駕駛（癌症驅動基因）被藥物控制了，難道其它人不會開車嗎？藥物控制癌症驅動基因之後，其它基因會很快遞補駕駛這個位置，繼續讓細胞生長，這是抗藥性常見的問題。
如果抗藥性有新的藥物可治療還好，最棘手的是「失去驅動基因」，亦即在驅動基因已控制很好的情況下，車上另外49個人（其它的癌症變異基因）都會開車，每個都冒出頭，這種情況下不可能一下子投49種藥物，所以治療變得束手無策。

免疫治療是新希望

標靶治療有其限制，免疫療法成繼起之秀，成為癌症治療新希望。免疫治療自19世紀開始發展，苦於一直失敗，直至近6、7年來才大規模成功，最吸引人之處在於理論上有可能抑制癌細胞復發，達到治癒目標，不過現階段免疫治療的控制率平均僅15%左右，換言之有大於8成都沒效，且價格太過昂貴，不是人人可以負擔。目前也只有黑色素瘤有控制10年以上的報告，非小細胞肺癌也有小部分控制5年以上的經驗，其他癌症仍在積極研究中。
因為只有少部分病人有效，做蛋白或基因檢測來預測哪些病人可能較有效就很重要了，這類精準醫學的研究正如火如荼的進行中。
儘管消滅癌症的精準醫療之路仍然崎嶇，但也不必太過悲觀，例如過去晚期肺癌一旦被診斷出來，存活時間幾乎都少於半年，現在標靶治療普遍把晚期肺癌存活時間延長至3、4年，某些乳癌第四期的5年存活率更超過半數，形同「慢性病化」，癌症治療確實有大幅進步，只是人們仍期待更具威力的藥物能徹底殲滅癌細胞，而這仍待未來持續努力。

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CAR-T細胞免疫療法的新進展

諮詢／林建廷（臺大醫院台成幹細胞治療中心主治醫師）
撰稿／邱玉珍

免疫療法又有新突破！美國食品藥物管理局於2017年8月30日核准CAR-T療法（Chimeric Antigen Receptor T cell,嵌合抗原受體T細胞）治療藥物Kymriah（tisagenlecleucel）上市，這也是癌症免疫療法上的重大突破。

CAR-T細胞免疫療法成為全球癌症研究熱潮，要從2012年說起。當時在美國有一位年僅7歲的小女孩艾蜜莉，罹患B細胞急性淋巴性白血病且二度復發，剛好美國賓州大學正在進行T細胞治療血癌的臨床試驗，艾蜜莉因此成為全世界第一位接受CAR-T 臨床試驗的病人。
治療過程中，艾蜜莉出現發燒、嘔吐、喘、血壓降低等症狀，一度被認為可能有生命危險。但經團隊照顧後，至今仍存活，已超過4年。艾蜜莉接受新療法緩解白血病的故事，登上各大媒體，家屬並成立基金會，以幫助更多人接受CAR-T免疫細胞療法。艾蜜莉的治療成功，也點燃了全世界對CAR-T細胞免疫療法的研究熱潮。

CAR-T細胞是什麼？

人體的T細胞是免疫系統中攻擊癌細胞的主力，T細胞要成功擊退癌細胞，身上所帶的TCR抗原必須與癌細胞的MHC抗原「配對成功」，才能辨識癌細胞並且加以殲滅。
可惜人體雖然有難以計數的T細胞，但能認得癌細胞的卻只是鳳毛鱗角，此外，還有其他複雜的機轉導致這些認得癌細胞的T細胞未必能夠發揮毒殺癌細胞的功能。因此，科學家利用基因工程的方法，在體外改造T細胞，這個經過改造後的結構就稱為CAR，把CAR這個結構接在T細胞上，就叫CAR-T。CAR-T就像是一把鑰匙，將之插進正確的鑰匙孔（癌細胞）內，就可以把門打開（殺死癌細胞）。
也就是說，將T細胞改造成CAR-T後，就可以具有辨識特定癌細胞的能力進而殺死特定癌細胞，但它也不是所有的癌細胞都能認識，所以醫學家已找到多種癌細胞可以被辨認的抗原，其中以在B細胞上找到的CD19抗原研究最多，效果最好，亦即CD19可以被CAR-T辨認出來。在醫學報導中有時可看到CAR-T後面還帶有編號，例如CAR-T19，意思是指這個CAR-T辨認的抗原是CD19，結合起來就簡稱為CAR-T19。
 

基改T細胞 讓人體免疫細胞重拾抗癌能力

從原理來說，CAR-T細胞是「無中生有」，把本來不應該在一起的東西結合起來，創造一種「基改T細胞」來回輸體內，讓人體有能力來對抗癌症。
CAR-T細胞免疫療法起初原本是想治療愛滋病毒（HIV），但經過長達11年的追蹤，發現CAR-T細胞免疫治療HIV不是很有效。後來，醫界將此療法改用來治療血液科腫瘤如B細胞急性淋巴性白血球病，發現有不錯效果。
B細胞急性淋巴性白血球病會發生在小孩及老年人，對兒童而言，不算是難以治療的疾病，依據臨床經驗，約莫85%的兒童可被治癒，但成人卻只有區區20～30%可被治癒。無法被治癒的兒童或成人病患，造血幹細胞移植可能是最後的希望，如果無法進行移植、或連移植都失效時，患者存活期可能只剩幾周或幾個月。
這些困難治療的病人嘗試以CAR-T治療，效果如何？綜合目前各個臨床試驗結果，平均85%的病人可以緩解，但這些人中有一半會復發，另一半可一直維持緩解狀態（如一開始文中的小女孩艾蜜莉目前已存活超過4年），很可能就是治癒的狀態。
2014年美國賓州大學發表在《新英格蘭醫誌》的第一、二期臨床試驗結果，在30個復發性急性淋巴性白血病人裡，注射自體CAR-T細胞後，有27個病人（90%）達到完全緩解，其中15個病人曾接受血液幹細胞移植，半年後仍有73%無復發。另一項刊登在2015年《新英格蘭醫誌》的研究指出，以CAR-T治療B細胞急性淋巴性白血球病，有6成5的患者存活期超過6個月。大體上來說，小孩子接受CAR-T治療的效果是優於成人的。至於藉由CAR-T治療達到完全緩解後的病患，需不需要後續的造血幹細胞移植，目前仍眾說紛紜，或許還需要累積更多的治療經驗才能回答這個問題。
 

CAR-T於美國核准上市 以治療血液科腫瘤為主

目前全球有多家藥廠從事CAR-T的臨床試驗，其中諾華藥廠（Novartis）的CAR-T產品Kyrmiah（tisagenlecleucel）已於2017年8月30日獲得美國FDA核准，是全球第一款上市的CAR-T療法。目前通過核准適用的癌症為B細胞淋巴性相關癌症，包括B細胞急性淋巴性白血病（B-ALL）、慢性淋巴性白血病（B-CLL）、非何杰金氏淋巴瘤（B-NHL）等。
上述癌症的B細胞上都帶有CD19抗原，推而廣之也許帶有CD19抗原的癌症都有機會可能成功，不過，在沒有更多的臨床試驗結果揭露前，不應過度推論。那麼是否還有其他抗原？確實有，包含血液科腫瘤在內，其他還有像腦瘤、胰臟癌等固態腫瘤也在試驗中，只是進度沒有那麼快。

免疫細胞療法有兩種 不能混為一談

同樣被歸類在免疫療法，CAR-T細胞治療跟免疫檢查點抑制劑有何不同？其實免疫治療有好幾種，包括單株抗體藥物、免疫檢查點抑制劑、細胞治療以及癌症疫苗等。每一種的治療方式、治療的學理基礎、和療效都大不相同，不宜混為一談。
以細胞治療來說，又可分為兩種，一是細胞有做基因改造，例如CAR-T；一是細胞未經基因改造。後者其實流傳已久，屬於比較傳統的做法，做法是從病人周邊血液中、甚至腫瘤所在的位置，取出人體內的T細胞、DC樹突細胞、或NK自然殺手細胞，在體外予以刺激、培養、活化、純化，再回輸到病患體內，達成毒殺癌細胞的目的。此法療效較差，但安全性較高。
已故藝人高凌風2012年被診斷罹患急性骨髓性白血病，媒體報導他曾於2013年12月赴大陸接受「免疫細胞療法」，移植女兒的免疫細胞。若照媒體報導，此法即屬此種細胞治療，並非CAR-T。
CAR-T療法是抽取病人血液後，分離T細胞並活化，同時用基因工程改造T細胞結構，讓它成為具有辨識特定腫瘤細胞能力的CAR-T再打回人體。此法療效較佳，但毒性也不小，這是目前CAR-T的缺點。根據國外臨床經驗，CAR-T細胞打回人體的2～7天，患者可能出現高燒、低血壓、腎衰竭、白血球低下、精神混亂、抽筋…等症狀，嚴重會引起「細胞激素風暴」，少數病患甚至可能死亡。
 

CAR-T是活細胞 治療仍有風險

CAR-T的風險與免疫檢查點抑制劑相比，免疫檢查點抑制劑是蛋白質，注射到人體後若發現狀況不對，可以馬上停止注射，副作用通常會逐漸緩解。CAR-T是活的細胞，會複製分裂、會活化並殺死癌細胞、也會老化凋亡，一旦注射後，發現狀況不對也無法輕易回頭，嚴重時有致命風險。所幸，目前有解毒劑可解決絕大部分細胞激素風暴的問題。
此外，雖然CAR-T細胞治療效果不錯，口袋也要夠深才付得起治療費。CAR-T細胞治療在美國上市後，藥廠公布定價為每次治療475,000美元，約等於一千四百二十多萬台幣，堪稱天價。
至於免疫檢查點抑制劑一年也要超過300萬台幣。對於有需要接受CAR-T細胞治療的病患來說，通常一輩子只需、也只打一次療程，而免疫檢查點抑制劑則不限一次療程，所以花費還得按月甚至按年累計。這些先進的療法雖然展露出人類戰勝癌症的曙光，但龐大的費用將是病人難以負荷的壓力，如何在治療效果及治療花費之間取得平衡，需要仔細評估。

 
圖說：艾蜜莉是全世界第一個接受CAR-T細胞免疫療法的病人，圖為家屬成立之基金會網站。

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