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用藥安全停看聽-談藥品不良反應
文／藥劑部台北總院呂宛真藥師 2015-06-01
「藥師請問一下，我昨天去門診看病，回來吃了兩次醫師開的藥後，身體跟手臂開始起疹子，有一點癢，我看藥袋上有說，這個藥可能會造成過敏，那我現在要怎麼辦？」、「藥師，請問我爸爸長期在吃醫院開的降血壓藥，但是最近他常抱怨頭暈，血壓量起來都偏低，那藥還要繼續吃嗎？」藥局最常接到的民眾諮詢電話，是關於藥品不良反應的詢問。如第一時間該如何處理？需要立刻回診，還是可以先停藥再觀察？這幾年，由於社會對醫療安全的重視，加上政府及藥師對用藥安全的大力宣導，民眾也漸漸對自身的用藥及用藥後的不良反應，有更多的重視與關心。
藥物原本是被研發用於疾病的治療，但是在達到治療效果的同時，往往伴隨一些我們不想要的反應，或稱為副作用。廣義來說，藥品不良反應指的是「基於證據、或是可能的因果關係，而判定在任何劑量下，對藥品所產生之有害的、非蓄意的個別反應」。因此只要是跟藥品使用相關的有害反應，皆可稱為藥品不良反應。藥品不良反應又可簡單分為兩大類：Type A 與Type B。Type A指的是此不良反應為藥理作用的延伸、可預期且與劑量相關，提高劑量可能會加重不良反應的表現。例如降血壓藥造成低血壓，利尿劑造成電解質異常等。而Type B的不良反應則為不可預期，與藥品使用劑量無關，例如與免疫反應有關之「過敏反應」，或是跟個人體質或基因相關的不良反應。
Type A的不良反應，通常只要停藥或降低藥品使用的劑量，不良反應就會減輕或消失。至於Type B的不良反應，因為無法預期，若無法在第一時間發現處理，有時可能導致嚴重的後果。
每種藥物都有其常見(發生率大於1 %)的不良反應，例如噁心感、頭暈等較輕微的反應；也可能有極為罕見但嚴重的不良反應，例如骨髓造血功能抑制或史蒂文生氏強生症候群/毒性表皮溶解症(Stevens-Johnson syndrome / toxic epidermal necrolysis：此為一種嚴重的皮膚過敏反應，導致全身大面積的皮疹伴隨水泡、皮膚脫落壞死、黏膜潰瘍等症狀)。
由於許多不良反應的發生難以預測，任何的藥品都應在醫師或藥師的指示下服用。在服用藥物前，可藉由詳閱藥袋上說明或藥品說明書，瞭解可能發生的不良反應。服藥後，一旦有不尋常的症狀，才能儘早發現，加以處理。像是史蒂文生氏強生症候群/毒性表皮溶解症的初期，常以類似感冒症狀來表現，如：喉嚨痛、發燒、眼睛紅等，許多人會以為只是感冒，到處就診而錯失及早處理的時機，等到出現嚴重紅疹及黏膜潰瘍，才發現可能是藥品不良反應，若能先知道自己正在服用的藥物可能造成此類不良反應(如某些降尿酸藥物、抗癲癇藥物、磺胺類藥物)，就能及早停藥，避免造成危及生命的後果。
根據藥事法及嚴重藥物不良反應通報辦法，不良反應若導致死亡、危及生命、造成永久性殘疾、胎嬰兒先天性畸形、導致病人住院或延長病人住院時間、或其他可能導致永久性傷害需做處置者則稱作「嚴重藥物不良反應」。以往這些因藥品使用而導致嚴重傷害的病人常求助無門或僅能自認倒楣，自2000年藥害救濟法通過後，凡是遵照醫師處方或藥師指示，使用合法藥物，卻發生「嚴重」的藥物副作用，都可以向「財團法人藥害救濟基金會」提出藥害救濟的申請，經審議通過後，視藥害的嚴重程度給與這些病人經濟上的救濟(給付)，協助處理醫療或生活上的開銷。
當服用藥物後，發生疑似藥品不良反應的情況，可先致電原本的醫療院所，詢問處理方式，通常停用可疑的藥物，是處理的不二法則。但若症狀嚴重，應立刻回診或至急診，並攜帶當時服用的藥品/藥袋，以協助醫療人員找出可疑藥物並決定後續的處理方式。為了避免下次再誤用同樣藥物，也記得向醫師詢問造成此不良反應的藥物名稱、索取藥物過敏卡，或將此藥品不良反應註記於健保卡中，並在每次就醫時告知醫師，來確保自身的用藥安全。
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我的Ｂ肝痊癒了嗎？
撰稿／楊培銘（臺大醫院名譽教授、肝病防治學術基金會執行長）
很多人會說「我有B肝」或是「我沒有B肝」，但你知道自己「沒有B肝」是因為打過疫苗有抗體，還是感染過B肝病毒有了保護性抗體？還有人「曾經有B肝但後來好了」，這是真的嗎？這樣的人就不用再追蹤檢查了嗎？
一位50歲女性B肝病友，自小已被確認為Ｂ肝慢性感染者（俗稱帶原者），其血中B肝表面抗原陽性HBsAg(+)、B肝表面抗體陰性Anti-HBs (-)持續多年，最近一次檢驗結果意外顯示為B肝表面抗原陰性HBsAg (-)、B肝表面抗體陽性Anti-HBs (+)。她很高興自己的B肝痊癒了，真的是這樣嗎？
想要知道自己是否為B肝帶原者，需要抽血檢驗HBsAg（B肝表面抗原）；相反的，欲知人體是否已對B型肝炎病毒產生免疫力，需要檢驗Anti-HBs（B肝表面抗體）。
1986年台灣實施新生兒全面施打B肝疫苗之前，台灣人自出生起即陸續遭受B肝病毒感染，年齡愈小愈容易變成慢性帶原者，成年人感染B肝病毒很少會成帶原者。那個年代的台灣成年人，15%?20%為B肝帶原者，60%～65%體內已產生具有保護性的表面抗體Anti-HBs。
1986年後出生的年輕世代，超過 80%體內已有B肝表面抗體（Anti-HBs）。
一旦成為B肝帶原者 一生都是帶原者
一旦變成B肝帶原者，一生都是帶原者。因此，上述案例中「B肝已經痊癒」的說法其實是錯誤的。當B肝病毒在肝細胞中長期存在時，會慢慢深入細胞核中，嵌入染色體內，有一個啟動B肝病毒複製的最小單元，稱為cccDNA（covalently closed circular DNA），它可複製含表面抗原HBsAg之B肝病毒外套，亦可複製B肝病毒之核心顆粒，兩者組合後變成完整的B肝病毒顆粒，再釋出肝細胞外，循環血中或再感染其它肝細胞。
從臨床觀察發現，核心顆粒之複製較易被抑制，表面抗原複製之抑制則較慢，亦即抽血檢驗已測不到B型肝炎病毒，但仍測得到相當多的表面抗原。因此，現今口服抗Ｂ肝病毒藥物時，欲預測能否在停止服藥後不再復發，不是以血中測不到B肝病毒為指標，而是以表面抗原濃度為指標；若血中測不到表面抗原，停藥後復發之機率極低。
B肝核心抗體陽性Anti-HBc(+)是關鍵
抽血檢驗結果呈現B肝表面抗原陰性HBsAg (-)、B肝表面抗體陽性Anti-HBs (+)者，如何解讀？解讀關鍵在B肝病毒核心抗體（Anti-HBc），此一項目可藉由抽血檢測得知，但需自費300元左右。
若B肝病毒核心抗體（Anti-HBc）呈陽性反應，表示曾感染過B型肝炎病毒。檢驗結果呈現HBsAg (-)、Anti-HBs (+)、Anti-HBc(+)，表示身體可能已將B肝病毒排除，並對B肝病毒產生免疫力。
值得注意的是，擁有這種檢驗結果者，仍有極少數的人（< 5%）可能是潛在的B肝帶原者。其中有一部分過去已確認為B肝帶原者，只是於帶原數十年後，病毒複製活性每況愈下，B肝表面抗原（HBsAg）的陽性反應由強慢慢減弱，最後甚至測不到而呈陰性反應，B肝患者的自然病史中約有千分之一的機率，會發生這種我們稱之為B肝表面抗原「轉陰」之現象。
B肝表面抗原「陰轉」仍為帶原者 仍須持續追蹤
另外一種更好的結果為B肝表面抗原「陰轉」（HBsAg seroconversion），不但表面抗原消失，而且衍生表面抗體（Anti-HBs）由陰轉陽。文章一開頭的病例就是這種情況。即便如此，這些人仍然是B肝帶原者，抽血檢測B肝病毒DNA（HBV DNA） 很可能仍呈陽性，因此仍應定期長期追蹤。即使血中已測不到HBV DNA，這種病友若不幸罹患淋巴癌或自體免疫疾病而接受類固醇或免疫抑制治療時，會激活肝細胞核內的B肝病毒cccDNA再度旺盛複製，不但B肝病毒表面抗原（HBsAg）會再度呈現陽性反應，病毒顆粒也會再度出現。
另外，有極少數潛在的B肝帶原者過去從未驗過B肝病毒標記，首次檢驗即呈現此等結果。
反之，B肝表面抗原陰性HBsAg (-)、表面抗體陽性Anti-HBs (+)、核心抗體陰性
Anti-HBc (-)者，表示未曾接觸過B肝病毒，表面抗體（Anti-HBs）呈陽性反應之主要原因是接受B肝疫苗注射。若未曾接受B肝疫苗注射，其血中之表面抗體陽性Anti-HBs (+)可能是檢驗錯誤而導致之偽陽性反應，這些人仍可考慮接受B肝疫苗施打，以產生真正的表面抗體（Anti-HBs）。
曾有B肝病人因誤認其血中B肝表面抗原陰轉乃痊癒之狀況，從此也不再追蹤檢查，5年後不幸發現肝內有一顆15公分的肝癌，毫無症狀，雖經積極醫治，仍不幸於半年內往生，這是令人惋惜的事情。所以，B肝表面抗原陰性HBsAg (-)、B肝表面抗體陽性Anti-HBs (+)、B肝核心抗體陽性Anti-HBc(+)者，仍應定期追蹤檢查。
3個重要叮嚀
1. B肝表面抗原陰性HBsAg (-)、B肝表面抗體陽性Anti-HBs(+)的人，可加驗B肝核心抗體Anti-HBc，以進一步了解自己的Ｂ肝感染狀況。
2. B肝表面抗原陰性HB s Ag (-)、B肝表面抗體陽性A nti-HB s (+)、B肝核心抗體陽性Anti-HBc (+)的人，可考慮檢驗HBV DNA。
3. B肝帶原者即使發生表面抗原陰轉，仍然是帶原者，務必繼續維持定期追蹤之習慣。
名詞解釋：
HBsAg— B肝表面抗原
Anti-HBs—B肝表面抗體
Anti-HBc—B肝核心抗體
HBV DNA—B肝病毒去氧核醣核酸
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研究：肝癌腫瘤每增1倍，存活率遞減逾15％
華人健康網 記者洪毓琪／台北報導 2017-02-23
根據衛福部國民健康署資料顯示，103年台灣十大癌症的發生率，肝癌占第4位，死亡率則占第2位，十分驚人。難道，肝癌存活率真的這麼低嗎？究竟影響肝癌存活率的關鍵為何？除了透過臨床肝癌分級加以評估外，在台北市立聯合醫院一般外科與台大公衛學院的合作研究下更發現，肝癌腫瘤大小每增1倍，存活率遞減逾15％。
根據衛福部國民健康署資料顯示，103年台灣十大癌症的發生率，肝癌占第4位，死亡率則占第2位，十分驚人。
越大的肝癌，死亡機率仍很高
台北市立聯合醫院中興院區一般外科張原肇主治醫師表示，隨著肝癌治療方式，包括手術及抗病毒藥物的不斷進步下，近期台灣鄰近國家就有研究報告指出，即便民眾罹患大型肝癌，只要經過治療後，存活會跟小型肝癌一樣。
不過，由台北市立聯合醫院一般外科與台大公衛學院共同合作的統計研究，在分析台灣近11年來，11,079位接受手術的肝癌病人後發現：即使透過手術及抗病毒藥物，肝癌腫瘤大小跟存活機率仍呈現明顯負相關。也就是說，越大的肝癌，死亡機率仍很高，而統計分析也有以下發現：
1.小型（小於3公分）肝癌，治療後5年存活率72%，10年存活率53%。
2.大型（介於5-10公分）肝癌，治療後5年存活率51%，10年存活率36%。
3.超大型（>10公分）肝癌，預後更不好，治療後5年存活率35%，10年存活率不到20%。
此研究也已於近期發表在國際知名期刊《英國外科期刊》中（British journal of Surgery: Br J Surg. 2016 Oct;103（11）:1513-20. doi: 10.1002/bjs.10196.）。
預防肝癌變大、惡化 醫：早期診斷、治療是關鍵
張原肇醫師強調，基於統計研究結果，想要提升肝癌存活率，早期診斷、早期治療，在一般民眾、高危險群和肝癌病人仍是最高準則。此外，平時養成良好習慣、均衡飲食、規律運動，愛護自己的健康，並定期接受腹部超音波檢查，更是防止肝癌上身的不二法則！
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肝癌新療法 精準放射治療免開刀
健康醫療網／記者林怡亭報導 2017-02-25
一名80歲老翁，生活並無不良嗜好，但因為是C型肝炎患者，得長時間在醫院追蹤身體狀況，過去曾被發現肝臟出現肝癌，好在固定追蹤，發現時腫瘤還很小，透過射頻治療控制住；沒想到最近又再復發肝癌，所幸經由精準影像導引放射治療，已使老翁胎兒蛋白指數回到正常值。
肝癌新療法，精準放射治療免開刀(精準影像導引放射治療示意圖)
精準放射治療 無痛免開刀
收治該老翁的臺南市立安南醫院放射腫瘤科醫師詹凱翔指出，這名老翁因近年來陸續罹患糖尿病、腎臟病等慢性疾病，體力大不如前，去年接受追蹤時也發現胎兒蛋白指數升高，超過正常值三倍，經由醫師安排肝臟核磁共振檢查後，發現肝臟旁出現近2公分的肝癌，但因考量患者身體狀況不佳，若採以手術或射頻治療，恐增加手術風險，因此建議採以非侵入性且副作用小的放射治療方式。
採呼吸狀態定位模式 準確追蹤腫瘤移動方向
詹凱翔醫師進一步說明，放射治療屬於從遠端且非侵入性的癌症治療，精準定位是關鍵，透過採以不同呼吸狀態的定位模式，追蹤腫瘤隨呼吸移動的軌跡，治療時也利用精準影像導引去掃描，每天得固定治療10分鐘，所幸整個療程結束後，追蹤胎兒蛋白指數已順利回到正常值，未再復發。
精準影像導引設備 消滅腫瘤更準確
詹凱翔醫師指出，透過精準影像導引，能有效在每次治療前，利用機器上的X光機拍攝患者治療影像，藉由立即影像導引機器自動校正治療的位移誤差，達到更高精準度，但目前健保並不給付，仍須依照醫院不同設備技術採以不同收費標準。
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立體定位消融放射治療(Stereotactic ablative radiotherapy ，SABR），有別於單次的放射手術治療，它是用相對較高於傳統放射的劑量，以1-10次的高強度放射來殺滅腫瘤細胞。不僅有機會達到與單次放射手術相同的治療效果，對於正常組織的傷害性也可能相對較低。
這是先進的放射治療技術，具有高精確度，可達0.1公分以下，讓放射線持續追著腫瘤移動，就像配備導航系統的飛彈一樣，精確瞄準目標，腫瘤移動到哪裡，就治療哪裡。以肝癌為例，腫瘤控制率約9成。
進行方式是將高劑量、高能量的放射線精準導入腫瘤殺死癌細胞。利用高精準度的定位、影像導引技術、呼吸調控系統來追蹤腫瘤位置，並且攻擊腫瘤，同時極少影響到正常組織，治療次數也比傳統的放射治療少。具有療程短、效果佳、副作用低，且腫瘤控制率較傳統放射治療來得高等優點。
立體定位消融放射治療的進展，要歸功於近年來在影像導引放射治療與呼吸控制放射治療技術的進步，讓放射治療可以更精準的傳達到腫瘤。對於無法進行手術治療的早期肺癌病人而言，它提供了手術之外的另一個救命的選擇。
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胰臟癌新藥上市 可望攻下「21世紀頑固堡壘」
聯合報 記者魏忻忻╱即時報導 2017-02-22
唯一可延長轉移性胰臟癌患者存活期的抗癌新藥「安能得」去年核准上市，為末期胰臟癌患者帶來新希望，成功研發新藥的智擎生技，在台灣已提供患者治療的機會。總經理葉常菁昨晚出席聯合報主辦的「生技大師講堂」，特別邀請在場一百多位民眾觀看微電影，病友陳先生為家人與胰臟癌奮戰的故事，令在場不少人悄悄拭淚。
ONIVYDE® （ irinotecan微脂體注射劑) 適用於移轉性胰腺癌，合併 5-fluorouracil 和 leucovorin 治療曾接受過 gemcitabine 的患者。全球唯一第三期臨床試驗證明，使用標準治療藥物gemcitabine後成功提升末期胰腺癌病患存活期。
葉常菁說，胰臟這個器官躲在胃的後面，當胰臟發生問題，患者很難察覺，等到腫瘤形成、擴散，多數病患已經轉移到肝臟，病情一發不可收拾。（看更多胰臟癌）
病友陳先生在去年6月接受新藥治療，至今已能騎機車接送孫子上下課，幾乎可以過正常人的生活，葉常菁說，陳先生為了親人展現求生意志，沒有放棄是最重要的關鍵，這是製藥人最希望看到的一幕。
胰臟癌為何被稱為「21世紀頑固堡壘」？葉常菁出示由Rahib, L., et al., Cancer Res. 1-9, 2014研究指出，美國胰臟癌的發生率雖僅有百分之七，但可怕的是，死亡人數每一年攀升，台灣從2001年到2003年的癌登資料統計，罹癌人口從1030人成長到2051人，死亡人數亦呈現雙倍成長。且美國曾在2014年預測，2010-2030年之間，胰臟癌的發生率成長速度將超越大腸直腸癌，僅次於肺癌，這個預測已經在去年提早成真。
智擎投入胰臟癌新藥研發，時間長達13年，全球有七百多位病患加入臨床試驗治療，終於在2015年順利取得台灣食藥署藥證，隨後美國FDA幾乎也同步核准通過，智擎經驗常被生技界譽為「十年磨一藥」，但她笑笑說，幸運的人才是十年磨一藥。
她指著生技人最常引用的「新藥開發歷程圖」，從實驗室研發、動物實驗、第一期、第二期、第三期，到新藥查驗登記、核准上市，每一個階段的風險都不同，就算到了核准上市之後，還必須面對競爭者、專利過期等風險，真正是費時、燒錢、高風險的行業。值得投入嗎？她說這是她經常自問，也被人詢問的問題，包括東洋前董座林榮錦。葉常菁笑說，「當時我的回答是，挑戰有多大，毅力很重要，加上有策略，就可以克服。」
智擎今後仍將聚焦在癌症新藥與創新治療方式，葉常菁表示，做非癌症藥，每8個會有1個成功，但癌症新藥要20個才會成功1個，機率僅有5%，不過如果能成功成為世界級新藥，市值是可以打贏整個台積電。台灣現在已經有上百家新藥公司，生技產業仍值得大家共同努力。
「妻子的眼淚」世界胰臟癌日病友影片：http://youtu.be/Swc3RYyMyFQ
胰臟癌被稱為「21世紀頑固堡壘」？根據美國Rahib, L., et al., Cancer Res. 1-9, 2014研究指出，美國胰臟癌發生率雖7%，但死亡人數每一年攀升。圖／智擎生技提供
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肝硬化會造成免疫力下降
諮詢╱楊宏志（臺大醫院內科部消化內科主治醫師、臺大醫學院微生物學科副教授）
撰稿╱丘璃瑩
肝臟是人體重要的免疫防禦器官，肝細胞能製造許多免疫相關的蛋白質，而且肝臟內的免疫細胞，也會透過吞噬、攔截等作用，來消除意圖入侵身體的各式病原菌以維持人體健康，若肝不好，就如同身體免疫系統破了洞，身體就容易被病原菌侵襲。
65歲的老陳有慢性B型肝炎合併肝硬化病史，某天嘴饞吃了未煮熟的海鮮蔭蛤，沒料到竟發燒，併發敗血症，幾乎在鬼門關前走了一遭；62歲的小張同樣有肝硬化病史，合併肝癌，周末開心地和家人到海邊出遊，一不小心被石頭刮傷腳背，原以為只是小小的傷口，沒想到隔天傷口竟紅腫熱痛，引發蜂窩性組織炎及敗血症，在醫院住院投以抗生素一個月，感染才順利控制下來。
常聽到肝硬化的病人吃了生食就引發嚴重的感染，為什麼會這樣？這跟肝臟是人體重要的免疫器官有很大的關係。
很多人都知道肝臟是人體重要的解毒器官，卻較少人知道其實肝臟也是人體最大的免疫器官。肝臟每天從腸道的門靜脈系統接收各式各樣的營養素，同時也接收到病原菌和毒素，因此肝臟有一套獨特的防疫系統，避免病原進入肝臟造成感染。
肝臟是人體最大免疫器官
肝臟除了負責過濾有毒物質，其實還負責人體很多的免疫功能。除了主要的肝臟細胞外，肝臟還包含了許多免疫相關細胞，包括巨噬細胞（Kupffer cell庫佛氏細胞）負責肝臟內的吞噬作用，另外像淋巴細胞、肝竇內皮細胞（liver sinusoidal endothelial cell），都負有免疫調節功能。
此外，人體的網狀內皮細胞（reticuloendothelial system）系統，主要功能為負責吞噬外來的病原菌，其中90%網狀內皮細胞座落在肝臟內，所以肝臟不好時，身體免疫力就會受到影響，一旦病原菌入侵，很容易就會引發嚴重感染，甚至敗血病。
肝硬化後腸道壞菌易增生 易發生細菌移轉
除了上述原因外，還有許多原因會造成肝硬化病人免疫力降低。首先肝硬化後會改變人體腸道的菌叢、菌落，腸道內壞菌容易伺機過度增生，一方面腸道黏膜通透性增加、容易腫脹，一旦腸黏膜受損或潰瘍，腸道壞菌就容易跑到血液中，發生所謂的「細菌移轉」。也就是說，腸道的細菌原本應該安分地待在腸道，但卻跑到腸道以外的地方，甚至進入血液或腹腔中這些本來不應該有細菌的地方，稱之為「細菌移轉」。
肝硬化病人中，常見到腹水合併有自發性腹膜炎的病人，主要原因就是肝臟免疫功能降低，腸道細菌離開腸道，進入腹腔本來不應該有細菌的地方，在腹腔內繁殖所造成。
肝硬化使免疫相關蛋白質減少
此外，肝臟本身負責製造很多和免疫相關的蛋白質，如白蛋白、補體、蛋白質C或其它抗感染蛋白，當肝硬化時，身體製造蛋白質的功能下降，身體免疫系統也就會因此變差，包含中和掉病原菌的功能也會減低，清除血液或腹腔內毒素或病原菌的能力就會跟著下降。
除了蛋白質製造減少，肝功能不好，細胞免疫功能也會降低，如細胞吞噬與毒殺作用都會減弱，白血球數目也會降低，一旦白血球中中性球的移動與吞噬功能不如過往，免疫細胞分泌細胞激素的能力也會下降。
另一方面，肝硬化時，門脈高壓會使腸道流經肝臟的血流減少，降低肝臟清除腸內菌或其所製造的毒素的能力。因此，肝硬化幾乎全面性的免疫功能都會受到影響。
不過其實除了肝硬化，很多疾病都會影響或傷害肝臟的免疫功能，例如病毒性肝炎造成肝纖維化，肝纖維化嚴重就會形成肝硬化、肝功能衰竭；此外，代謝疾病，如脂肪肝或糖尿病患病情未妥善控制，也會影響到肝的免疫功能。
除了疾病的因素外，大量飲酒也會造成酒精性肝炎，引發肝硬化和肝功能缺損，另外，抽菸、營養不良等也都會影響肝臟的免疫力。
肝硬化難回復 源頭護肝不可少
肝硬化病人因上述原因，免疫力較差，極易受到病原菌的侵襲，如一般人吃生食沒事，但若是肝硬化病人，吃到有生菌的食物，可能會引發敗血症。敗血症死亡率很高，只要病人有肝硬化，就會被歸類為高風險的族群，醫師需要給病人進行詳盡的衛教。例如提醒病人特別注意避免感染，並做好防護措施，如避免生食、避免身上有傷口、應注射流感疫苗等，一有感染徵兆，就須盡速就醫。
要避免肝臟免疫功能受影響，就要積極避免傷害肝臟，最重要的就是從源頭管理做起。
如B型或C型肝炎等病毒性肝炎，現在皆已有相當好的治療藥物，C型肝炎甚至可以根除，病人應積極治療；若有脂肪肝，則應積極運動和減重，而糖尿病患者應從控制好血糖下手，妥善控制病情、好好護肝，從預防做起，才能避免走到肝硬化程度。
肝硬化病人 如何預防感染？
1. 避免生食。
2. 避免身上產生傷口，若有傷口需盡速且仔細處置。
3. 流感流行季節，施打流感疫苗。
4. 越嚴重的肝硬化病人越要提高警覺，一旦發現有感染症狀如發燒、傷口紅腫熱痛等，應盡速就醫。
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Q&A／疑惑解除補給站
Q：我肝不好，可以吃中藥或保健食品增強免疫力嗎？
A：不適合，臨床很多病人希望維持肝臟健康，增強身體免疫力，常會詢問是否能食用保健食品護肝，但若亂吃來路不明中藥或保健食品，恐再增加肝臟負擔或造成傷害，其實維護肝臟的免疫功能，最好的保養方式就是吃新鮮蔬果、規律作息、良好的飲食習慣、適度的運動，愛肝之道和一般身體保養之道無異。
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臺灣重症醫師的慌與荒
作者：黃軒（台中慈濟醫院重症醫學/胸腔內科專科醫師）2016.08.01
醫生禮拜天值班是24小時的，一個搶救生命的重症醫師值班要24小時再加上隔天8個小時不能回家，對於每個第一線值班重症醫師而言，這就是使命，不可輕易離開崗位，畢竟一切的人命變化很大。
晚上十點左右，電話響起，急診醫師那頭跟我說：「男性42歲，主訴呼吸困難，初步胸部x光和檢查看似正常，他說他父親是你的老病患，想叫你會診看一下。」
我心裡很奇怪，怎麼會因為患者要看我而急會診？只聽電話那端：「學長，其實我是覺得這個病患怪怪的，說不出所以然，也就是那種感覺不能輕易給他回家，因為一直低血壓，但是人又顯得似乎一派輕鬆…」
我可以了解我學弟的感覺，因為我們急重症醫師對病患，有時候就是會有那無法解釋的不尋常感覺。
因為好奇，我就到了急診室和學弟一起去看那病患，病患旁邊太太正拿著一杯可樂，而病患正在大口吃炸雞，學弟就有點生氣說：「不是告知你先別亂吃東西嗎？待會可能還還有其他檢查呢！」「可是我餓壞了呀。」
我知道這是一個比較不合作的病人，而且酒味很重，我向他介紹自己，什麼～重症？醫師你是重症，我不會是你的病患，你搞錯了吧。我才不回應他的質疑，我只想知道他現在身體感覺如何。「我剛剛來是吸不到氣，給了我氧氣，呼吸困難變成好太多了，只是剛剛有點胸悶，其他還不錯，我等一下打完點滴，就要回家了……你什麼重症的，別來嚇人啊。」
我看了學弟一下，學弟馬上知道了：「馬上做心電圖。」病患又被叫躺平非常不合作，最終心電圖呈現在我們的眼前，我們心冷了，因為心電圖波形宛如死神鐮刀倒插在導線上，尖峰昇高得非常明顯，我們一個急診專科、一個重症專科，非常清楚，那是急性心肌梗塞。
從這刻開始，這是一個和死神搏鬥搶時間的考驗，我們必須以最短時間送這個病患到心導管室，作緊急心導管手術，我們要立刻奪下那插在心臟上的鐮刀！
我的學弟早已馬上聯絡心臟科醫師要緊急做心導管手術，而我同時已在向病患和他的太太解釋病危狀態。只見他太太一副輕率對我說：「你們醫生就是常常要說超級嚴重，嚇我們家人不敢亂動！我先生平常不抽煙，又很喜歡運動，怎麼會有那麼嚴重！？」
半躺在床上的病患，也趁機抬起那沒有在打點滴的手臂，秀出壯大的二頭肌。我對病患直接說：「我們會馬上用抗血小板藥物、抗凝血藥物，先防止血栓惡化，馬上要去做緊急的心導管手術！」
「醫師，你太小題大作了吧，我現在可比之前好多了。」我當然很堅決表示：「我待會給你們病危通知書，因為這是嚴重疾病，你們夫妻先討論，我必須馬上把藥物開出來！」我5分鐘左右已經馬上回來床邊，「你們商量如何了？」他們夫妻互看一下，太太才說：「我們決定要轉院，到大醫院去再確診一下。」我身邊的急診醫師已經快抓狂了：「不可以！這急性心肌梗塞，隨時會猝死，你們不能拿命開玩笑，讓你簽同意轉院會害死你先生啊！」
那太太竟回應我的學弟：「醫師留下一點口德好嗎？我先生還沒有死咧！」我的值班手機響起，樓上有個病患不好，急需我馬上去處理，我叮嚀急診醫師：「把人留下，我去處理樓上病患，等等就回來！」我轉身即走出了急診。
我在病房處理病患後，就去便利商店買兩杯咖啡，緩解自己緊繃的假日值班生活，順便又走回急診。學弟一看我就很無奈的說：「我說服他們很久，他們還是要去大醫院，跟他們告知隨時可能會有危險，他們還是堅持要轉院，大概才轉出十分鐘吧！」
我把手上另一杯咖啡給了學弟；我們倆就各自拖著疲憊的身軀，趁小片刻空檔，坐在椅子上，我看到他無奈、氣憤、約略又擔心，我拍拍他的肩膀：「我們盡力告知，就無愧於心了，畢竟我們醫師不是軍警人員，對患者和家屬沒有權力強制扣押他們於急診…...」「只有祈禱和祝福吧……」這句話未說出，一陣騷動狂叫：「醫生救命呀！」
我們倆直接反射往急診大門衝去，眼前剛剛那病患又被救護人員急送回來，正疾奔急診室，在急救床上的病患已經完全不動了，隨著進來的太太整個人額頭冷汗，加淚水，她一直扒抱住病患胸口不放，啊！由於病患太太此舉動阻礙了我們的急救動作，急救區所有人員都同時在吶喊：「走開，妳快走開！」爭取分秒急救。
病患太太嚇到腳軟跪在地上，我只好叫保全把她挾去急救區外休息。急診醫師就插管位置、而我在電擊胸壓位置；跟來的救護人員陳述：「我們才出車不久，病患就兩眼呆滯、失去意識、心跳呼吸停止、摸不到脈搏、血壓量不到；我們一路上啟動AED,一路上一直在電擊……」
急診醫師學弟已經在說：「血氧95%，準備插管，打上氣囊，固定呼吸內管、接上呼吸器……」一切急救動作如此快速和熟練、有條不紊的一場戰役。這是一場從死神奪取鐮刀的戰役、沒有預演機會，急診醫師學弟和我這個重症醫師，站在屬於自己的戰鬥位置上、身上細胞是熱騰的、手腳卻沒有一絲慌的情況，這就是我們專業能力訓練出來的！
我出聲：「暫停胸壓、有恢復心跳了嗎？」所有人動作瞬間停止，目光轉向監視器看，那固定頻率的心跳和儀器發出的聲音，衝擊出我們這些人內心的喜悅，沒有錯，死神鐮刀還沒有完全摧毀他的心臟，還有得救！
我們只花了15分鐘完成所有的急救動作，他的太太對這15分鐘恍如隔世的無助。見到我出現，焦慮問：「病情穩定了嗎？我可以去看看他嗎？求求你，一定要救活他啊！」這前後態度判若兩人的太太，真是令我鼻酸，先生本來可以不會如此發生的，只因為他們倆用自己的想法，忽略專業人士的苦口婆心勸說，然而事已經發生了，我也只好坦白說：「由於心跳有過停止和急救，也許腦細胞會缺氧，不知道以後會不會醒過來，但現在最危急是要處理急性心肌梗塞……」
太太已搶說：「我同意，我同意做，一切按照你們說的，醫生求求你救救他啊……」她低著頭，像是犯錯的小孩。還好心導管室所有人員還在，我們五分鐘內已經送到導管室了。不到半小時心導管手術完成，那原本如尖峰的死神鐮刀插在心電圖形消失。啊！那個夜晚，為了救他，我值班整整20個小時沒有睡覺……這真是苦戰役。本來只需花30分鐘就可以脫離險境，病患和太太卻跟我們拉鉅戰好幾個小時……想了真替他們惋惜。
不過，好像要惋惜的是我這個重症醫師了。那已經是三個月以後的事了，病患兒子投訴我處理不當，害他的父親至今植物人躺在床上沒有醒過來！天呀！這就是重症醫師的夢魘。通常病患最危急，完全沒有在現場的家屬最難接受一切緊急變化；有些即使在現場驟變的生命，或只要重症病患，沒有恢復如家屬期望的健康，家屬就可以有權質疑一切的處置，而這是合法的！唉！這是可悲？還是可惜？人性的關懷和互信，現在或許已降到最低冰點了。
猛然驚醒。這幾天，全台灣的輿論都在討論胸腔重症專科醫師考試今年只有38人報名，以往都有六、七十人，擔心重症醫師「稀有」，將嚴重衝擊未來加護病房的重症醫師人力，直接受影響的就是民眾在病危時的醫療品質。
台灣醫療訴訟率全球第一 ，一年有300百多位，幾乎就是每日都有醫生被控告，我的同業早已有人去法庭內解釋病情了。我常常想：若有一個行業如此，您們各位誰會願意安心從事救人工作呢？難怪記者會寫下：「以後可能沒重症醫師願意救你了！」
重症醫師專業如我：對於病情病重，我們早已訓練得一點都不慌，隨時想盡辦法奪下死神的鐮刀，但面對人性的自私冰冷，卻出奇的「慌」了。物質豐盛的社會，人心、感恩是如此貧乏。在此環境影響下，重症醫師這特殊行業，也許真的會「荒」了。大家不慌嗎？
我似乎又聽到死神的邪笑聲了，因為願意投入血路，奪下死神鐮刀的專家正逐漸凋零中……
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微創術切肝腫瘤 壯男鬼門關走一遭
華人健康網 記者張世傑／台北報導 2015-02-12
肝癌是台灣常見的惡性腫瘤，如果未經適當治療，病人預後相當不好。醫師指出，傳統的肝癌手術，腹部的刀口非常的大，往往長達30公分，傷口非常痛，復原也較慢。但是隨著腹腔鏡器械的演進，肝臟微創手術目前已經成為患者治療的新選擇。
曾建仁醫師（如圖）指出，以微創手術切除肝臟腫瘤，近幾年在國內進展迅速。（圖片提供／佳里奇美醫院）
佳里奇美醫院一般及消化系外科主治醫師曾建仁指出，門診曾收治1名36歲的中壯年男性，為B型肝炎帶原，平時並無任何不適，詎料，某次於超音波檢查意外發現肝腫瘤，經過一連串的電腦斷層以及核磁共振檢查之後，發現在尾狀葉及右肝各有大約2公分左右的腫瘤。
腹腔鏡切除 隔天下床行走
確定診斷後，經由病人腹壁上4個約1公分的小洞進行腹腔鏡肝腫瘤切除，術後隔天恢復進食及下床行走，術後1週便順利出院。
以微創手術切除肝臟腫瘤，近幾年在國內進展迅速，而最適合腹腔鏡切肝手術的病人條件是，肝臟腫瘤小於5公分，且腫瘤位置位於肝臟邊緣，沒有接受過上腹部手術且能夠承受全身麻醉者。假使腫瘤太大，位置又接近大血管，則需要有經驗者才能夠處理。
醫師強調，能夠治癒肝癌的治療方法，手術切除是其中一個選項。
手術切除 需評估腫瘤大小
曾建仁醫師強調，能夠治癒肝癌的治療方法，手術切除是其中一個選項。開刀前，必需先評估病人的肝功能，另一方面，肝腫瘤的大小，數目以及所在位置，也是規劃治療計畫的重要因素。
至於在化學治療方面，肝腫瘤細胞對化學治療的反應率很不理想，事實上它對傳統放射治療也不敏感，因此通常它只使用於轉移病灶如骨頭上的照射。
肝臟微創術 傷口小疼痛少
目前世界公認的，只有手術切除及肝臟移植和無線射頻電燒法屬於根治性的肝癌治療方式；而在外科手術中，肝臟微創手術與傳統開放手術相比，具有傷口小、疼痛少、復原快等優點。且腹腔鏡手術中的出血量平均地比傳統手術為低，而且手術的住院日數平均比傳統少許多。
但要注意的是，雖然微創腹腔鏡手術並無年齡限制，但心肺功能好壞才是重點。因為手術過程中，必須將氣體灌注到腹腔內，以將腹腔內部撐出手術空間，但此時氣體會壓迫心肺，使心肺功能受到影響，甚至提高心肺衰竭風險。
【醫師提醒】
在肝臟疾病中與肝癌息息相關的是病毒性肝炎（B型、C型）酒精性肝炎及肝硬化，通常是因為慢性肝炎導致肝硬化而產生肝癌，當然也有不經過肝硬化的階段就直接進入肝癌病灶。所以慢性肝炎帶原者、肝硬化及有肝癌家族史的人均是肝癌好發之高危險群，應該定期至醫院接受檢查，並且注意自己的生活作息及飲食習慣。
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肝硬化患者的飲食注意事項
肝硬化患者的飲食注意事項有哪些？肝硬化患者應注意正確飲食，正確的飲食調理，可以幫助肝硬化患者改善肝功能，減緩病情發展，避免誘發併發症。那麼，肝硬化患者的飲食注意事項有哪些呢？看看下面的介紹吧。
一、肝硬化患者的飲食注意事項：
1、補充膳食纖維
肝硬化患者在平時的飲食中應多注意補充膳食纖維，可以減少腸道產氨作用，還可以利膽、通便。但對於伴有食管靜脈曲張者，應避免粗纖維食物（如芹菜、韭菜、黃豆芽等）的攝入，以防止靜脈破裂出血。蔬菜以葉類、瓜類、茄果類為主，食用時宜切碎煮爛；水果宜做成果泥、果汁食用。
2、增加維生素和礦物質
肝硬化患者還可以增加維生素和礦物質的補充，對治療很有幫助。通常情況下，肝硬化往往是因為多種微量元素和維生素的缺乏，而這些物質往往參與肝細胞的修復功能，平時需注意攝入富含鋅的食物如豬瘦肉、牛肉、蛋類、魚類及含鎂多的食物如綠葉蔬菜、乳製品和穀類等。
3、充足的碳水化合物
肝硬化患者應多補充一些碳水化合物；在肝糖原貯備充分時，可防止毒素對肝細胞的損害。每日供給碳水化合物300～450克為宜。
4、保證足夠的熱能
肝硬化患者在飲食方面還應注意保證足夠的能量；一般採用高蛋白飲食，尤其是血漿蛋白水平偏低、伴有浮腫及腹水者。高蛋白飲食能糾正低蛋白血症，利於腹水和水腫的消退，同時促進受損肝細胞修復和再生。可按體重每天供給70～100克可食用優質蛋白質（魚肉、雞肉、牛奶等）。但並不是一味強調高蛋白，要以不增加病人的代謝負擔為原則，否則超過耐受限度有誘發肝性腦病的潛在危險。
5、低鹽飲食
肝硬化病人肝臟破壞抗利尿素的功能減弱，因此尿量減少，使鹽瀦留在體內，加之血漿蛋白的減低而出現浮腫或腹水。因此，肝硬化病人應嚴格控制食鹽的攝入量。肝硬化無腹水或肝腹水輕微者，每日吃鹽不得超過5克；水腫嚴重者，鹽的攝入量不得超過1克。
6、忌食辛辣食物
肝硬化時，門靜脈高壓會引起食道下端、胃底和肛門靜脈擴張，而且肝硬化常常並發胃粘膜糜爛和潰瘍病。病人若再進食辣椒等辛辣食物，會促使胃粘膜充血、蠕動增強，從而誘發上消化道出血，引起肛門灼痛和大便次數增多，加重痔瘡，引起肛裂。
7、忌食過多的蛋白質
肝硬化病人多吃一些蛋白質，不僅能提高血漿蛋白含量，防止或減少肝臟的脂肪浸潤，而且還可以促進肝組織恢復和再生。然而，如果一日三餐吃進去的蛋白質總量超過了每天每公斤體重2~3.5克的限度，就會有副作用。過量的蛋白質在體內產生過多的氨，肝臟不能將其轉化為無毒物質排出，最終結果是導致肝昏迷。
如果已經發生過肝昏迷或有肝昏迷前兆的病人，更應嚴格限制蛋白質的攝入量，每天每公斤體重不應超過0.5克。可見，對肝硬化患者，根據病情適當調整蛋白質攝入量有著非常重要的意義。
8、忌食糖過多
人們知道，肝炎病人要適當補棄一些糖。但肝硬化病人則不同，由於肝硬化時肝細胞遭到嚴重破壞，肝臟將單糖合成糖原貯存和將一部分單糖轉化為脂肪的功能已顯著降低。此時，若病人再長期大量的吃糖，就會出現糖尿並發肝性糖尿病，給肝硬化的治療增添困難。
9、科學烹調
肝硬化患者的飲食應以少量多餐為原則。採用多樣化烹調的方法（宜煮、汆、熬、燴、燉、蒸），忌辛辣刺激食物，以細軟易消化、產氣少的軟食和半流質食物為主，避免一切生、硬、脆、粗糙的食物，如出現上消化道出血則應禁食。
二、肝硬化的患者應該多吃什麼食物？
1、主食
主食以粥、爛麵條、面片、餛飩、蛋糕、包子、花卷等為好，這些食物比較細軟，又容易消化，非常適合肝硬化患者食用。
2、肉類
肝硬化患者在吃肉的時候要選擇瘦嫩新鮮的為好，最好是剁碎做成肉丸、肉泥食用，這樣更有利於消化。
3、蛋類
蛋類食品盡量不要用油炸的方法烹調，可以吃水煮蛋或打成蛋花湯，也可以蒸雞蛋羹，這些做法都能使雞蛋更容易消化，也能減少油脂的攝入。
4、豆類
豆類食物如果沒有經過加工很難消化，所以肝硬化患者可以食用一些豆漿、豆腐腦、豆腐乾等大豆製品。
5、蔬菜
蔬菜中比較適合肝硬化患者食用的主要有茄子、土豆、冬瓜等。芹菜和韭菜中含有較多的食物纖維，所以肝硬化患者應該盡量少吃。
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食道靜脈曲張
檢查中心 2010-09-06
在胃和小腸消化吸收的養分，經由一條稱為「肝門靜脈」的血管流入肝臟。如果肝臟硬化了，肝門靜脈壓力增加，血流就不容易進入肝臟，血液就抄捷徑從胃的上部另謀出路，形成所謂「食道靜脈瘤」（或稱食道靜脈曲張）。
在臺灣在胃和小腸消化吸收的養分，經由一條稱為「肝門靜脈」的血管流入肝臟。如果肝臟硬化了，肝門靜脈壓力增加，血流就不容易進入肝臟，血液就抄捷徑從胃的上部另謀出路，形成所謂「食道靜脈瘤」（或稱食道靜脈曲張）。在臺灣食道靜脈曲張大都是因慢性B型、C型肝炎及部分是喝酒引起的佔多數，病患會有吞嚥困難，厲害時會有腸胃出血，甚至嚴重引起大吐血。解決的方法，可分藥物控制及內視鏡治療(結紮法或硬化注射治療)，或利用手術方法解決。食道靜脈曲張併出血是肝癌末期之主要症狀及死亡原因之ㄧ
一、 食道靜脈曲張的原因：
肝硬化是構成食道靜脈曲張破裂出血最常見的原因，正常的肝門靜脈壓為5 -10 mm Hg，一般不超過6mmHg，且當門脈高壓超過12mmHg時會引起側枝循環、食道靜脈曲張的產生，以及系統循環亢進的現象。發生肝硬化時，門靜脈（從腸道血管匯合而成）的血流就無法正常進入肝臟；如果血液不能進入肝臟就會有嚴重的後果，權宜之計就是開闢新的血流途徑，可經由下列三個途徑：
1. 經腹壁靜脈回流進入心臟。
2. 和下腸繫膜靜脈出來的靜脈合流。
3. 和食道靜脈相接。
前兩個途徑一般不會發生破裂，而經由食道的途徑，由於是食物的通道，經常會受到食物的刺激；食道靜脈壓力增加時，會發生曲張，就很容易破裂出血。在食道靜脈曲張的初期，呈青色血管；隨著肝硬化進展，即出現串珠狀腫大；如果這些腫大的血管呈現紫色甚至紅色時，則是即將破裂的前兆。
二、食道靜脈曲張出血的症狀：
1. 頭暈。
2. 臉色蒼白。
3. 腹部或胸口悶脹。
4. 心跳加快。
5.血壓下降。
6.噁心。
7. 解黑便。
8. 血便。
9.突然吐出大量鮮血。
三、如何預防食道靜脈瘤破裂出血：
到目前為止，沒有能防止食道靜脈破裂、或是可縮小靜脈瘤的特效藥，因此只能做預防性治療。一般都會勸導患者進行血管接合手術及食道斷離手術；但是一般而言，這種做法能被接受的並不多，所以只能安靜休養，謀求不會引起食道靜脈瘤破裂的生活作息方式。造成食道靜脈瘤破裂的關鍵是食物在通過食道時，刺激到食道靜脈瘤，以及因某種原因造成門脈壓的急劇上升。
四、食道靜脈曲張出血的治療：
如不及早治理，可導致死亡，死亡率可高達30%-50％。
1. 藥物治療：依醫師處方用藥。Pitressin（血管加壓素）Somatostatin（體抑素），此二類藥物一般用於急性出血的病患。
2. 手術治療：由醫師評估後決定是否手術。經內視鏡食道靜脈曲張硬化治療或食道靜脈曲張結紮，治療後：
a.宜臥床休息。
b.避免任何會造成胸內壓突然昇高的動作。例如:用力咳嗽、排便、嘔吐，彎腰，舉重物等。
c.護理人員會按時為您測量血壓、脈搏。
d.依醫囑禁食6-24小時，之後可進食流質飲食，二天後再恢復正常飲食。
五、出院須知：
1.飲食：
a.進食宜細嚼慢嚥。
b.避免進食粗糙、堅硬、過冷過熱之食物。
c.避免菸、酒、咖啡、辛辣等刺激性食物。
2.休息與活動
a.維持規律的生活作息，避免過度勞累及熬夜。
b.適度運動，如:散步、太極拳、外丹功等。
3.注意出血徵兆：如臉色蒼白、呼吸急促、心跳加快、煩躁不安、解黑便及嘔血，應立即到醫院求治。
4.注意保暖，避免用力咳嗽打噴嚏。
5.養成良好的排便習慣：每天排便至少一次，避免用力解便。
6.大便顏色：如解黑便、血便等出血症狀應立即就醫。
7.若有吐血時，應協助患者採側臥：避免嗆到導致吸入性肺炎。
六、日常生活須知：
1. 有食道靜脈曲張之病人，不要吃有很多魚刺的魚、排骨、雞鴨等帶骨刺之食物。
2. 避免重大精神刺激和體力過勞—精神上的重大刺激、體力過勞，不但促使胃食道反流發生或加重，也是靜脈曲張破裂出血的誘因。
3. 初期肝硬化併有食道靜脈曲張者，應避免粗糙、堅硬、過燙的食物且細嚼慢嚥。
4. 高溫易使血管擴張，會讓靜脈曲張情況惡化，要避免在高溫環境下待太久，如海邊、廚房、艷陽下。
5. 氣溫變化大時，注意保暖。
6. 保持規律而愉快的生活。
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