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長期嚴重黃疸，恐致肝外膽管癌
彰化基督教醫院一般外科林國華醫師 2016-11-04
隔壁張大嬸最近兩個月以來老是覺得很疲憊，胃口也不好，常常都吃不太下飯，這個月初因為發現眼睛和皮膚都變黃後，到了醫學中心做檢查，結果發現有膽道阻塞，進行腹部核磁共振檢查結果發現是膽管腫瘤引起之膽道阻塞，後來安排手術治療証實是得了膽管癌。
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肝外膽管癌的典型病徵：
1.膽汁滯留，包括黃疸。
2.茶褐色尿液、灰白便。
3.皮膚癢、腹痛。
4.身體不適與體重下降。
治療的手術方式包括：
a. 胰頭十二指腸切除手術：對於位於遠端膽管的膽管癌。
b. 擴大肝葉切除：針對肝門部的膽管癌。
c. 肝切除術：針對肝內部的膽管癌。
膽管癌的臨床症狀與其發生部位、膽管阻塞程度、腫瘤侵犯程度有關。由於膽管癌是屬於生長較慢的腫瘤，病人常常一開始症狀不明顯，等到有症狀而發現時，病情都已相當嚴重，並且進展到疾病末期。位於肝內的膽管癌比較沒有特別症狀，病人常常只有腹脹不適等病狀，到了腫瘤太大佔據大部份肝臟時才會出現黃疸或肝功能異常的情形，另外一些病人因為腫瘤導致膽道阻塞合併急性膽管炎時，出現發燒、畏寒或腹痛等症狀時才被意外診斷出有膽管癌。
若是膽管癌長在肝門部份或是肝外膽，較容易引起膽道阻塞，因此病人會出現黃疸及皮膚搔癢的症狀，或一些腹部不適的症狀，如噁心、嘔吐、体重減輕、食慾不振、發燒、腹部腫塊等。膽管癌常因早期症狀不明而較不容易早期診斷，肝門型與肝外膽管型雖然較早出現黃疸等症狀，但這並不表示預後會較好。
目前對於引發膽管癌的危險因子認為是多因素綜合影響的結果，包括遺傳、先天性膽道異常、膽道慢性發或慢性感染症，例如硬化性膽管炎、膽管結石症或寄生蟲等疾病，另外可能與藥物或是化學物質有關。膽管癌合併淋巴結轉移被視為最重要的預後因子，會影響病人的術後生存，淋巴結轉移如出現於肝十二指腸韌帶的區域，則被視為嚴重不良的預後因子，術後5年的存活率僅為0-12%。
以肝臟移植治療肝門部膽管癌：
對於無法切除的局部性侵犯膽管癌，無遠處轉移時，肝臟移植可以達到癌症完全切除的目標。需要全肝切除以達到完全癌症切除或無法忍受肝葉切除的病人，肝臟移植在治療膽管癌對於經過高度篩選的病例，其5年存活率可高達30%到45%。雖然膽管癌的手術可切除率只有30%，外科手術切除還是最有成效的治療方式，如不能切除，選擇使用支持性治療如膽管支架置放、化療或放療，有助於改善或減少病人症狀之不適。
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救命新藥未上市 該不該開放患者使用？
聯合報 林家齊 台大醫院腫瘤醫學部早期臨床試驗病房主任 2016-11-12
今年國發會公共政策網路參與平台，一項要求癌症免疫細胞療法修法提案，獲得超過5500人連署成案，要求衛福部加速免疫細胞療法修法，及早引進癌症新藥，讓癌症病患有更多存活機會。
救命新藥未上市 該不該開放患者使用？ 本報資料照片
要求聽起來言之成理，訴求及早用藥也是病患人權，不僅在台灣，美國也正熱議爭取不參加臨床試驗患者也能用新藥。愈來愈多基於人道考量呼聲，要求開放讓患者在臨床試驗架構外用新藥，我想提醒這可能造成什麼問題。
救少數人或多數人？
首先，廣泛用藥的副作用，帳還是算在新藥身上，新藥臨床試驗未做完，二、三期臨床仍在蒐集安全性資料，若愈來愈多人在新藥未上市前用藥，安全性資料就不完整，易衍生爭議。就個別患者而言，給新藥多一個用藥選擇，但整體來看，卻危及藥物資料完整性。若新藥資料不完整，最終無法取得藥證，新藥無法上市，大部分病人用不到，對醫師而言，到底要救少數人還是大多數病人？
以免疫療法為例，病家說沒有治療選擇，要求開放病患用新藥，後果自行承擔，但是，用藥後產生問題究竟是病情使然還是藥物造成？很難判斷；恐影響安全性和藥物整體評估。如果藥最後無法上市，也救不了更多人，就算少數人有神奇效果，最後進不了正統醫療，不能納入健保給付，花了龐大的心力和財力，多數患者還是用不到，這符合大眾期待嗎？個體權利還是群體利益陷兩難。
須有充足臨床前資料
進入臨床試驗前，須有充足的臨床前資料，包括實驗室確認新藥有效及動物實驗確認新藥安全性，才能進入臨床一期，讓新藥用於人體。
臨床一期主要在看藥物安全性和尋找安全劑量。過程中最重要是看用在正常人身上有無副作用及人體最高容忍劑量。新藥一期臨床對象多數是健康人，因為如果用藥出問題比較容易判斷是藥物引起的副作用，不過也有例外，例如癌症用藥。
也因為一期是第一次用在人體（first in human），沒有數據可參考，風險最高，執行一期臨床等於在為新藥創造資料，非常重要，臨床試驗團隊需要審慎執行。
二期臨床則是為了評估新藥治療初步效果，主要看新藥療效。二期臨床設計多半讓所有病人都用新藥，療效比較基準是以目前的標準療法和新藥比。以癌症新藥為例，多半以延長患者存活期為指標，如果能延長1/3存活期，就算不錯了。
三期臨床規模常是跨國上千人臨床試驗，需要雙盲隨機分組證明治療有效。三期臨床要有對照組，而這個比較實驗組（新藥）和對照組的結果，必須達到統計上顯著差異，即P<0.05才算是符合原先臨床試驗的假設，意味臨床試驗結果成功。
留給全人類重要資產
台灣在發展臨床試驗的過程中，仍難免遭遇「不要讓國人當白老鼠」的質疑。事實上，現在的常規疫苗、藥物多以西方白種人試藥「當白老鼠」研發出來的，少數人試藥促成醫藥進步的成果由全人類共享。
去年台灣通過肺癌新藥妥復克，由於早期參與新藥臨床試驗，結果台灣比美國早一個月上市，台灣病人比美國早用新藥，我們從臨床試驗中累積寶貴的用藥資料和經驗，為癌症病患提供多一種用藥選擇，這是台灣留給全人類的重要資產。
保障個人權利和群體利益之間的平衡，透過一次次更建全的法規修改、臨床試驗制度建立及嚴守紀律的醫療團隊回應保障個人權利的呼聲；另一方面，參與臨床試驗，無論是自願受試者或是醫療專業團隊，同樣是為促進健康、尊重生命這個重要的群體利益發揮一己之力。
（全文節摘自「撥開迷霧看生技：生技，原來要這樣看」一書）
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好肝苦 彰化縣有10鄉鎮C肝罹患率超標
聯合報 記者簡慧珍／彰化報導 2016-10-27
健保明年給付C型肝炎新治療方式，消息傳開，許多病患開始觀望，醫師提醒「疾病不能拖」，且新治療方法的門檻是傳統標準治療無效及肝炎有急迫性，不如及早治療、效果較好。
彰化縣有10鄉鎮的C肝罹患率高出全國平均值，秀傳醫院內科主任顏聖烈提醒民眾早治療。 圖／秀傳提供
全國C肝罹患平均率4.4%，彰化縣有10鄉鎮超標，前三高是秀水鄉14.28%、大城鄉10.9%、溪湖鎮10.3%，接著依序是埤頭鄉7.29%、竹塘鄉6.94%、埔心鄉6.3%、芳苑鄉5.47%、二林鎮5.26%、埔鹽鄉4.97%、溪州鄉4.86%。
彰化秀傳醫院副院長楊基滐說，衛生局的調查數據顯示，C肝罹患率高的鄉鎮每7到10人就有一人得病，秀傳醫院統計，C肝病患就診平均年齡55歲，以C肝肝硬化的期程需25到30年，推測患者年輕時已罹病，拖延沒求醫的原因包括不知染病、沒積極醫治、害怕副作用。
楊基滐採傳統標準治療法，治癒一名60多歲秀水鄉婦人。他說，婦人已知罹患C肝，找理由抗拒不治療，他願代付車資接送婦人到院醫治，婦人被感動，治療約一年，過程中發生副作用，都在醫療團隊鼓勵之下度過。
國健署明年將限額開放C肝新治療方式，很多病患諮詢，有意「等明年再治療」。楊基滐說，新治療方式的名額每年8000人，訂出干擾素治療無效、有肝病急迫性的門檻，病患如不符申請要件，別再等到急迫性（肝硬化、肝癌），最好先採傳統標準治療。
C肝感染者僅三成自行復元，其餘七成轉化成慢性肝炎，傳統標準治療成效良好率約75%。楊基滐說，C肝患者若治療效果差，備妥相關報告申請新型治療也不遲。
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C肝新藥明年納健保 停7天就無效當珍惜
記者郭庚儒報導 2016/11/11
C肝口服抗病毒藥物，治癒成功率高達9成以上、無嚴重副作用，且只需治療12周，可說是C肝患者的救命藥，明年將首度納入健保；不過，醫師指出，臨床上有患者未天天按時服用，造成病毒產生抗藥性，治療成效大打折扣。研究也發現，只要停藥7天，治療就完全無效。
C肝口服抗病毒藥物治癒率達9成以上，但停止用藥7天即失效，明年納入健保給付，國人應應珍惜。
全台55萬名C肝患者
據統計，全台C型肝炎盛行率約3.3％，估計有55萬名患者，其中以雲嘉南地區盛行率最高，部分鄉鎮達15％以上。高雄醫學大學附設醫院肝膽胰內科主任余明隆指出，傳統C肝治療以干擾素為主，但有類似感冒、腸胃道、精神疾病等副作用，僅13％患者接受治療。
C肝口服抗病毒藥物治癒率高
隨著C肝口服抗病毒藥物問世，國內也將於明年納入健保給付。余明隆主任表示，C肝口服抗病毒藥物的治癒成功率，高達9成至9成8以上，沒有明顯的嚴重副作用，療程大幅縮短至12周，可望增加患者治療意願。
必須按時服用才有效
余明隆主任強調，雖然C肝口服抗病毒藥物的優點很多，但必須每天按時服藥，並持續服用12周；一旦發生漏藥，病毒會產生抗藥性，每1cc血液含有10萬至100萬單位病毒，療效降低5成以上，停止用藥7天則治療無效，未來再服藥也可能無效。
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C肝新藥不乖乖吃 醫：停藥7天就沒效
中央社記者張茗喧台北11日電 2016/11/11
C肝口服新藥擬於明年納健保，讓不少患者充滿期待。醫師今天表示，新藥雖然有9成機會根治C肝，但若超過7天沒服藥，就會產生抗藥性，再怎麼吃都沒效了。
C肝口服新藥擬於明年納健保， 讓不少患者充滿期待， 高醫肝膽胰內科主治醫師余明隆（左2）11日出席「台 灣醫學週」起跑記者會時表示，新藥雖然有9成機會根 治C肝，但若超過7天沒服藥，就會產生抗藥性恐從此失 效，呼籲患者一定要好好吃藥。 中央社記者張茗喧攝
台灣有近60萬人感染慢性C型肝炎，隨時有肝硬化、肝癌風險，儘管台灣健保已給付干擾素治療，但因療效有限加上副作用，10多年來僅13%患者接受治療，根據國健署統計，肝癌直到2012都高居10大癌症死因第1名。
2013年全球首個C肝口服新藥問世，不僅根治機會達9成，治療週期也只要12週，健保署日前宣布C肝新藥明年將納健保，首年投入新台幣20億元，優先治療肝硬化且曾接受干擾素治療失敗者，預計將有8000人受惠。
台大醫院今天舉辦台灣醫學週起跑記者會，與會的高醫肝膽胰內科主治醫師余明隆表示，口服新藥雖然有機會讓患者從此擺脫C肝，但「按時服藥」才是根治C肝的關鍵。
余明隆表示，因C肝新藥沒有副作用，常有患者忘了今天到底吃了沒，也有不少人因出國旅遊忘了帶藥，直到返國才想起「補吃」。他說，C肝新藥一旦超過7天沒服藥，身體就會產生抗藥性，這款新藥恐從此失療。
余明隆指出，C肝患者的血液中，每1毫升約有10萬到100萬個病毒單位，吃藥的頭1個月是關鍵期，只要能大幅降低病毒量，並按時完成療程，根治的機率就會大大提高。
余明隆說，原本要價上百萬的C肝口服新藥，經健保署議價以壓低到25萬元，和干擾素治療價格相差不遠，呼籲患者拿了藥一定要好好珍惜，乖乖吃藥。1051111
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「腹」水真的難收嗎？
諮詢／蔡宛玲（好心肝門診中心主治醫師）
撰稿／邱玉珍
一般人正常情形下，腹腔內只會存在少於100毫升的液體，若是身體健康出狀況，造成腹腔內不正常積水，醫學上稱為「腹水」。腹水能收還是難收？
60歲的林太太，突然腹脹如鼓，她以為是脹氣引起，到藥局買消脹氣藥服用，但是一週後，腹部脹得愈來愈大，下肢也出現輕微水腫。家人建議她到醫院檢查，一到診間，醫師經超音波檢查發現，林太太腹腔內有嚴重積水。再更進一步檢查，揪出她一肚子水的原因，原來是卵巢癌末期，癌細胞轉移到腹腔，刺激腹膜引起腹水，發現3個月，就離開人世。
當發現有腹水，首先要先揪出產生腹水的原因。最常見的就是因為肝臟出了問題，導致肝門靜脈壓力上升或血中白蛋白過低所引發的腹水，如肝硬化、肝衰竭或是肝血管阻塞。根據統計，有8成腹水是因為肝硬化，而腹水可說是嚴重肝硬化的指標之一。
血糖合成為肝醣 儲存在肝臟與肌肉
當我們吃進碳水化合物，就等於取得身體能量之源，這時血中糖分會上升，胰臟也會開始分泌胰島素幫助糖分為人體所用。血液中的葡萄糖，會經由一連串酵素作用來合成肝醣，最後儲存在肝臟及肌肉中。
肝醣作為一種能量儲存的方式，就像人體的蓄電池。如果東西吃得少、血中糖分不夠，肝醣就會像釋放電力一樣，分解成我們可以利用的能量。一旦血液中的糖分下降，人體就會將肝醣分解成葡萄糖，以維持體內血糖穩定。
為什麼肝硬化會引起腹水？
肝硬化病人產生腹水的原因主要是：肝臟組織因纖維硬化的關係，造成由肝門靜脈回流的血液無法順利進一步回到下腔靜脈。接下來，因為門脈壓升高、灌流不足，所以分泌血管擴張荷爾蒙，進一步使得周邊臟器動脈的血管擴張。如果進一步惡化，因為有效血流量不足，腎動脈就會受刺激而收縮及產生抗利尿的荷爾蒙，促使腎臟回收較多的水跟鈉，來增加體內的有效血流量。但是這些回收的水跟鈉又會因腹內臟器動脈擴張以及仍然偏高的門靜脈壓，由血管內滲透至腹腔，造成腹水。
嚴重肝硬化患者肝臟製造白蛋白的能力也不足，更會造成血中白蛋白太低、血管內滲透壓下降，使血管中的水跟鈉更容易滲透至腹腔，而形成腹水。
不過，不是所有的肝硬化病人都會產生腹水，只有當較為晚期時，腎動脈收縮，造成過量的鈉跟水存留在身體裡，及血中白蛋白太低時，水跟鈉才會從血管滲出至腹腔，而產生源源不絕的腹水。
其他疾病也會造成腹水
值得注意的是，腹水不一定只限於肝臟出問題，也可能是身體其他臟器出狀況，例如腎臟、心臟衰竭也會產生腹水。此外，血液中的白蛋白太低也會引起腹水，如腎病症候群、腸道蛋白流失症候群及嚴重營養不良的患者。血液中白蛋白的主要功能是維持血液的滲透壓，在血管中可以留住水分，幫助血液在血管中維持一定的容量。體內白蛋白不足時，血液中的水分就會滲透到腹腔內引起腹水。
有時腹腔內有癌細胞轉移也會引起腹水，如胃癌、大腸癌、子宮頸癌、卵巢癌等。癌症產生的腹水，臨床上稱為「惡性腹水」，腹水內通常可以偵測到癌細胞。
腹膜炎也會造成一肚子水。這是因為腸道內的細菌跑到腹腔內，引起腹膜炎、產生腹水。此外，外傷造成的內出血也可能出現腹水。
如何診斷腹水？
腹腔內出現腹水不見得有明顯症狀，若腹水量不多如100至200cc，病患不會有任何症狀；500至3000cc時，會覺得腹脹不舒服，多數人會以為是「脹氣」。而當腹水量多到3000cc以上時，有可能會出現呼吸困難、下肢水腫等症狀。為了解是否有腹水及嚴重程度，通常會安排以下幾種檢查：
一、腹部超音波檢查
腹腔內有沒有腹水，腹部超音波一掃馬上就可以診斷出來。還可以知道肝臟有沒有硬化或腫瘤。
二、抽血檢查
抽血檢查可以了解病患血液中白蛋白的量是否足夠，再找出白蛋白不足的原因。白蛋白只由肝臟製造，一旦肝臟出現硬化，肝臟就無法製造出足夠的白蛋白，這些具有調控人體組織內體液作用的物質減少，血液的滲透壓就會下降，水分就有可能會跑出血管進入週邊組織，因而出現下肢水腫及腹水。
三、穿刺檢查
穿刺檢查的主要目的是抽取腹水做細菌培養、細胞學檢查、生化分析等。檢查結果若只是單純的腹水，且量很少，通常沒關係，身體會自行吸收。但若是疾病引起的腹水，須先揪出病因，才能做進一步治療。
腹水如何治療？
目前臨床上，針對腹水依病況採取以下治療方式：
一、給予利尿劑
輕度腹水可服用利尿劑讓腹水減少或消失。但要注意的是，每天體重下降不可超過1公斤，因為體重降太快，有可能影響腎功能。
二、補充白蛋白
如果是因為血液中白蛋白不足引起的腹水，可以補充白蛋白。若是嚴重營養不良造成白蛋白過低引發腹水，建議先從飲食中多攝取蛋白質食物，增加血中白蛋白著手，若成效不彰，再使用利尿劑，幫助排除體內水分。
三、抽取腹水
若服用高劑量的利尿劑，仍無法有效消除嚴重的腹水時，就必須採取抽腹水的治療方法，緩解腹脹不適症狀。病人腹水量太多時，甚至可一次抽取4至5公升以上的大量腹水，但需同時注射白蛋白，以避免引起血壓降低，而影響腎功能或休克。
四、插管排水
對極少數頑固性腹水（抽水後極短時間內腹水又回復原狀）的病患，才會進行腹腔中插管排水。此種治療危險性較高，感染機率也高。
五、使用抗生素
當腹水有細菌性感染，但身體其他部位沒有明顯的細菌感染病灶時，稱為自發性細菌性腹膜炎。臨床上大約有70%至80%的病人會有發燒及腹痛的情形，但也有20%至30%的病人可能不會出現症狀，若有細菌感染需搭配使用抗生素治療。
六、飲食需少鹽或無鹽
有腹水的病人必須限制鹽分的攝取，採取少鹽或無鹽飲食。因為食鹽的成分是氯化鈉，鈉會讓水留在體內，但是因為肝門靜脈系統阻力偏高的關係，這些鈉會帶著水分滲出到腹腔。建議一天鹽分攝取量不超過1至1.5公克，少吃鈉含量高的加工食品如沙茶醬、番茄醬及醃製食物。水分攝取也要斤斤計較，一天不超過1500cc。
嚴重肝硬化引起之腹水需換肝
不過，透過這些治療，只能讓腹水問題暫時緩解，要根本治療，必須解決引起腹水的病因。有些人確實「腹」水難收，例如嚴重肝硬化病人，因為肝硬化問題未解決，腹水仍可能源源不絕。所以，當所有「放水」方法都無法奏效時，最後只能選擇換肝，才有機會脫離反覆不斷抽取腹水的生活。
抽腹水示意圖
嚴重腹水患者，經腹部超音波掃描，確認腹水及適當抽吸位置後，於局部皮膚消毒與局部麻醉後，以細針穿刺皮膚至腹膜腔內，將腹水引流出體外，以減輕腹水的症狀。
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Q&A／疑惑解除補給站
Q.腹水和腹部肥胖如何區分？
A.要辨別是肥胖還是腹水，醫師透過超音波檢查，馬上就可以診斷出來。此外，如果是腹部肥胖，通常是長時間累積脂肪下慢慢變大。疾病引起的腹水，肚子會在1至2週內突然鼓起，肚臍膨出且肚皮像顆水球般光滑，躺下來時，肚子鼓起的部分會隨著姿勢而改變。此外也可能合併下肢水腫，皮膚失去彈性，用手按壓後無法自然恢復。如果肚子大如蛙腹、伴隨下肢水腫，極有可能是肝硬化引起的腹水。
Q.有肝硬化且出現腹水，還可以做肝臟移植嗎？
A.可以。肝硬化且出現腹水，意味肝硬化病患的病情嚴重，就算抽腹水治療，通常2至4週後，甚至數天之內腹水又回復原狀，因此根本解決之道就是做肝臟移植。
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嚴重肝硬化：併發肝衰竭恐致命
彰化基督教醫院雲林分院健康管理中心張淑媛個案管理師 2016-09-24
正常的肝臟外觀就像市場上所看到的豬肝一樣平滑，當肝臟細胞受到病毒、酒精或其他因素的破壞，使肝臟產生纖維化或結節化，外觀變的像苦瓜一般，隨著肝硬化的發生，肝臟無法發揮它原本的功能，隨之產生一些合併症。「我的肝是哪一部分硬化？為什麼我都沒有感覺？」門診診間一位被診斷肝硬化的患者如是問。這是胃腸肝膽科門診裡常被問到的問題，同時也令醫師覺得惋惜。
圖片來源：by stockimages from FreeDigitalPhotos.net
因為肝硬化是可以預防的，它本身並不可怕，可怕的是其併發症的發生通常會進一步損害肝功能與危害生命。肝病堪稱為國病實不為過，因為據估計，在台灣地區每年約有五千人死於肝癌，而每年死於肝硬化併發症者約有四千人之多。每年在衛生署的十大死因統計中，因慢性肝病、肝硬化及肝細胞癌死亡者均名列前茅。B型肝炎帶原者約一成會變成肝硬化。C型肝炎二成會變成肝硬化。酗酒者約一半會變成肝硬化。
肝硬化定期追蹤、治療，避免導致肝衰竭、肝癌
肝硬化的原因 :
1. 慢性B型、C型病毒性肝炎（在台灣最常見的原因）
2. 酒精性肝病
3. 自體免疫肝炎
4. 鐵、銅沉積引起的肝病
5. 藥物性肝硬化
6. 慢性心臟衰竭
7. 膽汁鬱積肝硬化（膽塞）
肝硬化之症狀：
1.肝血管阻力大 ( 門脈高血壓 ) ，造成食道或胃靜脈瘤出血，吐血或解黑便。也會造成腹水。
2.白蛋白降低，造成腹水或水腫。
3.血液凝固差，易瘀青，牙齦出血，流鼻血。
4.解毒能力差，會肝昏迷，神智不清。
5.抵抗力低，易感染。
6.會長肝癌。
肝硬化之死因：
1.消化道出血：吐血、解黑便、休克。
2.肝昏迷：致肺、尿路感染。
3.腎衰竭：少尿、尿毒增加。
4.腹膜炎、敗血症。
5.肝癌。
肝硬化之程度：
以腹水、 肝昏迷、血凝固、膽紅素、白蛋白來計算
肝硬化之治療：
1.上消化道出血：胃鏡靜脈瘤結紮術、藥物、手術。
2.腹水：限鹽、利尿劑、手術、藥物。
3.肝昏迷：限蛋白質、灌腸、藥物。
4.換肝：肝移植是治療肝硬化之最終辦法，但技術上及肝來源較困難。
日常生活注意事項：
1. 戒菸酒。
2. 不亂服用藥物 (成藥、草藥、中藥、偏方)：避免增加肝臟負擔。
3. 限制鈉的攝取、控制鹽分攝取（少吃醃製品、罐頭、加工食品）：預防腹水產生。
4. 不吃含黃麴毒素的食物（易發霉的食物容易有麴毒素存在）： 黃麴毒素與肝癌有關。
5. 每日排便、維持排便通暢、如廁時注意糞便顏色：預防肝昏迷產生 / 觀察是否有早期出血。
6. 每日量體重：腹水的監測。
7. 有食道靜脈曲張時採取質地較軟、容易咀嚼、易消化、不含粗糙纖維的食物。
8. 飲食上建議攝取植物性蛋白質（新鮮包裝完整的豆製品）取代動物性蛋白質（奶類、蛋、肉類）：預防肝性腦病變 。
肝臟疾病一向是國人常見的疾病，也是影響國人健康的重要疾病, 在臨床上，我們常常可以遇到許多患者，尤其是慢性病毒性肝炎的患者，因為沒有症狀，或是檢查幾次都沒問題，就不繼續追蹤，之後產生了肝硬化、肝癌、肝衰竭等，而導致憾事發生。所以，對於已經確定有肝臟疾病的人而言，定期追蹤是非常重要的一件事情，因為一次檢查結果正常，並不代表以後就不會發生問題，這是由於大多數的肝臟疾病多為慢性化，需要長期定期追蹤才能確實掌握肝臟疾病的情況。建議肝硬化患者每三個月、健康帶原者及慢性肝炎患者每半年做一次腹部超音波及血清甲型胎兒蛋（AFP）、GPT檢查，以便打斷肝炎、肝硬化、肝癌三部曲。
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水喝太少引起膽結石？醫師說這習慣才是主因
聯合報 記者胡蓬生╱即時報導 2016-11-07
苗栗市大千綜合醫院最近兩周內接連收治2名年輕患者，他們因急性腹痛掛急診，檢查發現其中一名男病患的膽囊竟有多達近400顆結石，另一名女性患者的膽結石大到5公分，經醫師以腹腔鏡手術處理，術後兩天就出院；院方表示，現代人外食機率高，飲食偏油膩，長期下來造成膽囊結石患者越來越多，且年齡層逐漸下降。
苗栗市大千綜合醫院最近治兩名年輕的膽結石病患，一名患者的膽結石大如桌球，另一人的結石多達近400顆。圖／大千醫院提供
大千醫院外科主任馮啟彥表示，膽結石要形成像前述2名患者的情況，至少要好幾年時間，可推估2名患者在20歲左右就已開始形成膽結石；許多人出現不明原因的上腹痛，往往會認為是胃潰瘍，長期吃胃藥卻未見起色，直到膽囊爛掉才到急院就醫，建議大家如有不明原因的上腹痛，務必盡早至醫院以超音波檢查，找出病因。
他指出，膽結石形成時不一定會痛，除非結石在一定角度卡住膽囊，或摩擦到膽壁造成發炎，才會有疼痛感，平時如有上腹悶脹、吃飽後有前胸痛到後背的感覺，就可能是膽結石的跡象，症狀發生時，一定要就醫處理，不要認為吃止痛藥壓住疼痛就好，如不處理容易有兩大後遺症產生，除了可能引發膽囊癌，萬一結石掉到膽管，還會引起胰臟炎與黃疸，因此手術處理膽結石是最佳治療方式。
不少人聽到開刀會感到害怕，膽結石可用腹腔鏡手術，在肚子上打三個小洞，手術時間僅需20至30分鐘，很快就能處理乾淨，不僅麻醉時間短、失血量少，平均術後約2天就可出院，恢復正常生活，是安全、快速又有效的手術方式；極少數患者可能在術後會有拉肚子症狀，但大多數腹瀉症狀只需幾周時間就可慢慢回復。
馮啟彥說，許多人以為引起膽結石是水質不好或水喝得少，這其實是造成腎臟結石的原因，飲食習慣才是與膽結石息息相關，苗栗地區客家族群多，傳統客家飲食較油膩、重口味，這也是苗栗地區膽結石個案較多的原因；如檢查發現有膽結石，除非是高齡、心臟不好或不適合麻醉患者，建議應及早手術處理，才不會導致更嚴重狀況發生。
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吃太油！竟400顆石頭藏膽囊
優活健康網記者徐平／綜合報導 2016-11-08
現代人外食機率高，飲食偏油膩，長年累月下來造成膽囊結石的患者越來越多，且年齡層也逐漸下降，近日一位38歲男性患者因急性腹痛掛急診，檢查後發現患者膽囊中有將近400顆石頭，經腹腔鏡手術處理，術後2天即恢復返家。
吃太油！竟400顆石頭藏膽囊／取自優活健康網
不明原因上腹痛 盡早超音波檢查
大千綜合醫院外科主任馮啟彥醫師表示，許多民眾有不明原因的上腹痛都以為是胃潰瘍，長期吃胃藥卻一直未見起色，直到就醫才發現是膽結石的問題，建議民眾若是不明原因的上腹痛，一定要盡早至醫院做超音波檢查，上述患者的膽結石形成，至少要經過好幾年的時間，因此可推估這位患者約在20歲就已形成膽結石。
上腹悶脹、吃飽後有前胸痛後背感
膽結石形成時不一定會有疼痛的感覺，除非是結石在一定的角度卡住膽囊，或是摩擦到膽壁造成發炎，才會引起疼痛感，平時若是上腹悶脹、吃飽飯後有前胸痛後背的感覺，就是膽結石的跡象，若有症狀發生時，一定要就醫處理，不要認為吃止痛藥就好，若不處理容易引發膽囊癌或引起胰臟炎與黃疸。
麻醉時間短、失血量少
不少民眾聽到開刀都會感到害怕，馮啟彥醫師表示膽結石可使用腹腔鏡手術，在肚子上打3個非常小的洞，手術時間僅需20～30分鐘，不僅麻醉時間短、失血量少，平均術後約2天即可出院，恢復正常生活，是安全、快速又有效的手術方式，極少數的患者可能在術後會有拉肚子的症狀，但大多數腹瀉症狀只需幾周時間即可慢慢回復。
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寶貝我們的心肝寶貝
消化系中心彙整 /胃腸肝膽科 蘇維文醫師校閱
一、前言
正常的肝臟外觀就像市場上所看到的豬肝一樣平滑，當肝臟細胞受到病毒、酒精或其他因素的破壞，使肝臟產生纖維化或結節化，外觀變的像苦瓜一般，隨著肝硬化的發生，肝臟無法發揮它原本的功能，隨之產生一些合併症。
二、肝硬化的原因
1. 慢性B型、C型病毒性肝炎（在台灣最常見的原因）
2. 酒精性肝病（長期酗酒引起，有慢慢增加的趨勢）
3. 自體免疫肝炎（免疫系統異常）
4. 鐵、銅沉積引起的肝病（肝臟代謝異常）
5. 藥物性肝硬化
6. 慢性心臟衰竭
7. 膽汁鬱積肝硬化（膽道阻塞）
三、肝硬化的程度
肝硬化的分期是以modified Child-Pugh score分A~C 3個等級，C為最嚴重，其評估項目有白蛋白、總膽紅素 (黃疸指數)、凝血時間、肝昏迷及腹水五項，因分期的不同症狀表現也有所不同。
註：一般民眾常誤將GOT/ GPT當作肝功能；GOT/ GPT是指肝臟發炎時所釋放的酵素，有些肝硬化的病人其 GOT/ GPT是正常的，表示目前較無發炎，而肝功能指的是Child-Pugh score所評估的項目，評估的是長期發炎後所累積的纖維化所造成對肝功能的影響。
四、肝硬化的症狀
早期的肝硬化，因肝臟功能近乎正常，可能是沒有症狀的。當肝功能開始失代償時會出現以下非專一性的症狀：1.疲倦 2.虛弱 3.噁心 4.食慾不振 5.體重減輕 6.腹痛 7.皮膚出現蜘蛛狀血管瘤。
五、肝硬化的合併症
肝硬化會導致肝臟喪失它原本的功能，而出現以下的症狀或合併症：
1. 腹水 / 水腫
肝臟失去製造蛋白質、白蛋白的功能，水份會聚積在雙下肢或腹部，有時腹水會引發自發性細菌性腹膜炎。
2. 黃疸 / 皮膚搔癢 皮膚搔癢
肝臟無法吸收膽紅素時，皮膚或眼睛會呈現黃色，膽汁產生的沉積物於皮膚上產生搔癢的感覺。
3. 瘀青出血
肝臟停止製造血液凝結所需的蛋白質，容易出現瘀青、牙齦出血、手掌緣泛紅。
4. 肝性腦病變
受損的肝臟無法代謝體內的毒素，導致毒素沉積血液內及腦部；可能出現個性改變、反應遲鈍、記憶力減退、睡眠形態改變、甚至昏迷。
5. 門靜脈高壓
正常的血液回流由小腸和脾臟由門靜脈到肝臟，但肝硬化使經由門靜脈的血液流速變慢，血流阻力增加，門靜脈壓力變大就是所謂的門靜脈高壓。
6. 胃食道靜脈曲張出血
當門靜脈血流變慢，血液從脾臟及小腸分流至胃及食道的血管，這些血管原為羊腸小徑大量的血液進入後會變得腫大、血管壁變薄也就是所謂的靜脈曲張，當靜脈曲張的壓力到一定程度時會導致破裂，而引起嚴重的胃及食道靜脈曲張出血。
7. 肝癌
肝硬化患者每年發生肝癌的機率是1-4% 。
8. 藥物耐受性不良
硬化的肝臟代謝血液中的藥物速度變慢，藥物容易堆積在人體內而發生藥物的副作用。
9. 其他器官之合併症
肝硬化導致免疫功能變差，容易感染，也會導致腎功能減退、對血糖的代謝出現障礙而產生糖尿病。
一般而言，產生腹水、黃疸、肝昏迷及凝血功能異常時，稱為 〝失代償 〞，代償良好之肝硬化病人有九成之機會可存活10 ~ 15年以上。一旦有 〝失代償 〞之情形其一年之存活率即大幅下降至九成以下，五年存活率低於五成。所以此時就要開始考慮是否進一步接受肝臟移植。
六、肝硬化的診斷
最確切的診斷是肝臟穿刺檢查，肝膽超音波或電腦斷層掃描等影像學檢查、相關檢驗報告及身體理學檢查等往往要在較嚴重的肝硬化時才能容易確切診斷。現在有些非侵襲性的血清學檢驗來評估肝纖維化的程度，但仍無法完全取代肝切片之檢查。
七、肝硬化的治療
無法使受損的肝臟完全回復，其主要的治療目的是減少合併症的發生及延緩硬化的進展。舉例來說如果是酒精引起的肝硬化首要的就是戒酒，如果是其他病毒性肝炎所引起的，則須先接受抗病毒的治療，另外就是針對合併症的治療。當肝硬化的合併症無法控制時，接受肝臟移植也是一途。
1. 腹水/水腫
建議低鈉飲食、醫師會開立利尿劑、也可能「放水」將腹水引流出來、白蛋白偏低時補充白蛋白，若發生發燒、腹痛可能是發生自發性細菌性腹膜炎，此時須接受抗生素治療。 難用藥物控制之腹水通常代表肝功能嚴重受損，往往需要反覆放水。
2. 胃食道靜脈曲張出血
經內視鏡（胃鏡）注射硬化劑或靜脈結紮止血，在出血時需插上鼻胃管引流觀察，血紅素偏低時需輸血，內科治療仍無法止血時須採外科治療，此時併發症死亡率高。平常需服用乙型阻斷劑藥物（Propranolol）降低門靜脈壓力，以及必要時定期胃鏡追蹤。
3. 肝性腦病變
除了使用藥物或灌腸促進排便將毒素排出之外，也需治療引起肝昏迷的原因，如:出血、感染、電解質不平衡等。在肝昏迷時須限制蛋白質的攝取
八、日常生活注意事項
1. 戒菸酒。
2. 不亂服用藥物 (成藥、草藥、中藥、偏方) -- 避免增加肝臟負擔。
3. 限制鈉的攝取、控制鹽分攝取（少吃醃製品、罐頭、加工食品）-- 預防腹水產生。
4. 不吃含黃麴毒素的食物（易發霉的食物容易有麴毒素存在）-- 黃麴毒素與肝癌有關。
5. 每日排便、維持排便通暢、如廁時注意糞便顏色 -- 預防肝昏迷產生 / 觀察是否有早期出血。
6. 每日量體重 -- 腹水的監測。
7. 有食道靜脈曲張時採取質地較軟、容易咀嚼、易消化、不含粗糙纖維的食物。
8. 飲食上建議攝取植物性蛋白質（新鮮包裝完整的豆製品）取代動物性蛋白質（奶類、蛋、肉類）-- 預防肝性腦病變 。
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翻轉黑白人生！ 慢性肝炎持續服藥也能逆轉勝
健康醫療網／記者林怡亭報導 2016/11/04
60歲的曾女士是一位B肝帶原者，同時患有免疫系統疾病──重症肌無力，容易肌肉無力且疲勞，發病時會導致吞嚥及呼吸困難等狀況，需要呼吸器維持生命，甚至會造成死亡。3年前曾女士B肝猛爆發作，黃疸指數上升，因急性肝衰竭，緊急入院治療，以口服抗B肝病毒藥物抑制病毒，才慢慢穩定下來。
積極治療定期回診 能有效穩定控制病情
收治個案的台北開業診所廖朝聖醫師說，曾女士初期治療反應不佳，持續惡化，一度呈現肝昏迷狀態，症狀痛苦讓曾女士感到絕望，想放棄治療。親友不斷的鼓勵關懷，讓她維持鬥志對抗病魔。藥物治療大約兩個月後，奇蹟出現！腹水消失、黃疸消退，病情開始漸漸好轉，肝功能指數也恢復正常。出院後持續治療數年後，不但肝臟恢復健康，連B肝表面抗原都消失了！
廖朝聖醫師進一步說明，慢性肝炎(B、C肝)目前皆有口服抗病毒藥物，方便且幾乎無副作用，適合許多患者服用。根據過去經驗發現，肝硬化患者按時服用抗病毒藥物，五年後大約有20%能逆轉肝硬化，因此呼籲患者應定期追蹤，並配合醫師接受正確治療，慢性肝炎皆能有效控制。
肝炎對症下藥 翻轉黑白、迎接彩色人生
曾女士說，在住院期間有另一位同樣罹患重症肌無力的病友簡女士，不斷地為她打氣，給她非常大的勇氣戰勝病魔，也由於親友的支持與鼓勵，曾女士認真配合治療，按醫囑不間斷服藥控制，每天一顆藥，每半年進行超音波檢查，現在肝功能逐漸恢復正常，更逆轉了肝硬化了! 能度過難關順利遠離「肝苦」，真的很不可思議，廖朝聖醫師希望透過此案例讓民眾了解積極治療的重要性。
多加利用免費篩檢 降低肝炎風險
相反的，不斷鼓勵曾女士的簡女士，是一位慢性C肝患者。因患有免疫系統疾病，無法施打干擾素治療，當時C肝口服藥物尚未問世。就在曾女士病情穩定後，簡女士病情逐漸惡化，因肝衰竭過世。
慢性B、C肝炎患者如無適當治療，可能產生嚴重後果。目前B、C肝炎都已發展出很好的治療藥物，甚至可以治癒肝病！廖朝聖醫師指出，衛福部提供55年次以後滿45歲成人健檢包含B、C肝免費篩檢；捐血時捐血中心也有肝炎病毒篩檢；民眾也可以自費抽血檢查B肝表面抗原及C肝抗體，關心自身健康狀況，肝炎防治刻不容緩，早期發現、可望及早有效治療！
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《愛肝加油站》─皮膚搔癢 大多與肝臟無直接關係
文／許金川
Q：我每年只要一到夏天，皮膚就會癢，今年也不例外，近日看了網路一些資訊，發現原來肝不好，皮膚也會癢，搞得我心裡怕怕的。因為父親就是肝病過世的，所以我是不是該檢查一下肝臟？看肝臟有沒有問題？
A：肝臟是人體內最重要的解毒器官，很多人因此認為皮膚癢就是肝不好、肝臟解毒功能變差了，所以才會導致皮膚癢。
事實上，皮膚癢的原因可多了，例如濕疹、過敏或其他皮膚病等，跟肝臟大部分都是沒有直接關係的，也就是說絕大部分的皮膚癢並不是肝臟功能不良所造成的。
不過，有少部分的皮膚癢確實是肝不好所引起的，且大都發生在黃疸比較厲害的病患。這是因為膽汁聚積在皮下，可能因此刺激了末梢神經，而導致皮膚發癢。
另外，還有一種就是原發性膽汁性肝硬化，這是一種自體免疫性的肝病，因為免疫系統失調，產生了會攻擊肝臟內膽道的抗體所造成。病人在病程初期並不會出現黃疸，但是卻可能在很早期就會發生皮膚癢的現象，此類型的皮膚癢跟過敏所引起的皮膚癢最大的不同是，它不會產生蕁麻疹那種隆起的紅色斑塊或疹子，但就是會癢。
由於您的皮膚癢大都出現在夏天，建議可以先求診皮膚科醫師，評估是否有甚麼皮膚疾病，不過，因為您的父親是肝病過世，最好還是要至肝膽專科門診追蹤，比較放心。
其實只要看一下眼睛的眼白有沒有變黃，就能判斷皮膚癢大概不是黃疸所造成。但是否為自體免疫肝病？就要專科醫師評估，看看有無必要抽血檢測。
（作者為台大醫學院內科名譽教授、財團法人肝病防治學術基金會董事長）
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《愛肝加油站》─B肝應治療未治療 肝臟恐纖維化
文／許金川
Q：我今年38歲，之前從不知道自己有B型肝炎帶原，直到5年前體檢才意外得知自己是B型肝炎帶原者，之後就開始例行追蹤檢查。日前回診時，醫師建議我用B肝的抗病毒藥物治療，主要是因為我的肝指數已經偏高一年多了，但我本身就相當排斥用藥，請問我可以用規律運動及「生機健康飲食」取代用藥嗎？
A：對於慢性B型肝炎帶原者，最重要的莫過於定期追蹤抽血及超音波檢查，依據檢查結果，必要時及早使用抗病毒藥物治療。
您近日回診，醫師建議您用藥治療，應該是肝指數已經升高到需要用藥的程度了。臨床上會以病患e抗原的陽性或陰性，以及GPT與B肝病毒量（HBV-DNA）的數值，還有超音波檢查有無肝臟纖維化或肝硬化等，做為是否用藥的參考依據。
假如B肝病毒量高，GPT也持續偏高，應該用藥卻沒有用藥，放著不治療，久了肝臟會以纖維組織取代正常的肝組織，長期下來就形成所謂的肝臟纖維化，甚至演變為肝硬化。
因此，如果B肝患者若需要用藥控制，最好還是配合醫師建議，服用抗病毒藥物，抑制B肝病毒的繁殖，才不會讓正常的肝臟一直發炎壞死，埋下將來發生肝硬化及肝癌的惡果。
至於規律運動與生機飲食，對身體健康的幫助是無庸置疑的，可是對於B肝病毒的控制並不能只靠飲食與運動，必要時需要「外力」，即「B肝抗病毒藥物」的介入，才能相輔相成，達到B肝追蹤及治療的最佳成效。
（作者為台大醫學院內科名譽教授、財團法人肝病防治學術基金會董事長）
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《愛肝加油站》─B肝抗病毒藥物停藥後 仍需小心追蹤
文／許金川
Q：我是一名B肝合併肝癌病患，目前正接受健保給付的B肝藥物治療。日前回診時，醫師告訴我，健保給付3年藥費的期限快到了，要準備停用B肝抗病毒藥物。
在此之前，我也曾經使用B肝藥物治療，可是一停藥，我的肝臟就長出肝癌來，讓我很擔心停藥後會出現類似狀況。到底什麼樣的情況下，才能安全停藥呢？
A：目前健保給付「沒有肝硬化的B型肝炎患者」抗病毒藥物是以3年為一個療程，因此，如果3年到期了，病患還未達到可以停藥的程度，就要改為病患自費用藥。
至於B肝口服抗病毒藥物治療的停藥標準，e抗原、B肝病毒量與GPT是3大關鍵，針對治療前e抗原陽性的患者，治療須達到e抗原轉陰性、產生e抗體，且B肝病毒測不到、GPT恢復正常要達一年以上，才能考慮停藥，如果原本就是e抗原陰性者，B肝病毒消失且GPT正常要持續一年半以上，再來考慮停藥。
如果您的情況已經達到前述可以停藥的標準，確實是可以停藥的，但是假若您不放心停藥，或者指數還未達可以停藥的程度，需要繼續用藥，在健保給付到期之後，就要改為自費用藥了。
至於停藥後發生肝癌的主要原因是在開始服用抗病毒藥之前，B型肝炎長期潛伏在肝臟內造成肝臟慢性發炎，甚至肝硬化，這些變化本身就容易引發肝癌。
換言之，使用抗病毒藥物是可以降低肝癌的發生率，但肝癌的風險仍然存在的。此外，停藥之後B肝病毒有可能會再復發，肝指數及B肝病毒量會再度升高，一定要與醫師配合做好密切追蹤。
（作者為台大醫學院內科名譽教授、財團法人肝病防治學術基金會董事長）
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《愛肝加油站》─肝癌治療
文／許金川
Q：我的爸爸最近腹脹就醫，做了胃鏡及腹部超音波檢查，結果意外發現肝臟有一顆腫瘤，大約5公分大，之後轉診到大醫院，確診是肝細胞癌。還得知爸爸有B型肝炎及肝硬化，醫師建議做動脈栓塞治療，不適合開刀，可是爸爸是單一顆腫瘤，手術切除不是最好的治療方式嗎？
A：很多肝細胞癌的病人本身就是B肝帶原或C肝感染者。肝臟因為肝炎病毒作怪，長期下來容易演變為肝硬化，因此，大部分肝癌患者都合併有肝硬化的問題。由於肝硬化病患的肝功能不如一般正常的肝臟，所以在評估肝癌治療時，除了考慮腫瘤的大小、顆數、腫瘤的部位以及有沒有轉移之外，肝硬化程度也要一併納入考量。
目前是單一顆腫瘤，5公分大，如果可以手術切除當然是最好，不過因為合併有肝硬化，有可能肝功能不是那麼理想，所以不適合手術切除，才會退而求其次選擇動脈栓塞治療。
假如肝功能不好，但又勉強去開刀，術後很有可能會併發肝臟衰竭，因此，肝癌治療除了考慮療效之外，治療的安全性更是不能輕忽。
此次檢查還意外得知有B肝帶原，目前B型肝炎是有抗病毒藥物可以治療，因此也要進一步評估B肝病毒數、e抗原的狀態，看看是否需要服用抗病毒藥物，如果能用藥壓制B肝病毒，讓肝臟別再因B肝病毒發炎壞死，也能降低日後肝癌再復發的機率。
（作者為台大醫學院內科名譽教授、財團法人肝病防治學術基金會董事長）
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《愛肝加油站》─B肝疫苗需打幾劑 視情況而定
文／許金川
Q：我的女朋友今年35歲，沒有B型肝炎，也沒有抗體，近日有去施打B肝疫苗，預計1個月後要去打第二劑，半年後才能施打第三劑，請問為什麼要間隔這麼久呢？
我有一位同事，最近也去施打B肝疫苗，才打了一劑，抗體就出現了，也不用再打第二劑及第三劑，請問為何都是B肝疫苗，卻有不同的施打時間呢？
A：人體產生B型肝炎表面抗體的方式有兩種，一是曾經感染B肝病毒後自行產生的，另一種則是施打B肝疫苗後產生的。若要確認是否曾受B肝病毒感染，需要檢測B肝核心抗體才能得知。
當核心抗體呈陰性，表示從未感染過B肝病毒；假如核心抗體呈陽性，則表示曾受B肝病毒感染，現在有可能是B肝帶原，也可能B肝已經痊癒，產生了表面抗體。
假如您女朋友的HBsAg（B肝表面抗原）陰性，anti-HBs（B肝表面抗體）陰性，anti-HBc（核心抗體）也呈陰性，表示沒有B型肝炎帶原，也未曾感染過B肝病毒，體內也沒有B肝表面抗體，對B肝病毒沒有免疫力，對於此類病患，會建議施打3劑B肝疫苗。
第一劑與第二劑間隔1個月，第二劑與第三劑間隔5個月，也就是在半年內完成3劑疫苗；根據過去的研究，這樣間隔的疫苗注射，能夠產生最佳的抗體「效價」。
但如果過去有B肝表面抗體，最近表面抗體消失、測不到了，對於此情況，通常會先打一劑疫苗，過2、3個月後再確認有沒有產生抗體。假如已經有抗體，後續就不用再施打疫苗了；若還是沒有抗體，屆時再補打第二劑、甚至第三劑，不過，此情況疫苗的施打時間就不一定需要遵照以上的間隔時間了。
（作者為台大醫學院內科名譽教授、財團法人肝病防治學術基金會董事長）
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