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認識肝硬化
胃腸肝膽科 廖義堂醫師
在台灣由B型及C型肝炎所導致的肝硬化佔絕大多數，肝硬化是指肝臟有全面性的纖維化且合併肝內結節形成。肝內纖維化之形成是與肝細胞壞死有關，一但纖維化形成後，再生的肝細胞會被侷限於纖維所圍成的範圍內，因而會向四週鼓起形成結節。
肝纖維化之程度，可以將肝組織切片以特殊染色後在顯微鏡下觀察，其中以稱為Metavir分級系統較為廣泛使用，可以分化F0到F4 4個等級，F0表示肝內毫無纖維化，F4最為嚴重，已經達到肝硬化的程度。
肝硬化診斷之確立，以腹腔鏡術加上肝穿刺術最為精確，但侵襲性檢查終究具有危險性，且不是所有人皆能接受的檢查。
肝硬化之症狀
大多數肝硬化患者沒有明顯症狀。腹脹倦怠、厭食可出現於有併發症或代償不全的患者。
肝硬化患者之身體表癥
許多患者身上並無任何異常表癥。黃疸出現於肝炎急性發作或代償不全的患者；頸部、前胸或手臂上可能出現蜘蛛痣，手掌上拇指及小指下隆起處可能出現特別紅色的現象，謂之朱砂掌，男性女乳症，睪丸萎縮。
台灣因病毒性肝炎所造成的肝硬化，肝臟大多沒有腫大的現象，甚至縮小，而典型的酒精性及心臟鬱血所造成的肝硬化病人則會有肝腫大。肝門脈高壓程度嚴重時，病人的脾臟會腫大，肚皮上會出現異常鼓起的靜脈，其中有些會由肚臍向外放射；腹水出現時，會有移位性鈍音，若併發細菌性腹膜炎時，會有腹壁緊繃及反彈性腹痛，大量腹水存在時，有時會有陰囊積水，下肢也會有水腫。肝性腦病變的病人手掌會有震顫，也可能會聞到病人身上有肝臭味，嚴重病人會有神經精神之異常表現，由於血液凝血時間明顯延長，病人四肢可能會有瘀血現象。
實驗室檢查
一、生化學檢驗方面
有肝硬化之病人，肝功能AST(GOT)/ALT(GPT)之比值可能會＞1，沒有肝硬化之慢性病毒性肝炎患者血中肝功能AST/ALT之比值大多＜1，酒精性肝硬化患者血中肝功能AST/ALT則常＞2；肝功能失去代償時，患者血中白蛋白數值會逐漸下降，膽紅素數值逐漸上升，麩氨轉酸脢r-GT數值之升高亦常見於酒精性肝硬化之患者。
肝硬化患者若有較大量腹水或服用利尿劑，可能出現低血鈉情形，服用利尿劑也可能出現低血鉀，動脈血中的氨數值可能會升高。
二、血液學檢驗
肝硬化脾臟大之病人會出現脾高能症，使患者血中血小板及白血球數目降低，貧血現象較少見，若有，亦僅輕度。凝血酶原時間會延長。
三、顯像學檢察
從侵襲性、經濟效益、敏感度及準確性之綜合角度觀之，腹部超音波掃描乃是最佳檢查工具。在超音波檢查肝臟時，有三項指標最具診斷價值：粗糙之肝實質紋理、結節狀之左側肝臟表面、以及不規則挾窄的右肝靜脈；電腦斷層及磁振造影等檢查之準確性未必比超音波好，且成本過高，不適合用來偵測肝硬化之有無。
併發症及其治療
肝門脈高壓
其定義是肝靜脈壓力差＞6㎜Hg毫米汞柱，其形成機轉為肝門脈血流阻力增大，另ㄧ為肝門脈血流量增多。其中以阻力增大為肝門脈高壓形成之主要原因。
肝硬化患者之肝門脈高壓之形成機制主要在肝門區附近有纖維形成。
肝硬化患者之全身血流量異常增加，當肝門脈高壓形成後，肝門脈循環與體循環間之流會逐漸增加，體內循環中的血管擴張物質濃度異常增加，造成全身末梢微小動脈擴張，因而血液存積其中而致使全身血流量相對減少，而激活renin-Angiotensin-aldosterone(腎素 - 血管收縮素 - 醛固酮)系統，腎小管留鈉，留水之功能被強化，使得全身血流量增加，進入內臟的血流量也跟著增多，故肝門脈中之血流量因而增多。
臨床診斷
最常使用之工具是用內視鏡觀察食道或胃內之靜脈曲張，食道靜脈曲張之形成多來自左胃靜脈，胃靜脈曲張之形成來自左胃靜脈或短胃靜脈，食道靜脈曲張較胃靜脈曲張常見。
觀察食道靜脈曲張之三個主要判定項目：第一為大小，第二為顏色，第三為紅色表徵，這些是判斷靜脈曲張會不會破裂出血之可靠訊息。
超音波掃描測量脾臟大小已成為偵測肝門脈高壓之簡易方法。
門脈高壓之預防
最重要的是針對具肝炎防治性之活動性肝硬化患者或肝炎患者，控制其肝炎活性以阻止纖維化之進行；例如以口服抗病毒藥物控制慢性B型肝炎，以長效型干擾素合併Ribavirin控制慢性C型肝炎。以利尿劑藥物：Spironolactone，嘗試遏止或減少腎臟之留鈉、留水之作用。
食道靜脈曲張破裂出血之預防與治療
肝硬化患者終其ㄧ生，約有4成之病人會出現靜脈曲張出血之病況，其中3成有生命危險。
食道靜脈曲張破裂出血治療
醫師會穩定病人之生命徵象：輸血、輸液治療，維持血行動力學穩定，會預防病人吸入性肺炎及細菌感染。藥物治療使用新ㄧ代的血管收縮劑，使內臟血管收縮以減少門脈之血流，而達到降低門脈壓之目的，經由研究發現，先使用血管收縮劑可以減少患者之死亡率。內視鏡治療目前對於多快施做並沒有定論，不過大家的共識是先穩住病人之生命徵象，儘快施打血管收縮劑後再來施做內視鏡檢查，這樣做對於病人來說會得到最大的益處。外科手術目前已非第一線治療方式，僅當等待肝移植患者之過度性治療。至於藥物治療方面，propranolo藥物可以用於預防食道靜脈曲張之再出血，死亡風險也有下降，但若要徹底解決食道、胃靜脈曲張出血，只有靠肝臟移植才有能根治。
腹水
肝硬化患者門脈高壓形成，全身血流量增多，腎小管留鈉，留水亢進，白蛋白產量減少，種種因素使得血液的滲透壓不足，因而小血管中的水分容易外滲，因而形成腹水。ㄧ般而言，肝硬化患者剛開始出現腹水時，其下肢通常沒有水腫，但隨著病情加重時，下肢水腫會開始出現，ㄧ部分是因全身血流量會越來越多，另一部分是大量腹水使下腔靜脈之血流受阻。肝硬化嚴重時，周遭之淋巴循環也會受阻，使末梢淋巴小管中之水分外滲而加重腹水形成。
肝硬化造成之腹水之治療重點是鹽份攝取限制及利尿劑之使用，但若腹水量大造成不適時，醫師也會先為病患抽取4~5公升的腹水，以減輕病患之不適。約有10%的病患接受最大量的利尿劑時，腹水仍無法消除，稱之為利尿劑抗性腹水。有些病患後來會演變成對利尿劑無效反應，這類患者可能演變成肝腎症候群，預後甚差，1年存活率不超過25%，6個月存活率不超過50%，遠低於ㄧ般併發腹水之存活率(2年50%)。對於肝硬化併發腹水之患者，當利尿劑治療無效時，其實應該考慮肝臟移植。
原發性細菌腹膜炎
肝硬化併有腹水之患者，隨時有可能發生細菌感染，造成腹膜炎，病患可能會發燒、腹部壓痛，血中白血球數目異常上升，並找不到其它感染病灶，醫師會幫患者抽取腹水送驗，並做細菌培養。
原發性細菌性腹膜炎高危險群者：
1、胃腸道出血者
2、腹水中蛋白質過低者
3、腹水中補體過低者。
肝硬化患者有10%可能發生胸水，常見於右側，謂之肝性胸水，大都見於有腹水之患者，偶而亦可見於臨床上無法偵測到腹水之患者；治療時會先以限鹽及利尿劑使用，當無效時不得已才施以抽吸。
肝腎症候群
嚴重的肝硬化患者可能發生急性腎功能惡化現象，血中尿素氮及肌酸酐Creatinine會快速上升，謂之肝腎症候群，依其臨床表現，可分為兩型。
第一型肝腎症候群發生較快且較嚴重，通常在2週內血中肌酸酐急速上升超過2.2mg/dl，患者之小便量通常會變少。
第二型肝腎症候群之病情惡化較慢且較輕，其血中肌酸酐上升幅度較小，速度也較慢。其形成之機轉主要在於腎內小動脈收縮，患者體內會促使血管收縮之物質濃度升高所致，肝腎症候群出現後，應考慮肝臟移植之必要性。
肝腦病變
這是一種中樞神經系統異常而導致之症狀，這些病狀具有可逆性，會隨著肝功能好轉而減輕或消失。血中氨數值都會升高，這是因為代償不全的肝臟無法將氨轉變成尿素，而讓氨可以自由通過腦血管障壁而引起肝腦病變。
肝腦病變之誘發因子有胃腸道出血、低鉀血症、感染、脫水、代謝鹼、便秘等，醫師會找出誘發因子治療，才能避免再發生。
在急性肝腦病變患者，以口服「樂多」(Lactulose)減少血中的ammonia(氮)，樂多在大腸中經由細菌代謝成短鏈的脂肪酸，而使腸內的酸鹼值下降到大約是PH5.0左右，使腸內的NH3轉變成NH4+，因而減少進入門脈血中的氨量；此外「樂多」也會造成腹瀉，使腸內的蛋白質物質迅速被排出體外，減少其被細菌作用而產生氨的機會。
「樂多」的使用，以達到每天有3~4次左右的軟便最佳，經由此等方式治療，大約8成的肝性腦病變患者之病情會獲得改善，對於無法進食的患者，也可以使用灌腸方式治療，但效果並不好。較不會在胃腸道中被吸收而得以發揮，其抑制腸內細菌功能之口服抗生素，如新黴素也曾被廣泛使用於治療急性肝腦病變之患者，但是本藥具有腎毒素，而肝硬化病患本身又常合併有腎功能異常，且臨床研究發現效果並不顯著，所以目前不建議使用。
對於慢性肝腦病變之患者，應持續服用「樂多」，避免病患便秘及脫水；以往治療方式會限制病人每日蛋白質的飲食，但是漸漸發現到這樣子的限制飲食，會惡化低蛋白血症肝硬化病化的營養狀況，所以目前的治療方式，已不要求病人需要低蛋白飲食，但是也不能以高蛋白飲食補充營養，否則病人會進入急性肝腦病變。
對於有些廠商宣稱側鏈氨基酸(BCAA)能治療肝腦病變，但是這些研究設計本身有許多爭議之處，故目前並不建議優先使用側鏈氨基酸治療肝腦病變之患者。
結語
肝硬化至今仍嚴重威脅國人之生命，在台灣仍有許多肝硬化的患者直到有併發症之發生(食道靜脈曲張破裂出血、腹水)，才知道自己罹患肝硬化，因此，對於高危險群之病人，以腹部超音波掃描術偵測其肝臟之狀態，以期及早發現肝硬化之存在。
預防重於治療，針對台灣肝硬化之常見病因，特別是慢性B型及C型肝炎施以治療，使其肝炎消失，才是根本之道。根據過去研究顯示，在尚未有肝硬化之前接受抗病毒治療而病情獲得控制之慢性B型及C型肝炎患者，經過長期追蹤後，演變成肝硬化之機率明顯降低，因此，依照醫師之建議治療，目前B、C型肝炎治療都有健保給付，且成功率很高，千萬不可誤聽他人言，自行花費鉅資購買不明藥物自行治療，不僅無效且會造成嚴重的藥物性肝炎。
認識肝硬化
胃腸肝膽科 廖義堂醫師
在台灣由B型及C型肝炎所導致的肝硬化佔絕大多數，肝硬化是指肝臟有全面性的纖維化且合併肝內結節形成。肝內纖維化之形成是與肝細胞壞死有關，一但纖維化形成後，再生的肝細胞會被侷限於纖維所圍成的範圍內，因而會向四週鼓起形成結節。
肝纖維化之程度，可以將肝組織切片以特殊染色後在顯微鏡下觀察，其中以稱為Metavir分級系統較為廣泛使用，可以分化F0到F4 4個等級，F0表示肝內毫無纖維化，F4最為嚴重，已經達到肝硬化的程度。
肝硬化診斷之確立，以腹腔鏡術加上肝穿刺術最為精確，但侵襲性檢查終究具有危險性，且不是所有人皆能接受的檢查。
肝硬化之症狀
大多數肝硬化患者沒有明顯症狀。腹脹倦怠、厭食可出現於有併發症或代償不全的患者。
肝硬化患者之身體表癥
許多患者身上並無任何異常表癥。黃疸出現於肝炎急性發作或代償不全的患者；頸部、前胸或手臂上可能出現蜘蛛痣，手掌上拇指及小指下隆起處可能出現特別紅色的現象，謂之朱砂掌，男性女乳症，睪丸萎縮。
台灣因病毒性肝炎所造成的肝硬化，肝臟大多沒有腫大的現象，甚至縮小，而典型的酒精性及心臟鬱血所造成的肝硬化病人則會有肝腫大。肝門脈高壓程度嚴重時，病人的脾臟會腫大，肚皮上會出現異常鼓起的靜脈，其中有些會由肚臍向外放射；腹水出現時，會有移位性鈍音，若併發細菌性腹膜炎時，會有腹壁緊繃及反彈性腹痛，大量腹水存在時，有時會有陰囊積水，下肢也會有水腫。肝性腦病變的病人手掌會有震顫，也可能會聞到病人身上有肝臭味，嚴重病人會有神經精神之異常表現，由於血液凝血時間明顯延長，病人四肢可能會有瘀血現象。
實驗室檢查
一、生化學檢驗方面
有肝硬化之病人，肝功能AST(GOT)/ALT(GPT)之比值可能會＞1，沒有肝硬化之慢性病毒性肝炎患者血中肝功能AST/ALT之比值大多＜1，酒精性肝硬化患者血中肝功能AST/ALT則常＞2；肝功能失去代償時，患者血中白蛋白數值會逐漸下降，膽紅素數值逐漸上升，麩氨轉酸脢r-GT數值之升高亦常見於酒精性肝硬化之患者。
肝硬化患者若有較大量腹水或服用利尿劑，可能出現低血鈉情形，服用利尿劑也可能出現低血鉀，動脈血中的氨數值可能會升高。
二、血液學檢驗
肝硬化脾臟大之病人會出現脾高能症，使患者血中血小板及白血球數目降低，貧血現象較少見，若有，亦僅輕度。凝血酶原時間會延長。
三、顯像學檢察
從侵襲性、經濟效益、敏感度及準確性之綜合角度觀之，腹部超音波掃描乃是最佳檢查工具。在超音波檢查肝臟時，有三項指標最具診斷價值：粗糙之肝實質紋理、結節狀之左側肝臟表面、以及不規則挾窄的右肝靜脈；電腦斷層及磁振造影等檢查之準確性未必比超音波好，且成本過高，不適合用來偵測肝硬化之有無。
併發症及其治療
肝門脈高壓
其定義是肝靜脈壓力差＞6㎜Hg毫米汞柱，其形成機轉為肝門脈血流阻力增大，另ㄧ為肝門脈血流量增多。其中以阻力增大為肝門脈高壓形成之主要原因。
肝硬化患者之肝門脈高壓之形成機制主要在肝門區附近有纖維形成。
肝硬化患者之全身血流量異常增加，當肝門脈高壓形成後，肝門脈循環與體循環間之流會逐漸增加，體內循環中的血管擴張物質濃度異常增加，造成全身末梢微小動脈擴張，因而血液存積其中而致使全身血流量相對減少，而激活renin-Angiotensin-aldosterone(腎素 - 血管收縮素 - 醛固酮)系統，腎小管留鈉，留水之功能被強化，使得全身血流量增加，進入內臟的血流量也跟著增多，故肝門脈中之血流量因而增多。
臨床診斷
最常使用之工具是用內視鏡觀察食道或胃內之靜脈曲張，食道靜脈曲張之形成多來自左胃靜脈，胃靜脈曲張之形成來自左胃靜脈或短胃靜脈，食道靜脈曲張較胃靜脈曲張常見。
觀察食道靜脈曲張之三個主要判定項目：第一為大小，第二為顏色，第三為紅色表徵，這些是判斷靜脈曲張會不會破裂出血之可靠訊息。
超音波掃描測量脾臟大小已成為偵測肝門脈高壓之簡易方法。
門脈高壓之預防
最重要的是針對具肝炎防治性之活動性肝硬化患者或肝炎患者，控制其肝炎活性以阻止纖維化之進行；例如以口服抗病毒藥物控制慢性B型肝炎，以長效型干擾素合併Ribavirin控制慢性C型肝炎。以利尿劑藥物：Spironolactone，嘗試遏止或減少腎臟之留鈉、留水之作用。
食道靜脈曲張破裂出血之預防與治療
肝硬化患者終其ㄧ生，約有4成之病人會出現靜脈曲張出血之病況，其中3成有生命危險。
食道靜脈曲張破裂出血治療
醫師會穩定病人之生命徵象：輸血、輸液治療，維持血行動力學穩定，會預防病人吸入性肺炎及細菌感染。藥物治療使用新ㄧ代的血管收縮劑，使內臟血管收縮以減少門脈之血流，而達到降低門脈壓之目的，經由研究發現，先使用血管收縮劑可以減少患者之死亡率。內視鏡治療目前對於多快施做並沒有定論，不過大家的共識是先穩住病人之生命徵象，儘快施打血管收縮劑後再來施做內視鏡檢查，這樣做對於病人來說會得到最大的益處。外科手術目前已非第一線治療方式，僅當等待肝移植患者之過度性治療。至於藥物治療方面，propranolo藥物可以用於預防食道靜脈曲張之再出血，死亡風險也有下降，但若要徹底解決食道、胃靜脈曲張出血，只有靠肝臟移植才有能根治。
腹水
肝硬化患者門脈高壓形成，全身血流量增多，腎小管留鈉，留水亢進，白蛋白產量減少，種種因素使得血液的滲透壓不足，因而小血管中的水分容易外滲，因而形成腹水。ㄧ般而言，肝硬化患者剛開始出現腹水時，其下肢通常沒有水腫，但隨著病情加重時，下肢水腫會開始出現，ㄧ部分是因全身血流量會越來越多，另一部分是大量腹水使下腔靜脈之血流受阻。肝硬化嚴重時，周遭之淋巴循環也會受阻，使末梢淋巴小管中之水分外滲而加重腹水形成。
肝硬化造成之腹水之治療重點是鹽份攝取限制及利尿劑之使用，但若腹水量大造成不適時，醫師也會先為病患抽取4~5公升的腹水，以減輕病患之不適。約有10%的病患接受最大量的利尿劑時，腹水仍無法消除，稱之為利尿劑抗性腹水。有些病患後來會演變成對利尿劑無效反應，這類患者可能演變成肝腎症候群，預後甚差，1年存活率不超過25%，6個月存活率不超過50%，遠低於ㄧ般併發腹水之存活率(2年50%)。對於肝硬化併發腹水之患者，當利尿劑治療無效時，其實應該考慮肝臟移植。
原發性細菌腹膜炎
肝硬化併有腹水之患者，隨時有可能發生細菌感染，造成腹膜炎，病患可能會發燒、腹部壓痛，血中白血球數目異常上升，並找不到其它感染病灶，醫師會幫患者抽取腹水送驗，並做細菌培養。
原發性細菌性腹膜炎高危險群者：
1、胃腸道出血者
2、腹水中蛋白質過低者
3、腹水中補體過低者。
肝硬化患者有10%可能發生胸水，常見於右側，謂之肝性胸水，大都見於有腹水之患者，偶而亦可見於臨床上無法偵測到腹水之患者；治療時會先以限鹽及利尿劑使用，當無效時不得已才施以抽吸。
肝腎症候群
嚴重的肝硬化患者可能發生急性腎功能惡化現象，血中尿素氮及肌酸酐Creatinine會快速上升，謂之肝腎症候群，依其臨床表現，可分為兩型。
第一型肝腎症候群發生較快且較嚴重，通常在2週內血中肌酸酐急速上升超過2.2mg/dl，患者之小便量通常會變少。
第二型肝腎症候群之病情惡化較慢且較輕，其血中肌酸酐上升幅度較小，速度也較慢。其形成之機轉主要在於腎內小動脈收縮，患者體內會促使血管收縮之物質濃度升高所致，肝腎症候群出現後，應考慮肝臟移植之必要性。
肝腦病變
這是一種中樞神經系統異常而導致之症狀，這些病狀具有可逆性，會隨著肝功能好轉而減輕或消失。血中氨數值都會升高，這是因為代償不全的肝臟無法將氨轉變成尿素，而讓氨可以自由通過腦血管障壁而引起肝腦病變。
肝腦病變之誘發因子有胃腸道出血、低鉀血症、感染、脫水、代謝鹼、便秘等，醫師會找出誘發因子治療，才能避免再發生。
在急性肝腦病變患者，以口服「樂多」(Lactulose)減少血中的ammonia(氮)，樂多在大腸中經由細菌代謝成短鏈的脂肪酸，而使腸內的酸鹼值下降到大約是PH5.0左右，使腸內的NH3轉變成NH4+，因而減少進入門脈血中的氨量；此外「樂多」也會造成腹瀉，使腸內的蛋白質物質迅速被排出體外，減少其被細菌作用而產生氨的機會。
「樂多」的使用，以達到每天有3~4次左右的軟便最佳，經由此等方式治療，大約8成的肝性腦病變患者之病情會獲得改善，對於無法進食的患者，也可以使用灌腸方式治療，但效果並不好。較不會在胃腸道中被吸收而得以發揮，其抑制腸內細菌功能之口服抗生素，如新黴素也曾被廣泛使用於治療急性肝腦病變之患者，但是本藥具有腎毒素，而肝硬化病患本身又常合併有腎功能異常，且臨床研究發現效果並不顯著，所以目前不建議使用。
對於慢性肝腦病變之患者，應持續服用「樂多」，避免病患便秘及脫水；以往治療方式會限制病人每日蛋白質的飲食，但是漸漸發現到這樣子的限制飲食，會惡化低蛋白血症肝硬化病化的營養狀況，所以目前的治療方式，已不要求病人需要低蛋白飲食，但是也不能以高蛋白飲食補充營養，否則病人會進入急性肝腦病變。
對於有些廠商宣稱側鏈氨基酸(BCAA)能治療肝腦病變，但是這些研究設計本身有許多爭議之處，故目前並不建議優先使用側鏈氨基酸治療肝腦病變之患者。
結語
肝硬化至今仍嚴重威脅國人之生命，在台灣仍有許多肝硬化的患者直到有併發症之發生(食道靜脈曲張破裂出血、腹水)，才知道自己罹患肝硬化，因此，對於高危險群之病人，以腹部超音波掃描術偵測其肝臟之狀態，以期及早發現肝硬化之存在。
預防重於治療，針對台灣肝硬化之常見病因，特別是慢性B型及C型肝炎施以治療，使其肝炎消失，才是根本之道。根據過去研究顯示，在尚未有肝硬化之前接受抗病毒治療而病情獲得控制之慢性B型及C型肝炎患者，經過長期追蹤後，演變成肝硬化之機率明顯降低，因此，依照醫師之建議治療，目前B、C型肝炎治療都有健保給付，且成功率很高，千萬不可誤聽他人言，自行花費鉅資購買不明藥物自行治療，不僅無效且會造成嚴重的藥物性肝炎。
