秤子維的秘密花園

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
肝爹信箱有問必答(35)
撰稿 / 謝佳燕（本會專業護理師）
2021-07-15
1.癌症患者可以注射新冠肺炎疫苗嗎？
Ｑ：我爸爸是B肝帶原者，去年開始因肝癌而陸續接受了幾次栓塞治療。3周前爸爸才剛做完栓塞治療，本來上周要回診，但因新冠肺炎疫情之故，醫師建議先不回診。最近疫情加溫，爸爸是癌症患者，想請問可以接受新冠疫苗注射嗎？有哪一種疫苗較適合爸爸嗎？
Ａ：國內外的專家都建議所有癌症病人以及他們的家庭接觸者，若經醫師評估後，可以打都應盡快接種新冠肺炎疫苗。
因為許多研究已證實，癌症病人發生新冠肺炎相關併發症的風險和死亡率很高。癌症病人屬於免疫力低的族群，一旦感染，病毒排除的時間較長、產生變異株病毒的機率也較一般人大，這也是為何癌症病人能接種時就應盡快接種的主要原因。
至於接受哪一種疫苗較佳，目前國內現有的進口疫苗，效果都不錯，可以請醫師詳細評估後再作選擇。
2.男方有B肝帶原，會傳染給下一代嗎？
Ｑ：我男友是B肝帶原者，日前我們聊到生孩子的問題，男友提到B型肝炎大多都是母嬰垂直傳染。想請問若男方有B肝，是否會傳染給孩子？
Ａ：早期的研究發現父親是B肝帶原者而母親非帶原者時，孩子變成B肝帶原之機率為父母皆非帶原者2倍，其傳染途徑不很清楚，可能是日常生活中密切接觸之故。最重要的還是孩子一出生就要接受B肝疫苗接種，讓孩子有抵抗力，大幅減低變成B肝帶原之機率。
3.停藥後肝炎復發，如何改善？
Ｑ：我先生是B肝帶原患者，去年1月停用貝樂克。今年3月時肝發炎指數開始升高，前幾天小便呈深茶色，噁心、想吐、吃不下，到急診看診，抽血發現B肝病毒量高達500多萬，黃疸值高到8.5，當天就馬上再開始服用貝樂克。至今用藥已快3周了，肝發炎指數有明顯下降，但黃疸指數仍高達7.4，甲型胎兒蛋白值也還在100左右，不知道這狀況是有改善還是更不好？
Ａ：停用抗B肝病毒藥物後，一年內病毒和肝炎再復發的風險最高，臨床上偶爾會有因停藥而造成肝炎復發來勢洶洶，甚至可能演變為猛爆性肝炎，因此在停藥後的一年內保持密集追蹤十分重要。
雖然已及時給予藥物介入，但一般需1～2個月才能有效抑制B肝病毒之複製，其後發炎才會被控制，肝發炎指數也才能恢復至正常範圍內，黃疸指數隨後會慢慢降低而回到平時的數值。甲型胎兒蛋白數值的異常升高，若已排除肝癌的存在，則應該代表肝細胞的再生狀況較旺盛，這是有利的現象。所以你先生目前的狀況仍要持續密切觀察，但也不必太心急，只要黃疸指數有一直往下降，就表示藥物發揮療效了。
4.拔牙對肝硬化患者有風險嗎？
Ｑ：我媽有C型肝炎併肝硬化，去年已接受口服新藥將C肝病毒根除了，目前抽血GOT、GPT數值都正常。媽媽一直都有蛀牙及牙周病問題，牙醫曾建議做拔牙處理，但因媽媽的肝硬化導致血小板數量減少，怕會大出血，建議要到大醫院處理。難道拔牙對肝硬化的患者有很高的風險嗎？
Ａ：人體出血時，體內會啟動一連串的止血反應，血小板及凝血因子是這止血機制中兩個很重要的因素，而這兩者的正常運作都與肝臟狀況密切相關。
肝硬化患者可能出現門靜脈高壓，而併發脾臟腫大，使血小板數量下降，或因肝功能低下導致凝血因子製造不足，造成不容易止血。
有些醫療單位因受限本身醫療規模，若病人有血小板數量偏低，甚至凝血時間有延長的情況，會擔心拔牙後容易發生大出血的風險，在此情況下，確實是建議轉到大醫院處理比較放心，必要時，可在拔牙前或過程中進行輸血，降低出血風險，以策安全。
5.肝囊腫有藥物可治療嗎？
Ｑ：最近半年來，因為吃東西特別容易腹脹，兩個月前接受胃鏡檢查，只有看到輕微胃炎，不過我的肚子卻總是大大的，上週又接受腹部超音波檢查後才發現肝臟裡面有一個12公分的囊腫。我每年都有體檢（陽春體檢），肝指數都正常，但沒有做過超音波，從沒想過肝臟會出問題，醫師要我別擔心，說這是良性的，只要定期追蹤即可，請問這種疾病有藥物可以治療嗎？
Ａ：肝囊腫（俗稱肝水泡）是肝臟常見的良性腫瘤之一，就是一個密閉的囊腔，內部充滿透明的液體，至於為何肝臟會長出囊腫，原因仍不是很清楚。
肝囊腫有單一或散發有限的幾個，稱為單純性肝囊腫，但也有肝臟中有多到數不清的大小水泡稱為多囊性肝病。不管是哪一類，大部分都不會有症狀，只有當肝囊腫大到一定程度才可能會出現腹脹或腹部摸得到腫塊的情況。
肝囊腫若沒有引發顯著不適的症狀，不需要特別治療，保持定期追蹤即可，除非是肝囊腫破裂或囊液疑似有感染，出現發燒症狀，才會需要處理治療。若只是因為腹脹厲害影響到生活，可以做單次的囊腫穿刺，將囊液抽吸出來以減輕不適，也可注射純酒精以減少復發之機率。
 
6.長期使用抗B肝病毒藥物會引起神經肌肉問題嗎？
Ｑ：我是B肝帶原者，今年已經68歲了，之前有使用貝樂克5年，後改用惠立妥，去年才又改用最新的韋立得，算算服藥時間前後已有7～8年了，近半年來，感覺右大腿走久了會無力，曾看過骨科、復健科，最後又看了神經內科，做過許多精密的檢查，醫師懷疑是否是藥物引起的神經肌肉問題？想詢問是否與長期服用Ｂ肝抗病毒藥物有關？是否建議停藥？
Ａ：神經肌肉問題發生在服用抗B肝病毒藥物患者相當少見。你先後曾服用貝樂克、惠立妥及韋立得，其中貝樂克沒有這類副作用；韋立得僅有3%會引發血中肌酸激酶（一種肌肉酵素）數值升高，但不會導致肌肉疼痛；惠立妥則有3%會有肌肉疼痛的副作用，也有1%會發生周邊神經疾病（包括神經炎及其它神經病變）。因為你所描述的臨床症狀較簡略，檢查結果也不清楚，建議與神經內科及胃腸內科的主治醫師討論，是否先停藥並觀察大腿無力情況之變化，惟停藥後要密切追蹤肝功能，以防肝炎復發。
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馬拉松健將罹晚期肝癌，腫瘤近8公分！釔90肝腫瘤治療，成功殲滅腫瘤
【華人健康網 記者黃曼瑩／台北報導】 2021年7月10日   
肝癌晚期患者最擔心惡化，腫瘤擴散速度快，恐影響存活率，所幸，現在醫療技術進步，針對肝癌晚期患者治療，已經有新利器，透過醫師診斷評估，選擇接受「釔90肝腫瘤治療」，腫瘤控制效果良好，甚至能讓腫瘤消失，使患者燃起一線生機！
 
醫師們討論影像。（圖片提供／台中榮總醫院）
1名56歲陳先生是位馬拉松健將，本身是B肝帶原者卻從未追蹤檢查，因為腹脹於去年2020年11月25日至台中榮總醫院就醫。醫師安排做腹部電腦斷層後，才發現已經是晚期肝癌，腫瘤已侵犯至門靜脈。經腸胃科醫師轉診到放射科影像特約門診詳細解說之後，因腫瘤遍及肝臟左右兩葉，且最大腫瘤已達7.8公分。擔心疾病惡化太快，因此決定立刻進行「釔90肝腫瘤治療」。
陳先生於2020年11月30日住院，第一階段評估在2020年12月1日執行，而第二階段治療於2020年12月3日完成，在12月6日順利出院，短短一周內順利完成了這項艱鉅的任務。陳先生離開病房時表達深深感謝中榮肝癌團隊，讓他能在這麼短的時間接受到如此妥善的治療，也放下心中的恐懼與擔憂。截至最近2021年5月20日的核磁共振影像追蹤，血管性豐富的肝臟腫瘤大部分都已消失，達到疾病有效控制的效果。
另外1名71歲爺爺，自診斷肝癌後接受多次傳統肝動脈栓塞，也自費接受載藥微球栓塞治療，但因無法承受化學藥物的副作用而停止，不幸5個月後發現肝癌復發。這次決定接受醫師建議，自費接受「釔90肝腫瘤治療」。醫療團隊進行完整的治療前評估，確認肝動脈血流分支不會造成放射性肺炎，以及腸胃道潰瘍壞死等治療後併發症，並計算出治療最適當之劑量。治療時透過最靠近腫瘤的肝動脈，注入適當劑量的釔90微球體，成功完成治療。
治療後爺爺僅有腹脹等輕微的副作用，服用藥物後症狀緩解。住院兩天後就出院，返家後前幾周稍微疲累，沒有其它不適的感覺。追蹤半年治療的腫瘤沒有復發，治療效果良好，達到完全治癒的效果。
 
病患檢查（圖片提供／台中榮總醫院）
釔90肝腫瘤治療適用：不能手術或傳統治療無效的肝癌
台中榮總醫院核醫科魯祐祐醫師表示，肝腫瘤可分為原發性肝癌及轉移性肝癌。肝病是台灣的國病，原發性肝癌患者眾多，主要原因與國內病毒性肝炎普及有關，肝臟腫瘤常因為感覺不到疼痛，很容易被忽略，大部分在發現時已不能手術治療，「選擇性釔90體內肝腫瘤放射治療」（簡稱「釔90肝腫瘤治療」）可應用於不能手術或傳統治療無效的肝癌。另外，「釔90肝腫瘤治療」也可應用於由其它來源癌細胞(主要為大腸直腸癌)等轉移到肝臟的轉移性肝癌。
釔90是一種會釋放出β-射線的放射性同位素，平均組織穿透距離0.25公分，最大組織穿透距離1.1公分，半衰期時間約2.7天，11天內就會釋出94%的放射能量。「釔90肝腫瘤治療」經由血管攝影定位，以導管經肝動脈將數千萬個帶有釔90的微球體輸送至供應肝腫瘤的微細血管，釔90微球體直徑大小約20至60微米(μm)，跟肝腫瘤微細動脈的直徑相似，數以千萬的微球有相當好的腫瘤覆蓋率，可對腫瘤進行約兩個星期的放射性照射，以近距離直接給與癌細胞極高的輻射劑量，以達到殲滅的效果。
因為釔90組織穿透距離短，再加上利用血管攝影技術增加定位準確度，不僅能增加局部腫瘤殺傷力，也能降低治療的副作用，毒性傷害也比較不像化學治療嚴重，能達到更有效的治療效果。此種治療的優點，和傳統肝動脈栓塞療法比較的話，可以減少治療的次數，帶來較好的生活品質；腫瘤縮小而降級得以接續手術切除的進一步治療；在醫師評估合適條件下，就算是老人家也可做。
「釔90肝腫瘤治療」分為兩階段　高輻射劑量殺滅癌細胞
「釔90肝腫瘤治療」分為兩階段，首先為第一階段評估。治療前醫療團隊會仔細評估患者的肝功能、肝腫瘤大小、體能狀況才決定是否適合此種治療方式。如果治療前肝功能太差，治療後可能引發肝臟衰竭，不建議使用這項治療。如果腫瘤太大，或是肝臟動脈發炎阻塞，預後往往也不理想。另外患者的肝血管需結構單純，無過多分流至臨近器官，此部份須藉由血管攝影搭配另一種模擬釔90的核醫放射性同位素(鎝標記巨聚合白蛋白)來評估，藉此可預先栓塞通往胃、腸的側枝血管，降低釔90微球體可能造成的副作用，且利用核醫科的掃描，以測定分流到肺部的百分比(若大於20%則不適合此治療)，並依據核醫影像計算出腫瘤與正常組織的比率。根據第一階段檢查結果，醫療團隊進行劑量討論訂定最合適的治療劑量。
第一階段評估後約兩週內將執行第二階段治療，由放射線科醫師先將導管由患者鼠蹊部的股動脈做血管攝影，然後伸入腹主動脈，直至肝臟腫瘤的動脈分支，注入釔90微球體，讓釔90微球體嵌在供應腫瘤養分的微細血管中，近距離由內而外的給予有效的高輻射劑量，以殺滅癌細胞。
「釔90肝腫瘤治療」主要是將釔90微球體直接由肝動脈送到腫瘤部位，正常情況不會產生嚴重的副作用，再加上治療前縝密評估及事前防範，在適用此治療的病患加以治療，可以再降低副作用的發生。副作用會較一般栓塞治療來得低，患者治療後比較不會有像傳統栓塞治療後可能產生的嚴重疼痛、發燒及壓迫感的不適。部分患者在治療後1至2周內，有疲倦、食欲不佳、腹痛等症狀，少數案例可能輕微發燒，服用藥物可以緩和這些症狀，通常在1個月內即可恢復正常。
中榮核醫科魯祐祐醫師表示，「釔90肝腫瘤治療」是一個多專科團隊的治療，包括臨床內外科、放射線部(腹部影像醫學科張碧倚主任)及核醫科醫師(魯祐祐醫師/蔡世傳主任)、放射師、輻防師及核醫藥師等臺中榮堅強團隊，期許給病人優質的治療，「釔90肝腫瘤治療」的治療效果是值得期待的！也呼籲病友們疫情期間做好防疫工作，持續接受治療，疫情期間也能得到很好的效果。

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免疫療法為主的藥物組合 躍居晚期肝癌治療主流
諮詢／鄭安理（臺大癌醫中心榮譽院長、臺大醫學院內科特聘教授）
撰稿／張雅雯、黃靜宜
免疫療法在晚期肝癌的角色愈來愈重要。2020年8月國內核准免疫加標靶的藥物組合，且列入晚期肝癌的第一線療法；因為療效佳、副作用小，對於沒有處方禁忌的病人，已可取代既有的第一線標靶藥物蕾莎瓦、樂衛瑪，成為晚期肝癌的治療首選。而受此啟發，二種或三種不同藥物的組合療法，也成為下一波的研究焦點！
 
過去20多年來，標靶藥物成為癌症的新希望，每種癌症都希望找到特定的標靶來發展藥物，達到抑制腫瘤的效果。然而相較於其他癌症，肝癌因腫瘤特性找不到特定的標靶，過去10幾年來只有一種標靶藥物蕾莎瓦（學名Sorafenib），它屬於酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI），具有多標靶的特性，用來阻斷肝癌細胞的訊息傳遞路徑，但相對也帶來較多副作用，且延長存活期的效果很有限。
雖然陸續又有其他肝癌標靶藥物出現，例如樂衛瑪（Lenvatinib）也被列在晚期肝癌第一線治療藥物，且有健保給付，但仍屬於TKI類的標靶，療效相似，副作用也不小。
肝癌免疫療法 健保納入又取消 病人喊苦
所幸，免疫療法的出現為癌症治療另闢蹊徑，其中一種稱為免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor）的藥物用在晚期肝癌上，臨床研究顯示可延長病人的存活率，有效性約20%，故健保在2019年4月首度給付抗PD-1免疫抑制劑保疾伏（商品名Opdivo，學名Nivolumab）可作為晚期肝癌的第二線用藥。可惜的是，健保在一年後取消保疾伏用於肝癌的給付，使得肝癌免疫療法又回到全自費的狀態，病友大呼吃不消。
健保署取消理由為，僅約兩成肝癌病人使用免疫療法有反應，結案者疾病惡化中位時間約2.5個月，加上與藥商無法達成療效風險分攤協議，故取消給付。
然而，這個數據其實跟免疫療法用於肝癌已知的效果差不多，而且要獲得健保給付有重重限制，病患必須一年內做過3次栓塞治療失敗，且做過標靶治療也失敗才能使用。能符合條件的病患，病情都已經比較嚴重，勢必會影響治療的成效，因此健保取消肝癌免疫療法給付，恐怕是經費考量居多，而不單是醫學上的問題。
 
 
（圖說：「atezo-bev」藥物組合目前是晚期肝癌第一療法）
晚期肝癌免疫療法找到突破點 抗新生血管標靶藥成為最佳配角
雖然肝癌的免疫療法暫時被健保排除在外，並不表示免疫療法在肝癌已無角色。儘管晚期肝癌病人單獨使用一種免疫檢查點抑制劑，腫瘤反應率確實無法再提升，但2019年底發表的一項IMbrave150全球臨床試驗，證實免疫加標靶的藥物組合，在晚期肝癌的療效上有新的突破點，這個藥物組合為癌自禦併用癌思停（學名Atezolizumab＋Bevacizumab），簡稱為「atezo-bev」。
癌自禦是抗PD-L1免疫抑制劑，過去單獨治療病患的效果並不突出，讓它「重生」的關鍵就是找到合適的配角—癌思停。這是一種抑制血管生長因子（anti-VEGF）的單株抗體標靶藥物，已是使用多年的老藥。
免疫加標靶 腫瘤縮小比率可達3成
由於「atezo-bev」是同一家藥廠的藥物，所以當初進行臨床試驗時，沒有不同公司的法律問題需要處理，臨床試驗的進度很快。一開始也不只做肝癌，嘗試在7、8種癌症中看看哪個可能有效，結果肝癌效果顯著，16名病患中就有9名使用後腫瘤有縮小，「成績簡直好到不可思議」，因此，第一期臨床試驗研究結束，主持人鄭安理教授就建議直接「超車」做第三期大型研究，直接跟標準治療蕾莎瓦來「一對一PK」。
這個研究就是編號IMbrave150，是一項全球性、多中心的三期臨床試驗。2019年底在國際會議上發表數據，336名患者使用「atezo-bev」藥物組合、165名患者使用蕾莎瓦，「atezo-bev」組的腫瘤客觀反應率（objective response rate, ORR）約27%，比蕾莎瓦組高出一倍；持續追蹤到現在，「atezo-bev」組的腫瘤客觀反應率提升到約30%，腫瘤完全消失比率大約8∼10%，病人中位存活期則是19個月。整體來說，有20%的病人可以活很久。
該成果於2020年5月刊登於知名的新英格蘭醫學期刊《NEJM》上，由於治療成效遠遠超過其他第一線療法，在美國已取代蕾莎瓦，成為晚期肝癌的治療首選，台灣則是在2020年8月與蕾莎瓦、樂衛瑪並列為晚期肝癌的第一線療法，但尚未納入健保。
副作用少 能提升生活品質
「atezo-bev」複方組合讓兩個藥有免疫協同作用，臨床觀察發現，免疫療法讓腫瘤縮小持續的時間比較久，往往一年後仍可維持；即使沒有縮小，也能不惡化，不像過去使用化療或標靶藥物，即使腫瘤有縮小，大約3∼6個月後腫瘤又會惡化，甚至加速惡化。
這也是首度有療法可改善晚期肝癌患者的生活品質。單獨使用標靶藥物蕾莎瓦或樂衛瑪時，病人必須天天服藥，會有皮膚病變、疲倦、腹瀉等副作用，「atezo-bev」複方組合是3週注射一次，副作用患者主觀上較無感覺，跟吃標靶藥天天有副作用的感受差很多，在歷來的癌症藥物臨床試驗中，也是少見的讓病人在治療時反而感受到生活品質提升。
臨床上，此複方組合大約使用兩個月就可以知道有無效果，反應好的病患，其腫瘤標記一般都會下降，就會建議持續使用至少一年後再停藥。比較可惜的是，還無法預先得知什麼樣的肝癌病人有效，得試了才知道。由於健保目前沒有給付，昂貴藥費對病患是蠻大的負擔，若健保能給付，當是病人之福。
 
（圖說：肝癌免疫加標靶藥物副作用少，可提升病人生活品質）
免疫藥物併用TKI標靶藥 須改善毒性問題
「atezo-bev」的成功，也引領晚期肝癌的治療加速走向以免疫療法為主的藥物組合。學理上來說，任何免疫檢查點抑制劑搭配抗腫瘤血管新生藥物，應該都有類似的治療效果，因此，現在有很多研究嘗試使用免疫加上其他TKI標靶藥物。
例如有試驗以抗PD-1免疫抑制劑吉舒達（學名pembrolizumab）加樂衛瑪，第一期初步看起來腫瘤反應率36%、中位存活期達22個月，比「atezo-bev」複方組合的效果似乎更好，但樂衛瑪常會出現較多不良反應，導致治療中斷或劑量必須減少，必須尋找方法改善毒性問題。
另一個針對晚期胃癌或結直腸癌病患的臨床試驗，是保疾伏加第二線標靶藥物癌瑞格（學名Regorafenib），並且將癌瑞格的劑量從一天120mg降到80mg，發現除了病患比較可以承受治療相關的不良反應外，腫瘤反應率也可保持，顯示低劑量的TKI標靶藥不會影響藥物組合的療效，提供另一個研究方向；類似組合目前也在台灣針對肝癌進行試驗。
若能解決毒性過高問題 將是多種藥物組合局面
抗PD-1、抗PD-L1免疫抑制劑的機轉是同一條路徑，還有另一種抗CTLA-4免疫抑制劑，也被寄予厚望是否能成為另一個最佳配角，因此有一個編號CheckMate 040的第一、二期臨床試驗，嘗試雙管齊下，運用兩種免疫療法的組合，也就是保疾伏加抗CTLA-4免疫抑制劑益伏（學名Ipilimumab），發現腫瘤反應率也在30%上下，中位存活期也接近20個月，但同樣需解決毒性過高的問題。
因此，以免疫療法為主的藥物組合發展，將決定晚期肝癌的下一步。從上述這些2020年發表的初步研究結果，可預期若能有效處理抗CTLA-4免疫抑制劑的毒性問題，再搭配較低劑量的TKI標靶藥物或抗腫瘤血管新生標靶藥，這樣的3種藥物組合要達到腫瘤反應率超過45%、中位存活期超過25個月的目標，並非不可能，相信這對於晚期肝癌病人來說，是一個值得期待的新進展！
3大晚期肝癌藥物重要推手
鄭安理教授透露研發「秘辛」
 
免疫加標靶的藥物組合，是目前療效最好的晚期肝癌藥物，鄭安理教授不僅是這項藥物全球臨床試驗的總主持人，其他兩個肝癌標靶藥物蕾莎瓦、樂衛瑪的臨床試驗，也都擔任全球總主持人，可說是晚期肝癌藥物進展的最佳「推手」。
而他之所以會想到要將癌自禦及癌思停這兩種藥物加在一起，源自於他十多年前聽到兩位哈佛教授的辯論。
哈佛大學的Judah Folkman教授曾提出假說，認為腫瘤會分泌刺激新生血管來奪取營養，若能用藥物抑制血管新生，就能切斷腫瘤的養分供應，後來醫學界用基因的方法找到血管生成因子，證實他的理論，進而開發出癌思停這個藥。
假說與實際情形不同
然而，十多年前，Judah Folkman的同事Rakesh K. Jain發現，原本腫瘤內血管是擴張、扭曲的，這種不正常的血管網絡會刺激誘發血管生成因子，然而打了癌思停進去後，切片反而看到腫瘤血管變得正常化，檢測也發現血流、氧氣變得更好，跟Folkman的假說不符。
Dr.Jain無法解釋，為何血管正常化會導致腫瘤死亡，最後提出一個很有趣的假說，就是癌思停讓腫瘤的血流變得更通暢後，反而提供新的途徑，讓人體免疫細胞可以進得去癌組織，進而殺死腫瘤。在當年，免疫療法的觀念還很「虛無縹緲」，跟治癌八竿子打不著，不過隨著免疫治療在癌症逐漸嶄露頭角，讓這個假設有了合理性，也促成鄭安理教授說服藥廠把這兩個藥物「送作堆」，一躍成為目前晚期肝癌的治療首選。
蕾莎瓦問世源於「錯的開始」
事實上，有史以來第一個肝癌標靶藥物蕾莎瓦，也是他耐心堅持才有的成果。他回憶早年治療晚期肝癌只有化療可用，效果並不好，副作用也大，直到2000年左右標靶藥物問世，他也積極想找肝癌的標靶。有天，研究伙伴告訴他：「找到肝癌的標靶了！」隨後並鎖定當時一個代號BAY439006的潛在藥物，詢問藥廠卻被告知「沒這個藥物」，原來藥廠因為西方的肝癌患者太少，沒有發展的意願，甚至好幾次拒絕跟鄭安理碰面討論。
不過鄭安理沒有就此放棄，他費盡心思，好不容易趁著該藥物負責人出差香港的機會，安排了會面，因為對方對肝炎的興趣遠大於肝癌，所以他還說動臺大陳培哲教授一同前往，沒想到對方聽完肝炎的部分，就因時差的問題打起了瞌睡，讓接著要開始談肝癌的鄭安理頓時感覺「灰頭土臉」，也以為沒有下文了。
直到又過了一段時間，藥廠正式邀請他擔任大型全球臨床試驗的主持人，他才知道對方真的有把他的計畫聽進去，啟動了肝癌藥物的研究，後來這個研究誕生的藥物就是蕾莎瓦。雖然他們一開始以為找到的肝癌標靶證實是錯的，但蕾莎瓦確實有效果，「錯的開始，卻是好的結束。」
參與「樂衛瑪」下半場
 
之後很長一段時間，醫界雖然持續做其他肝癌新藥的研究，卻都失敗，大家都很沮喪。有次鄭安理教授去日本東京大學演講，日本藥廠前來請教他一個藥物的可能性，他看了試驗資料，認為成績還不錯，也指出這個藥的特點，促使該藥廠下定決心進行大型臨床試驗，於是他也受邀主持，最後也順利催生出另一個標靶藥物—樂衛瑪。他笑稱這個藥的開發他其實只參與下半場，是場奇妙的因緣。
回想起來，這幾個改變肝癌治療的跨時代藥物之所以能夠研發出來，有陰錯陽差的部分，但也有鍥而不捨的堅持，才能在無數次的失敗中開花結果。儘管成果豐碩，但鄭安理教授並沒有因此停下腳步，他腦中仍有數種藥物的組合不斷形成，隨時準備好要展開新的臨床試驗；他的目標只有一個，就是找到對病人更有效的藥物，翻轉晚期肝癌病人的命運！

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不只射頻，還有微波！ 肝腫瘤消融新趨勢
諮詢／徐士哲（臺大醫院內科部主治醫師、臺大癌醫中心醫院及臺大雲林分院兼任主治醫師、臺大醫學院內科兼任講師）
撰稿／張雅雯
肝腫瘤治療又增添一項利器，健保署自2020年12月1日將微波消融納入健保給付範圍，適用於3公分以上的肝腫瘤，加上原本健保已給付類似原理的射頻消融（俗稱電燒），消融的應用範圍更加廣泛。
 
所謂腫瘤消融就是利用影像系統導引，把一根根的探針置入腫瘤的內部或附近，透過探針作為媒介，從外部給予能量（例如熱能），以達到破壞腫瘤的目的。相較於手術切除，消融屬於微創介入治療，傷口小、出血少是它的優點。
射頻、微波原理不同 但均以熱能來消融腫瘤
在肝癌治療上，過去最廣泛應用的是射頻消融（Radiofrequency ablation, RFA），即俗稱的電燒，它是利用電極針頭發出的無線電射頻電波，擾動組織內的離子而產生熱能破壞腫瘤組織。臨床資料顯示，3公分以內的肝癌以射頻消融治療，效果與手術切除相當。因此對於早期肝癌患者來說，射頻消融是根除性治療的選項之一。即使是中晚期肝癌患者，消融仍有其輔助性角色在，比如患者有兩顆一大一小的腫瘤，若不適合同時手術切除，可藉由手術切除大顆腫瘤，小顆的腫瘤以射頻消融治療。
至於微波消融（Microwave ablation, MWA）也是以「熱」做為能量，但產熱原理與微波爐類似，是把一種高頻率電磁波導入腫瘤，讓組織中的水分子高速震動，透過分子摩擦產生熱能，造成腫瘤局部凝固性壞死。
微波消融應用於肝腫瘤治療已有近20年的歷史，但舊式微波消融效果較差，實用性不如射頻消融。新一代的微波消融改良探針的設計及頻率，搭配水冷系統，可以在短時間內擴大消融範圍。新一代微波消融的消融範圍可預測性較高，也較不易受到鄰近大血管產生的熱沉效應（heat sink effect，大血管血流導致熱能逸散），因此在肝癌治療上也逐漸佔有一席之地。
 
（醫師在超音波導引下替病人進行微波消融治療／圖片：徐士哲醫師提供）
微波消融的優勢
相對於射頻消融，微波消融有幾項優勢：
1. 治療時間較短
若以同樣的消融範圍來比較，微波消融治療的功率更大，可以更快達到高溫，因此治療時間約只需射頻消融的三分之一。操作時間愈短，病患感受到疼痛不適的時間也縮短。
2. 治療範圍更大
同樣用單支探針，微波消融在處理3公分以上的腫瘤也有很好的效果，因此健保將微波消融納入給付，適用3公分以上的肝腫瘤治療。
3. 治療效果較能預測
射頻消融針對病灶燒灼時，未必都能產生近於球體的消融範圍，有時會像長條形，無法完整包覆整個病灶；新型微波消融範圍可預測性高，且消融範圍接近於理想球體。
4. 電流迴路不需搭配貼片
微波消融雖然與射頻消融都是通電產熱，但射頻消融若使用單極探針（monopolar），需要在患者腿部接上貼片，讓發送出能量的主機以及探針產生一個迴路。若治療時間較長，貼片貼附處可能蓄積熱能造成局部皮膚燙傷。
精準影像定位 是消融成功的基礎
當熱能超過60℃以上，就會造成腫瘤或正常組織壞死，因此不論使用射頻消融或微波消融，如何取其優點讓腫瘤被熱能破壞、又能減少正常組織受到熱傷害，除了當下透過影像檢查來監控，更重要的是探針放的位置，因此準確的定位非常關鍵。
最常見也最便利的導引定位工具是超音波，其影像解析度高，也沒有輻射暴露之虞。對醫師來說操作時比較有彈性，可以邊看超音波影像，邊放入探針。但是若腫瘤長在比較深的位置或被腸子及肺部氣體遮住的地方，不易使用超音波觀察，則需搭配電腦斷層導引，為了精確標定腫瘤位置，做電腦斷層時必須施打顯影劑，或於消融術前先進行血管攝影做碘油栓塞（Lipiodol embolization），碘油會滯留在肝癌細胞內，即使不打顯影劑，也能透過電腦斷層看清腫瘤的位置以進行定位。相較於超音波導引，電腦斷層導引需耗用較多時間。
中大型腫瘤也可用多針射頻 或微波消融
針對一顆中大型肝癌（中型指3∼5公分，大型指大於5公分），原則上優先考慮手術切除，但有些患者可能因肝功能異常、年邁或其他原因不適合開刀，經由消融治療仍有機會根除腫瘤。過去若只用一支探針做射頻消融，因為消融範圍大概就是3公分左右，需要多次從不同角度佈置探針來消融腫瘤，以擴大治療範圍。然而重疊消融比較耗時，且有時不易判斷消融範圍是否已經完整。
後來發展出多探針的消融方法，也就是同時採用2支或更多探針插入腫瘤內，可從多點位置協同攻擊。這種方式比單針消融來得有效率，一方面避免單針反覆消融拉長治療時間造成病患疼痛，另一方面多針的方式經過電腦控制輪流供應射頻能源，可均勻且擴大消融範圍，減少藏在縫隙內的癌細胞，增加治療成功的機率。
此外，要提升射頻消融的效能處理較大的腫瘤，除了採用多針，有些醫師的治療手法是將探針置放在腫瘤外圍，不接觸腫瘤，燒灼時可以涵蓋更大範圍。但相對來說病患正常的肝組織也損失較多，故必須考量患者的肝功能。
微波消融因功率很強，透過單支探針可以產生接近多針射頻消融的治療範圍，因此健保就是比照多針射頻消融，增加微波消融這個選項，同樣可用於3公分以上的中大型肝腫瘤。
 
其他消融方式
1. 冷凍消融藉由溫差讓腫瘤壞死
肝癌消融的方式除了上述的熱消融，其實還有冷凍消融，又稱為氬氦刀冷凍消融 （Cryotherapy），這是把粗細不同的超導探針，在影像系統的導引下，穿刺入腫瘤組織位置後，先釋放出氬氣，讓腫瘤組織間的溫度快速降到零下160∼180℃，使腫瘤組織形成冰球；接著改輸氦氣，讓溫度迅速上升至25℃，藉著降溫回溫的溫差變化讓冰球破裂，同時讓腫瘤組織崩解。此外，冷凍消融也可讓支援腫瘤細胞的血管結凍，造成血管阻塞的效果，讓腫瘤因缺血而進一步壞死。
目前健保尚未給付冷凍消融，臨床上運用在腎癌和肺癌較多，肝癌是因為射頻消融有較多臨床實證，較早就有健保給付，因此要做消融時往往會優先考慮射頻消融。不過肝癌患者的腫瘤位置若靠近血管或膽管匯集處，冷凍消融或許比熱消融更適合，有些文獻分析認為，利用冷凍消融治療鄰近大血管的腫瘤，對於鄰近器官組織的影響不像熱消融那麼多。
然而冷凍消融同樣要注意探針的位置，因為冷凍讓組織內結冰的冰球，不只是在原定位處而已，而會往後延伸，因此必須要思考探針怎麼放，才不會讓冰球傷到不想傷到的部位。此外，也有文獻指出冷凍消融潛在的後遺症，包括病患做完冷凍消融後，可能釋放出發炎因子，導致患者產生嚴重的發炎反應；或是冰球若破裂在肝的表面，可能導致肝的包膜破裂，增加出血風險。
2.奈米刀需全身麻醉在手術室進行
有些腫瘤生長的位置較刁鑽，不論冷熱消融均無法妥善處理，奈米刀—不可逆電穿孔治療（Irreversible electroporation, IRE）被視為有治療的潛力，它是利用一根根細如琴弦的探針，插入欲擊殺的腫瘤區域，透過釋放高壓電流在腫瘤細胞膜上形成大量奈米大小的穿孔。
透過高壓電流讓細胞穿孔造成細胞凋亡，比較不會破壞腫瘤鄰近膽管或血管管壁的纖維組織。這些纖維組織由蛋白質組成，而熱消融或冷凍消融都會造成蛋白質凝結變性，高壓電就沒有這個問題。因為奈米刀能量不會傳遞到要消融的區域之外，更不會危及鄰近消融區的膽管或血管組織，利用這個特性可以用來治療不適合熱消融或冷凍消融的部位或器官，最具代表性的就是胰臟癌。即使奈米刀無法完全消融掉胰臟腫瘤，也能做到把腫瘤體積縮小。目前奈米刀在肝、腎、肺及攝護腺腫瘤，均有臨床使用報告，不過台灣僅有少數醫師施行，健保也沒有給付。
奈米刀治療時會造成病人肌肉因電擊而劇烈抽動，嚴重時會造成肌肉溶解而致腎衰竭，所以病患必須插管接受全身麻醉；且每次的電擊必須配合心跳同步進行，也有可能引起心律不整及高血壓，因此必須衡量病患是否有相關風險。
熱消融仍是主流 微波未來可能取代射頻
綜合來看，在肝腫瘤消融此一領域，射頻消融的治療角色早已受到肯定；微波消融則是類似的做法但更有效率，也已經被納入歐洲肝癌治療指引中。治療時間短且消融範圍可預測性高是微波消融最大的優勢，當累積更多臨床使用經驗，未來或有機會取代射頻消融。至於冷凍消融治療肝癌臨床應用尚不普遍；奈米刀雖然可以避免傷及周遭組織，但最大受限是必須全身麻醉執行，較不易普及。

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肝癌開刀， 如何選擇手術方式？
諮詢／何明志（臺大醫院新竹生醫園區分院外科部主任、臺大醫學院外科教授）
撰文／張向晴
陳先生罹患第一期肝癌，幸好發現得早可以開刀，但現在困擾陳先生的問題是，到底該選擇哪一種手術？因為聽人家說達文西機器手臂開刀效果比較好，但得額外花一大筆費用；如果採用傳統手術，又擔心傷口大、影響術後恢復，到底陳先生該怎麼選擇呢？
 
肝癌的開刀方式可分成兩大類，分別是傳統手術與微創手術，其中微創手術又分成腹腔鏡手術與達文西機器手臂手術。對病人來說，傳統與微創最大的差別就是腹部的傷口大小。
傷口大小是最大差別
傳統手術必須在腹部切開30∼50公分的傷口，以「人」字型傷口最為常見；微創手術通常在腹部開4至7個0.5到1公分的小傷口，最後在下腹部比較不影響美觀且疼痛程度較低的部位，劃開一個比較大的傷口，將切除的肝臟組織取出，所以切除的肝腫瘤越大，就需要大一點的傷口來取出切除的肝臟及腫瘤組織。
一般來說，5公分以下的肝腫瘤，較適合採用微創手術；5∼10公分之間則需要嚴謹評估，仍有機會可以使用微創手術；如果是10公分以上的腫瘤，因為還是要開一個大傷口才能將腫瘤組織取出，微創手術的優點，可能就比較不顯著。
 
醫師開刀視野及手感不同
除了傷口大小不同外，傳統開腹手術的發展已經非常成熟，因為傷口較大、視野清楚，能夠切除大部分的肝臟腫瘤；醫師在執行開腹手術時，可以直接觸摸到肝臟，甚至在腫瘤邊緣不規則的狀況下，也可以透過手感直接判斷腫瘤拿乾淨的程度。在術中也可以因應腫瘤的狀況隨時移動肝臟，可說是最完整的手術方式。
微創手術因為靠著內視鏡器械深入腹腔內的肝臟，對醫師來說沒有直接碰觸器官的觸感；但好處是病人傷口小、疼痛感低，較少出現與傷口相關的副作用，某些特殊部位，如尾狀葉的肝腫瘤，因為腹腔鏡由腳向頭方向的視角，手術會變得比較容易；但若肝腫瘤長在內視鏡器械較難到達的位置，像是肝臟後方或是比較高的位置，角度比較刁鑽，或是腫瘤位置較深，不易定位，微創手術的難度就會增加。
如果是採用機器手臂，由於器械旋轉的角度比較靈活，對於一些困難位置或是角度不好開的腫瘤，確實有幫助；此外，若預期手術中必須做一些血管、膽管、腸胃道的吻合動作，以機器手臂進行會得到比較好的結果。
然而不論是使用腹腔鏡或是機器手臂，手術時多半都要遵循肝臟的解剖結構，沿著血管走，比較容易做得精準，所以在術前劃定手術切除的範圍時，還是會比傳統開腹手術來得保守一些。
比較腹腔鏡與機器手臂手術，後者需要更多細微的過程，所以手術時間會拉得比較長；而機器手臂最大的問題是，用在肝癌切除上，目前健保沒有給付，自費至少一、二十萬元起跳，與腹腔鏡手術費用相比高出約4倍。
若不影響肝腫瘤切除乾淨與否 以微創手術優先
前面分析了3種手術方式，到底甚麼狀況下選擇哪種手術呢？原則上，如果不會因為選擇微創手術而犧牲一些病人安全與腫瘤清除的範圍，就可以選擇微創，畢竟微創手術在疼痛感、傷口感染機率、傷口美觀等方面的確有優勢；但如果選擇微創卻得犧牲一些安全與腫瘤清除程度，就應該考慮選擇開腹手術。
舉例來說，如果腫瘤位置在肝臟周邊，例如像是左側葉、第4、5、6小葉的邊緣，這類情況相對單純，會建議病人採用腹腔鏡微創手術方式。如果腫瘤角度稍微刁鑽一些，需要特別的開刀角度，又想要採用微創方式的話，就可以選擇機器手臂。
 
如果腫瘤是在肝臟中間或是夾在兩條血管中間，特別是靠近下腔靜脈等重要構造，通常採用傳統開腹手術醫師會比較有把握，可以隨時處理手術過程中任何的突發狀況。
如果這個肝腫瘤透過傳統開腹手術去切除，可以保留更多正常的肝臟；而微創手術因為視野角度受限的關係，切的角度無法像傳統手術那麼大，腫瘤可能拿不乾淨，或者要犧牲比較大範圍的正常肝臟時，就不建議硬要選擇微創。當然這必須靠醫師的專業判斷，建議病人與醫師多溝通，了解各種手術的優缺點。
由於每個病人的腫瘤位置不同，選擇哪種手術的考量也不太一樣，所以手術前跟外科醫師討論非常重要。
 
選擇手術方式應優先考量病人安全
外科醫師的治療目標很簡單，就是病人接受手術之後，一定要活得久又活得好，所以首先要以不犧牲肝臟安全機能為前提，再來考量減少病人的疼痛感、讓傷口美觀等。
不論是傳統或微創手術，都還是可能出現一些併發症，例如若腫瘤太靠近血管，在手術過程中可能會傷到血管造成出血，也可能會造成膽汁滲漏；又或者病人術前的肝機能評估，剛剛好足夠應付這場手術，但卻在手術中意外出血休克，就有可能引起肝衰竭，這也是手術前要先了解的。

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【林老師診療室】怎麼看自己的檢驗報告？《ALP》、《r-GT》
撰稿╱林姿伶（好心肝門診中心副院長、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師）
45歲陳先生，平時工作需與客戶飲酒應酬。今年度公司健檢又出現紅字，在長官的強烈要求下攜帶報告前來就診。綜觀肝膽功能檢查數值，皆為異常，數值多為參考區間上限1至2倍間，唯獨r-GT為參考區間上限10倍、r-GT上升幅度遠超過ALP，代表可能是酒精性肝炎。經戒酒8週後，r-GT降至參考區間上限2倍。
 
膽道酵素除了常見的膽紅素外，ALP、r-GT也是常見於驗血報告中的指標。因為國人脂肪肝、飲酒交際文化的盛行，r-GT的異常成了健檢報告中經常出現的現象。然而，因為r-GT這個檢查敏感性高、但是特異度低，所以要先看的數值其實是ALP。
ALP這個酵素會幫助代謝物經過細胞膜，肝臟或骨頭的疾病是最常見的異常原因。雖說如此，在胎盤、腎臟、腸子以及白血球中，也有分布。因此，如果異常的指數出現在懷孕第3週期、青少年發育期的話，多半還是生理的正常變化。肝臟的ALP分布於膽管的上皮細胞中，膽汁淤積不順時，指數會升高。不過因為半衰期可到一週，因此即使膽汁淤積現象已經解除，反應在血液報告中的下降幅度其實不快。
r-GT則是一種分解蛋白質的粒線體酵素，主要存在於肝細胞、膽管上皮細胞和腎小管、胰臟、腸道等，少部份存在於脾臟、攝護腺和心臟。r-GT常用於輔助判定膽道系統方面的疾病，也是偵測膽汁鬱積疾病的敏感指標。因為在酒精性肝病變的患者身上，r-GT數值異常上升經常可達10倍上限（如：600U/L），所以一眼望去，幾乎第一時間都會想到酒精肝病的診斷。
雖然理應是先發現ALP的異常，接著檢驗r-GT作為鑑別診斷的第一優先。可是因為無論是健檢的套餐項目、抑或是臨床上膽道酵素的檢驗，ALP跟r-GT這兩個好兄弟總是會被綁在一起檢查，所以通常會一起呈現在臨床醫師的面前。
 
ALP異常
ALP異常、r-GT正常：優先考慮肝外因素，如：骨頭的疾病、腸炎等。
ALP異常、r-GT異常：可能是肝臟疾病引起，需要進一步鑑別，如：病史詢問、膽紅素、自體免疫項目、肝膽超音波、核磁共振（或膽胰鏡）膽道造影、甚至肝臟切片檢查等。
常見的幾個情境：
1.藥物影響（如血脂藥物、血壓藥、荷爾蒙等）：同時發現有膽紅素、肝指數（GPT/ALT）的異常，但ALP升高的幅度比ALT大，超音波無特殊發現。
2.原發性膽汁性肝硬化（PBC）：病人多為女性、或合併其他自體免疫疾病、多有皮膚搔癢主訴，血液檢查可發現IgM、AMA、膽固醇等升高，超音波可見瀰漫性病變。
3.原發性硬化性膽管炎（PSC）：病人同時有腸道發炎疾病、血液檢查可發現ANCA（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，抗中性白血球細胞質抗體）升高、超音波可見瀰漫性病變、膽道造影可見「串珠樣」膽管病變（beaded appearance）。
4.總膽管阻塞：膽紅素會同時升高，超音波可見肝內膽管擴張，病人可能有右上腹痛以及發燒，也可能毫無症狀（可能是胰臟癌壓迫）。
5.病因診斷困難：有時有瀰漫性肝腫瘤或浸潤性肝病變，臨床判斷困難，必要時可以考慮肝臟切片檢查。
r-GT 異常
r-GT是一種廣泛分佈的粒線體酵素，同樣也容易受到藥物影響，甚至連慢性肺病、肝衰竭、心肌梗塞後等情境都會造成指數的異常。在長期大量飲酒的族群中，因為酵素活性被增強，所以即使已經戒酒，仍可觀察到長期的指數異常。因為是非常敏感的指標，有時候在肝臟切片仍沒有觀察到異常變化時，已經出現了異常的r-GT指數。
常見的幾個情境：
1.短期飲酒、尚無肝病變：r-GT值上升可達參考值上限的3倍，但戒酒8週後、有8成的病人可回復至正常值。
2.長期大量飲酒、已有肝病變：r-GT值上升可達參考值上限的10倍，但是ALP升高的幅度不大。戒酒8週後、指數通常依舊異常。若沒有戒酒，約3至5年後演變到肝硬化。
3.非酒精性脂肪肝：r-GT值上升可達參考值上限的3倍。
4.慢性C型肝炎病毒感染：r-GT值上升可達參考值上限的3倍。
ALP（鹼性磷酸酶；Alkaline phosphatase；Alk-P）
r-GT（丙麩氨轉肽酶；γ-Glutamyl transpeptidase；Gamma-Glutamyl Transpeptidase）
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Q&A／疑惑解除補給站
Ｑ：因為長期飲酒導致酒精性脂肪肝，合併肝指數GOT、GPT以及r-GT的異常。戒酒3個月後再驗，指數有進步但是沒有回到正常值，還要繼續戒酒嗎？需要接受肝臟切片檢查嗎？
Ａ：臨床上常見戒酒3個月後，脂肪肝沒有消失，就連體重也持續超標。脂肪肝的處理需要同時合併飲食與運動、體重的控制，並不是單純戒酒就能成功。r-GT的持續異常多因酵素活性已經被誘發，即使成功戒酒，指數的異常也會長期持續，甚至超過一年。因為肝臟切片檢查為侵入性檢查，有一定的比例發生併發症與風險，若是在戒酒後指數仍持續升高，必要時可考慮，反之則建議再持續觀察。
酒精飲用後在肝臟代謝為乙醛，對肝細胞具有毒性，也會抑制粒線體的代謝功能，如果已經成功戒酒，會鼓勵繼續維持。如果因為酒癮、酒精戒斷症狀而難以持續戒酒，可以考慮藥物輔助，建議進一步諮詢特定酒癮治療服務機構。
Ｑ：平常只有偶爾在聚會時跟朋友喝點啤酒，體檢發現r-GT異常，一個月後複檢就說指數正常了。這可能嗎？
Ａ：社交性飲酒的族群，因為r-GT的活性只是暫時性升高，通常滴酒不沾後2到5週r-GT就能恢復到正常水準，所以這是可能的。
Ｑ：體檢報告「肝膽功能欄位」中ALP數值異常，雖然右腳掌的確有疼痛，可是醫師為什麼讓我先去找「骨科」做進一步檢查？
Ａ：ALP這個酵素其實在膽管的上皮細胞、骨頭、腎臟、腸子以及白血球等都存在，不過在體檢報告中的確會先被放到「肝膽功能欄位」。如果其他「肝膽指數」沒有異常，單純只有ALP偏高，一般會優先考慮非肝臟因素。如果病史有骨頭方面的疼痛，則更優先考慮骨骼疾病如骨折、骨癌、多發性骨髓瘤等。骨骼疾病也會呈現ALP數值上升的情形，有時候甚至可能到參考值上限的4到5倍。

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肝爹信箱有問必答(34)
撰稿 / 謝佳燕（本會專業護理師）
2021-04-15
1.脂肪肝會影響抗病毒藥物的治療效果嗎？
Ｑ：我服用B肝抗病毒藥物已經5年，目前肝指數都在正常範圍，B肝病毒也測不到，只是e抗原還是陽性，所以還是要持續服用。一個月前回診抽血ALT值升高到65，超音波顯示有中度脂肪肝，醫師判斷應是脂肪肝引起的肝指數異常升高，但我擔心是否出現抗藥性，請問厲害的脂肪肝會干擾抗病毒藥物的治療效果嗎？
Ａ：引起肝臟發炎的原因除了常見的B、C型肝炎病毒，因脂肪肝引起的脂肪性肝炎也越來越常見，若近期內體重有明顯增加的情況，且血中檢測不到B肝病毒，應可先排除抗藥性的疑慮，故指數偏高應與脂肪肝有相關。另外，脂肪肝並不會影響抗病毒藥物的治療效果。
2.肝纖維化第3級需要自費使用抗病毒藥物嗎？
Ｑ：我是慢性B肝帶原者，帶原史已有30年，期間曾接受過二次的抗B肝病毒藥物治療（干安能、貝樂克），目前狀況尚屬穩定。上個月回診做超音波檢查，醫師告知脾臟有腫大現象，建議我自費做超音波纖維化掃描及B肝病毒量檢測，發現我的纖維化已到第3級，B肝病毒量是1564 IU/mL，很擔心會變成肝硬化，我是否需要自費使用抗病毒藥物來減緩我的纖維化？
Ａ：如果你的肝發炎指數仍在正常範圍內，應該不用急著自費用藥。健保給付規定自110年3月1日起放寬為：肝纖維化已達第3級的B肝帶原者，若血中B肝病毒量 > 20,000 IU/mL，半年內有兩次以上（間隔3個月）肝發炎指數超過正常範圍上限，即可開始服用抗病毒藥物。
3.甲型胎兒蛋白值異常，只能持續追蹤嗎？
Ｑ：我有C型肝炎，前年有接受C肝全口服藥物治療且已經治癒。但自去年中起，發現甲型胎兒蛋白（AFP）值從10 ng/mL，一路微升至30 ng/mL，安排多次的腹部超音波、電腦斷層和磁振造影檢查，都沒有問題。近半年來胎兒蛋白值維持在28∼40ng/mL，醫師也都只能密切追蹤。可是這指數不降回正常，讓人很不放心，請問還要做什麼檢查？
Ａ：甲型胎兒蛋白是偵測肝癌的一種腫瘤指標，但除了肝細胞癌會讓血中甲型胎兒蛋白值升高外，急性肝炎時，因肝細胞修復及再生亦會分泌甲型胎兒蛋白，另外，生殖器官（睪丸或卵巢）的發炎或腫瘤，或有消化道癌症，也都可能會造成甲型胎兒蛋白值異常升高，若已接受過多次詳細的影像學檢查並未發現腫瘤，應可排除此疑慮。目前只能耐心地持續追蹤血中甲型胎兒蛋白數值，必要時再隨時視情況安排適當的檢查。
4.局部增生性結節與肝硬化產生的增生性結節一樣嗎？
Ｑ：我爸媽都是慢性B肝帶原者，爸爸還有輕微的肝硬化。我有3個哥哥，但只有我沒有被感染到B型肝炎。上個月公司體檢，超音波檢查發現我的肝臟有一顆腫瘤，進一步以電腦斷層檢查證實是局部增生性結節，醫師告訴我是良性腫瘤，只要定期追蹤就好。印象中爸爸因肝硬化而有增生性結節，請問這兩種是一樣的嗎？
Ａ：肝臟腫瘤除了惡性腫瘤外，也有良性的腫瘤，如肝血管瘤、肝臟囊腫（又俗稱肝水泡）及局部增生性結節，這3種是較常因透過健康檢查被發現。
局部增生性結節與肝硬化產生的增生性結節完全不同，故翻譯成局部結節增生（FNH，Focal Nodular Hyperplasia）較不會混淆。FNH的形成原因至今仍不明確，可能與個人體質有關，並非B、C肝患者才會發生，也不會有特殊症狀，多半是在腹部超音波檢查中意外發現的，因不會轉變為惡性腫瘤，故不需要治療。
至於肝硬化產生的增生性結節（Hyperplastic Nodule），是在硬化的肝臟內，肝細胞再生過程中將纖維組織向四周推擠而形成一顆一顆的結節，增生性結節也不會造成不適，但此種結節有演變為肝癌的風險，需密切追蹤觀察其變化。
5.弟弟有C肝，可以捐肝給大哥嗎？
Ｑ：大哥今年50歲，長年在國外經商，常常要喝酒應酬，所以很早就知道大哥的肝不好。半年前開始出現腹水，黃疸，醫師說大哥已有酒精性肝硬化，期間雖有接受藥物治療但情況並未獲得改善，黃疸居高不下，醫師建議要考慮做肝臟移植，我和弟弟都願意捐肝，經評估後，弟弟捐肝給大哥較適合，可是弟弟有C型肝炎，請問這樣弟弟可以捐肝給大哥嗎？
Ａ：根據衛福部現行「人體器官移植分配及管理辦法」，不同器官的捐贈移植條件不太一樣，其中肝臟移植的規定是：C肝捐贈者只能給C肝接受者。然而現在C肝已可透過全口服藥物根除，C型肝炎病人接受治療且痊癒者，是否可捐贈器官給未曾感染C肝的親屬？相關單位正在研議放寬，因為在學理上，沒有明顯肝纖維化及肝硬化的C型肝炎病人，治癒後應可視同沒有肝炎的健康人，因此專家已對此進行修法討論，希望增加器官捐贈的機會，也讓更多生命因而得以延續。
你弟弟是否可以捐肝給大哥，除了C肝因素外，還要考量他的肝臟是否有纖維化或肝硬化，如果肝纖維化程度嚴重或已有肝硬化，也無法捐肝。所以當務之急，應鼓勵弟弟盡早接受C肝全口服藥物治療，不僅治療效果可達98%以上，更重要的是治療時間約只要8∼12週，不論是否可順利捐肝，都應該先接受治療，將C型肝炎病毒完全根除。
5.做肝動脈化學栓塞會發生肝膿瘍嗎？
Ｑ：爸爸今年72歲，3年前做老年健檢，抽血及做超音波檢查，才知道爸爸有B型肝炎，那次超音波也意外發現一顆1.5公分的腫瘤，幸好經過手術切除後，復原良好。兩個月前回診又發現3顆腫瘤，都介於1∼3公分，醫師建議做肝動脈化學栓塞治療，效果不錯，但術後出現高燒、寒顫，腹痛，急做了電腦斷層，發現有肝膿瘍，請問做肝動脈化學栓塞都會發生肝膿瘍嗎？
Ａ：肝膿瘍是肝動脈化學栓塞治療可能發生的合併症之一，臨床上並不常見，無法於術前預知，但在接受抗生素治療及膿液抽吸引流後，一般都可快速獲得控制。
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我的肝癌為什麼不能開刀？
諮詢／何明志（臺大醫院新竹生醫園區分院外科部主任、臺大醫學院外科教授） 撰稿／張向晴
手術是根除肝癌的主要方式，但並非每個病人都有機會接受開刀，究竟能不能開刀有哪些考量？
張先生不幸被診斷出肝癌，腫瘤雖然不是很大，醫師卻告訴他，腫瘤已經侵犯了肝門靜脈主幹，所以不能開刀，得採用其他方式治療。張先生十分訝異，為什麼腫瘤不大卻無法接受手術？
目前要根除肝癌主要有3種方式，包括手術切除、局部消融（俗稱電燒）與肝臟移植。其中肝臟移植因為來源不易，目前都是放在最後一線；而局部消融是從體外利用射頻或是微波消除腫瘤，針對2公分以下的腫瘤效果最好，因為研究顯示，3公分以上肝腫瘤若進行局部消融手術，復發率甚至比開刀要更高一些。
臨床上目前還是以手術切除為主要根除方式，外科醫師評估是否進行肝癌手術主要有兩個考量，第一是手術能不能完整乾淨切除癌細胞；另一則是，切除的範圍要犧牲多少肝臟，切完之後，病人是否能保有正常生活所需的肝臟功能。一般肝功能正常的人，切除6到7成的肝臟後，仍可保有正常生活；但若有肝炎、肝硬化、肝衰竭的病患，肝功能不像一般人那麼好，能切除的範圍就少一些。
要開刀之前，會先透過電腦斷層掃描或是磁振造影等檢查，確定腫瘤大小與數量；但有些腫瘤若是不典型，從外觀懷疑有擴散的情況，就會使用特殊顯影劑來提升檢查的敏感度，確認腫瘤的範圍、數量是否合乎預期中的手術計畫。
以下就臨床上醫師考量能不能開刀的重點，一一分析：
1．腫瘤大小
這個是病人臨床上最常問的問題之一，事實上，肝臟腫瘤大小只是最基本的資訊，不是能不能開的決定性因素；臨床上曾遇過，肝臟腫瘤大逾20公分，但很幸運的長在邊邊角角的位置，所以開刀風險不大而且治癒率也很高。不過要注意的是，研究顯示，腫瘤越大，術後的復發率越高，所以術後要特別注意追蹤。另外即使腫瘤不大，但病人肝硬化很嚴重，則不適合開刀。
2．腫瘤顆數
腫瘤數量的考量點跟上述的腫瘤大小思考點很類似。如果腫瘤很多顆但都集中在同一個區域，例如某個肝小葉裡面，可能只要切掉兩成肝臟就可以拿乾淨；相反的，如果腫瘤顆數少但卻分布很廣，必須犧牲比較多的肝臟，才能完整切除腫瘤，這樣的狀況則不適宜進行手術。
若屬於瀰漫性肝癌，因為常有癌細胞擴散的情形，開刀後復發的機率比較高。若要減少復發的機會，手術的安全範圍通常要拉得比較寬，才有機會完全切除；但因瀰漫性肝癌通常邊緣不清楚，如果手術無法完全拿乾淨，治療效果就會大打折扣。如果沒有把握可以拿乾淨，開刀意義也不大。
3．腫瘤位置
除了考量腫瘤大小，腫瘤所在的位置更是手術能否進行的關鍵點。以櫻桃蛋糕來比喻，如果櫻桃位在蛋糕表面，要拿掉它就很簡單；但如果櫻桃藏在裡面，就必須剖開一部分蛋糕才能拿得到櫻桃。腫瘤也是一樣，如果長在太裡面，要切除的肝臟範圍就比較大，有可能無法進行手術。
 
【圖說：肝腫瘤位置會影響能否開刀。】
4．腫瘤是否靠近血管
以現行的外科手術技術，即使腫瘤貼在肝臟血管上面，還是可以將腫瘤切除，如果腫瘤不是太惡性，甚至有機會保留血管；但如果肝癌已侵犯血管，為了完整清除腫瘤，就必須將有腫瘤侵犯的血管，連同其所支配的肝臟一併切除，即便腫瘤侵犯肝臟內一邊的血管（左或右肝門靜脈），都還有機會開刀。決定是否開刀的主要考量，仍然是剩下的肝臟功能，是否能維持正常的生活運作。唯一的例外就是，腫瘤已經侵犯到了肝門靜脈的主幹，這樣的腫瘤即使接受手術切除，腫瘤細胞仍可能隨著門靜脈血瘤擴散到另一側未切除的肝臟裡面去，手術後的復發率極高，通常手術並無法延長這類病人的存活，因此不適合手術。
如果腫瘤形狀比較不規則，再加上病人胎兒蛋白數值高，腫瘤就可能比較偏惡性，在手術設計上就需要更寬的安全距離才能拿得乾淨，要犧牲血管的機率也會比較大，連同該條血管支配的肝臟區域也都需切除；如果犧牲血管越多條，切除範圍也會越大，影響肝功能的機會也會增加，病人能接受手術的機會就會越低。
 
【圖說：肝腫瘤是否靠近血管，會影響能否開刀。】
5．肝臟機能如何
肝機能差在肝癌病人身上很常見，我們常聽到的GOT、GPT只是肝臟發炎指標，跟能不能開刀沒有直接關係；倒是黃疸數值會比肝臟發炎數值重要，臨床上如果病人黃疸指數高過2mg/dL的話，可能不適合開刀，因為開完可能會肝衰竭。
另外還有一些肝臟機能指標可以判斷病人能不能開刀，例如病人有沒有門靜脈高壓的一些表現，例如腹水、脾臟腫大、血小板數偏低等，有的話代表肝硬化程度比較嚴重，這類病人如果開刀，因為拿掉了部分肝臟，血流進入到肝臟的壓力一定會比術前高，發生門靜脈高壓併發症的情況也會更嚴重，所以通常也不適合開刀。
其實大部分肝癌病人都有B肝、C肝、肝炎、肝硬化等，肝臟功能不像正常人那麼好；所以要開刀前，通常會安排病人進行進階的碘氰綠（ICG）檢驗。
這是一種肝臟代謝機能的檢查，這個藥劑主要是透過肝臟代謝，所以病人必須在透過靜脈施打藥劑後15分鐘進行抽血檢驗，如果藥物濃度代謝超過9成以上（剩餘藥物 < 10%），就跟正常肝臟功能很接近；但如果數值不理想，隨著剩餘藥物百分比越高，手術能切除的範圍就越小。
6．肝腫瘤是否已有轉移
肝癌的轉移可分為肝內轉移和肝外轉移，以肝內轉移居多，所以手術前就會透過檢查，了解肝內腫瘤的情形。
如果有肝外轉移，最常見轉移出去的部位是肺臟，如果懷疑已有肝外轉移，多半不會建議病人開肝癌手術，而是先趕快接受有效的治療，例如標靶藥物或免疫治療等，再回頭評估有無機會進行手術。如果腫瘤還不到末期就已經轉移出去，代表腫瘤本身惡性度很高，這類病人多半也無法做肝癌手術。
7．年齡及其他身體狀況
現代醫療進步，年紀大的病人如果身體保養的好，不一定不適合進行手術，甚至有超過90歲仍進行肝臟手術的案例，所以能不能開刀與年齡沒有絕對關係，還是要看病人本身條件，如果患有心肺功能異常、腎功能不好、代謝性疾病（糖尿病、高血脂等與血管硬化相關）等，這些狀況都會讓手術有不同風險。
因為在手術過程中還是有可能發生出血狀況，如果病人本身心臟功能不佳，可能無法應付劇烈的血壓變化，也要承擔比較多的麻醉風險；一般而言，如果平常生活上下兩層樓樓梯不需要休息的話，心肺功能應該可以承受進行手術。
長年抽菸的癮君子手術時也要特別考慮，肝癌開刀手術比較常見的併發症是肺部擴張不全，長年抽菸的人肺功能已經很差，如果又產生併發症，恐會承擔更多的風險；此外，也有研究顯示，肌少症患者手術風險也會提高。
手術目標為完整切除肝癌及病人安全
總之，肝臟腫瘤到底能不能開刀，因為每個人狀況不同，並沒有一個統一的答案。外科醫師決定手術的關鍵就是，癌細胞能不能清除乾淨，以及手術後病人剩下的肝功能能否負擔日常生活，只要能達成這兩個目標，手術仍是根治肝癌最重要的治療方式。