秤子維的秘密花園

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抽血驗肝癌準嗎？ 搞懂肝癌腫瘤標記
諮詢／洪俊銘（臺大醫院內科部整合醫學科主治醫師、臺大醫學院內科兼任講師）
撰稿／張雅雯
在肝臟的抽血檢驗項目中，甲型胎兒蛋白（alpha-fetoprotein, AFP）是最常使用的肝癌腫瘤標記，最近又有一個腫瘤標記可應用於肝癌篩檢，健保也有條件給付，這些腫瘤標記準確嗎？如何看待檢驗結果？
 
林小姐曾經罹患急性肝炎，某次她急沖沖拿著抽血報告求診，因報告顯示AFP數值異常，她擔心既然這是一種腫瘤標記，是不是代表肝臟長了不好的東西？醫師告知林小姐，AFP升高的原因很多，先不用太緊張。經詳細問診與檢查後，排除林小姐有肝臟發炎或腫瘤問題，原來是因為懷孕才引起AFP數值上升。
血清腫瘤標記是從血液檢驗所偵測到癌細胞產生的一些物質，有些則是身體對癌細胞產生反應而間接產生；若檢驗出異常的數值，可用以協助早期診斷癌症或治療前後追蹤、偵測癌症復發等。
理想的血清腫瘤標記最好是敏感性（sensitivity）及特異性（specificity）都高。最理想的狀態是在腫瘤很小的時候，就能讓腫瘤指數上升而被發現；而且希望這個腫瘤指數只反映特定器官的腫瘤，不會有其他因素造成腫瘤指數上升。
然而，這種完全理想的血清腫瘤標記並不存在，腫瘤標記在血中濃度正常或升高，仍不能百分之百代表有無罹患癌症；目前血清腫瘤標記的角色主要是作為診斷的輔助及治療後的追蹤，通常還需搭配超音波或電腦斷層等影像學的檢查。此外，臨床上趨向使用多元的腫瘤指標來綜合評估，以提升診斷的正確性 。
不只肝癌 懷孕、肝炎、癌症都會導致AFP上升
以肝癌來說，最常使用的腫瘤標記是甲型胎兒蛋白（alpha-fetoprotein, AFP）。AFP是一種醣蛋白（glycoprotein），是母親懷孕時，胎兒所製造的。胎兒的肝臟會製造一部份、卵黃囊（在男性即為睪丸、女性為卵巢）製造一部份。由於AFP能通過胎盤，因此在孕婦血液中也可以測到高濃度的AFP，孕婦的血清中在第34周AFP為最大含量（約200ng/ml）。正常成人的AFP一般小於20 ng/ml。
AFP在婦產科的應用較多，例如懷孕16～18周抽取母親的血清和羊水測量AFP，可診斷胎兒的神經中樞管的缺陷（無腦症、脊柱裂）。而且AFP含量的增加可指示出胎兒難產或多胞胎，AFP含量的減少可能為毒血症、胎兒生長遲緩或胎盤腫瘤。
後來醫界又發現，AFP除了胎兒時期會分泌外，肝癌病人也會升高，所以就發展出抽血檢測此一數值來篩檢、追蹤肝癌。然而，不是只有肝癌會讓AFP上升，畸形癌，特別是睪丸和卵巢癌，以及源自於消化道的癌細胞之肝轉移，AFP都可能上升。
此外，像是肝硬化、急性肝炎、慢性肝炎等，AFP也可能會上升。值得注意的是，對於患有病毒性肝炎者，AFP上升其實也是肝細胞再生的指標，數值升高不一定代表狀況惡化，必須再搭配影像檢查來找出指數上升的原因。
三分之一肝癌患者AFP數值正常
值得注意的是，雖然用來篩檢肝癌時，AFP的數值愈高與肝癌的關係愈大，但研究也發現，有三分之一的肝癌病人，此數值是正常的（小於20 ng/ml）；三分之一介於20 ng/ml到400 ng/ml；三分之一大於400 ng/ml。研究發現，這些明明有肝癌但AFP正常者，往往是小於2公分的小型肝癌，可見AFP對早期肝癌診斷的敏感度有待加強，它可以抓到較大的肝癌、卻可能漏掉小的肝癌。
雖然以AFP來篩檢肝癌不是非常理想，但目前也只有這個腫瘤標記與肝癌的關聯性較大，而且對於肝癌高危險群的篩檢相對有效，加上檢驗費用便宜，因此在臨床上還是肝癌最普遍使用的腫瘤標記，並有健保給付。
若本身是 B、C型肝炎病毒感染者，或有肝硬化、有酗酒習慣者等罹患肝癌的高危險群，應該定期追蹤檢查；若AFP數值異常或持續上升，就要小心是否罹患肝癌。此外，已經在治療的肝癌患者，若AFP回到正常範圍，代表治療效果好，反之若AFP持續上升或先下降後上升，就可能代表治療效果差或肝癌復發。
新腫瘤標記：PIVKA-II
近年又有一個腫瘤標記可應用於肝癌，稱為維生素K缺乏或拮抗劑誘導的蛋白質-II（Protein Induced by Vitamin K Absence or Antagonist-II, PIVKA-II），又稱為異常凝血酶原（des-γ-carboxylated prothrombin, DCP）。
其實早自1984年就有許多研究顯示，血清中PIVKA-II濃度升高與肝癌有關，此一指標在日本應用較多，國內較少。研究顯示PIVKA-II與AFP濃度沒有正相關或負相關的關係，所以兩者可合併應用，提高肝癌診斷的敏感性。
相較於AFP，PIVKA-II有幾項優點：
1.半衰期較短（在血液中存在的時間較短）。PIVKA-II的血清半衰期約40～72小時，比AFP的5～7天短很多，也就是說，病人切除肝癌，手術後3天檢驗此一項目，若驗不到即代表肝癌有切除乾淨，比起檢驗AFP可以更快得知治療效果，更適用於手術後的療效追蹤。
2.提升偵測肝癌的敏感度。相較於單獨使用AFP的敏感度約60%，PIVKA-II合併AFP與腹部超音波，對於篩檢肝癌的敏感度可提高至80%以上。
3.可反映腫瘤的階段性變化。正常人體內不存在PIVKA-II，且PIVKA-II的濃度會隨著肝癌的期別、腫瘤大小有變化，期別越嚴重、腫瘤越大，PIVKA-II濃度會隨之上升；而AFP則不會有明顯的腫瘤階段性變化。
健保有條件給付PIVKA-II 小心維生素K會干擾檢驗結果
亞太肝病學會、日本肝病學會均已將PIVKA-II列入指南中，以40 mAU/ml為臨界值，搭配AFP來評估肝癌，推薦用於高危險群的篩檢、肝癌的輔助診斷、治療效果的監測，並作為預後和復發的預測工具。
PIVKA-II的檢驗費用較AFP昂貴，健保於2020年6月30日公告有條件給付PIVKA-II檢驗，給付對象有兩大類，一是肝硬化之慢性肝炎（含酒精性肝硬化），且需符合特定條件（註）；二是接受根除治療的肝癌病患。除了對象的限制，健保也規定每年檢查以2次為限，因此若不符健保規定又想要檢查，需自費一千多元。
做這項檢查前要注意，因血中PIVKA-II的生成與維生素K有關，所以抽血檢測前應避免服用維生素K或與維生素K拮抗相關之抗凝血藥物（例如：Warfarin），以免造成干擾，導致檢驗結果出現偏差。
註：條件如下：
A. 肝組織切片Metavir F4或Ishak F5以上，另血友病病人及類血友病病人經照會消化系專科醫師同意後，得不作切片。
B. 超音波診斷為肝硬化併食道或胃靜脈曲張，或肝硬化併脾腫大。
C. 電腦斷層或磁振造影檢查診斷為肝硬化。
 
AFP-L3可預測腫瘤的惡性程度 目前僅實驗室研究用
肝癌還有個很有潛力、敏感度更高的腫瘤標記AFP-L3。研究發現，AFP其實還可以分為三種不同的亞型：AFP-L1、AFP-L2、AFP-L3，其中，AFP-L3只能由腫瘤細胞產生，可以說是肝癌的特異性腫瘤標記。臨床研究發現，小於2公分的小型肝癌，大約35%的血清中驗得到AFP-L3，所以如果檢驗AFP-L3，可以彌補只檢驗AFP有三分之一的肝癌會被漏掉的不足。此外，AFP-L3呈現陽性的肝癌，通常有豐富的肝動脈血液供給，因此會讓腫瘤長得較快並容易遠處轉移，顯示AFP-L3可預測腫瘤的惡性程度。
目前AFP-L3在台灣僅實驗室研究使用，但可預期未來若成為常規的檢驗項目，合併包括AFP、PIVKA-II及AFP-L3等多種腫瘤標記，對於肝癌的診斷或是追蹤治療效果，可以提供更精準的訊息，也能有助於早期肝癌的發現！

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肝不好，容易流血不止嗎？
諮詢／葉佳衢（好心肝門診中心胃腸肝膽科專任主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師）
撰稿／楊雅馨
當有傷口流血時，人體會啟動凝血機制，但如果是嚴重的肝硬化患者，凝血功能可能會變差，這是為什麼呢？
 
56歲的陳先生是B型肝炎帶原者，曾經被診斷有肝硬化，雖然身上會出現不明瘀青、牙齦流血，但陳先生不以為意，直到某天突然口吐鮮血，趕緊就醫才發現是食道靜脈曲張引發出血，且因他凝血功能很差，需要緊急輸血。
談到凝血功能，第一個聯想到的器官可能是「骨髓」，然而除了骨髓，肝臟在凝血作用上也扮演重要的角色，因為凝血因子I（纖維蛋白原）、II（凝血酶原）等等就是由肝臟生成。因此，當肝臟細胞有嚴重的實質病變如肝硬化，一旦人體流血時就有可能造成不易止血的現象。
凝血機制需血小板和凝血因子合作
正常的情況下，傷口流血，身體生理就會開始啟動凝血機制。止血過程中可分為三個重要階段，分別為血管開始收縮、血小板會凝集附著在傷口部位，接著啟動凝血途徑，釋放出許多凝血因子讓血液凝固。
凝血途徑又分為「內在路徑」（intrinsic pathway）及「外在路徑」（extrinsic pathway），前者是對組織受損的反應，需要血液的成分來啟動；後者是對血管壁受損的反應，需要血管外的成分，即組織因子來幫忙。這是一連串複雜的過程，啟動一個凝血因子再啟動下一個，這兩套機制最後會走到共通途徑。
凝血途徑最後會活化纖維蛋白原（Fibrinogen）形成纖維蛋白，將血小板作用形成的血栓，交叉連結之後，成為更堅固的纖維血栓，就可止血。待血管上皮組織修復再生之後，堵住傷口的血栓就會被移除，避免傷口止血後體內卻充滿了血栓。
若將凝血過程比擬成蓋房子，血小板就像磚塊，凝血因子就像水泥，一開始先有磚塊，之後再靠水泥來強化，房子才會蓋的牢固。
多數凝血因子在肝臟合成
參與凝血過程的物質統稱為「凝血因子」，並依其被發現的先後次序用羅馬數字編號命名，有凝血因子I、II、III、IV、V、VII、VIII、IX、X、XI、XII、XIII等，其中I、II、V、VII、IX、X、XI、XII都是由肝臟製造，少部分是由內皮細胞、白血球產生出來。
肝臟除了有凝血因子參與凝血過程，還有一部分的抗凝血蛋白如S蛋白、C蛋白、抗凝血酶，其作用有點像「踩剎車」，抑制凝血繼續作用，同時也負責將血液中一些不正常活化的凝血因子等物質清除，以免影響正常凝血作用。
因為肝臟在凝血機制上扮演重要角色，當肝臟出現實質病變如肝硬化或肝衰竭，凝血功能就會受到影響。如果肝硬化又合併脾臟腫大時，因血小板滯留在脾臟內，消耗掉原本的血小板數目，或是感染C型肝炎病毒引起原發性血小板數目低下，也會影響凝血功能。但是如果只是B肝帶原，或只有輕微的肝功能異常，通常影響不大。
當凝血功能異常時，臨床上最常見的症狀包括刷牙時容易出血、流鼻血、碰撞後容易瘀青或紫斑，甚至關節血腫，但也可能沒有明顯的症狀，因此，要確認凝血功能是否異常，唯有透過「抽血檢驗」，看到數據才能精準判斷異常的程度。
檢測凝血酶原時間了解凝血功能
想要瞭解是否因為肝臟病變所造成的凝血異常，可以藉由檢驗凝血酶原時間（Prothrombin Time），簡稱PT，正常值為10～12秒，若超過此範圍達3秒以上，則具有臨床意義，代表可能有凝血問題或是有服用抗凝血藥物。PT延長代表凝血因子「外在途徑」可能出了問題，包含第X、VII、V、II、I 因子的異常，與肝臟製造的凝血因子比較相關，所以這個數值異常，肝臟出問題的嫌疑比較大。
還有一項檢查為激活的部分凝血酶原時間（activated Partial Thromboplastin Time），簡稱aPTT，主要是觀察凝血機制「內在途徑」是否出問題，包含第XII、XI、X、IX、VIII、V、II、I 因子的異常。正常值約在26到36秒之間，若超過這個範圍，代表凝血需要的時間太長，例如可能是缺乏第八和第九凝血因子的血友病所致。
簡單來說，PT和aPTT兩者都是檢查凝血機制，但檢測的凝血因子不同，檢查肝硬化病人凝血功能是否正常會以PT為主，但因內在途徑和外在途徑最後都會走到共通途徑，「殊途同歸」，所以嚴重的肝硬化或肝衰竭病人，可能上述兩種檢查的數據都會異常。
血小板數量也與凝血密切相關
此外，肝硬化合併脾臟腫大還可能會有血小板低下的現象。血小板的正常值為15～40萬/mm3，小於10萬/mm3為臨床上有意義的血小板低下，若要進行大手術需要提前輸血，若小於5萬/mm3則會有出血傾向，小於2萬/mm3會有自發性出血（例如：顱內出血）的危險，可能需要輸血。
一般而言，血小板的數量在8萬/mm3以上，都還能符合人體生理所需，不過若只剩下5～6萬又得面臨進行手術治療，此時，為了避免手術出血不止，通常會先進行輸注血小板再進行手術。若病人PT或PTT檢測屬凝血時間延長，必要時則會輸新鮮的冷凍血漿或冷凍沉澱品去補充凝血因子。
定期追蹤積極治療 避免肝硬化惡化
肝硬化、脾腫大所造成的凝血功能異常是屬於不可逆的現象，所以當有出血不止時，只能靠輸血處置。日常生活則要避免碰撞、跌倒，特別是頭部受到撞擊等。當然，定期回診追蹤，穩定控制病情，才能避免肝硬化愈來愈嚴重，凝血功能愈來愈差。而肝硬化的發生主要是因為B、C型病毒性肝炎或是飲酒過量造成酒精性肝炎所致，唯有積極治療，定期回診，才是正確的護肝之道。
預防性結紮 避免食道靜脈大出血
此外，胃食道靜脈曲張出血是肝硬化常見且嚴重的併發症之一，一旦發生出血，死亡率可高達20～30%。由於胃食道靜脈曲張沒有任何的症狀，所以一旦被診斷為肝硬化，均建議要做胃鏡檢查，若發現有嚴重的胃食道靜脈曲張者，則建議進行預防性的結紮，或使用內科的藥物預防，避免之後出血的風險。
有肝硬化和多數的人一樣，也可能罹患胃潰瘍、十二指腸潰瘍，在使用藥物時，應避免使用非類固醇的止痛藥物、阿斯匹靈等，因為一旦產生潰瘍出血，其止血會比一般人可能會更加困難、複雜，若真的得使用，應和醫師充分溝通。
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Q&A／疑惑解除補給站
Ｑ：如果經常出現不明瘀青，是否代表就是肝不好？
Ａ：引起瘀青原因很多，不見得與肝臟相關，絕大部分還是與血液疾病有關。最好的方式還是請教醫師，安排相關檢查。

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檢查脂肪肝的 4 種檢驗方法！
作者/ 肯尚健康管理資深營養師 李宜芳 2019/07/23   
講到脂肪肝，大家常誤以為脂肪肝是肝臟被一層油包裹著，實際上，油不是真的包在外面啦，醫學上對脂肪肝的定義是指肝臟細胞內的脂肪空泡佔據整個細胞 5%以上或在肝組織切片下發現大於 10%。非酒精性脂肪肝依照其嚴重程度可分為脂肪肝及脂肪性肝炎、肝硬化。
 
專有名詞中英對照
1.非酒精性脂肪肝疾病/脂肪肝疾病：Non- alcoholic fatty liver disease, NAFLD
2.非酒精性脂肪肝/脂肪肝：Non- alcoholic fatty liver, NAFL
3.非酒精性脂肪性肝炎/脂肪性肝炎：Non- alcoholic steatohepatitis, NASH
雖然脂肪肝常無明顯的臨床症狀，但脂肪肝也可能導致肝癌或合併心血管疾病、代謝疾病，故不宜輕忽。透過以下有關脂肪肝的檢測項目，可即早了解自己肝臟的健康狀況。
一、腹部超音波掃描(Abdominal Ultrasonography)
腹部超音波是診斷脂肪肝最普遍的工具，可以檢查出肝臟有無脂肪肝、纖維化、肝硬化、腫瘤。診斷所用之標準包括：肝實質與右腎皮質間亮度對比，肝門脈、肝靜脈、及膽囊壁個別被遮掩之程度，深部肝組織音影衰減之程度等。臨床以超音波檢查診斷脂肪肝的準確率高，但超音波對肝臟纖維化判斷完全仰賴醫師的經驗，是主觀性的判斷，故不同醫生的判讀結果會有落差。
 
二、肝臟功能血液檢驗（Liver function tests）
抽血無法檢驗是否患有脂肪肝，但可以檢驗肝功能，對於脂肪肝之診斷，用途不大。肝臟功能血液檢驗包括：
肝功能指數（GPT、GOT）
總膽紅素
直接膽紅素
轉磷酵素
丙麩氨轉肽酶（γ-GT）
鹼性磷酸酶（Alkaline phosphatase, ALP）
血清總蛋白
血清白蛋白
白蛋白/球蛋白比率
B型肝炎表面抗原及抗體
C型肝炎抗體
一般而言，脂肪肝患者之血清 GOT/GPT 數值可能正常，即使升高，通常在上限值之二至三倍以內，很少會超過五倍。若欲分辨酒精性或非酒精性脂肪肝，則可參考血清 γ- GT 的數值；酒精性患者其 γ- GT 值會異常生高，遠超過血清鹼性磷酸酶數值之上升幅度。
三、代謝性生化指標（Metabolic Biomarkers）
脂肪肝代表身體代謝異常，尤其是脂肪的代謝出了問題，脂肪肝可以說是「代謝症候群在肝臟的表現」。根據美國肝病研究學會（AASLD）於 2017 年發佈的非酒精性脂肪性肝病診斷和管理實踐指南。對疑似非酒精性脂肪肝疾病的患者應檢測常見的相關合併症的存在，例如肥胖、血脂異常、胰島素阻抗或糖尿病、甲狀腺功能減退、多囊卵巢綜合徵和睡眠呼吸暫停綜合徵。
代謝性指標包含：腰圍過大、高血壓、高血糖、高三酸甘油脂或高密度膽固醇過低，5 項中出現 3 項的人就是代謝症候群，代謝症候群患者罹患心血管疾病、腦中風的風險大。所以即使肝臟沒有出現大問題，有了脂肪肝也應該好好檢視是否也有代謝症候群。
四、肝臟穿刺檢查（Live Biopsy）
穿刺肝臟活組織檢查（俗稱肝切片或肝生檢）為一種侵襲性檢查，雖不易被病人接受，但這是確立脂肪肝診斷之最佳工具。在病理學檢查上檢體組織有纖維化，可診斷肝臟發炎與纖維化程度，若病人屬較肥胖或有脂肪肝，則診斷正確率可能會下降。
 
五、纖維掃描儀（Fibroscan）
是一種新的非侵入性檢查，藉由超音波探頭發射出輕微震盪感之衝擊波，利用超音波穿越堅硬物質速度較快，而穿越彈性物質速度較慢的原理，再以數值量化來呈現肝臟纖維化的程度，能進一步提高診斷準確性。
若為第 2 型糖尿病的患者應該高度懷疑非酒精性脂肪肝疾病和脂肪性肝炎。非酒精性脂肪肝疾病的纖維化評分、纖維化指數（Fibrosis-4, FIB-4）或振動控制瞬時彈性成像（Vibration controlled transient elastography, VCTE）等可用於鑑別晚期纖維化（橋接纖維化或肝硬化）的低危或高危患者。
脂肪肝是一種身體警訊，但又是不易察覺的慢性肝病，當脂肪肝出現，則表示腰腹部脂肪已大量堆積，屬於內臟型肥胖，脂肪過多會引起腹壓升高，造成下肢靜脈回流障礙，影響心肺功能，以及內臟器官的供血和內分泌功能的協調；脂肪若已經囤積在肝內，也可能貯積在心、腦血管中，發生心血管疾病和代謝性疾病(如冠狀動脈硬化、糖尿病、高血壓、血脂代謝異常等)的危險性增高！
所以，若有脂肪肝的問題，最好請醫師為您安排檢測，查明原因，從而加以控制或治療，便可使傷害降到最低或完全痊癒。
 

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肝癌5大高風險族群，有你嗎？ 醫籲「觀念保肝」：最好定期檢查
常春月刊 2021/07/07   
曾有位正值中年的科技業高階主管，每年花費近百萬做高級健檢，卻仍發現肝腫瘤時已經罹患晚期肝癌，無法接受地一狀告上法院。法院判定健檢中心有過失，原來該名主管是B型肝炎帶原者，健檢中心應為其安排比一般人密集的超音波檢查，才能早期發現肝癌，而非按照一般民眾每年一次的檢查方式進行。
 
台中榮民總醫院胃腸肝膽科主治醫師李騰裕醫師提醒，肝癌高風險族群應安排至少每半年一次的超音波追蹤檢查，才能早發現早治療。雖然如此，一旦發現肝癌時已進入晚期，也就是腫瘤已有血管侵犯或是肝臟以外的轉移，目前健保已有給付先進的口服標靶藥物，也有人有不錯的反應，患者不應放棄希望！
新發現肝癌者 一半以上為60歲以下中壯年
近年來隨著肝癌最常見的危險因子B型、C型肝炎的積極預防及治療，台灣的肝癌發生率排名已經從以前的第2名降至第5名，然而發生人口數仍然很多，每年約有一萬一千名新發患者。肝臟的痛覺神經不敏感，早期多半無症狀而難以發現。李騰裕醫師說明，新發現肝癌的患者年齡以中年人最常見，有一半以上患者為65歲以下的中壯年。這些患者通常為家庭經濟支柱，罹癌除了會造成身心壓力，也帶來沉重的經濟負擔，對家庭衝擊甚大。
5大高風險族群 應密集追蹤
李騰裕醫師呼籲，民眾應瞭解自身是否屬於肝癌5大高風險族群之一，如：
（1）B型或C型肝炎帶原
（2）長期飲酒造成肝硬化
（3）血糖控制不穩定
（4）肥胖造成脂肪肝
（5）有家族史
應提高警覺定期安排檢查追蹤，避免如前述個案出現不適症狀時才發現肝癌。應依照個人風險程度不同，檢測的項目和密集度應有所差異，且高風險族群檢查應同時包含腹部超音波及抽血檢驗肝癌指標（例如甲型胎兒蛋白指數，AFP），可以提高早期發現肝癌的機會！
晚期肝癌用藥延長7成存活期 口服標靶藥物有健保給付
李騰裕醫師強調，雖然很多患者罹癌時已進入晚期，但隨著醫療的進步，現有許多新型藥物可選擇。以晚期肝癌來說，主要有兩大類藥物：（1）標靶藥物、（2）免疫療法。現在口服標靶藥物已有健保給付，可以大大減輕患者的經濟負擔，尤以身為家庭經濟支柱的患者最有感。
其中在近年獲給付之口服標靶藥物，其可望延長患者整體存活期（overall survival, OS）大於一年，無惡化存活期（progression-free survival, PFS）及疾病無惡化時間（time to progression, TTP）皆可達半年以上。李騰裕醫師指出，研究發現使用標靶藥物除了平均可以延長30%的存活時間，且大部分的副作用都可以妥善控制和處理。在此呼籲晚期肝癌並非絕症，應積極配合醫囑治療。
最後，李騰裕醫師提醒，一般民眾應該了解自己是否屬於肝癌的高風險族群，若是高風險族群應該諮詢醫師積極控制危險因子，例如藥物治療慢性病毒性肝炎、戒酒、調整飲食及生活習慣、良好控制血糖等，並積極安排定期的追蹤檢查。若是發現早期肝癌，就能提早接受根除性治療，療效很好。若不幸發現肝癌時已屬於晚期，目前也有先進的藥物可以治療，健保也有給付。患者不必放棄希望，為自己也為家庭著想，若能積極配合醫囑接受藥物治療，仍有機會獲得理想的治療效果，並提升生活品質！
（常春月刊／編輯部整理、文章授權提供／NOW健康）

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【林老師診療室】怎麼看自己的檢驗報告？ 《Alb》、《Glo》、《TP》
撰稿╱林姿伶（好心肝門診中心副院長、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師）
血清白蛋白（Albumin，簡稱Alb）、球蛋白（Globulin，簡稱Glo）、全蛋白（Total protein，簡稱TP）雖然都是屬於肝臟製造的蛋白質，在檢查報告列表上也常被歸在肝膽功能項目中，然而這些數值的異常，並不全是肝臟疾病所引起的喔。
 
1.Alb白蛋白（Albumin）
白蛋白由584至590個胺基酸組成，是屬於球狀蛋白的一種蛋白質，但並不是我們所謂的球蛋白（Globulin）。在人體中，白蛋白最重要的作用是維持膠體滲透壓，因此如果血液中濃度過低，將會造成組織的水腫，而此時血管中的液體其實並不足夠，因此造成組織有效灌流量的不足。
血液中白蛋白過高時，可以稱做「高白蛋白血症」，可是這在臨床上並沒有多大意義，因為通常是由於脫水、缺水導致血漿中水分過少所引起。
白蛋白偏低，有可能是肝病或其他急、慢性發炎導致，如：風濕病、發燒、肉芽腫、血管炎、潰瘍性腸胃疾病、急性細菌性心內膜炎，甚至寄生蟲感染、營養不良等。其他因素像是由於腎病症候群，白蛋白由尿中流失，也會導致血中白蛋白的濃度下降，明顯的表徵就是雙腳或是全身的水腫。
全蛋白、白蛋白跟球蛋白這三項中，與肝臟疾病最為相關的就是白蛋白，臨床醫師通常會跟PT（prothrombin time）凝血酶原時間一起做綜合判斷，因為在肝病末期的時候，肝臟製造白蛋白以及凝血因子的能力會降低。不過，白蛋白的異常並不特異指向肝臟疾病，也就是說，當只有白蛋白異常，其他肝膽功能指數都正常，表示這時候的白蛋白偏低通常不是肝臟疾病所引起。
白蛋白在血液中的半衰期長達20天，因為是較為長期的指標，所以白蛋白偏低可以用來預測肝硬化病人的預後。如果是急性肝炎期，除非因為年紀大或胃口很差，白蛋白的濃度通常不會有太大的降低。綜合來說，需要注意的是白蛋白偏低的情況，而這種異常可以分為3大類：
a.營養攝取不足：營養不良（經濟或社會或心理因素）、因胃腸消化病造成營養吸收差。
b.肝臟功能不足/肝細胞不足：肝硬化、肝病末期。
c.流失過多：蛋白流失性腸病、腎病症候群。
 
2.Glo球蛋白（Globulin）
球蛋白是一種血清蛋白，具有免疫作用，又稱免疫球蛋白或抗體。當人體遇到外來的入侵物時，會根據其特性產生不同種類跟數量的球蛋白，如果入侵物難以消滅，就會進一步刺激淋巴系統產生更多的球蛋白，直到入侵物被消滅為止。因此年紀大的族群常會有較高的球蛋白濃度。
球蛋白上升的情形可見於肝硬化、慢性肝炎、活動性肺結核、肺炎、類風濕性關節炎、多發性骨髓瘤、全身性紅斑性狼瘡、白血病等等；偏低的情況則可見於注射腎上腺皮質激素後、以及先天性無γ球蛋白血症。
3.TP全蛋白（Total protein）
可以視為血液中白蛋白跟球蛋白的總和，異常的情形與肝臟、腎臟或骨髓的疾病有關，也可能是因為新陳代謝的問題或營養的失調。當血中濃度過高（>9.0 g/dL）可以考慮高免疫球蛋白血症；當血中濃度過低（<6.0 g/dL），可能原因包括因胃腸疾病引起的蛋白質流失、急性燒傷、或腎病症候群等。
A/G reverse
（白蛋白和球蛋白的比例顛倒）
通常的狀況下，白蛋白應該佔全蛋白的一半以上、大概60%左右，也就是說白蛋白會高於球蛋白。若球蛋白反而高於白蛋白是為比例顛倒，最為有名的疾病就是多發性骨髓瘤。
多發骨髓瘤其實是血液癌症的一種，主要是因為體內的漿細胞出現病變所引起，以多發性病變和影響血液系統的功能為特徵。當患病的時候，體內漿細胞會大量增生遠超過體內所需，而因此產生的過多抗體和鈣會經由
腎臟代謝而沈積在腎，使病患腎功能異常。此時檢測血清球蛋白濃度升高，超過血清白蛋白。
當然還有些情形是因為白蛋白的過度下降，導致球蛋白比例反而增加。某些感染症因為球蛋白會增加，也會造成類似的情形。

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B肝疫苗問世40年—台灣率全球之先注射疫苗 走出B肝帶原宿命
撰稿╱楊培銘（肝病防治學術基金會總執行長、臺大醫學院名譽教授）
1981年B型肝炎疫苗問世，台灣率先實施新生兒B肝疫苗注射，將台灣人感染B肝病毒之宿命根除，更證實透過B肝疫苗注射能有效預防肝細胞癌之發生，這個劃時代的成果，讓國際驚艷並群起效法，世界衛生組織（WHO）更參考台灣的成功經驗，訂定全球嬰幼兒全面施打B肝疫苗政策。值此B肝疫苗上市40年之際，撫今追昔，特為文紀念諸多高瞻遠矚深具遠見的前輩，克服種種困難，使消滅B肝得以在台灣實現。
 
肝炎可分傳染性和非傳染性，其中傳染性肝炎主要是由肝炎病毒所導致。
肝炎病毒主要有五種，稱為A、B、C、D、E型肝炎，其中A、E型肝炎是經口傳染，B、C、D型肝炎則是由體液傳染（血液和生殖液）傳染。
  
早年每5人有1人是B肝帶原者
肝病是台灣的國病，主因是B型肝炎病毒導致的慢性肝炎，在新生兒B肝疫苗注射實施前，台灣的成年人有15～20%為B型肝炎病毒帶原者，在全世界數一數二，其中約一半是由帶原的媽媽於生產過程中傳染給新生兒，過去稱為垂直傳染、周產期或母嬰傳染。另外一半則主要是在學齡前（小於6歲）經由打針得到感染。
針對傳染途徑已被明確瞭解的疾病，最佳之道乃是預防，若能研發出疫苗，則疫苗注射應為最佳的預防方式。
B型肝炎病毒是一種DNA病毒，它的病毒顆粒包覆在外套之內，這個外套上面佈滿所謂表面抗原的蛋白質，很幸運的是，B肝病毒表面抗原很少發生突變，且在各種血清型或基因型的B肝病毒間皆無明顯差異，因而在B肝病毒結構被完全瞭解後，順利研發出來的疫苗才能具有很高的效益，不必辛苦地一再研發新的疫苗。相反的，RNA病毒則會迅速地一直突變，若不是需要一再研發新的疫苗（如：流感病毒），就是不容易研發出疫苗（如：C型肝炎病毒）。
 
【圖說：將B肝帶原血漿經過一系列處理後，得到純化的22毫微米表面抗原蛋白顆粒。】
1981年B肝疫苗上市 新生兒注射臨床試驗一波三折
在分子生物學技術建立及普及之前，B型肝炎疫苗只有血漿疫苗，那是將B肝帶原者之血漿加以嚴謹的處理，務必消除血中可能存在的各種傳染及有害物質，而後純化出B肝病毒的表面抗原。將表面抗原打入黑猩猩體內會誘發其體內產生表面抗體，這種抗體可以將侵入體內的B肝病毒中和消滅且能避免B肝病毒感染肝細胞；在動物實驗確認其效能及安全性後，才能進入人體試驗，經過層層關卡驗證此等疫苗在人體注射之效能及安全性，才能在相關主管機關之認證下准予上市。
1981年間，美國默克及法國巴斯德兩家藥廠的B型肝炎疫苗陸續獲准上市，因而台北榮民總醫院羅光瑞教授與法國巴斯德藥廠於當年10月簽約進行新生兒臨床試驗，畢斯理教授和臺大醫院李慶雲教授則於11月與美國默克藥廠簽約進行新生兒臨床試驗。在此之前，血漿B型肝炎疫苗之新生兒臨床試驗其實是歷經一番波折才獲准通過的。
事實上，1981年2月衛生署本已核准默克藥廠的B型肝炎疫苗在台灣進行兒童臨床試驗，計畫主持人是曾任美國海軍第二醫學研究所專門研究B型肝炎傳染途徑的畢斯理教授，不料卻引起民眾和醫界之質疑，且在媒體上大肆撻伐，認為把台灣孩童當白老鼠，更擔心血漿疫苗的安全性，尤其當時才被發現的愛滋病毒是否會潛藏其中，因為血漿來源可能取自愛滋病患。當時監察院覺得事態嚴重，由尤清和王爵榮兩位委員負責調查，他們在臺大醫院檢驗大樓7樓的會議室中，對陳定信教授質詢了4小時，態度才由剛開始的咄咄逼人轉為支持，其後在調查報告中指出問題核心：衛生署應該儘速建立台灣的臨床試驗規範，且應於國外藥廠在該國通過B肝疫苗上市，取得銷售執照後，才能進口台灣做臨床試驗，且試驗對象應該是新生兒，而非4～6歲的兒童。幸而默克藥廠及巴斯德藥廠之B肝疫苗在不久之後陸續順利在美國和法國上市。
B肝疫苗決策背後英雄
1984年7月，台灣領先全世界對B肝帶原孕婦的新生兒實施B肝疫苗注射，更於1986年7月擴大至所有新生兒；由於其後所觀察到的成效卓著，世界各國陸續仿效實施。這個決策的關鍵人物是時任行政院政務委員暨科技顧問組召集人的李國鼎先生，他認為國家不應只注重經濟發展，更應注重國民健康，而B型肝炎是國病，影響國人生命甚鉅，因此B型肝炎防治正是國民健康大業，必須致力推動。時任行政院長的孫運璿先生也支持李國鼎先生的看法，將之列為國家重要政策。當時說服他們做成此等影響台灣新生代健康甚大的決策者，乃是宋瑞樓教授和陳定信教授，而其背後支撐則為台灣肝病醫學界和全球肝病權威。宋、陳兩位教授當時是如此說動李國鼎先生的：「疫苗政策每拖一年，就會增加約3萬名新生兒帶原者」。
即使如此，其後續發展並非一帆風順，雖然1981年10月及11月兩個B型肝炎疫苗的新生兒臨床試驗已獲准進行，反對B肝疫苗注射的聲浪仍波濤洶湧，蠢蠢欲動。為了化解國內紛歧，李國鼎先生率領行政院科技顧問組站上第一線，於1981年11月10～11日主辦一場空前的「病毒性肝炎研討會」，主持人是科技顧問美國紐約大學校長Bennett教授，邀集世界知名肝炎權威及台灣肝炎專家齊聚一堂，終於弭平歧見。
 
臨床試驗證實疫苗效果顯著
新生兒臨床試驗證實B肝疫苗注射能有效阻斷母嬰傳染。畢斯理教授自1972年來台之後，即致力於B型肝炎傳染途徑之研究，發現台灣B肝盛行之主因為母嬰傳染，尤其是血中B肝病毒e抗原陽性的帶原孕婦，其所生嬰兒高達90%會變成B肝帶原者。這些新生兒於出生後24小時內接受B型肝炎免疫球蛋白（乃高單位B肝病毒表面抗體輸液），再於產後一週至6個月之間接受3劑（默克疫苗）或4劑（巴斯德疫苗）B肝疫苗注射，可將這些高危險群之新生兒帶原率降至6%，此等預防效果令人驚艷。
臨床試驗成果如此優異，且安全性極高，大家當然希望趕快制訂政策全面開打，但問題是經費！當時B肝疫苗剛問世，因此非常昂貴，每劑價錢高達20～40美元，為了減少財務衝擊，衛生署負責本案的許須美科長（陳定信教授夫人）銜命與藥廠殺價，最後降價為每劑4美元，預估每年要花3億元新台幣才能免費為所有新生兒注射B肝疫苗。經過這些努力之後，「B型肝炎預防注射實施計畫」草案終於在1983年11月10日經許子秋署長簽署通過後出爐，再經俞國華行政院長核准，裁定於1984年7月1日起免費給B肝帶原孕婦之新生兒注射B肝疫苗，試辦兩年後，於1986年7月1日起推廣至所有新生兒。
實施初期，陳定信教授和許須美科長到處奔波宣導，大力推展，加上全國上下醫療人員之努力，於18個月內新生兒接受注射比率已達95%，其後更慢慢上升至99%。
 
【圖說：現行B肝疫苗為基因工程技術製成。】
1990年基因重組 B肝疫苗問世
1980年代後半段，分子生物學技術漸趨成熟，因而開始出現基因重組疫苗，以基因工程技術在培養皿中利用酵母菌大量製造B肝病毒表面抗原，再予以純化，成為基因重組疫苗，接受B肝疫苗注射可能衍生的感染風險從此煙消霧散。1990年2月底，衛生署首度核准比利時史克公司生產的基因重組B肝疫苗在台上市，取代血漿疫苗，後者正式走入歷史。
35歲以下台灣新生代 B肝帶原降至1%以下
40年之後，臺大醫院張美惠教授持續追蹤的研究，顯示台灣的B肝帶原率已由原先之15～20% 降至1% 以下，以台北市城中區（現在改制為中正區）觀之，5歲以下孩童之B肝帶原率於1989年時已由1984年之9.3% 降至2%，2009年時更降至0.9%。特別令人高興的是，兒童肝細胞癌（100% 與B肝病毒相關）之發生率早已由1984年之每十萬人有0.54個病人，大幅降至1994年之每十萬人僅有0.20個病人（風險比降低至0.36）。這些傲人的成果不僅印證了於新生兒至6個月大期間之B肝疫苗接種，可有效阻斷B肝病毒之傳染，更證實了透過B肝疫苗注射可以有效預防肝細胞癌之發生。B肝防治計畫的成功，是台灣公衛史上的一大成就，也是全球B肝防治的典範。
 
【圖說：新生兒接種B肝疫苗是台灣公衛史上一大成就。】
接種B肝疫苗 約10%無法產生B肝抗體
不過，接受完整的B肝疫苗接種後，約有10% 的人無法產生B肝表面抗體，故過去二、三十年研究人員持續在研發新的B肝疫苗，包含DNA疫苗、mRNA疫苗、腺病毒載體疫苗等，但至今尚未能有所突破，更不用說能研發出只要打一劑的B肝疫苗。至於疫苗接種失敗且不幸仍成為B肝帶原之孩童，研究發現大多數是因其母親於生產前血中病毒量仍甚多（>106 IU/mL），因此現在健保針對懷孕達28週之B肝帶原孕婦，若其血中B肝病毒量>106 IU/mL，有給付抗病毒藥物惠立妥直到產後28天，過去的研究已證實，如此可將B肝疫苗無效不幸變成帶原者之機率減至極低，當然也會將肝細胞癌之發生率降得更低。
B肝疫苗為台灣疫苗工業奠下基礎
值得一提的是，在新冠肺炎病毒肆虐之際，台灣也有能力製造對抗新冠病毒的疫苗，乃是拜B肝疫苗之賜。因為B肝疫苗非常昂貴，長遠來看，台灣應該自己生產B肝疫苗才合理，因此在1984年行政院科技顧問組和國科會於經濟部下成立財團法人生物科技開發中心，且於同年在新竹科學園區成立保生公司，設立疫苗製造工廠，接受巴斯德藥廠血漿B肝疫苗製造之技術轉移。雖然後來因基因重組疫苗之興起而於1992年停工，但台灣的疫苗工業根基已在當時建立了，讓台灣在這個疫苗掛帥的年代不會缺席，前人的先知灼見，令人佩服。

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
肝爹信箱有問必答(35)
撰稿 / 謝佳燕（本會專業護理師）
2021-07-15
1.癌症患者可以注射新冠肺炎疫苗嗎？
Ｑ：我爸爸是B肝帶原者，去年開始因肝癌而陸續接受了幾次栓塞治療。3周前爸爸才剛做完栓塞治療，本來上周要回診，但因新冠肺炎疫情之故，醫師建議先不回診。最近疫情加溫，爸爸是癌症患者，想請問可以接受新冠疫苗注射嗎？有哪一種疫苗較適合爸爸嗎？
Ａ：國內外的專家都建議所有癌症病人以及他們的家庭接觸者，若經醫師評估後，可以打都應盡快接種新冠肺炎疫苗。
因為許多研究已證實，癌症病人發生新冠肺炎相關併發症的風險和死亡率很高。癌症病人屬於免疫力低的族群，一旦感染，病毒排除的時間較長、產生變異株病毒的機率也較一般人大，這也是為何癌症病人能接種時就應盡快接種的主要原因。
至於接受哪一種疫苗較佳，目前國內現有的進口疫苗，效果都不錯，可以請醫師詳細評估後再作選擇。
2.男方有B肝帶原，會傳染給下一代嗎？
Ｑ：我男友是B肝帶原者，日前我們聊到生孩子的問題，男友提到B型肝炎大多都是母嬰垂直傳染。想請問若男方有B肝，是否會傳染給孩子？
Ａ：早期的研究發現父親是B肝帶原者而母親非帶原者時，孩子變成B肝帶原之機率為父母皆非帶原者2倍，其傳染途徑不很清楚，可能是日常生活中密切接觸之故。最重要的還是孩子一出生就要接受B肝疫苗接種，讓孩子有抵抗力，大幅減低變成B肝帶原之機率。
3.停藥後肝炎復發，如何改善？
Ｑ：我先生是B肝帶原患者，去年1月停用貝樂克。今年3月時肝發炎指數開始升高，前幾天小便呈深茶色，噁心、想吐、吃不下，到急診看診，抽血發現B肝病毒量高達500多萬，黃疸值高到8.5，當天就馬上再開始服用貝樂克。至今用藥已快3周了，肝發炎指數有明顯下降，但黃疸指數仍高達7.4，甲型胎兒蛋白值也還在100左右，不知道這狀況是有改善還是更不好？
Ａ：停用抗B肝病毒藥物後，一年內病毒和肝炎再復發的風險最高，臨床上偶爾會有因停藥而造成肝炎復發來勢洶洶，甚至可能演變為猛爆性肝炎，因此在停藥後的一年內保持密集追蹤十分重要。
雖然已及時給予藥物介入，但一般需1～2個月才能有效抑制B肝病毒之複製，其後發炎才會被控制，肝發炎指數也才能恢復至正常範圍內，黃疸指數隨後會慢慢降低而回到平時的數值。甲型胎兒蛋白數值的異常升高，若已排除肝癌的存在，則應該代表肝細胞的再生狀況較旺盛，這是有利的現象。所以你先生目前的狀況仍要持續密切觀察，但也不必太心急，只要黃疸指數有一直往下降，就表示藥物發揮療效了。
4.拔牙對肝硬化患者有風險嗎？
Ｑ：我媽有C型肝炎併肝硬化，去年已接受口服新藥將C肝病毒根除了，目前抽血GOT、GPT數值都正常。媽媽一直都有蛀牙及牙周病問題，牙醫曾建議做拔牙處理，但因媽媽的肝硬化導致血小板數量減少，怕會大出血，建議要到大醫院處理。難道拔牙對肝硬化的患者有很高的風險嗎？
Ａ：人體出血時，體內會啟動一連串的止血反應，血小板及凝血因子是這止血機制中兩個很重要的因素，而這兩者的正常運作都與肝臟狀況密切相關。
肝硬化患者可能出現門靜脈高壓，而併發脾臟腫大，使血小板數量下降，或因肝功能低下導致凝血因子製造不足，造成不容易止血。
有些醫療單位因受限本身醫療規模，若病人有血小板數量偏低，甚至凝血時間有延長的情況，會擔心拔牙後容易發生大出血的風險，在此情況下，確實是建議轉到大醫院處理比較放心，必要時，可在拔牙前或過程中進行輸血，降低出血風險，以策安全。
5.肝囊腫有藥物可治療嗎？
Ｑ：最近半年來，因為吃東西特別容易腹脹，兩個月前接受胃鏡檢查，只有看到輕微胃炎，不過我的肚子卻總是大大的，上週又接受腹部超音波檢查後才發現肝臟裡面有一個12公分的囊腫。我每年都有體檢（陽春體檢），肝指數都正常，但沒有做過超音波，從沒想過肝臟會出問題，醫師要我別擔心，說這是良性的，只要定期追蹤即可，請問這種疾病有藥物可以治療嗎？
Ａ：肝囊腫（俗稱肝水泡）是肝臟常見的良性腫瘤之一，就是一個密閉的囊腔，內部充滿透明的液體，至於為何肝臟會長出囊腫，原因仍不是很清楚。
肝囊腫有單一或散發有限的幾個，稱為單純性肝囊腫，但也有肝臟中有多到數不清的大小水泡稱為多囊性肝病。不管是哪一類，大部分都不會有症狀，只有當肝囊腫大到一定程度才可能會出現腹脹或腹部摸得到腫塊的情況。
肝囊腫若沒有引發顯著不適的症狀，不需要特別治療，保持定期追蹤即可，除非是肝囊腫破裂或囊液疑似有感染，出現發燒症狀，才會需要處理治療。若只是因為腹脹厲害影響到生活，可以做單次的囊腫穿刺，將囊液抽吸出來以減輕不適，也可注射純酒精以減少復發之機率。
 
6.長期使用抗B肝病毒藥物會引起神經肌肉問題嗎？
Ｑ：我是B肝帶原者，今年已經68歲了，之前有使用貝樂克5年，後改用惠立妥，去年才又改用最新的韋立得，算算服藥時間前後已有7～8年了，近半年來，感覺右大腿走久了會無力，曾看過骨科、復健科，最後又看了神經內科，做過許多精密的檢查，醫師懷疑是否是藥物引起的神經肌肉問題？想詢問是否與長期服用Ｂ肝抗病毒藥物有關？是否建議停藥？
Ａ：神經肌肉問題發生在服用抗B肝病毒藥物患者相當少見。你先後曾服用貝樂克、惠立妥及韋立得，其中貝樂克沒有這類副作用；韋立得僅有3%會引發血中肌酸激酶（一種肌肉酵素）數值升高，但不會導致肌肉疼痛；惠立妥則有3%會有肌肉疼痛的副作用，也有1%會發生周邊神經疾病（包括神經炎及其它神經病變）。因為你所描述的臨床症狀較簡略，檢查結果也不清楚，建議與神經內科及胃腸內科的主治醫師討論，是否先停藥並觀察大腿無力情況之變化，惟停藥後要密切追蹤肝功能，以防肝炎復發。
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馬拉松健將罹晚期肝癌，腫瘤近8公分！釔90肝腫瘤治療，成功殲滅腫瘤
【華人健康網 記者黃曼瑩／台北報導】 2021年7月10日   
肝癌晚期患者最擔心惡化，腫瘤擴散速度快，恐影響存活率，所幸，現在醫療技術進步，針對肝癌晚期患者治療，已經有新利器，透過醫師診斷評估，選擇接受「釔90肝腫瘤治療」，腫瘤控制效果良好，甚至能讓腫瘤消失，使患者燃起一線生機！
 
醫師們討論影像。（圖片提供／台中榮總醫院）
1名56歲陳先生是位馬拉松健將，本身是B肝帶原者卻從未追蹤檢查，因為腹脹於去年2020年11月25日至台中榮總醫院就醫。醫師安排做腹部電腦斷層後，才發現已經是晚期肝癌，腫瘤已侵犯至門靜脈。經腸胃科醫師轉診到放射科影像特約門診詳細解說之後，因腫瘤遍及肝臟左右兩葉，且最大腫瘤已達7.8公分。擔心疾病惡化太快，因此決定立刻進行「釔90肝腫瘤治療」。
陳先生於2020年11月30日住院，第一階段評估在2020年12月1日執行，而第二階段治療於2020年12月3日完成，在12月6日順利出院，短短一周內順利完成了這項艱鉅的任務。陳先生離開病房時表達深深感謝中榮肝癌團隊，讓他能在這麼短的時間接受到如此妥善的治療，也放下心中的恐懼與擔憂。截至最近2021年5月20日的核磁共振影像追蹤，血管性豐富的肝臟腫瘤大部分都已消失，達到疾病有效控制的效果。
另外1名71歲爺爺，自診斷肝癌後接受多次傳統肝動脈栓塞，也自費接受載藥微球栓塞治療，但因無法承受化學藥物的副作用而停止，不幸5個月後發現肝癌復發。這次決定接受醫師建議，自費接受「釔90肝腫瘤治療」。醫療團隊進行完整的治療前評估，確認肝動脈血流分支不會造成放射性肺炎，以及腸胃道潰瘍壞死等治療後併發症，並計算出治療最適當之劑量。治療時透過最靠近腫瘤的肝動脈，注入適當劑量的釔90微球體，成功完成治療。
治療後爺爺僅有腹脹等輕微的副作用，服用藥物後症狀緩解。住院兩天後就出院，返家後前幾周稍微疲累，沒有其它不適的感覺。追蹤半年治療的腫瘤沒有復發，治療效果良好，達到完全治癒的效果。
 
病患檢查（圖片提供／台中榮總醫院）
釔90肝腫瘤治療適用：不能手術或傳統治療無效的肝癌
台中榮總醫院核醫科魯祐祐醫師表示，肝腫瘤可分為原發性肝癌及轉移性肝癌。肝病是台灣的國病，原發性肝癌患者眾多，主要原因與國內病毒性肝炎普及有關，肝臟腫瘤常因為感覺不到疼痛，很容易被忽略，大部分在發現時已不能手術治療，「選擇性釔90體內肝腫瘤放射治療」（簡稱「釔90肝腫瘤治療」）可應用於不能手術或傳統治療無效的肝癌。另外，「釔90肝腫瘤治療」也可應用於由其它來源癌細胞(主要為大腸直腸癌)等轉移到肝臟的轉移性肝癌。
釔90是一種會釋放出β-射線的放射性同位素，平均組織穿透距離0.25公分，最大組織穿透距離1.1公分，半衰期時間約2.7天，11天內就會釋出94%的放射能量。「釔90肝腫瘤治療」經由血管攝影定位，以導管經肝動脈將數千萬個帶有釔90的微球體輸送至供應肝腫瘤的微細血管，釔90微球體直徑大小約20至60微米(μm)，跟肝腫瘤微細動脈的直徑相似，數以千萬的微球有相當好的腫瘤覆蓋率，可對腫瘤進行約兩個星期的放射性照射，以近距離直接給與癌細胞極高的輻射劑量，以達到殲滅的效果。
因為釔90組織穿透距離短，再加上利用血管攝影技術增加定位準確度，不僅能增加局部腫瘤殺傷力，也能降低治療的副作用，毒性傷害也比較不像化學治療嚴重，能達到更有效的治療效果。此種治療的優點，和傳統肝動脈栓塞療法比較的話，可以減少治療的次數，帶來較好的生活品質；腫瘤縮小而降級得以接續手術切除的進一步治療；在醫師評估合適條件下，就算是老人家也可做。
「釔90肝腫瘤治療」分為兩階段　高輻射劑量殺滅癌細胞
「釔90肝腫瘤治療」分為兩階段，首先為第一階段評估。治療前醫療團隊會仔細評估患者的肝功能、肝腫瘤大小、體能狀況才決定是否適合此種治療方式。如果治療前肝功能太差，治療後可能引發肝臟衰竭，不建議使用這項治療。如果腫瘤太大，或是肝臟動脈發炎阻塞，預後往往也不理想。另外患者的肝血管需結構單純，無過多分流至臨近器官，此部份須藉由血管攝影搭配另一種模擬釔90的核醫放射性同位素(鎝標記巨聚合白蛋白)來評估，藉此可預先栓塞通往胃、腸的側枝血管，降低釔90微球體可能造成的副作用，且利用核醫科的掃描，以測定分流到肺部的百分比(若大於20%則不適合此治療)，並依據核醫影像計算出腫瘤與正常組織的比率。根據第一階段檢查結果，醫療團隊進行劑量討論訂定最合適的治療劑量。
第一階段評估後約兩週內將執行第二階段治療，由放射線科醫師先將導管由患者鼠蹊部的股動脈做血管攝影，然後伸入腹主動脈，直至肝臟腫瘤的動脈分支，注入釔90微球體，讓釔90微球體嵌在供應腫瘤養分的微細血管中，近距離由內而外的給予有效的高輻射劑量，以殺滅癌細胞。
「釔90肝腫瘤治療」主要是將釔90微球體直接由肝動脈送到腫瘤部位，正常情況不會產生嚴重的副作用，再加上治療前縝密評估及事前防範，在適用此治療的病患加以治療，可以再降低副作用的發生。副作用會較一般栓塞治療來得低，患者治療後比較不會有像傳統栓塞治療後可能產生的嚴重疼痛、發燒及壓迫感的不適。部分患者在治療後1至2周內，有疲倦、食欲不佳、腹痛等症狀，少數案例可能輕微發燒，服用藥物可以緩和這些症狀，通常在1個月內即可恢復正常。
中榮核醫科魯祐祐醫師表示，「釔90肝腫瘤治療」是一個多專科團隊的治療，包括臨床內外科、放射線部(腹部影像醫學科張碧倚主任)及核醫科醫師(魯祐祐醫師/蔡世傳主任)、放射師、輻防師及核醫藥師等臺中榮堅強團隊，期許給病人優質的治療，「釔90肝腫瘤治療」的治療效果是值得期待的！也呼籲病友們疫情期間做好防疫工作，持續接受治療，疫情期間也能得到很好的效果。

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免疫療法為主的藥物組合 躍居晚期肝癌治療主流
諮詢／鄭安理（臺大癌醫中心榮譽院長、臺大醫學院內科特聘教授）
撰稿／張雅雯、黃靜宜
免疫療法在晚期肝癌的角色愈來愈重要。2020年8月國內核准免疫加標靶的藥物組合，且列入晚期肝癌的第一線療法；因為療效佳、副作用小，對於沒有處方禁忌的病人，已可取代既有的第一線標靶藥物蕾莎瓦、樂衛瑪，成為晚期肝癌的治療首選。而受此啟發，二種或三種不同藥物的組合療法，也成為下一波的研究焦點！
 
過去20多年來，標靶藥物成為癌症的新希望，每種癌症都希望找到特定的標靶來發展藥物，達到抑制腫瘤的效果。然而相較於其他癌症，肝癌因腫瘤特性找不到特定的標靶，過去10幾年來只有一種標靶藥物蕾莎瓦（學名Sorafenib），它屬於酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI），具有多標靶的特性，用來阻斷肝癌細胞的訊息傳遞路徑，但相對也帶來較多副作用，且延長存活期的效果很有限。
雖然陸續又有其他肝癌標靶藥物出現，例如樂衛瑪（Lenvatinib）也被列在晚期肝癌第一線治療藥物，且有健保給付，但仍屬於TKI類的標靶，療效相似，副作用也不小。
肝癌免疫療法 健保納入又取消 病人喊苦
所幸，免疫療法的出現為癌症治療另闢蹊徑，其中一種稱為免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor）的藥物用在晚期肝癌上，臨床研究顯示可延長病人的存活率，有效性約20%，故健保在2019年4月首度給付抗PD-1免疫抑制劑保疾伏（商品名Opdivo，學名Nivolumab）可作為晚期肝癌的第二線用藥。可惜的是，健保在一年後取消保疾伏用於肝癌的給付，使得肝癌免疫療法又回到全自費的狀態，病友大呼吃不消。
健保署取消理由為，僅約兩成肝癌病人使用免疫療法有反應，結案者疾病惡化中位時間約2.5個月，加上與藥商無法達成療效風險分攤協議，故取消給付。
然而，這個數據其實跟免疫療法用於肝癌已知的效果差不多，而且要獲得健保給付有重重限制，病患必須一年內做過3次栓塞治療失敗，且做過標靶治療也失敗才能使用。能符合條件的病患，病情都已經比較嚴重，勢必會影響治療的成效，因此健保取消肝癌免疫療法給付，恐怕是經費考量居多，而不單是醫學上的問題。
 
 
（圖說：「atezo-bev」藥物組合目前是晚期肝癌第一療法）
晚期肝癌免疫療法找到突破點 抗新生血管標靶藥成為最佳配角
雖然肝癌的免疫療法暫時被健保排除在外，並不表示免疫療法在肝癌已無角色。儘管晚期肝癌病人單獨使用一種免疫檢查點抑制劑，腫瘤反應率確實無法再提升，但2019年底發表的一項IMbrave150全球臨床試驗，證實免疫加標靶的藥物組合，在晚期肝癌的療效上有新的突破點，這個藥物組合為癌自禦併用癌思停（學名Atezolizumab＋Bevacizumab），簡稱為「atezo-bev」。
癌自禦是抗PD-L1免疫抑制劑，過去單獨治療病患的效果並不突出，讓它「重生」的關鍵就是找到合適的配角—癌思停。這是一種抑制血管生長因子（anti-VEGF）的單株抗體標靶藥物，已是使用多年的老藥。
免疫加標靶 腫瘤縮小比率可達3成
由於「atezo-bev」是同一家藥廠的藥物，所以當初進行臨床試驗時，沒有不同公司的法律問題需要處理，臨床試驗的進度很快。一開始也不只做肝癌，嘗試在7、8種癌症中看看哪個可能有效，結果肝癌效果顯著，16名病患中就有9名使用後腫瘤有縮小，「成績簡直好到不可思議」，因此，第一期臨床試驗研究結束，主持人鄭安理教授就建議直接「超車」做第三期大型研究，直接跟標準治療蕾莎瓦來「一對一PK」。
這個研究就是編號IMbrave150，是一項全球性、多中心的三期臨床試驗。2019年底在國際會議上發表數據，336名患者使用「atezo-bev」藥物組合、165名患者使用蕾莎瓦，「atezo-bev」組的腫瘤客觀反應率（objective response rate, ORR）約27%，比蕾莎瓦組高出一倍；持續追蹤到現在，「atezo-bev」組的腫瘤客觀反應率提升到約30%，腫瘤完全消失比率大約8∼10%，病人中位存活期則是19個月。整體來說，有20%的病人可以活很久。
該成果於2020年5月刊登於知名的新英格蘭醫學期刊《NEJM》上，由於治療成效遠遠超過其他第一線療法，在美國已取代蕾莎瓦，成為晚期肝癌的治療首選，台灣則是在2020年8月與蕾莎瓦、樂衛瑪並列為晚期肝癌的第一線療法，但尚未納入健保。
副作用少 能提升生活品質
「atezo-bev」複方組合讓兩個藥有免疫協同作用，臨床觀察發現，免疫療法讓腫瘤縮小持續的時間比較久，往往一年後仍可維持；即使沒有縮小，也能不惡化，不像過去使用化療或標靶藥物，即使腫瘤有縮小，大約3∼6個月後腫瘤又會惡化，甚至加速惡化。
這也是首度有療法可改善晚期肝癌患者的生活品質。單獨使用標靶藥物蕾莎瓦或樂衛瑪時，病人必須天天服藥，會有皮膚病變、疲倦、腹瀉等副作用，「atezo-bev」複方組合是3週注射一次，副作用患者主觀上較無感覺，跟吃標靶藥天天有副作用的感受差很多，在歷來的癌症藥物臨床試驗中，也是少見的讓病人在治療時反而感受到生活品質提升。
臨床上，此複方組合大約使用兩個月就可以知道有無效果，反應好的病患，其腫瘤標記一般都會下降，就會建議持續使用至少一年後再停藥。比較可惜的是，還無法預先得知什麼樣的肝癌病人有效，得試了才知道。由於健保目前沒有給付，昂貴藥費對病患是蠻大的負擔，若健保能給付，當是病人之福。
 
（圖說：肝癌免疫加標靶藥物副作用少，可提升病人生活品質）
免疫藥物併用TKI標靶藥 須改善毒性問題
「atezo-bev」的成功，也引領晚期肝癌的治療加速走向以免疫療法為主的藥物組合。學理上來說，任何免疫檢查點抑制劑搭配抗腫瘤血管新生藥物，應該都有類似的治療效果，因此，現在有很多研究嘗試使用免疫加上其他TKI標靶藥物。
例如有試驗以抗PD-1免疫抑制劑吉舒達（學名pembrolizumab）加樂衛瑪，第一期初步看起來腫瘤反應率36%、中位存活期達22個月，比「atezo-bev」複方組合的效果似乎更好，但樂衛瑪常會出現較多不良反應，導致治療中斷或劑量必須減少，必須尋找方法改善毒性問題。
另一個針對晚期胃癌或結直腸癌病患的臨床試驗，是保疾伏加第二線標靶藥物癌瑞格（學名Regorafenib），並且將癌瑞格的劑量從一天120mg降到80mg，發現除了病患比較可以承受治療相關的不良反應外，腫瘤反應率也可保持，顯示低劑量的TKI標靶藥不會影響藥物組合的療效，提供另一個研究方向；類似組合目前也在台灣針對肝癌進行試驗。
若能解決毒性過高問題 將是多種藥物組合局面
抗PD-1、抗PD-L1免疫抑制劑的機轉是同一條路徑，還有另一種抗CTLA-4免疫抑制劑，也被寄予厚望是否能成為另一個最佳配角，因此有一個編號CheckMate 040的第一、二期臨床試驗，嘗試雙管齊下，運用兩種免疫療法的組合，也就是保疾伏加抗CTLA-4免疫抑制劑益伏（學名Ipilimumab），發現腫瘤反應率也在30%上下，中位存活期也接近20個月，但同樣需解決毒性過高的問題。
因此，以免疫療法為主的藥物組合發展，將決定晚期肝癌的下一步。從上述這些2020年發表的初步研究結果，可預期若能有效處理抗CTLA-4免疫抑制劑的毒性問題，再搭配較低劑量的TKI標靶藥物或抗腫瘤血管新生標靶藥，這樣的3種藥物組合要達到腫瘤反應率超過45%、中位存活期超過25個月的目標，並非不可能，相信這對於晚期肝癌病人來說，是一個值得期待的新進展！
3大晚期肝癌藥物重要推手
鄭安理教授透露研發「秘辛」
 
免疫加標靶的藥物組合，是目前療效最好的晚期肝癌藥物，鄭安理教授不僅是這項藥物全球臨床試驗的總主持人，其他兩個肝癌標靶藥物蕾莎瓦、樂衛瑪的臨床試驗，也都擔任全球總主持人，可說是晚期肝癌藥物進展的最佳「推手」。
而他之所以會想到要將癌自禦及癌思停這兩種藥物加在一起，源自於他十多年前聽到兩位哈佛教授的辯論。
哈佛大學的Judah Folkman教授曾提出假說，認為腫瘤會分泌刺激新生血管來奪取營養，若能用藥物抑制血管新生，就能切斷腫瘤的養分供應，後來醫學界用基因的方法找到血管生成因子，證實他的理論，進而開發出癌思停這個藥。
假說與實際情形不同
然而，十多年前，Judah Folkman的同事Rakesh K. Jain發現，原本腫瘤內血管是擴張、扭曲的，這種不正常的血管網絡會刺激誘發血管生成因子，然而打了癌思停進去後，切片反而看到腫瘤血管變得正常化，檢測也發現血流、氧氣變得更好，跟Folkman的假說不符。
Dr.Jain無法解釋，為何血管正常化會導致腫瘤死亡，最後提出一個很有趣的假說，就是癌思停讓腫瘤的血流變得更通暢後，反而提供新的途徑，讓人體免疫細胞可以進得去癌組織，進而殺死腫瘤。在當年，免疫療法的觀念還很「虛無縹緲」，跟治癌八竿子打不著，不過隨著免疫治療在癌症逐漸嶄露頭角，讓這個假設有了合理性，也促成鄭安理教授說服藥廠把這兩個藥物「送作堆」，一躍成為目前晚期肝癌的治療首選。
蕾莎瓦問世源於「錯的開始」
事實上，有史以來第一個肝癌標靶藥物蕾莎瓦，也是他耐心堅持才有的成果。他回憶早年治療晚期肝癌只有化療可用，效果並不好，副作用也大，直到2000年左右標靶藥物問世，他也積極想找肝癌的標靶。有天，研究伙伴告訴他：「找到肝癌的標靶了！」隨後並鎖定當時一個代號BAY439006的潛在藥物，詢問藥廠卻被告知「沒這個藥物」，原來藥廠因為西方的肝癌患者太少，沒有發展的意願，甚至好幾次拒絕跟鄭安理碰面討論。
不過鄭安理沒有就此放棄，他費盡心思，好不容易趁著該藥物負責人出差香港的機會，安排了會面，因為對方對肝炎的興趣遠大於肝癌，所以他還說動臺大陳培哲教授一同前往，沒想到對方聽完肝炎的部分，就因時差的問題打起了瞌睡，讓接著要開始談肝癌的鄭安理頓時感覺「灰頭土臉」，也以為沒有下文了。
直到又過了一段時間，藥廠正式邀請他擔任大型全球臨床試驗的主持人，他才知道對方真的有把他的計畫聽進去，啟動了肝癌藥物的研究，後來這個研究誕生的藥物就是蕾莎瓦。雖然他們一開始以為找到的肝癌標靶證實是錯的，但蕾莎瓦確實有效果，「錯的開始，卻是好的結束。」
參與「樂衛瑪」下半場
 
之後很長一段時間，醫界雖然持續做其他肝癌新藥的研究，卻都失敗，大家都很沮喪。有次鄭安理教授去日本東京大學演講，日本藥廠前來請教他一個藥物的可能性，他看了試驗資料，認為成績還不錯，也指出這個藥的特點，促使該藥廠下定決心進行大型臨床試驗，於是他也受邀主持，最後也順利催生出另一個標靶藥物—樂衛瑪。他笑稱這個藥的開發他其實只參與下半場，是場奇妙的因緣。
回想起來，這幾個改變肝癌治療的跨時代藥物之所以能夠研發出來，有陰錯陽差的部分，但也有鍥而不捨的堅持，才能在無數次的失敗中開花結果。儘管成果豐碩，但鄭安理教授並沒有因此停下腳步，他腦中仍有數種藥物的組合不斷形成，隨時準備好要展開新的臨床試驗；他的目標只有一個，就是找到對病人更有效的藥物，翻轉晚期肝癌病人的命運！