秤子維的秘密花園

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肝癌開刀， 如何選擇手術方式？
諮詢／何明志（臺大醫院新竹生醫園區分院外科部主任、臺大醫學院外科教授）
撰文／張向晴
陳先生罹患第一期肝癌，幸好發現得早可以開刀，但現在困擾陳先生的問題是，到底該選擇哪一種手術？因為聽人家說達文西機器手臂開刀效果比較好，但得額外花一大筆費用；如果採用傳統手術，又擔心傷口大、影響術後恢復，到底陳先生該怎麼選擇呢？
 
肝癌的開刀方式可分成兩大類，分別是傳統手術與微創手術，其中微創手術又分成腹腔鏡手術與達文西機器手臂手術。對病人來說，傳統與微創最大的差別就是腹部的傷口大小。
傷口大小是最大差別
傳統手術必須在腹部切開30∼50公分的傷口，以「人」字型傷口最為常見；微創手術通常在腹部開4至7個0.5到1公分的小傷口，最後在下腹部比較不影響美觀且疼痛程度較低的部位，劃開一個比較大的傷口，將切除的肝臟組織取出，所以切除的肝腫瘤越大，就需要大一點的傷口來取出切除的肝臟及腫瘤組織。
一般來說，5公分以下的肝腫瘤，較適合採用微創手術；5∼10公分之間則需要嚴謹評估，仍有機會可以使用微創手術；如果是10公分以上的腫瘤，因為還是要開一個大傷口才能將腫瘤組織取出，微創手術的優點，可能就比較不顯著。
 
醫師開刀視野及手感不同
除了傷口大小不同外，傳統開腹手術的發展已經非常成熟，因為傷口較大、視野清楚，能夠切除大部分的肝臟腫瘤；醫師在執行開腹手術時，可以直接觸摸到肝臟，甚至在腫瘤邊緣不規則的狀況下，也可以透過手感直接判斷腫瘤拿乾淨的程度。在術中也可以因應腫瘤的狀況隨時移動肝臟，可說是最完整的手術方式。
微創手術因為靠著內視鏡器械深入腹腔內的肝臟，對醫師來說沒有直接碰觸器官的觸感；但好處是病人傷口小、疼痛感低，較少出現與傷口相關的副作用，某些特殊部位，如尾狀葉的肝腫瘤，因為腹腔鏡由腳向頭方向的視角，手術會變得比較容易；但若肝腫瘤長在內視鏡器械較難到達的位置，像是肝臟後方或是比較高的位置，角度比較刁鑽，或是腫瘤位置較深，不易定位，微創手術的難度就會增加。
如果是採用機器手臂，由於器械旋轉的角度比較靈活，對於一些困難位置或是角度不好開的腫瘤，確實有幫助；此外，若預期手術中必須做一些血管、膽管、腸胃道的吻合動作，以機器手臂進行會得到比較好的結果。
然而不論是使用腹腔鏡或是機器手臂，手術時多半都要遵循肝臟的解剖結構，沿著血管走，比較容易做得精準，所以在術前劃定手術切除的範圍時，還是會比傳統開腹手術來得保守一些。
比較腹腔鏡與機器手臂手術，後者需要更多細微的過程，所以手術時間會拉得比較長；而機器手臂最大的問題是，用在肝癌切除上，目前健保沒有給付，自費至少一、二十萬元起跳，與腹腔鏡手術費用相比高出約4倍。
若不影響肝腫瘤切除乾淨與否 以微創手術優先
前面分析了3種手術方式，到底甚麼狀況下選擇哪種手術呢？原則上，如果不會因為選擇微創手術而犧牲一些病人安全與腫瘤清除的範圍，就可以選擇微創，畢竟微創手術在疼痛感、傷口感染機率、傷口美觀等方面的確有優勢；但如果選擇微創卻得犧牲一些安全與腫瘤清除程度，就應該考慮選擇開腹手術。
舉例來說，如果腫瘤位置在肝臟周邊，例如像是左側葉、第4、5、6小葉的邊緣，這類情況相對單純，會建議病人採用腹腔鏡微創手術方式。如果腫瘤角度稍微刁鑽一些，需要特別的開刀角度，又想要採用微創方式的話，就可以選擇機器手臂。
 
如果腫瘤是在肝臟中間或是夾在兩條血管中間，特別是靠近下腔靜脈等重要構造，通常採用傳統開腹手術醫師會比較有把握，可以隨時處理手術過程中任何的突發狀況。
如果這個肝腫瘤透過傳統開腹手術去切除，可以保留更多正常的肝臟；而微創手術因為視野角度受限的關係，切的角度無法像傳統手術那麼大，腫瘤可能拿不乾淨，或者要犧牲比較大範圍的正常肝臟時，就不建議硬要選擇微創。當然這必須靠醫師的專業判斷，建議病人與醫師多溝通，了解各種手術的優缺點。
由於每個病人的腫瘤位置不同，選擇哪種手術的考量也不太一樣，所以手術前跟外科醫師討論非常重要。
 
選擇手術方式應優先考量病人安全
外科醫師的治療目標很簡單，就是病人接受手術之後，一定要活得久又活得好，所以首先要以不犧牲肝臟安全機能為前提，再來考量減少病人的疼痛感、讓傷口美觀等。
不論是傳統或微創手術，都還是可能出現一些併發症，例如若腫瘤太靠近血管，在手術過程中可能會傷到血管造成出血，也可能會造成膽汁滲漏；又或者病人術前的肝機能評估，剛剛好足夠應付這場手術，但卻在手術中意外出血休克，就有可能引起肝衰竭，這也是手術前要先了解的。

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【林老師診療室】怎麼看自己的檢驗報告？《ALP》、《r-GT》
撰稿╱林姿伶（好心肝門診中心副院長、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師）
45歲陳先生，平時工作需與客戶飲酒應酬。今年度公司健檢又出現紅字，在長官的強烈要求下攜帶報告前來就診。綜觀肝膽功能檢查數值，皆為異常，數值多為參考區間上限1至2倍間，唯獨r-GT為參考區間上限10倍、r-GT上升幅度遠超過ALP，代表可能是酒精性肝炎。經戒酒8週後，r-GT降至參考區間上限2倍。
 
膽道酵素除了常見的膽紅素外，ALP、r-GT也是常見於驗血報告中的指標。因為國人脂肪肝、飲酒交際文化的盛行，r-GT的異常成了健檢報告中經常出現的現象。然而，因為r-GT這個檢查敏感性高、但是特異度低，所以要先看的數值其實是ALP。
ALP這個酵素會幫助代謝物經過細胞膜，肝臟或骨頭的疾病是最常見的異常原因。雖說如此，在胎盤、腎臟、腸子以及白血球中，也有分布。因此，如果異常的指數出現在懷孕第3週期、青少年發育期的話，多半還是生理的正常變化。肝臟的ALP分布於膽管的上皮細胞中，膽汁淤積不順時，指數會升高。不過因為半衰期可到一週，因此即使膽汁淤積現象已經解除，反應在血液報告中的下降幅度其實不快。
r-GT則是一種分解蛋白質的粒線體酵素，主要存在於肝細胞、膽管上皮細胞和腎小管、胰臟、腸道等，少部份存在於脾臟、攝護腺和心臟。r-GT常用於輔助判定膽道系統方面的疾病，也是偵測膽汁鬱積疾病的敏感指標。因為在酒精性肝病變的患者身上，r-GT數值異常上升經常可達10倍上限（如：600U/L），所以一眼望去，幾乎第一時間都會想到酒精肝病的診斷。
雖然理應是先發現ALP的異常，接著檢驗r-GT作為鑑別診斷的第一優先。可是因為無論是健檢的套餐項目、抑或是臨床上膽道酵素的檢驗，ALP跟r-GT這兩個好兄弟總是會被綁在一起檢查，所以通常會一起呈現在臨床醫師的面前。
 
ALP異常
ALP異常、r-GT正常：優先考慮肝外因素，如：骨頭的疾病、腸炎等。
ALP異常、r-GT異常：可能是肝臟疾病引起，需要進一步鑑別，如：病史詢問、膽紅素、自體免疫項目、肝膽超音波、核磁共振（或膽胰鏡）膽道造影、甚至肝臟切片檢查等。
常見的幾個情境：
1.藥物影響（如血脂藥物、血壓藥、荷爾蒙等）：同時發現有膽紅素、肝指數（GPT/ALT）的異常，但ALP升高的幅度比ALT大，超音波無特殊發現。
2.原發性膽汁性肝硬化（PBC）：病人多為女性、或合併其他自體免疫疾病、多有皮膚搔癢主訴，血液檢查可發現IgM、AMA、膽固醇等升高，超音波可見瀰漫性病變。
3.原發性硬化性膽管炎（PSC）：病人同時有腸道發炎疾病、血液檢查可發現ANCA（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，抗中性白血球細胞質抗體）升高、超音波可見瀰漫性病變、膽道造影可見「串珠樣」膽管病變（beaded appearance）。
4.總膽管阻塞：膽紅素會同時升高，超音波可見肝內膽管擴張，病人可能有右上腹痛以及發燒，也可能毫無症狀（可能是胰臟癌壓迫）。
5.病因診斷困難：有時有瀰漫性肝腫瘤或浸潤性肝病變，臨床判斷困難，必要時可以考慮肝臟切片檢查。
r-GT 異常
r-GT是一種廣泛分佈的粒線體酵素，同樣也容易受到藥物影響，甚至連慢性肺病、肝衰竭、心肌梗塞後等情境都會造成指數的異常。在長期大量飲酒的族群中，因為酵素活性被增強，所以即使已經戒酒，仍可觀察到長期的指數異常。因為是非常敏感的指標，有時候在肝臟切片仍沒有觀察到異常變化時，已經出現了異常的r-GT指數。
常見的幾個情境：
1.短期飲酒、尚無肝病變：r-GT值上升可達參考值上限的3倍，但戒酒8週後、有8成的病人可回復至正常值。
2.長期大量飲酒、已有肝病變：r-GT值上升可達參考值上限的10倍，但是ALP升高的幅度不大。戒酒8週後、指數通常依舊異常。若沒有戒酒，約3至5年後演變到肝硬化。
3.非酒精性脂肪肝：r-GT值上升可達參考值上限的3倍。
4.慢性C型肝炎病毒感染：r-GT值上升可達參考值上限的3倍。
ALP（鹼性磷酸酶；Alkaline phosphatase；Alk-P）
r-GT（丙麩氨轉肽酶；γ-Glutamyl transpeptidase；Gamma-Glutamyl Transpeptidase）
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Q&A／疑惑解除補給站
Ｑ：因為長期飲酒導致酒精性脂肪肝，合併肝指數GOT、GPT以及r-GT的異常。戒酒3個月後再驗，指數有進步但是沒有回到正常值，還要繼續戒酒嗎？需要接受肝臟切片檢查嗎？
Ａ：臨床上常見戒酒3個月後，脂肪肝沒有消失，就連體重也持續超標。脂肪肝的處理需要同時合併飲食與運動、體重的控制，並不是單純戒酒就能成功。r-GT的持續異常多因酵素活性已經被誘發，即使成功戒酒，指數的異常也會長期持續，甚至超過一年。因為肝臟切片檢查為侵入性檢查，有一定的比例發生併發症與風險，若是在戒酒後指數仍持續升高，必要時可考慮，反之則建議再持續觀察。
酒精飲用後在肝臟代謝為乙醛，對肝細胞具有毒性，也會抑制粒線體的代謝功能，如果已經成功戒酒，會鼓勵繼續維持。如果因為酒癮、酒精戒斷症狀而難以持續戒酒，可以考慮藥物輔助，建議進一步諮詢特定酒癮治療服務機構。
Ｑ：平常只有偶爾在聚會時跟朋友喝點啤酒，體檢發現r-GT異常，一個月後複檢就說指數正常了。這可能嗎？
Ａ：社交性飲酒的族群，因為r-GT的活性只是暫時性升高，通常滴酒不沾後2到5週r-GT就能恢復到正常水準，所以這是可能的。
Ｑ：體檢報告「肝膽功能欄位」中ALP數值異常，雖然右腳掌的確有疼痛，可是醫師為什麼讓我先去找「骨科」做進一步檢查？
Ａ：ALP這個酵素其實在膽管的上皮細胞、骨頭、腎臟、腸子以及白血球等都存在，不過在體檢報告中的確會先被放到「肝膽功能欄位」。如果其他「肝膽指數」沒有異常，單純只有ALP偏高，一般會優先考慮非肝臟因素。如果病史有骨頭方面的疼痛，則更優先考慮骨骼疾病如骨折、骨癌、多發性骨髓瘤等。骨骼疾病也會呈現ALP數值上升的情形，有時候甚至可能到參考值上限的4到5倍。

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台灣人電強身功總會110年05月份基礎班研習營開課訊息
一、民生共修處 基礎研習班
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
日期：110年05月08~09日
　　　110年05月15~16日
　　時間：(六)10:00~12:00、16:00~18:00
　　　　　(日)10:00~12:00
　　地點：台北市光復北路230巷21號地下一樓
　　　　　龍田里活動中心
　　聯絡人：邱淑妙 師姐 0922-483974
　　　　　　王錦芳 師姐 0939-848252
　　輔導長：洪清桂 師姐 0918-526557　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　報名表
位置圖 :
 
二、萬華共修處 基礎研習班
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　日期：110年05月14~16日
　　　　　110年05月21~23日
　　時間：(五)、(六)、(日)19:00~21:00
　　地點：台北市環河南路2段102號三樓　
　　　　　柳鄉市場三樓 (柳鄉活動中心)
　　聯絡人：許秋梅 師姐 0921-173559
　　　　　　蘇玲嬌 師姐 0921-619289
　　輔導長：柯清龍 師兄 0935-480595　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　報名表
位置圖 :
 
三、五股共修處 基礎研習班
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　日期：110年05月15~16日
　　　　　110年05月22~23日
　　時間：(六)09:30~11:30、15:30~17:30
　　　　　(日)09:30~11:30
　　地點：新北市五股區御史路1-5 號(五股區成泰里辦公室)
　　聯絡人：陳莉婕師姐 0912587228   
                 吳信養師兄 0937181377
　　輔導長：陳春姿師姐 0958863889　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　報名表
位置圖 :
 
四、林口共修處 基礎研習班
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　日期：110年05月22~23日
　　　　　110年05月29~30日
　　時間：(六)19:00~21:00
　　　　　(日)13:00~15:00、19:00~21:00
    地點：桃園市龜山區文昌五街99號  文化里集會所(文化公園)
    聯絡人：葉玉峰師兄0910-055923
               王英樹師兄0936-120580
    輔導長：陳榮村師兄0935-527915　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　　　　　　　報名表
位置圖 :
 
五、板橋共修處 基礎研習班
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　日期：110年05月22~24日
　　　　　110年05月29~31日
　　時間：(六)(日)(一)19:00~21:00
　　地點：新北市板橋區莊敬路179號2樓(埤墘里第二市民活動中心)
　　聯絡人：郭志隆 師兄 0933-606007   
                 黃英雄 師兄 0928-253024
　　輔導長：陳美霜 師姐 0952-121125
　　　報名表
位置圖 :
 
六、台中共修處 基礎研習班
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　日期：110年05月22~23日
　　　　　110年05月29~30日
　　時間：(六)13:00~15:00、19:00~21:00
　　　　　(日)09:00~11:00
　　地點：台中市西屯路一段319巷20號2樓(健行明新聯合活動中心)
　　聯絡人：湯淑娟 師姐 0924-166658   
                 湯淑頻 師姐 0928-957027
    輔導長：陳玉芬 師姐 0911-980105　　　　　　　　　　
　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　報名表
位置圖 :
 
人電強身功是一門養生氣功，是魏春老師結合祖師爺Dr.Dasira Narada的人電功與田瑞生大師的中國佛法芳香型智悟氣功而成。具簡單、易學、有效果的特性，適合現代社會的養生槪念。勤練之，很快就會有“有病袪病，無病強身”的效果，可調整自身體質，改善身體狀況；並可為他人保健，活絡氣血提升免疫力。我們的願景：保健強身、美滿家庭；關懷人群、祥和社會。歡迎加入我們的行列！
21世紀是科學競爭的世紀，大家忙於工作，而忽視自己的健康與養生。魏老師在公車、捷運上，經常看到上班族，不分男女老少，滿臉倦容、氣色不佳、精神不濟的情形。心想，若有機會將人電強身功，推廣到機關、公司、行號、企業等相關團體，一定能嘉惠更多的上班族，造福更多的家庭及社群。起心轉念間，人電四大願景的關懷人群，應不再是遙不可及的事。
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各共修處採預約報名─報名截止日期：為開課起始日之前一週，(逾期不接受報名)，亦不接受開課當日現場報名，請踴躍提早報名。

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肝爹信箱有問必答(34)
撰稿 / 謝佳燕（本會專業護理師）
2021-04-15
1.脂肪肝會影響抗病毒藥物的治療效果嗎？
Ｑ：我服用B肝抗病毒藥物已經5年，目前肝指數都在正常範圍，B肝病毒也測不到，只是e抗原還是陽性，所以還是要持續服用。一個月前回診抽血ALT值升高到65，超音波顯示有中度脂肪肝，醫師判斷應是脂肪肝引起的肝指數異常升高，但我擔心是否出現抗藥性，請問厲害的脂肪肝會干擾抗病毒藥物的治療效果嗎？
Ａ：引起肝臟發炎的原因除了常見的B、C型肝炎病毒，因脂肪肝引起的脂肪性肝炎也越來越常見，若近期內體重有明顯增加的情況，且血中檢測不到B肝病毒，應可先排除抗藥性的疑慮，故指數偏高應與脂肪肝有相關。另外，脂肪肝並不會影響抗病毒藥物的治療效果。
2.肝纖維化第3級需要自費使用抗病毒藥物嗎？
Ｑ：我是慢性B肝帶原者，帶原史已有30年，期間曾接受過二次的抗B肝病毒藥物治療（干安能、貝樂克），目前狀況尚屬穩定。上個月回診做超音波檢查，醫師告知脾臟有腫大現象，建議我自費做超音波纖維化掃描及B肝病毒量檢測，發現我的纖維化已到第3級，B肝病毒量是1564 IU/mL，很擔心會變成肝硬化，我是否需要自費使用抗病毒藥物來減緩我的纖維化？
Ａ：如果你的肝發炎指數仍在正常範圍內，應該不用急著自費用藥。健保給付規定自110年3月1日起放寬為：肝纖維化已達第3級的B肝帶原者，若血中B肝病毒量 > 20,000 IU/mL，半年內有兩次以上（間隔3個月）肝發炎指數超過正常範圍上限，即可開始服用抗病毒藥物。
3.甲型胎兒蛋白值異常，只能持續追蹤嗎？
Ｑ：我有C型肝炎，前年有接受C肝全口服藥物治療且已經治癒。但自去年中起，發現甲型胎兒蛋白（AFP）值從10 ng/mL，一路微升至30 ng/mL，安排多次的腹部超音波、電腦斷層和磁振造影檢查，都沒有問題。近半年來胎兒蛋白值維持在28∼40ng/mL，醫師也都只能密切追蹤。可是這指數不降回正常，讓人很不放心，請問還要做什麼檢查？
Ａ：甲型胎兒蛋白是偵測肝癌的一種腫瘤指標，但除了肝細胞癌會讓血中甲型胎兒蛋白值升高外，急性肝炎時，因肝細胞修復及再生亦會分泌甲型胎兒蛋白，另外，生殖器官（睪丸或卵巢）的發炎或腫瘤，或有消化道癌症，也都可能會造成甲型胎兒蛋白值異常升高，若已接受過多次詳細的影像學檢查並未發現腫瘤，應可排除此疑慮。目前只能耐心地持續追蹤血中甲型胎兒蛋白數值，必要時再隨時視情況安排適當的檢查。
4.局部增生性結節與肝硬化產生的增生性結節一樣嗎？
Ｑ：我爸媽都是慢性B肝帶原者，爸爸還有輕微的肝硬化。我有3個哥哥，但只有我沒有被感染到B型肝炎。上個月公司體檢，超音波檢查發現我的肝臟有一顆腫瘤，進一步以電腦斷層檢查證實是局部增生性結節，醫師告訴我是良性腫瘤，只要定期追蹤就好。印象中爸爸因肝硬化而有增生性結節，請問這兩種是一樣的嗎？
Ａ：肝臟腫瘤除了惡性腫瘤外，也有良性的腫瘤，如肝血管瘤、肝臟囊腫（又俗稱肝水泡）及局部增生性結節，這3種是較常因透過健康檢查被發現。
局部增生性結節與肝硬化產生的增生性結節完全不同，故翻譯成局部結節增生（FNH，Focal Nodular Hyperplasia）較不會混淆。FNH的形成原因至今仍不明確，可能與個人體質有關，並非B、C肝患者才會發生，也不會有特殊症狀，多半是在腹部超音波檢查中意外發現的，因不會轉變為惡性腫瘤，故不需要治療。
至於肝硬化產生的增生性結節（Hyperplastic Nodule），是在硬化的肝臟內，肝細胞再生過程中將纖維組織向四周推擠而形成一顆一顆的結節，增生性結節也不會造成不適，但此種結節有演變為肝癌的風險，需密切追蹤觀察其變化。
5.弟弟有C肝，可以捐肝給大哥嗎？
Ｑ：大哥今年50歲，長年在國外經商，常常要喝酒應酬，所以很早就知道大哥的肝不好。半年前開始出現腹水，黃疸，醫師說大哥已有酒精性肝硬化，期間雖有接受藥物治療但情況並未獲得改善，黃疸居高不下，醫師建議要考慮做肝臟移植，我和弟弟都願意捐肝，經評估後，弟弟捐肝給大哥較適合，可是弟弟有C型肝炎，請問這樣弟弟可以捐肝給大哥嗎？
Ａ：根據衛福部現行「人體器官移植分配及管理辦法」，不同器官的捐贈移植條件不太一樣，其中肝臟移植的規定是：C肝捐贈者只能給C肝接受者。然而現在C肝已可透過全口服藥物根除，C型肝炎病人接受治療且痊癒者，是否可捐贈器官給未曾感染C肝的親屬？相關單位正在研議放寬，因為在學理上，沒有明顯肝纖維化及肝硬化的C型肝炎病人，治癒後應可視同沒有肝炎的健康人，因此專家已對此進行修法討論，希望增加器官捐贈的機會，也讓更多生命因而得以延續。
你弟弟是否可以捐肝給大哥，除了C肝因素外，還要考量他的肝臟是否有纖維化或肝硬化，如果肝纖維化程度嚴重或已有肝硬化，也無法捐肝。所以當務之急，應鼓勵弟弟盡早接受C肝全口服藥物治療，不僅治療效果可達98%以上，更重要的是治療時間約只要8∼12週，不論是否可順利捐肝，都應該先接受治療，將C型肝炎病毒完全根除。
5.做肝動脈化學栓塞會發生肝膿瘍嗎？
Ｑ：爸爸今年72歲，3年前做老年健檢，抽血及做超音波檢查，才知道爸爸有B型肝炎，那次超音波也意外發現一顆1.5公分的腫瘤，幸好經過手術切除後，復原良好。兩個月前回診又發現3顆腫瘤，都介於1∼3公分，醫師建議做肝動脈化學栓塞治療，效果不錯，但術後出現高燒、寒顫，腹痛，急做了電腦斷層，發現有肝膿瘍，請問做肝動脈化學栓塞都會發生肝膿瘍嗎？
Ａ：肝膿瘍是肝動脈化學栓塞治療可能發生的合併症之一，臨床上並不常見，無法於術前預知，但在接受抗生素治療及膿液抽吸引流後，一般都可快速獲得控制。
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免疫力被壓制，小心B肝復發！

諮詢／劉俊人（臺大醫院內科部暨肝炎研究中心主治醫師、臺大醫學院內科暨臨床醫學研究所教授）
撰稿／張雅雯

愈來愈多的研究指出，若因使用免疫抑制劑或其他藥物壓制了免疫力時，要注意B肝是否復發，而且不限於B肝帶原者，曾經感染B肝但表面抗原陰性者，也有可能！

 

B肝病毒具有快速大量複製的特性，若人體免疫力不足以壓制病毒，就可能造成復發。
而化學療法與生物製劑、類固醇等，都是會抑制人體免疫力的藥物，有時治療上有其必要性，但對於B肝患者來說，免疫力與B肝病毒活性就像天秤的兩端，一旦有一方力道過重，就可能出現問題。
B型肝炎復發的機轉分兩階段：第一階段為病患接受化學治療或免疫抑制治療時，由於宿主免疫力下降，使病毒得以大量複製；第二階段則是停止化療或免疫抑制治療時，免疫力開始恢復，攻擊肝臟細胞裡的病毒，而造成大範圍肝細胞傷害，可能導致猛爆性肝炎、肝衰竭甚至死亡。

免疫抑制造成B肝復發  以B肝帶原者風險最高

愈來愈多的研究指出，使用免疫抑制劑治療時，要注意B肝是否復發，復發的風險與兩個指標有關：(1) B肝的感染狀況 (2)免疫抑制劑的強度。

1. B肝的感染狀況

判斷一個人感染B肝病毒後的狀況，需從3個指標來看：表面抗原（HBsAg）、表面抗體（Anti-HBs）、核心抗體（Anti-HBc）。感染過B肝的人，不管後來成為帶原者或是恢復者，其Anti-HBc都會長期呈陽性。表面抗原呈現陽性就是B肝帶原者。在1986年實施新生兒全面施打B肝疫苗前，台灣人最常見的B肝病毒感染途徑為出生前後的母子垂直感染，年齡愈小受感染、愈容易變成慢性帶原者，因此在1986年前出生者，高達15%～20%為B肝帶原者，病毒再活化的風險最高。
表面抗原呈現陰性、核心抗體呈現陽性，代表是曾經感染過B肝的非帶原者（又稱康復型B肝患者）。對於這類康復型B肝患者，檢測表面抗體是人體是否對B肝病毒產生免疫力的象徵，因此若表面抗體為陽性，屬於體內B肝病毒再活化風險較低者；反之若表面抗體呈陰性，體內B肝病毒再活化風險較高。

2. 免疫抑制劑強度

①化學治療與抗排斥藥：各種癌症接受化學治療，或是器官移植後使用抗排斥藥物者，免疫抑制力較強，所以只要是HBsAg (+)，接受化療或是肝臟移植，健保都有給付預防性抗B肝藥物；肝臟以外的器官移植後B肝復發的，健保也會給付長期的抗B肝藥物。
  
②莫須瘤（rituximab）：如果因為疾病必須使用高劑量或較強效的免疫抑制劑，比如莫須瘤（rituximab），就是已知有較高風險易導致B肝復發的藥物，其適應症包含非何杰金氏淋巴瘤、慢性淋巴球性白血病、類風濕性關節炎、肉芽腫性血管炎及顯微多發性血管炎。
美國食品藥物管理局（FDA）於2013年針對莫須瘤造成B型肝炎病毒再活化（Hepatitis B virus, HBV reactivation）風險發布安全警訊，台灣也依循美國FDA建議，於仿單加註HBV再活化之警語，如：開始以莫須瘤治療前，所有病患皆應檢測表面抗原及核心抗體；整個治療期間及治療結束後數個月應監測HBV再活化的徵象；當病患發生HBV再活化，應立即停用並開始適當的治療。
B肝帶原者若罹患淋巴癌，使用含莫須瘤化療藥，預期有50%的機率會產生B肝病毒活化的嚴重副作用，所以B肝帶原者毫無疑問是淋巴癌化療藥物副作用的高風險群，因此，現行診療指引建議這些B肝帶原者，需同時接受預防性抗病毒藥物治療，健保有給付。
即使不是帶原者，根據臺大醫院與國家衛生研究院台灣癌症合作組織（Taiwan Cooperative Oncology Group, TCOG）的追蹤研究，發現康復型B肝患者罹患淋巴癌使用莫須瘤時，仍有較高風險會激發B肝病毒cccDNA再度複製，建議應比照B肝帶原者，接受預防性抗病毒治療，只是目前健保尚未給付、必須自費。

③類風濕性關節炎用藥：類風濕性關節炎是另一個使用免疫抑制劑的大宗疾病，如果患者已經非B肝帶原，用藥時還會有B肝復發風險嗎？
2020年6月臺北榮總發表一份追蹤1494位康復型B型肝炎類風濕性關節炎患者的10年研究結果，其中17位患者發生B型肝炎病毒表面抗原陽轉（已經消失的表面抗原再次出現），也有患者發生嚴重肝炎，而且從接受免疫抑制治療到發生B型肝炎病毒表面抗原陽轉的時間，短則2年、長則達20年。
從北榮的研究來看，類風濕性關節炎患者B肝復發的比例約千分之一，風險並不是特別高；再以用藥來分析，就算不是使用莫須瘤，用其他生物製劑也可能有風險，只是風險不如莫須瘤那麼高。
這是國際首次大規模且長時間追蹤這類病患用藥後B肝復發的情形，也因為研究人數多、追蹤時間久，所以才看得到這個現象，這個意義是提醒醫師與病患，即使不是B肝帶原者，但由於感染過B肝，還是要注意免疫力被抑制後造成病毒再活化的可能性，甚至採取必要的預防性用藥。
 
  
免疫抑制後B型肝炎急性發作風險

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我的肝癌為什麼不能開刀？
諮詢／何明志（臺大醫院新竹生醫園區分院外科部主任、臺大醫學院外科教授） 撰稿／張向晴
手術是根除肝癌的主要方式，但並非每個病人都有機會接受開刀，究竟能不能開刀有哪些考量？
張先生不幸被診斷出肝癌，腫瘤雖然不是很大，醫師卻告訴他，腫瘤已經侵犯了肝門靜脈主幹，所以不能開刀，得採用其他方式治療。張先生十分訝異，為什麼腫瘤不大卻無法接受手術？
目前要根除肝癌主要有3種方式，包括手術切除、局部消融（俗稱電燒）與肝臟移植。其中肝臟移植因為來源不易，目前都是放在最後一線；而局部消融是從體外利用射頻或是微波消除腫瘤，針對2公分以下的腫瘤效果最好，因為研究顯示，3公分以上肝腫瘤若進行局部消融手術，復發率甚至比開刀要更高一些。
臨床上目前還是以手術切除為主要根除方式，外科醫師評估是否進行肝癌手術主要有兩個考量，第一是手術能不能完整乾淨切除癌細胞；另一則是，切除的範圍要犧牲多少肝臟，切完之後，病人是否能保有正常生活所需的肝臟功能。一般肝功能正常的人，切除6到7成的肝臟後，仍可保有正常生活；但若有肝炎、肝硬化、肝衰竭的病患，肝功能不像一般人那麼好，能切除的範圍就少一些。
要開刀之前，會先透過電腦斷層掃描或是磁振造影等檢查，確定腫瘤大小與數量；但有些腫瘤若是不典型，從外觀懷疑有擴散的情況，就會使用特殊顯影劑來提升檢查的敏感度，確認腫瘤的範圍、數量是否合乎預期中的手術計畫。
以下就臨床上醫師考量能不能開刀的重點，一一分析：
1．腫瘤大小
這個是病人臨床上最常問的問題之一，事實上，肝臟腫瘤大小只是最基本的資訊，不是能不能開的決定性因素；臨床上曾遇過，肝臟腫瘤大逾20公分，但很幸運的長在邊邊角角的位置，所以開刀風險不大而且治癒率也很高。不過要注意的是，研究顯示，腫瘤越大，術後的復發率越高，所以術後要特別注意追蹤。另外即使腫瘤不大，但病人肝硬化很嚴重，則不適合開刀。
2．腫瘤顆數
腫瘤數量的考量點跟上述的腫瘤大小思考點很類似。如果腫瘤很多顆但都集中在同一個區域，例如某個肝小葉裡面，可能只要切掉兩成肝臟就可以拿乾淨；相反的，如果腫瘤顆數少但卻分布很廣，必須犧牲比較多的肝臟，才能完整切除腫瘤，這樣的狀況則不適宜進行手術。
若屬於瀰漫性肝癌，因為常有癌細胞擴散的情形，開刀後復發的機率比較高。若要減少復發的機會，手術的安全範圍通常要拉得比較寬，才有機會完全切除；但因瀰漫性肝癌通常邊緣不清楚，如果手術無法完全拿乾淨，治療效果就會大打折扣。如果沒有把握可以拿乾淨，開刀意義也不大。
3．腫瘤位置
除了考量腫瘤大小，腫瘤所在的位置更是手術能否進行的關鍵點。以櫻桃蛋糕來比喻，如果櫻桃位在蛋糕表面，要拿掉它就很簡單；但如果櫻桃藏在裡面，就必須剖開一部分蛋糕才能拿得到櫻桃。腫瘤也是一樣，如果長在太裡面，要切除的肝臟範圍就比較大，有可能無法進行手術。
 
【圖說：肝腫瘤位置會影響能否開刀。】
4．腫瘤是否靠近血管
以現行的外科手術技術，即使腫瘤貼在肝臟血管上面，還是可以將腫瘤切除，如果腫瘤不是太惡性，甚至有機會保留血管；但如果肝癌已侵犯血管，為了完整清除腫瘤，就必須將有腫瘤侵犯的血管，連同其所支配的肝臟一併切除，即便腫瘤侵犯肝臟內一邊的血管（左或右肝門靜脈），都還有機會開刀。決定是否開刀的主要考量，仍然是剩下的肝臟功能，是否能維持正常的生活運作。唯一的例外就是，腫瘤已經侵犯到了肝門靜脈的主幹，這樣的腫瘤即使接受手術切除，腫瘤細胞仍可能隨著門靜脈血瘤擴散到另一側未切除的肝臟裡面去，手術後的復發率極高，通常手術並無法延長這類病人的存活，因此不適合手術。
如果腫瘤形狀比較不規則，再加上病人胎兒蛋白數值高，腫瘤就可能比較偏惡性，在手術設計上就需要更寬的安全距離才能拿得乾淨，要犧牲血管的機率也會比較大，連同該條血管支配的肝臟區域也都需切除；如果犧牲血管越多條，切除範圍也會越大，影響肝功能的機會也會增加，病人能接受手術的機會就會越低。
 
【圖說：肝腫瘤是否靠近血管，會影響能否開刀。】
5．肝臟機能如何
肝機能差在肝癌病人身上很常見，我們常聽到的GOT、GPT只是肝臟發炎指標，跟能不能開刀沒有直接關係；倒是黃疸數值會比肝臟發炎數值重要，臨床上如果病人黃疸指數高過2mg/dL的話，可能不適合開刀，因為開完可能會肝衰竭。
另外還有一些肝臟機能指標可以判斷病人能不能開刀，例如病人有沒有門靜脈高壓的一些表現，例如腹水、脾臟腫大、血小板數偏低等，有的話代表肝硬化程度比較嚴重，這類病人如果開刀，因為拿掉了部分肝臟，血流進入到肝臟的壓力一定會比術前高，發生門靜脈高壓併發症的情況也會更嚴重，所以通常也不適合開刀。
其實大部分肝癌病人都有B肝、C肝、肝炎、肝硬化等，肝臟功能不像正常人那麼好；所以要開刀前，通常會安排病人進行進階的碘氰綠（ICG）檢驗。
這是一種肝臟代謝機能的檢查，這個藥劑主要是透過肝臟代謝，所以病人必須在透過靜脈施打藥劑後15分鐘進行抽血檢驗，如果藥物濃度代謝超過9成以上（剩餘藥物 < 10%），就跟正常肝臟功能很接近；但如果數值不理想，隨著剩餘藥物百分比越高，手術能切除的範圍就越小。
6．肝腫瘤是否已有轉移
肝癌的轉移可分為肝內轉移和肝外轉移，以肝內轉移居多，所以手術前就會透過檢查，了解肝內腫瘤的情形。
如果有肝外轉移，最常見轉移出去的部位是肺臟，如果懷疑已有肝外轉移，多半不會建議病人開肝癌手術，而是先趕快接受有效的治療，例如標靶藥物或免疫治療等，再回頭評估有無機會進行手術。如果腫瘤還不到末期就已經轉移出去，代表腫瘤本身惡性度很高，這類病人多半也無法做肝癌手術。
7．年齡及其他身體狀況
現代醫療進步，年紀大的病人如果身體保養的好，不一定不適合進行手術，甚至有超過90歲仍進行肝臟手術的案例，所以能不能開刀與年齡沒有絕對關係，還是要看病人本身條件，如果患有心肺功能異常、腎功能不好、代謝性疾病（糖尿病、高血脂等與血管硬化相關）等，這些狀況都會讓手術有不同風險。
因為在手術過程中還是有可能發生出血狀況，如果病人本身心臟功能不佳，可能無法應付劇烈的血壓變化，也要承擔比較多的麻醉風險；一般而言，如果平常生活上下兩層樓樓梯不需要休息的話，心肺功能應該可以承受進行手術。
長年抽菸的癮君子手術時也要特別考慮，肝癌開刀手術比較常見的併發症是肺部擴張不全，長年抽菸的人肺功能已經很差，如果又產生併發症，恐會承擔更多的風險；此外，也有研究顯示，肌少症患者手術風險也會提高。
手術目標為完整切除肝癌及病人安全
總之，肝臟腫瘤到底能不能開刀，因為每個人狀況不同，並沒有一個統一的答案。外科醫師決定手術的關鍵就是，癌細胞能不能清除乾淨，以及手術後病人剩下的肝功能能否負擔日常生活，只要能達成這兩個目標，手術仍是根治肝癌最重要的治療方式。

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利用人工智慧偵測肝硬化， 有眉目！
諮詢╱蘇東弘（臺大醫院內科部主治醫師）、蔡明哲（前臺大醫院急診部醫師、美國Kura Care公司醫療資訊副總裁）
撰稿╱黃靜宜
人工智慧技術席捲各領域，在醫學上的應用也發展神速。醫界嘗試利用人工智慧來協助診斷肝硬化，減少主觀判斷可能的誤差！
要了解肝臟的健康情形如何，除了抽血檢驗，最重要的就是做腹部超音波檢查。超音波不僅不具侵入性，還可以看出肝臟的質地如何、是否有脂肪肝、是否有良性腫瘤或惡性腫瘤、是否有肝硬化等，可說是檢查利器。
超音波影像解讀靠主觀判斷
醫師在替病人做腹部超音波檢查時，會依據影像特徵來判斷是否有肝纖維化，像是肝臟影像的質地及肝臟表面等。例如肝臟表面若平滑為正常；若是呈現凹凹凸凸的樣子，就可能有肝硬化。此外，正常肝臟內的血管平滑細緻，若血管變細且彎彎曲曲，也可能有嚴重肝纖維化，或是肝硬化。
醫師也可以藉由對照病人的脾臟跟肝臟質地來判斷病情，有肝硬化者，脾臟還可能腫大。
不過，這些超音波影像特徵的解讀，是靠檢查者的人為判斷，較為主觀，與檢查者的技術及經驗有關，也會受到機器型號的影響。不同人來判讀，或同一人但不同時間、不同機器下的判讀，也可能有差別。
所以，肝硬化的診斷能否標準化，一直是醫界想突破的難題，為此，臺大醫院內科部主治醫師蘇東弘與美商KURA CARE（後稱KURA）展開一項研究，探討是否可用時下熱門的人工智慧，讓機器學會判讀肝纖維化，輔助醫師診斷。
利用ARFI界定肝纖維化程度
研究一開始先定義什麼是肝硬化，方式是利用ARFI（Acoustic Radiation Force Impulse，聲脈衝成像技術）這種近年在超音波領域受到特別矚目的技術。ARFI是利用一種特別音頻的超音波，來測量肝臟的纖維化程度。一般來說，纖維化越厲害，肝臟越硬；而ARFI的原理，在於它會打出特殊的音頻波到肝臟裡面，產生剪力波，就像一顆石頭丟到水裡展生漣漪，藉由測量這個漣漪（波）的傳導速度來判斷肝臟的纖維化程度。肝臟愈硬，波傳得愈快；肝愈軟，波傳得愈慢，也就是用傳導速度來代表硬度。
之前臺大醫院已進行過一項研究，共收集六、七百個有B肝的病人，用ARFI追蹤其肝臟硬度的改變。這些Ｂ肝病人因長期用抗病毒藥物治療，每6個月都會做一次超音波以及ARFI的檢查。研究結果發現，持續使用抗病毒藥物會顯著改善肝臟硬化的程度，而這個結果可以反映在ARFI測出的數值。
然而，不是每台超音波機器都配備有ARFI，因此臺大醫院與KURA合作，使用其獨家的醫療人工智慧平台「MOTUS」，來進行此項研究。目標為利用影像辨識之技術來讓沒有配備ARFI的儀器也能達到相似準確度的肝纖維化判定。
研究開始，必須先告訴機器什麼是肝纖維化。此步驟包含設定好影像的標準，確認超音波影像屬於哪一種程度的肝纖維化，再交給人工智慧學習。所以，根據先前研究論文，將ARFI大於1.8 m/s定義為F4（肝硬化），小於0.8 m/s則是F0（無肝纖維化），再將病人的影像資料提供給機器。
最後總共收集了約一千多個病人的資料，將一千多名病人的影像，分成硬化與非硬化（F4與F0）兩類，其中八成的影像拿去讓機器去學習，兩成用來驗證機器學習的結果。
人工智慧機器學習準確率可達84%
不過肝臟範圍很大，一開始提供給機器學習的ARFI影像資料，只有肝臟的一小塊影像，經過測試發現，機器預測有無肝硬化的準確率僅約6、7成。研究顯示，只要提供足夠多的影像檔，確實可以提升機器的準確度，也就是提供的資料越多，機器學習的效果越好。因此，研究人員想辦法改良，由醫師以人工圈選方式，選出更多肝臟區域，增加資料量，讓機器學習效果更好，這稱為資料擴增（augmentation）方法。
在還沒利用人工擴增方法前，準確率約7成，經過人工加大選取區域，準確率就提升到84%，敏感度（Sensitivity）則是90%，特異度（Specificity）是73%。如前所述，這個研究的發想，是利用ARFI測出的數值來將超音波影像分類，設定影像標準，根據這些來訓練人工智慧，將來希望不用透過ARFI，只要透過一般超音波掃描，就能知道肝纖維化的程度。
初步結果顯示，利用機器學習方式去區別正常的肝和肝硬化的肝，可達到84%的準確率；而用人工方法增加肝臟圈選面積，可以加強訓練機器判斷有無肝硬化。未來需要更大量的資料，才可以讓機器學得更好。而實際套用在一般超音波機器上還需要測試，因為不同超音波機型，參數和品質都不甚相同。
 
【圖說：利用ARFI此種特別音頻的超音波，可測量肝臟的纖維化程度。】
盼成輔助醫師診斷之利器
有助於偏遠醫療
這項技術的應用層面相當廣。譬如在醫療資源不足之處，例如偏鄉缺少專科醫師，主治醫師經驗可能不足，此人工智慧系統可協助醫師判斷，也可以增加醫師下診斷的信心；又或是急診這種分秒必爭的領域，此系統也可以加快醫師獲得診斷的速度，協助第一線人員和後端專科的溝通。
再想遠一點，目前搭配智慧型手機的超音波探頭正蓬勃發展，其中以美國Butterfly最有名。若將此手持式超音波裝置，和這個人工智慧模型相結合，即使檢查者並非訓練有素的醫師，也可以在極短時間內有初步診斷結果，也許未來有機會希望像血壓計或體溫計一般，連一般人都能使用。
此一研究已陸續在2020年的台灣消化系醫學會、亞太肝病醫學會發表，2020年11月在頗負盛名的美國肝病醫學會也有報告。醫療費用高、幅員廣大的國家如美國，民眾為了就醫要花費的金錢及交通往返時間比台灣民眾高得多，他們對於醫療資源的取得其實遠不如台灣方便，因此更需要這樣的輔助診斷系統來強化醫療普及性，這個研究的未來應用性很廣。

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【林老師診療室】怎麼看自己的檢驗報告？膽紅素《T-Bil、D-Bil》
撰稿╱林姿伶（好心肝門診中心副院長、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師）
一位身材健壯的年輕男性帶著他的健檢報告走進診間，一臉疑惑。「健檢報告說我的膽出了問題？可是超音波檢查卻說我的膽是正常的？我也沒有任何的不舒服啊？」
 
名詞解釋：
1. T-Bil：Total Bilirubin（總膽紅素）
2. D-Bil：Direct Bilirubin（直接型膽紅素）╱conjugated bilirubin（結合型膽紅素）
3. Indirect bilirubin（間接型膽紅素）╱unconjugated bilirubin（未結合型膽紅素）
4. 總膽紅素＝直接型膽紅素＋間接型膽紅素
5. 直接型膽紅素%＝直接型膽紅素╱總膽紅素
6. 間接型膽紅素%＝（總膽紅素—直接型膽紅素）╱總膽紅素
7. 臨床上抽血檢驗只有驗總膽紅素和直接型膽紅素的數值。
 
這個常常讓病人困惑的檢驗結果，有時也會造成臨床醫師對檢查結果可信度的疑慮。在之前提過，一份檢體在上機之前會經過很多的採樣、準備、傳送步驟，別說機器跟藥水本身就有檢查誤差了，製備過程、甚至病人採血前的飲食跟生活作息等，也會影響這管血的檢查結果。「總膽紅素」檢驗就是一個很好的例子。
這個項目在臨床上有時候會被解釋成「肝毒」或「黃疸指數」的原因，來自於肝功能不佳的病人除了眼白發黃外，驗血時的總膽紅素數值也常常超標。其實膽紅素的來源是紅血球裡的血紅素，老化或品質不好的紅血球經過脾臟就會被破壞，釋放出的血紅素在網狀內皮系統中被處理而變成間接型膽紅素，在血中循環至肝臟時，會被肝細胞吸收加以處理，形成直接型膽紅素，再由肝細胞釋出進入膽道系統，形成膽汁，肝內的小膽管匯集至總膽管時，膽汁暫時儲存在膽囊裡，隨著進食、膽囊排空、再注入十二指腸，順著腸道往下排泄、將糞團染色後一起排出人體。人類糞便的顏色就是膽紅素進一步形成的糞膽素所造成的。
肝臟處理前的膽紅素是未結合型膽紅素，又稱間接型膽紅素。因為與紅血球的代謝相關，所以若未結合型膽紅素超過總和的85%，應優先臆測為紅血球不正常代謝的結果。
肝臟處理後的膽紅素是結合型膽紅素，又稱直接型膽紅素。這種處理後的結合型膽紅素因為用van den Bosch Qualitative Test（凡登伯定性試驗）呈直接反應，故將這種膽紅素稱為直接型膽紅素。這些產物多半已從膽汁、腸道排出人體，理應只有少許比例還存留血液循環中。若結合型膽紅素超過總和的50%，應優先臆測為膽紅素在肝內代謝過程的異常，可能有肝膽疾病。
「直接型」╱「結合型」的高膽紅素血症
1.優先考慮肝膽功能異常
當血中總膽紅素數值超過正常範圍上限時，稱為高膽紅素血症。我們會計算直接型膽紅素在總膽紅素中所佔的比例。正常的情況下，血液中的直接型膽紅素應只佔總膽紅素20%左右。當我們發現比例>50%時，稱為直接型或結合型高膽紅素血症，此時會懷疑有肝膽的問題，有時是類固醇、避孕藥等藥物或各種毒素影響膽汁在微小膽管中排泄不暢，造成膽汁滯留，故在診間發現這種情況時，會仔細詢問中西草藥、健康食品等服用史。此外，也會同時檢視其他肝功能指數及安排超音波檢查，看看是否有大膽管阻塞、肝炎、肝硬化等病情，偶而也會發現病人有先天性的Dubin-Johnson症候群或Rotor症候群。
2.Dubin-Johnson症候群
這種症候群的病人除了有直接型高膽紅素血症外，肝臟裡頭還會有脂褐素沉著。這是因為處理膽紅素的過程中有障礙，處理一半的膽紅素會積聚在肝臟裡，因此肝臟看起來會變得黑黃，故被稱為「黑肝」。發生率及病程：從嬰孩到70～80歲老人都有可能，多數人平常無症狀，少數人可能出現肝臟腫大、不明原因的腹痛、虛弱。可能加重黃疸的情形有：酒精攝取、感染、口服避孕藥、懷孕、手術等。遺傳模式：基因定位在染色體10q24，大多數是體染色體隱性遺傳，或是基因突變所致。預後及治療：此症候群患者無生命危險，無治療方法，也不需治療。與一般人擁有相同長的壽命。
3.Rotor症候群
這種症候群的病人因為肝臟處理膽紅素的過程中有障礙，所以會被發現有直接型高膽紅素血症，可是因為機轉不同，所以肝臟裡頭不會有脂褐素沉著。發生率及病程：因為是罕見的疾病，所以並不清楚哪個族群比較盛行。我們相信發生率應在一百萬分之一以下，通常在出生後或孩童時會短暫出現。一般無症狀，可見陶土色樣大便。遺傳模式：基因定位在染色體12p12.1，大多數是體染色體隱性遺傳。預後及治療：此症候群患者無生命危險，無治療方法，也不需治療。與一般人擁有相同長的壽命。
「間接型」╱「未結合型」的高膽紅素血症
1.優先考慮紅血球代謝異常
在高膽紅素血症的病人，若計算間接型膽紅素在總膽紅素中的比例>75%，稱為間接型（非結合型）高膽紅素血症。
血液裡的膽紅素源自於紅血球內的血紅素，當紅血球的代謝異常、大量血紅素排放至血液中時，經代謝所產生的未結合型膽紅素太多，這時候肝臟來不及處理而會出現未結合型高膽紅素血症。常見的原因是：溶血（血球的過度溶解現象，如：蠶豆症患者）、血腫（瘀血塊）的大量吸收、造血功能異常（如：地中海型貧血或巨細胞貧血等），及新生兒生理性黃疸。因此，當我們發現這種情況時，會優先進行溶血及血球代謝方面的評估，也有可能安排血液科專家的會診。除了紅血球代謝異常，Gilbert症候群可能更常見，偶而也會發現先天性的Crigler-Najjar症候群。
2.Gilbert症候群
這是最常見的未結合型高膽紅素血症的病因，也是最常見的家族性黃疸。醫師們第一眼看到這種報告，可能會先懷疑樣本溶血的問題，排除之後大多會考慮這個症候群。醫學史上曾有過數不盡的別名，像是少年型間歇性黃疸（icterus intermittent juvenilis╱ juvenile intermittent icterus）、家族型非溶血性黃疸（familial non-hemolytic jaundice）、遺傳型非溶血性膽紅素血症（hereditary non-hemolytic bilirubinemia）、體質型肝機能障礙（constitutional hepatic dysfunction）、體質型高膽紅素血症（constitutional hyperbilirubinemia）等等。現在我們已經知道此等表現跟肝臟機能其實沒有關係的。
這個Gilbert症候群的名稱來自1907年，由一位法國醫生吉爾伯特（Gilbert）描述了一種輕度、持續性且具家族性的未結合型高膽紅素血症的病症，所以後來統稱為吉爾伯特症候群以資紀念。發生率及病程：歐美2～5%。在台灣約為1%。患者以男性居多，常在青春期前後被發現，多數患者都是在體檢或生化檢查時意外發現，總膽紅素與未結合型膽紅素濃度都超過正常。血清裡總膽紅素數值約會在1.2至3mg/dL之間波動，極少超過5mg/dL。少數女性患者在生理期前，黃疸會有加劇現象。大約有4成的患者，紅血球存活的時間比一般人短，卻沒有特定的溶血原因。病人會因長時間的饑餓跟運動，使膽紅素升高，所以隔夜空腹抽血時，就常發現未結合型膽紅素濃度異常，饑餓愈久黃疸指數上升愈明顯，請病人早飯後就前來抽血、及避免採血前的激烈運動，通常會「獲得一個較接近正常的數值」。
此外，手術、生病發燒、感染、過度勞累、飲酒等的高壓力環境也會使得黃疸數值上升；反之，增加卡路里的攝取、疲倦時少量喝點糖水，則可改善黃疸。臨床上在下此診斷前，必須先排除其他疾病的可能性，必要時可以使用基因檢測。遺傳模式：大多數是體染色體隱性遺傳。預後及治療：此症候群患者無生命危險，無根本治療方法，也不需治療。與一般人擁有相同長的壽命。疲倦時可適度飲用糖水以改善黃疸。
3.Crigler-Najjar症候群
肝細胞微粒體內先天缺乏酵素，使得未結合型膽紅素無法被轉換成結合型膽紅素。嚴重型病人（type 1）膽紅素會很高（> 20mg/dL）。因為未結合型的膽紅素與腦脂肪組織有很強的親和力，所以容易造成核黃疸（kernicterus），新生兒多在 1 歲內就會死亡。輕症型病人（type 2）因只有部分酵素活性下降，所以血中膽紅素大約會落在6～25mg/dL間，預後也比嚴重型的病人好。發生率及病程：是罕見的疾病，發生率只在一百萬分之一。遺傳模式：目前並不清楚。但是一些研究覺得輕症型病人（type 2）也許跟Gilbert症候群的遺傳變異相關。預後及治療：嚴重型病人（type 1）多半在新生兒期死亡，輕症型病人（type 2）也仍有腦損傷以及神經損傷的風險。支持性治療的方法包括：長期的血漿置換術以及光照療法，肝臟移植是可以考慮的選項。
混合型的高膽紅素血症：診斷不易
在臨床上比較棘手的情形是介於上述兩種情況間的高膽紅素血症，我們將之歸類為混合型。這種高膽紅素血症病人的血液檢查結果，直接型膽紅素在總膽紅素中的比例，介於25%至50%之間。病毒性肝炎、酒精性肝炎甚至藥物性肝炎皆可能會造成這樣的現象，偶而也會混雜血球代謝異常，所以在診間會進行飲酒史、藥物史的詢問，完整的肝功能指數檢測，也會安排超音波檢查及血液科會診等。對於沒有檢測到明確病因、也沒有症狀的病人，常常會建議重驗及繼續追蹤。若有必要，可能會安排進一步的檢查，如：電腦斷層或磁振造影，甚至肝臟切片。

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
腹水也會跑到胸腔？！ 談肝性胸水
諮詢╱黃培銘（臺大醫院雲林分院外科部主任、臺大醫學院外科兼任副教授）
撰稿╱張向晴
68歲王女士因感染C肝導致肝硬化，還併發腹水，4年前更因腹水跑到胸腔，造成右側肋膜腔積水，因喘不過氣、呼吸困難等症狀進了急診室。醫師評估為肝性胸水，安排手術治療才控制了病情。但因她肝硬化仍持續，4年後左胸腔也出現胸水，需要再次手術。
 
肝臟是人體重要的代謝器官，一旦硬化將會開始影響肝臟機能，而肝硬化所導致的3大併發症包括腹水、食道靜脈曲張、肝性腦病變，其中又以腹水最為常見。如果是代償良好的肝硬化病患（未曾發生上述3大併發症），約有一半的病人追蹤10年中會有腹水產生；若已產生腹水，則有約一半的病人可能會在兩年內死亡；因此，腹水的發生可說是肝硬化患者病程進展的重要指標。
肝硬化會造成腹水，是因為肝硬化會使血流進入肝臟門脈的阻力增大，造成全身性的血管擴張物質增加，使得「腎素—血管收縮素—醛固酮系統」被活化後增加體內水分，啟動了腎小管的留鹽、留水功能；另一方面，門脈高壓也造成腹腔內的小血管壓力增加，造成水分外滲而形成腹水。
腹水跑到胸腔 橫膈膜長期受壓出現裂縫所致
那麼為什麼原本在腹腔的腹水會往上跑到胸腔呢？原本醫界認為是乳糜管滲漏或是全身蛋白質缺乏等原因，直到2005年臺大醫院胸腔外科團隊找出了真正答案。根據臺大團隊研究，腹水會進入到胸腔主要是因為腹部橫膈膜長期處於過大的壓力下（就像加壓馬達將腹水往上加壓到腹腔），使橫膈膜出現裂縫，這樣的缺損會造成腹水往上滲漏到胸腔，當發生這樣的狀況時就稱為肝性胸水，其中85%會發生在「右側胸腔」。
腹水從橫膈膜滲漏到胸腔的型態又可分成四種：
（一）滲漏點不明顯，開刀進去也找不到
（二）橫膈膜有若干縫隙，腹水呈現像下雨般廣泛滲漏的狀態
（三）在橫膈膜上的膜被擠出了一個個氣球般的泡泡
（四）橫膈膜上已有明顯破洞
在診斷上，臺大醫院也發展出利用非侵入性的都卜勒超音波掃描橫膈膜，可看到腹水從橫膈膜滲漏的狀況。
胸水過多會喘不過氣
腹水滲漏到胸腔的位置是在肋膜腔，正常情況下，肋膜腔大約有30cc的液體，主要提供組織潤滑所用；當肋膜腔積水過多時（又稱胸腔積水或胸水），就可能出現喘、胸痛、呼吸過快、咳嗽、發燒等症狀；通常肋膜腔積水超過300cc以上，病患就會開始喘不過氣來，這時多半就會前往急診而被診斷出來。
有肝硬化腹水的患者，統計上約5%可能會引起肝性胸水。除了出現呼吸道不適症狀外，有些病人是在例行肝臟超音波檢查下發現。近年來因B、C型肝炎治療進步，肝硬化的患者有減少趨勢，連帶出現肝性胸水的病例也減少，這是好現象。
肝性胸水的治療
1. 早期治療方式效果不彰
早期因對肝性胸水的病因不太了解，所以發展出各種處理胸水的方式。最傳統的方式是直接縫合橫膈膜破裂處，但是復發率很高，而且有些橫膈膜滲漏型態根本找不到滲漏點，難以縫合。
當胸水太多時，也可以從肋間或是背後放置引流管將胸水抽出，不過胸水雖然可以抽，但單次最多抽1000cc，抽過多的話會引起咳嗽、肺水腫，這是因為先前胸腔積水久了靜水壓力已經擴大，一旦胸水抽掉，一下子減壓，肺臟會因而膨脹，引起肺水腫。
國外還有讓病人裝了引流管及類似洩水閥的開關，讓病人回家後自行按壓，讓胸水流到血管及腹腔再排出。但長時間按壓下來，病人常因受不了疼痛而放棄。還有內科方法，例如有醫師會在抽胸水時從引流管施打沾黏劑，藉此讓滲漏的地方自行修復；若症狀不嚴重，也有醫師會讓病人配戴正壓呼吸器，提供正壓讓肺部撐住，希望讓肋膜腔自我癒合修復，但這些方式效果都不是很好，失敗率很高。事實上，橫膈膜一旦有裂縫使腹水跑到胸腔，就很難靠胸腔自行吸收，因為胸腔是一個負壓環境，水只會源源不斷進入胸腔。
2.現今胸腔鏡網狀覆蓋法為主流
2005年臺大醫院在期刊上發表了利用胸腔鏡手術所進行的「網狀覆蓋法」（mesh onlay），翻轉了肝性胸水的治療，因手術時間及麻醉時間不需要太長，對於已經有肝硬化，凝血功能不佳、肝臟功能不佳的病人也可以承受。最近2019年歐洲肝病醫學會也將這個手術列入治療指引中。
這個手術是利用胸腔鏡將一種人工網膜覆蓋在有裂縫的橫膈膜上；雖然覆蓋物為網狀，但病人胸水中含有蛋白質纖維，最後都會沉澱附著在網膜上，讓腹水不會再滲漏到胸腔，所以不管病人是哪一種滲漏型態，用這個術式都可以解決。此種人工網膜是不會被人體吸收的材質，不過病人通常不會有異物感，健保也有給付。
但施行這項手術的前提是，病人的腹水或胸水沒有細菌感染。因為人工網膜是外來物，一旦腹水含有細菌，可能會造成持續性嚴重發炎感染。手術前一般會先驗尿及確定腹水或胸水有無細菌感染，如果沒有疑慮就可以進行手術；如果驗出來有細菌，就必須改用另一種手術方式，即取自身的壁層肋膜加以翻轉，覆蓋在橫膈膜上。
 
3.其他方式
還有一種治療方式為經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS），但一般在輕中度肝硬化（Child A 或 Child B）合併肝性胸水的病人才有用。
有些醫師會綜合多項方式，例如在進行人工網膜覆蓋手術時，輔助以縫合、噴灑沾黏劑等方式，加強手術效果。
不同原因引起的胸水 治療方式也不同
值得注意的是，胸水的產生，除了肝硬化腹水引起外，也有其他原因，如癌症、細菌感染、全身性疾病的低蛋白血症、免疫性疾病；或是心臟衰竭、腎衰竭等，不同原因的治療方式不太一樣。例如細菌感染就要使用抗生素，若是癌症引起則需藉助化學治療或放射治療。
雖然網狀覆蓋法手術用於治療肝性胸水效果很好，但造成肝性胸水的主要原因—肝硬化腹水如果沒解決，日後還是可能再產生。臨床上目前治療肝硬化腹水的方式，包括使用利尿劑、抽腹水、飲食限鹽等，但這些都只能治標，最有效的方式還是得靠肝臟移植，才有機會脫離反覆腹水甚至胸水的情況。

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肝爹信箱有問必答(33)
撰稿 / 謝佳燕（本會專業護理師）
2020-07-15
1.B肝帶原者長期熬夜，需要「補」嗎？
Ｑ：我是慢性B肝帶原者，因工作之故已習慣晚睡及熬夜，很擔心長期下來可能會導致肝臟功能異常。請問對於必須長期熬夜的B肝患者，是否建議需要食補或藥補？
Ａ：並沒有研究資料顯示不正常的生活作息與肝臟功能異常有高度的相關性。生活作息能維持正常當然是最好，但若常因工作需要而長期晚睡及熬夜，建議仍應儘量每日擁有充足的睡眠時間（例如：較晚起床或於白天補充睡眠）。至於食補或藥補無助於保肝，藥補更要小心傷肝之可能性。
2.服用貝樂克可減少良性肝腫瘤發生嗎？.
Ｑ：我有慢性B型肝炎及肝血管瘤。最近超音波檢查又發現另有一個約1.0公分的肝腫瘤，進一步以電腦斷層及磁振造影檢查仍無法判斷其性質，醫師只說比較像血管瘤，但不是很典型，最後住院做了肝切片檢查，幸好結果真的是血管瘤。4個月前曾驗血中B肝病毒量，其數值是1450 IU/mL，GOT和GPT值都是正常。請問若服用貝樂克是否可能減少肝腫瘤的發生（不管其性質）？
Ａ：B肝帶原者若已有肝硬化，應長期服用抗B肝病毒藥物以抑制病毒複製，減少因肝炎發作及纖維化之惡化而增加罹患肝細胞癌之機率，但若沒有肝硬化且GPT、GOT數值正常，則無此效益。
至於良性腫瘤，形成原因大都不是很清楚，也與病毒無關，所以抗病毒藥物無法預防良性腫瘤之發生。
3.高齡罹患晚期肝癌，應如何治療？
Ｑ：爺爺82歲，近3個月來總覺腸胃脹氣，吃得少，最近體重有明顯減輕。到醫院看診做檢查，竟發現爺爺有C型肝炎，且肝臟散佈著許多小腫瘤，有侵犯到血管，也轉移到肺部，醫師說這已是晚期肝癌，建議接受標靶治療或免疫療法。家人間有不同的意見，考慮爺爺年邁是否需要積極治療，但若治療有效，也不想放棄。請問以爺爺的高齡狀況，應該採用那種治療？
Ａ：以往，針對晚期肝癌患者並無有效的治療方式，一年的存活率不到15%。但近年來，標靶藥物及免疫療法之問世，對於晚期肝癌患者的療效甚至可以高達20%。
標靶藥物有第一線藥物（蕾莎瓦、樂衛瑪）及第二線藥物（癌瑞格、癌必定及欣銳擇），均已核准上市使用了。至於免疫療法，也有兩種藥物上市（保疾伏及吉舒達）了。台灣食品藥物管理署近日（2020年8月）也核准癌思停（Avastin）併用癌自禦（Tecentriq）治療晚期肝癌。
病患的年齡並不是影響治療的最主要因素，因為標靶藥物和免疫療法之副作用，一般不會太嚴重，且隨時能中止治療，若高齡患者之身體狀況及肝功能尚可，應可考慮接受治療。
 
4.C肝治療成功，脾腫大不會消失嗎？
Ｑ：我爸爸是慢性C型肝炎患者，多年前曾接受干擾素併雷巴威林治療，但因貧血影響到工作，所以那次治療就半途中斷了，之後只有定期追蹤，長久下來，醫師說爸爸的肝臟有輕度的肝硬化且合併有脾臟腫大現象。去年初爸爸接受C肝全口服藥物夏奉寧治療3個月，也成功根除C肝病毒了。但上週回診，醫師說爸爸貧血又變厲害了，可能是脾腫大的緣故。請問C肝治療成功了，脾腫大不會消失嗎？
Ａ：肝硬化併發的脾腫大現象，於C肝病毒被根除後，大多不會消失，僅少數可能因肝纖維化減少而改善。但脾腫大可能導致血小板或白血球數目減少，甚少造成貧血；因此，令尊的貧血原因，最好向血液科醫師請教。
5.C肝治癒後，B肝反而復發？
Ｑ：我爸爸年輕時就知道有B、C型肝炎雙重帶原，定期在肝膽科門診追蹤。幾年前曾因B肝急性發作服用過干安能，多年以來病情倒也相當平順。最近醫師說C肝治療條件大放寬，建議爸爸接受C肝全口服藥物的「宜譜莎」治療，三個月前醫師也宣布C肝治療成功。但此次回診血中肝炎指數有些微的升高，後加驗B肝病毒量檢測為850 IU/mL，數量也不算高，醫師說目前無法判斷是否有B肝發作，建議繼續密切觀察。我們擔心的是C肝治癒後，B型肝炎又復發？
Ａ：有B、C型肝炎病毒合併慢性感染者，在C肝病毒被根除之後，原本穩定被壓制的B肝病毒可能趁機坐大，導致體內B肝病毒量會增加，少數病人甚至肝炎指數升高，出現B型肝炎發作的情況，因此，在C肝治癒後仍需要密切追蹤，就是要及早發現此等情況，必要時需儘快予以治療。
目前令尊血中B肝病毒量仍不高，與肝炎指數之升高應該無關；後續最重要的是密切觀察血中肝炎指數之升降狀況。
6.肝癌手術後是否需要進補？
Ｑ：我們家是B肝家族，我和三個弟弟都是慢性B肝帶原者。最近小弟接受超音波檢查時發現有一個2.3公分的腫瘤，CT檢查後確定是肝癌，很快的安排住院做手術切除，目前恢復狀況相當不錯。只是長輩認為這是大手術，術後需要好好補元氣，但我擔心進補得太厲害會影響到傷口復原。所以想請問術後的調理是否有這個需要？
Ａ：以往，肝癌的治療若是選擇手術切除，也就是傳統手術，會在肚皮上留下相當長的傷口，確實是有「元氣大傷」的情形，因此是需要補充營養促進傷口復原。時至今日，肝癌的切除，除了傳統手術之外，若病情合宜也可採用腹腔鏡切除或達文西機器手臂切除的方式，這些方式的優點是傷口小，復原期短，所以不會有「元氣大傷」的情形，因此也就不一定需要特別的進補。
但若切除肝癌時也同時犧牲不少非癌瘤的肝組織，則於術後會期待肝臟再生以彌補損失的肝臟功能，因此多進食一些較營養（特別是高蛋白）的食物來加強肝臟再生是有其必要的。
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《愛肝加油站》非原發性肝癌 不適用肝臟移植
2020-11-09 05:30
  
 
▲肝臟移植的條件。（照片提供／肝病防治學術基金會）
文／許金川
Q：我這半年來總覺得容易腹脹且雙側腹痛，胃鏡檢查有輕微胃食道逆流，服用胃藥後症狀有稍微好些，但這兩個月來我胃口變差，體重減輕了4-5公斤，抽血檢查發現，胰臟癌指數CA-199很高，醫師趕緊安排腹部核磁共振，發現胰臟尾端有一團約3公分大的腫瘤，肝臟內也有多顆腫瘤，疑似胰臟癌轉移到肝臟，請問該怎麼辦？肝腫瘤這麼多，有可能換肝嗎？
A：原發自肝臟的惡性腫瘤，較常見的有肝細胞癌及肝膽管癌，但有些長在肝內的惡性腫瘤，源頭並不在肝臟，而是其他器官長了惡性腫瘤，其後才隨著血液、淋巴循環轉移到肝臟，一般會以腸胃道的惡性腫瘤或鄰近肝臟的器官如胰臟癌，最容易轉移到肝臟。
針對疑似胰臟癌轉移到肝臟的情況，臨床一般會先對肝腫瘤做切片檢查，用病理化驗釐清是否為胰臟癌細胞轉移，抑或是原發的肝臟惡性腫瘤，因為兩種病況的後續治療大不相同。
若確診為胰臟癌轉移到肝臟，通常就不太適合手術切除胰臟腫瘤了，而會採用化學治療，也會視情況合併局部放射線治療，由於肝臟腫瘤也來自胰臟癌，化療時，藥物全身循環，對肝腫瘤也會有其療效，至於肝臟移植並不適用於這種其他癌症轉移到肝臟的情況，因為腫瘤會轉移到肝臟，也有可能轉移到其他器官，若只移植換新的肝，不久之後，身體其他器官也有轉移，那移植就失去意義了。
肝臟移植主要還是用於原發性的肝臟問題，包括嚴重肝硬化、先天性的肝臟代謝或膽道疾病，或是猛爆性肝炎引起肝臟衰竭、肝細胞癌等，不過，針對肝細胞癌要進行肝臟移植也有其明確的規範，單一顆腫瘤不可大於6.5公分，如果是多顆腫瘤，顆數須少於3顆，且每顆大小不可大於4.5公分，3顆腫瘤的直徑加總也不能大於8公分，才有機會符合肝臟移植的條件。
●肝病防治學術基金會備有B型、C型肝炎治療小手冊、肝癌治療小手冊及好心肝會刊，提供民眾免費索閱。肝基會諮詢專線：0800-000-583，網址：www.liver.org.tw。
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《愛肝加油站》罹B、C肝及早用藥 有助降低肝癌風險
2020-11-09 05:30
   
 
▲B型肝炎及C型肝炎會導致肝硬化及肝癌，所以有B、C肝者，必要時應及早用藥，降低肝癌風險。（照片提供／肝病防治學術基金會）

文／許金川

Q：我的媽媽1年前因為大便顏色很黑，就醫後才知道她的食道靜脈瘤破裂。經過詳細檢查才發現她有C型肝炎及肝硬化，同時還發現3顆小腫瘤，確診肝細胞癌，做了動脈栓塞治療。
不過，肝癌始終沒有治療完全，不斷復發，至今已經做了3次栓塞了，我上網看了一些資料，得知除了治療肝癌，也要治療肝炎，會不會是因為我媽媽沒有治療C型肝炎，所以肝癌才一直復發呢？

A：肝癌的發生大都來自於肝臟長期反覆的發炎，從慢性肝炎至肝纖維化再到肝硬化。一旦肝硬化，每年有5%的機率會長出肝細胞癌。
在台灣造成慢性肝炎的最大主因是慢性B型肝炎，其次為慢性C型肝炎，因此，肝癌患者除了治療肝腫瘤外，必要時，也應使用抗病毒藥物治療慢性B型或C型肝炎，讓肝細胞不要再因為肝炎病毒持續發炎壞死。
理論上，遏止肝炎進行，也會降低日後發生肝癌的風險。
不過，妳的媽媽在發現肝癌的同時，已經合併有肝硬化，服用C肝口服抗病毒藥物可以避免肝臟進一步惡化，理論上，可以減少肝癌復發的機率，但發生肝癌的風險仍然是存在的。因此，如果妳的媽媽目前仍測得到C肝病毒，建議還是要服用C肝口服抗病毒藥物。
像妳的媽媽這樣發現肝癌才意外得知自己有B型或C型肝炎的患者，不在少數，而且很多患者的肝臟或多或少都已經有肝纖維化或肝硬化了，如果能夠即早知道自身有無B、C型肝炎，必要時，儘早使用抗病毒藥物，或許就能避免肝炎進展至肝硬化及肝癌的憾事了。
（作者為台大醫學院內科名譽教授、財團法人肝病防治學術基金會董事長）
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《愛肝加油站》體重沒超標 也可能罹脂肪肝
2020-11-16 05:30
   
 
▲非酒精性脂肪肝大部份屬於單純的脂肪堆積，但有少部份合併有脂肪肝炎，長久下來可能演變為肝纖維化、肝硬化及肝癌。（照片提供／肝病防治學術基金會）

文／許金川

Q：我的兒子在科技公司上班，常常加班、作息也不太正常，好在每年公司都有提供全身健檢，可以監測一下身體狀況，他今年的體檢報告除了有中度脂肪肝，肝指數GOT：52、GPT：66稍微偏高，三酸甘油酯、膽固醇也高。
我很不解的是，他的體重在標準範圍內，並沒有過重或肥胖，也不喝酒，怎麼會有脂肪肝呢？我一直以為只有過胖或愛喝酒的人，才會有脂肪肝！

A：脂肪肝算是當今最常見的肝病之一，大概有3成的成年人都患有脂肪肝，過去總認為脂肪肝是肥胖者的專利，但研究發現，其實有些體重正常的人，肝臟內還是可能會囤積過多脂肪，進而出現脂肪肝。
這種情況可能與胰島素阻抗有關，正常的情況下，血液中多餘的葡萄糖可以藉由胰島素轉換為肝醣、肌醣或脂肪儲存起來，可是當有胰島素阻抗時，血液中的葡萄糖無法順利進入細胞進行儲存及運用，導致血糖、血脂都升高，因而形成脂肪肝。
此外，內臟脂肪偏高，或是攝取過多高糖、高油及澱粉類食物，缺乏運動等，也都可能造成脂肪肝。
針對非飲酒造成的脂肪肝，大部份都屬於單純的脂肪堆積，也就是雖然有脂肪肝，但是肝指數GOT、GPT都還正常，日後進展至肝硬化及肝癌的風險較低；但有少部份（約5%-10%）的患者，既有脂肪肝又合併有肝指數偏高，此類患者稱為非酒精性脂性肝炎（NASH），長久下來肝炎很可能演變為肝纖維化及肝硬化，肝癌的風險也隨之增高。
您的兒子目前已有中度脂肪肝，肝指數GOT、GPT及血脂也都偏高，目前雖然體重沒有超標，建議還是要規律運動，也應注意飲食，少吃油炸及甜食，唯有體重減輕、血脂降低、體內脂肪減少了，脂肪肝才有機會消失，肝指數也才能恢復正常。
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《愛肝加油站》臨床無法確認肝細胞癌 需考慮肝腫瘤切片檢查
2020-11-30 05:30
   
 
▲如果根據影像或抽血檢查報告，仍無法確定是否為肝細胞癌，需考慮做肝腫瘤切片，取得病理診斷。（照片提供／財團法人肝病防治學術基金會）

文／許金川

Q：我是一位C型肝炎合併有肝硬化的患者，今年初接受C型肝炎口服新藥治療，順利根治C型肝炎。不過才高興沒多久，上週回診時，醫師告知我的肝臟長出一顆約1.6公分大的腫瘤，電腦斷層檢查後疑似是肝細胞癌，核磁共振卻說是肝硬化的結節。
醫師建議我做肝腫瘤切片，聽到要切片著實嚇到我了，不過，我的胎兒蛋白指數並沒有升高，請問可以先再觀察3個月再來評估切片嗎？

A：胎兒蛋白數值雖然是肝細胞癌的一項參考指標，不過並非每位罹患肝細胞癌的患者胎兒蛋白都會異常升高，反之，胎兒蛋白正常，也不表示就沒問題。臨床上，大概只有1/3的肝癌患者胎兒蛋白指數會高於400ng/ml，小於3公分的小型肝癌，大約有1/3的患者胎兒蛋白是正常的，即便是大型的肝細胞癌，大約有15%的比率胎兒蛋白不會升高。
因此，要做出肝細胞癌的臨床診斷，除了參考胎兒蛋白指數，還需依據腫瘤的形狀大小、患者本身是否為慢性B型及C型肝炎患者、有無肝硬化，以及在有施打顯影劑的電腦斷層（CT）或核磁共振（MRI）影像檢查下，是否有出現肝細胞癌的典型特徵等，才能做出判斷，如果根據以上檢查報告仍無法確定是否為肝細胞癌，就會考慮對肝腫瘤切片送檢，取得病理診斷，以作為後續治療的依據。
您有慢性C型肝炎及肝硬化，好在有定期追蹤，才能在腫瘤1.6公分時，就即時發現，不過因為您的胎兒蛋白正常，加上電腦斷層及核磁共振檢查的結果不太一致，無法做出明確診斷，醫師才會建議您做腫瘤切片，如果真是肝細胞癌，才能儘早治療。
若還是擔心腫瘤切片的風險，也可先保持密集追蹤，約2到3個月後再做影像檢查及抽血檢測胎兒蛋白，屆時再決定後續的治療方向。
（作者為台大醫學院內科名譽教授、財團法人肝病防治學術基金會董事長）
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肝臟標靶型顯影劑　讓小型肝癌無所遁形
記者林怡亭報導  2020-12-10     
一名63歲王女士（化名），幾年前曾因罹患小型肝癌接受手術治療，日前回診追蹤時，電腦斷層檢查又發現一顆小型肝腫瘤，由於該腫瘤與典型肝癌表現不相符合，難以判斷腫瘤是否為惡性；為加強腫瘤動脈相的顯影，醫師安排MRI核磁共振檢查，搭配肝臟標靶型顯影劑，結果顯示腫瘤為惡性腫瘤。為了進一步確認，醫師在協助王女士進行射頻燒灼術（俗稱電燒）治療時，也同時進行病理切片，結果確認為惡性腫瘤，幸好該顆腫瘤透過電燒根除後已無再復發。
 
梁博欽醫師表示，根治性治療為小型肝癌標準治療，透過MRI搭配肝臟標靶型顯影劑可清楚確認腫瘤數目、大小、位置，揪出難以辨別的肝腫瘤。
MRI+肝臟標靶型顯影劑　有利術前辨別小型肝腫瘤
臺大醫院肝膽腸胃影像科主任梁博欽醫師表示，針對三公分以下的小型肝癌，目前大多採用根治性療法將腫瘤完全清除乾淨，例如肝臟移植、外科手術切除或RFA射頻燒灼術（俗稱電燒），五年存活率可達到40%~70%；若腫瘤位置出現在不適合電燒的地方，也可以採高選擇性的經導管肝動脈栓塞（TACE）來治療，通常醫師在確認肝癌數量、大小及位置後，才會詳細評估適合患者的治療方式。
「若要將小型肝癌清除乾淨，術前的檢查及評估就非常重要！」梁博欽醫師說，若能精準揪出小型肝癌，不僅能有效根除病灶，也能降低治療風險及術後復發率，建議可使用MRI核磁共振，加上肝臟標靶型顯影劑，讓超音波及電腦斷層可能無法清楚看見的腫瘤組織，能在顯影劑的輔助下清楚顯現。
 
（照片提供／肝病防治學術基金會提供）
避免肝腫瘤復發惡化　標靶型顯影劑成術後追蹤好幫手
梁博欽醫師指出，除了術前評估之外，由於肝癌復發率高，因此患者術後追蹤也不得馬虎，項目包含影像追蹤及腫瘤指數追蹤，術後的影像追蹤一般可透過超音波或電腦斷層即可。不過，當使用傳統影像追蹤無腫瘤情況，但腫瘤指數卻出現上升的現象時，就要懷疑是否有肝癌復發的情形，這時候就建議使用MRI核磁共振搭配肝臟標靶型顯影劑，揪出難以辨別的肝腫瘤。
預防肝癌從日常做起　患者應定期追蹤防復發
現代人因生活繁忙、壓力大又作息不正常，酒精肝及脂肪肝已逐漸成為肝癌的主因之一。梁博欽醫師提醒，除了 B肝、C肝患者須定期接受檢查及服用抗病毒的藥物外，一般民眾也應盡量避免食用發霉或過度油膩的食物，也不要酗酒，造成肝炎、酒精肝或發展成肝癌。至於肝癌患者，最重要的就是根據醫囑做適當的治療，定期回診追蹤，一旦發現異狀應盡快就醫治療，才能防止病情惡化。