秤子維的秘密花園

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
肝爹信箱有問必答(37)
撰稿 / 謝佳燕（本會專業護理師）
2022-01-12
1.脾臟有鈣化點，會是惡性的嗎？
Ｑ：我沒有B、C型肝炎，上個月到新公司報到，公司安排健檢，抽血結果我的血脂肪有偏高情形，腹部超音波有輕至中度的脂肪肝及脂肪胰，脾臟有個0.7公分的鈣化點，聽說脂肪肝或血脂肪高除了會引起很多的慢性病，也會滋生惡性的東西，請問這有惡性的可能嗎？
Ａ：長期血脂肪偏高本身不會致癌，但有可能導致脂肪肝和糖尿病；脂肪肝可能衍生肝癌，糖尿病則會增加罹癌之風險，因此血脂肪偏高的患者應努力改善之。
至於脾臟的鈣化點，形成原因目前不清楚，大多是經由影像檢查被發現，但這是一種良性病灶，不會影響脾臟的機能，也不會演變成惡性腫瘤。
2.有慢性Ｂ型肝炎及類風濕性關節炎，可以注射新冠疫苗嗎？
Ｑ：我有慢性B型肝炎，在50歲那年，因手腳的關節發炎久治不癒，經詳細檢查被診斷為類風濕性關節炎。初期曾先以高劑量的類固醇壓制免疫反應，症狀有受到控制，目前仍持續服用藥物。之前因病情嚴重不敢接受新冠疫苗注射，最近聽到疫情可能有變化，再加上年紀也不小，想請問目前我適合接受新冠疫苗注射嗎？
Ａ：慢性B型肝炎患者，只要沒有急性肝炎發作，應該儘早接受新冠疫苗注射。但因你另有自體免疫的疾病且正在服用抑制免疫的藥物，是否適合注射或適合注射那種疫苗，或是應否與治療藥物之時間錯開，這些都需要請教免疫風濕科的主治醫師。
3.肝癌復發多次，需要肝臟移植嗎？
Ｑ：我先生今年56歲有慢性Ｃ型肝炎，之前曾接受過傳統的干擾素治療，治療很成功，至今也已超過12年了。自去年起被發現有肝癌，雖然都順利經過電燒治療成功，但光是今年肝癌就復發4次，前天回診又發現有3顆惡性腫瘤，醫師說雖然這次仍可以電燒治療，但癌症密集復發並非好現象，且先生還年輕，應考慮肝臟移植。兩個兒子都想要捐肝給爸爸，請問現階段真的需要接受肝臟移植嗎？
Ａ：雖然目前肝癌的治療方式不論是手術切除或是腫瘤電燒，都可以達到根除腫瘤的效果，但癌症頻頻復發，尤其是在不到一年內數次復發，很怕在不久的未來會一發不可收拾，到時會愈來愈難處理，因為沒有一種治療方式保證能根除之。故現在應該是考慮以肝臟移植嘗試根除肝癌的時機。
現在國內的肝臟移植技術水準已很成熟，若小孩已成年（滿20歲），也有自主的意願想要捐肝給父親，親子雙方也已充分溝通，那麼就可以跟醫師討論並做肝臟移植前的評估。
4.腹部超音波看不清楚胰臟，怎麼辦？
Ｑ：我是B肝帶原者，有定期追蹤。最近在新聞中看到有人因胰臟癌過世，不禁讓我想到每次做超音波時，醫師都會說胰臟看不清楚或是有空氣遮住，這樣是不是或許有病灶但看不到？因為聽說胰臟癌是很不容易被早期發現。
Ａ：超音波檢查時，若音波受到骨頭或空氣的阻礙，將會影響音波的傳導，器官的影像將無法完整的呈現及判讀。胰臟因位於後腹腔，很容易受到前方胃或大腸中的空氣阻擋而看不清楚，尤其是胰臟的尾部，大多數無法被看到。
若擔心胰臟有問題，腹部超音波並不是首選的檢查工具，腹部的電腦斷層或磁振造影方可清楚看到病灶，然而電腦斷層檢查具輻射線，且價格較為昂貴，因此只適合用來作為高危險群或有症狀的病人之診斷工具。幸而胰臟癌雖稱為「癌王」，但其發生率不高，一般人若無家族病史或屬高風險族群（如：慢性胰臟炎），倒是不需要過度擔心。
5.為解決便秘困擾吃中藥，導致肝發炎指數上升，會因此肝纖維化嗎？
Ｑ：我姐姐是慢性B肝帶原者，長期追蹤狀況都很穩定，超音波檢查也都無異狀。她有便秘的困擾，常常要5~6天才解便，搭配益生菌也沒效。兩個月前，從網路看到一個中藥方，網路評價也不錯就買來吃。最近發現姐姐的臉色不好看，腹脹厲害，吃不下東西，帶到醫院去檢查，抽血竟發現AST及ALT值都超過900多，超音波發現肝臟有腫大，醫師說先停用中藥，密切抽血觀察，肝發炎指數持續緩慢下降，仍在150 U/L，請問這樣會降得太慢嗎？有可能造成肝纖維化嗎？
Ａ：臨床上，常見因服用藥物而引起藥物性肝炎之狀況，從病史追蹤來看，你姐姐的肝炎與服用中藥有很大的關係，從停藥後發炎有明顯改善似乎也可得到證實，只要肝發炎指數持續下降即是好現象，無須太關注下降的速度。
經過多次且反覆發生的肝炎，容易形成肝纖維化，若僅有此次的病情，尚不致於有留下纖維化之虞。
6.媽媽沒有Ｂ型肝炎，兩個女兒卻有Ｂ肝帶原，為什麼？
Ｑ：我小女兒剛從國外讀書回來就業，上個月參加公司的健檢，被發現有Ｂ型肝炎，我覺得很奇怪，叫大女兒也去檢查，想不到大女兒也是Ｂ肝帶原者，聽說Ｂ型肝炎都是從母親傳到的，我自己也趕緊去檢驗，但奇怪的是我卻沒有Ｂ型肝炎，而且我記得兩個小孩出生時都有照時間接種疫苗，為何她們會感染Ｂ型肝炎？
Ａ：B型肝炎的傳染途徑有兩種，其中之一是B肝帶原的母親於生產時，經由產道，將B肝病毒傳染給新生兒，此種方式稱為「垂直傳染」，也是比較重要的傳染途徑。
你此次檢測雖無B型肝炎，並非表示妳一定不是B肝帶原者，因台灣的B肝帶原者歷經數十年，到50∼60歲時，其肝內B肝病毒活性已大幅減弱，所製造的B肝病毒表面抗原量已減少至血中偵測不到的濃度，甚至產生B肝病毒表面抗體，從妳兩位女兒皆為B肝帶原者之情況來看，妳年輕時是B肝帶原的機率應該也很高，因此建議妳也要定期追蹤。
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下腹痛，可能是哪些疾病警訊？
諮詢╱林倩宇（好心肝門診中心胃腸肝膽科專任主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師）
撰稿╱黃倩茹
40多歲的陳小姐，前一天晚上開始感覺下腹悶悶地痛，到了隔天早上已經痛到直不起腰，連走路都有困難，趕緊就醫。醫師透過超音波檢查發現，她的骨盆腔旁有一複雜性的囊腫，且合併有腹水，此外，當超音波探頭在按壓時還有明顯的疼痛感，於是將陳小姐轉診到急診室做進一步的檢查，發現陳小姐的卵巢囊腫破裂，才會引起如此嚴重的下腹痛。
 
每個人應該都有肚子痛的經驗，但肚子的範圍很大，如果要初步研判可能是哪個器官出了問題，得再細分位置。一般來說，以肚臍為中心畫一條橫線，以上為上腹部，以下為下腹部。下腹部有下消化道、生殖、泌尿等器官，一旦感到疼痛，可能的原因很多，必須詳加辨別診斷。
下腹部器官
包括右側的升結腸、盲腸、闌尾及末端迴腸，左側的降結腸、乙狀結腸，和中間下方的直腸。泌尿器官則包含中間的膀胱及往上延伸的兩側輸尿管。此外，女性的子宮在正中間，兩側是卵巢，中間以輸卵管連結；男性的攝護腺則是位在膀胱下方，包圍著尿道。
下腹部的疼痛大部分會以「悶痛」為表現，比較難明確辨別疼痛的位置，醫師多半得詢問詳細病史及安排各種檢查，來綜合研判可能原因。但是如果可以指出特定疼痛的位置時，多半已經影響到了腹膜，才會明顯感覺某一個地方特別不舒服。
 
右下腹痛可能原因
1.闌尾炎
若是右下腹痛，最常見的就是「闌尾炎」。闌尾炎剛開始會從肚臍周圍，甚至是偏上腹部的地方開始持續性的悶痛，最後才會轉移到右下腹部。一旦診斷出闌尾炎，可以用抗生素治療，不過闌尾炎可能反覆發作，在首次急性發作以抗生素治療後，一年內再發作的機率高達14%，因此也可以考慮開刀切除，一勞永逸。
2.腸繫膜淋巴腺炎
右下腹痛也可能是「腸繫膜淋巴腺炎」，好發在兒童、青少年，常常與闌尾炎難以區分。此病剛開始會有腸胃發炎或感冒、喉嚨痛的症狀，因為細菌或病毒的影響導致腹部的淋巴腺腫大，因為腸繫膜淋巴腺炎疼痛的位置也是在右下腹，常和闌尾炎混淆。不過腸繫膜淋巴腺炎不需要手術，雖然會有發燒及間歇性腹痛，但大多使用藥物症狀治療，幾天至幾週後就會自行好轉。
3.白血球缺乏性腸炎
癌症病患接受化療兩週後，如果出現發燒合併右下腹痛，腹瀉甚至出現血便，比起闌尾炎第一個要考慮白血球低下導致的腸炎，這在愛滋病病人身上也會見到。影像學檢查可見到盲腸的腸壁水腫增厚。即時的廣效性抗生素及支持性治療即可免去腸缺血穿孔導致的手術。
4.大腸憩室炎
下腹痛還可能是大腸憩室炎，通常發生於中老年人。原則上左右兩邊的大腸都有可能產生憩室，西方人的憩室多位於乙狀結腸和降結腸，表現為持續數天的左下腹痛，而東方人好發於升結腸，表現為右下腹痛，且合併發燒、食慾不振、便秘╱腹瀉。四分之三的病人病況單純，透過口服或注射抗生素治療，讓腸道好好休息即可改善，只有少部分的病人會憩室穿孔合併廣泛性腹膜炎而需要手術。
5.克隆氏症
發炎性腸道疾病「克隆氏症」是種受到遺傳和環境交互影響，會反覆發作的終身疾病，具體致病成因不明。有可能發生在全腸道，不過較常發病於小腸與大腸，其交界就是右下腹的位置。會有慢性腹痛、腹瀉、體重下降等症狀。有時也會合併關節炎、虹膜炎、結節性紅斑等腸道外症狀。在大腸鏡檢查中，特徵為跳耀性的腸道發炎，也就是一塊一塊的發炎，中間是正常的狀態，粘膜慢性發炎呈現鵝卵石狀、長型縱向的潰瘍及可能發現肛門廔管及膿瘍。
治療克隆氏症可以使用免疫調節藥物或生物製劑，如果克隆氏症反覆發作，有些人會形成腸道狹窄或產生廔管，影響吸收，導致腹瀉，此時就需要外科手術，把廔管分開，或是運用大腸鏡或小腸鏡做氣球擴張術，把狹窄處拓寬。
右下腹的各種疼痛很容易與闌尾炎混淆，病史詢問和影像檢查是醫師診斷的利器，尤其電腦斷層可以清楚看到盲腸、闌尾、憩室有沒有發炎，或是否已經形成膿瘍、影響範圍多廣，都能一覽無遺。
左下腹痛可能原因
1.便秘
左側的下腹痛比較沒有特異性，常常是便秘引起的下腹痛。糞便通常會積在乙狀結腸、直腸，易便秘的人，乙狀結腸通常特別長、特別彎，然而乙狀結腸是游離的腸段，沒有被固定在特定位置，可能從腹部的左側跑到中間，因此便秘引起的腹痛也有可能會在左側或下腹中間。
通常醫師只要詢問病史，了解病人排便的頻率與糞便的形狀，就能判斷病人是否便秘，有時候也會透過X光影像學檢查，可以清楚看到腸道中堆積許多糞便。
要治療便秘，首先建議充足的水分和纖維的攝取，每天的纖維攝取量需要25-35克，水分至少要2000c.c.以上。其次是養成良好的排便習慣。每個人的排便習慣不同，建議可利用飯後30-60分鐘嘗試排便。利用生理上的「胃結腸反射」，進食後胃部膨脹，刺激神經，將訊號傳到結腸，下達開始蠕動指令。在此時蹲廁所、專心感受便意，會有加乘效果。逐漸養成每天固定排便的生理習慣，比使用藥物還更重要。
2.大腸激躁症
腸道激躁症是最常見的功能性腸胃道疾病，特徵為慢性的腹痛和排便習慣的改變。痛的感覺多半是間歇性的絞痛，以左下腹部為主，和排便有關。飲食、壓力、經期的荷爾蒙變化都可能會導致發作。治療建議從生活方式改變和飲食內容調整起，例如減少攝取容易產氣的食物。藥物通常療效不佳，有時需合併心理或行為治療，改善壓力焦慮才能緩解疼痛。
3.大腸憩室炎
 
雖然東方人的大腸憩室炎較好發於升結腸，表現為右下腹痛，不過左下腹痛也有可能是發生在乙狀結腸和降結腸的大腸憩室炎。
下腹中間疼痛的原因
1.膀胱炎
男性和女性都有可能膀胱發炎，但女性因為尿道較短，容易有外來細菌入侵，為好發族群。通常會是恥骨上的疼痛，伴隨著解尿疼痛、頻尿、急尿的情形，有時甚至會合併血尿。建議平日要補充足夠的水分、避免憋尿、性行為後去解尿，透過尿液沖刷，減少細菌入侵的機會。
2.急性尿液滯留
此外，急性的尿液滯留也可能造成下腹疼痛，常發生在有攝護腺肥大問題的男性。他們平常解尿可能就不太順利，而在某一次聚餐、酒酣耳熱之後，攝護腺可能變得更加腫脹，出現解尿不順的嚴重情形，此時透過超音波檢查可以看到漲大的膀胱。緊急時可以用導尿管將尿液導出，平日則透過藥物暢通排尿，避免過度飲酒和使用具膽鹼作用的藥物（如抗組織胺、肌肉鬆弛劑、嗎啡類止痛藥等）。
未特定位置之下腹痛
1.輸尿管結石
下腹痛也有可能是輸尿管結石所導致，左腹或右腹則取決於是哪側的結石掉落導致。當腎結石從腎臟掉落，結石有可能卡在輸尿管的狹窄處造成阻塞。這種疼痛通常是急遽發生的嚴重絞痛，會從後腰一路往前輻射至下腹和鼠蹊部，甚至併有噁心感。腹部的Ｘ光檢查可以發現9成的輸尿管結石；在超音波檢查中，能發現尿路阻塞所導致的水腎。
2.疝氣
 
疝氣男女都可能發生，以老年男性及曾接受手術者為好發族群。男性在出生前睪丸會從腹部經過腹股溝環下降到陰囊，若腹股溝環未完全閉合，或因為老化、開刀等因素導致腹壁結構鬆散，腸子或腹部內的其他組織，經由腹壁或鼠蹊部膨出，即稱為疝氣。特別容易發生在用力、搬重物、久站、咳嗽等腹壓增加時。當疝氣發生時，下腹會有疼痛及下墜感；平躺時症狀會改善。以開刀治療為主。
3.感染性腸炎
感染性腸炎的症狀以腹瀉為主，可能伴隨噁心嘔吐、發燒、腹痛。傳染途徑是糞口感染，也就是吃進去的。如果下腹痛合併上吐下瀉，而且一同吃飯的人都有同樣的症狀，很可能是吃了不潔飲食引起的急性腸胃炎。安全飲食、正確洗手、保持良好的個人衛生習慣才能避免感染。
女性下腹痛要特別考量的原因
骨盆腔發炎、卵巢或子宮問題
除了腸胃道疾病外，下腹痛也可能是骨盆腔或生殖、泌尿系統出現問題。若是女性，最常見的就是生理期引起下腹不適。
另外也要注意是否為骨盆腔發炎，除了會感到悶痛外，在性行為時會明顯不適。此外，女性的下腹痛也要考量是否為子宮或卵巢疾病，例如卵巢囊腫或扭轉，甚至卵巢破裂，導致下腹疼痛。子宮外孕即胚胎著床於子宮腔外，約有9成的子宮外孕著床於輸卵管，會導致輸卵管腫脹不適，甚至造成破裂出血引發急性腹痛與休克。
女性要特別注意自己的陰道分泌物，如果突然增加，或出現惡臭、搔癢等情形，可能已經有感染的狀況。另外停經後若出現點狀出血，需考慮是否為子宮內膜癌，也要儘早就醫。
男性下腹痛要特別考量的原因
攝護腺炎
男性攝護腺發炎，會出現下腹部疼痛、恥骨周邊不舒服的症狀，同時伴隨下泌尿道症狀（如解尿疼痛、頻尿、急尿、排尿不完全感）或性功能障礙（勃起異常、早洩、射精疼痛等）。可經過攝護腺觸診或按摩，並取得尿液檢體來做診斷，通常病人在接受攝護腺觸診時會有明顯的疼痛感。
怎樣的下腹痛最好盡快就醫？
1.不同以往的疼痛伴隨冒冷汗，代表一定的嚴重程度。
2.持續發燒＞3天，代表可能有嚴重感染。
3.肚子硬得像塊木板、有反彈痛，代表有腹膜刺激現象，要小心併發腹膜炎。
4.伴有黑便、血便等消化道出血現象，可能需要進一步內視鏡檢查。
5.腹痛持續多天，又伴隨體重下降、食慾減輕、排便習慣改變、停經後出血等，這些跡象可能是癌症，建議趕快尋求醫療協助。

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換肝後，肝癌為何還復發？
諮詢／吳耀銘（臺大醫院癌醫分院副院長、臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科教授）
撰稿／楊雅馨
就肝癌治療而言，肝臟移植已被證實是有效的治療方法之一，且需符合換肝條件後才能進行，尤其肝腫瘤不能有血管侵犯及遠端轉移。但為何有少數病人換肝後仍復發呢？
 
一位50幾歲的男性是B肝帶原者，因檢查出肝發炎指數及甲型胎兒蛋白數值異常升高，經醫師安排檢詳細檢查，發現他肝臟有腫瘤，於是開刀切除，不料2年後又復發；由於家人願意捐肝，幾經考量，病人決定接受肝臟移植手術。然而，半年後的定期回診追蹤，發現肺部有一顆腫瘤是肝癌轉移而來！原以為換肝後就可以擺脫癌症，只可惜事與願違。醫師安排他接受胸腔鏡手術切除腫瘤，後續仍須定期追蹤治療。
在談換肝後肝癌為什麼還是會復發之前，首先要清楚針對肝癌病人的換肝準則。什麼樣的肝癌病人適合以肝臟移植來治療呢？臨床上關於肝臟移植的準則還真不少，如米蘭準則（Milan Criteria）、舊金山大學準則（UCSF criteria）甚至京都大學準則（Kyoto criteria）等等。
換肝需符合準則
根據2017年《自然綜述：腸胃病學和肝臟病學》（Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology）期刊的一篇研究顯示，採用米蘭準則的病人，其無復發存活率（Disease-free survival，DFS）4年有92%，移植後存活率（post transplantation survival）4年為85%；舊金山大學準則的病人其無復發存活率5年有90.9%，移植後存活率5年為80.9%；京都大學準則為無復發存活率5年有30%，移植後存活率5年有65%，也就是採用米蘭及舊金山準則的病人，存活數據表現較佳，因此，現在多以這兩者做為肝癌的換肝標準。
然而，米蘭準則比起舊金山大學準則更加嚴謹，以致於能符合標準做肝臟移植的肝癌病人並不多，但採用這兩者的患者存活率並無太大的顯著差異，因此，臨床上多以「舊金山大學準則」為原則。
兩前提需符合才能換肝
不過，不論採用哪個準則，有兩個重要的前提：一、肝癌沒有侵犯到血管；二、肝癌沒有轉移到肝外。符合這兩項條件的肝癌病人才適合做肝臟移植手術，其理由是換肝後必須長期服用抗排斥藥物治療，會削弱病人的免疫能力，若肝癌已侵犯血管或轉移肝外，換肝後將使體內殘餘癌細胞長的更快。
此外，除了腫瘤顆數、大小、血管侵犯、遠端轉移，還會將肝癌病理分期、血清的甲型胎兒蛋白（AFP）濃度列為移植評估參考指標，但想知道腫瘤的病理分期得有組織切片，不是每個病人都願意做肝穿刺檢查取得切片，所以臨床上常見的作法還是以甲型胎兒蛋白濃度作為主要偵測工具。
一般而言，病人術前的甲型胎兒蛋白濃度若在400∼500ng/ml以下（正常值應小於20ng/ml），術後復發的機率較低；若高於1000 ng/ml，術後復發的機率可能相對提高。
換肝後復發 多因有殘存癌細胞
 
即使肝癌移植標準符合最嚴謹的米蘭準則，仍然無法完全避免移植後肝癌復發，畢竟以現在的醫療科技，即使做了許多精密的檢查，也無法百分百確認體內沒有任何的癌細胞存在，而這些殘存的癌細胞也是肝臟移植後肝癌復發的主要原因。
一般而言，肝癌復發時間以移植後的第1∼2年發生率最高，2年後復發的機率就會逐漸趨緩，雖然，臨床上也是有5年後腫瘤才復發的案例，但並不常見。一旦肝癌復發，平均存活期約8.7個月，主要原因就是移植後病人必須使用抗排斥藥物造成免疫抑制，讓腫瘤的生長速度更快。
肝臟移植後肝癌復發，「肝外轉移」的比例遠高於「肝內轉移」，而「肝外轉移」最常見的侵犯器官是肺臟，其次為骨頭，腹腔、淋巴結、腎上腺等。
肝癌復發仍可採取相關治療
肝臟移植後的肝癌轉移，治療原則和一般的肝癌治療相同，都要依腫瘤大小、數目、位置、型態，以及病人的肝功能、身體狀況等作為評估。若僅有「肝內轉移」可先考慮做手術或電燒、栓塞等局部治療；若已發生「肝外轉移」則以手術治療、藥物治療為主，如單顆腫瘤轉移到肺臟，可以利用胸腔鏡將腫瘤切除，若全身轉移，目前的標準治療方式為標靶治療，免疫治療暫不列為選項之一，其理由是器官移植後必須吃抗排斥藥物將免疫力壓低，而免疫治療是要喚醒自體免疫細胞來殺死細胞，這兩者間就學理而言是互相衝突、矛盾。
至於，復發後能否二度換肝？臨床上並不建議，主要是體內已經有明顯的癌細胞存在，對病人的預後幫助不大，且二度換肝後病人的生活品質都不盡理想。
肝癌復發越能早期發現，治療效果越佳，因此移植後，定期回診更顯得重要，每次回診除了抽血檢測肝膽功能、甲型胎兒蛋白、抗排斥藥物的血中濃度，還包括腹部超音波或電腦斷層、磁振造影等影像學檢查。
抗排斥藥物與癌症復發的關聯
肝癌病人在肝臟移植後須終生服用免疫抑制劑以預防排斥反應，藥品的選擇需考量病人原發肝病（如B型肝炎、Ｃ型肝炎）、肝發炎指數、有哪些共病、是否有癌症復發或感染的危險因子等等，再依據藥品特性及藥品副作用等，選擇適當的免疫抑制劑，給予個別化與最佳化的治療劑量。
目前用於器官移植之免疫抑制劑有很多種，通常都會合併使用多種，以達到恢復正常的肝功能、抗排斥的目的，並降低各藥物副作用的發生率。如mTOR（mammalian target of rapamycin）抑制劑合併環孢靈素（Cyclosporine）、普樂可復（Prograf , FK506）等。
雖然有研究資料指出，使用mTOR抑制劑還可以抑制癌細胞復發，但還不是定論，仍需更多的研究及驗證。
術前評估是重要關鍵
未符合換肝標準仍有其他治療選項
即使是早期肝癌，亦有肝臟以外器官轉移之可能或血液中有肝癌細胞存在，乃是眾所皆知的事實，而這也是肝臟移植後肝癌復發的最主要原因，也因此，病人術前評估就顯得更為重要。
不過近年醫界對於是否一定要符合腫瘤大小與數目的標準才能做移植，有不同看法，有人認為非絕對禁忌，但就實際臨床觀察發現，若超過「舊金山大學準則」仍堅持換肝，對病人的存活率幫助很有限。事實上，目前晚期肝癌的治療已有進步，除了肝臟移植還有其他治療選項，如標靶治療、免疫治療，並不是只有肝臟移植一條路。
倘若符合「舊金山大學準則」且經醫師評估適合換肝，也不能猶豫太久，以不超過2∼3個月為原則，畢竟移植的時間點攸關腫瘤的生長速度。移植之後要配合醫師的指示密集的追蹤，尤其是在復發最常見的術後半年到2年間。
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Q&A／疑惑解除補給站
Ｑ：肝癌患者早點做肝臟移植會比較好嗎？
Ａ：在歐美國家，肝臟移植會列為肝癌的第一線治療，且以屍肝移植為主，活體肝臟捐贈較少；台灣目前仍建議優先考慮手術治療、電燒治療等，必要時才考慮肝臟移植，主因是屍肝捐贈少，8成患者得靠親屬捐肝。
雖然若能以肝臟移植作為肝癌治療第一選項，有較高的存活率，不過卻也得面臨日後長期使用抗排斥藥物所帶來的副作用，各有優缺點，很難說哪種一定比較好，且活體肝臟移植也需把捐贈者手術風險列入考量。
Ｑ：肝癌病人接受親屬之間的活體肝臟捐贈，其肝癌復發的機率會高於屍肝移植嗎？
Ａ：的確有這樣的說法，但目前仍無定論。主要原因是假如換肝病人體內已有殘存癌細胞存在，移植入三分之二的活體肝臟後，肝臟會再生，癌細胞也會跟著再生；其再生速度會比屍肝移植快一些。不過也有研究指出，活肝移植與屍肝移植的肝癌復發率沒有顯著的差異，所以目前仍沒有定論。

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
【請問好心肝】肝實質性病變5問
林倩宇醫師 專業解答
醫學專長
好心肝門診中心肝膽腸胃科專任主治醫師
臺大醫院內科部兼任主治醫師
醫學專長：消化道疾病、肝臟醫學、超音波檢查、內視鏡檢查及治療、消化道內視鏡超音波檢查
 
Q1：健檢報告出現「疑似肝實質性病變」，這代表肝臟發生嚴重病變嗎？
Ａ：「疑似肝實質性病變」其實是健康檢查當中偶爾就會見到的發現，了解它代表的涵意就不需緊張。
醫師操作腹部超音波掃描時，會觀察肝臟的紋理和表面。正常肝臟在超音波下回音亮點大小均勻、紋理細緻且表面平滑，若發現回音亮點大小不一、紋理不夠細緻，醫師就會跟你說「肝臟粗粗的」或「疑似肝實質性病變」。這代表肝臟可能曾經發炎過或者現在正處發炎中，肝臟受損導致肝纖維組織增生，也就是受傷後結疤的概念，然後經由超音波顯現出來。然而，肝臟紋理的細緻與否，難免與超音波的機台解析度和操作者的主觀判斷有關。故當健檢報告收到疑似肝實質病變的診斷時，建議尋求有經驗的肝膽科醫師再次確認是否真的有肝實質病變；更重要的是，找出可能造成肝實質病變的原因，如Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎、過量飲酒等，藉以阻斷肝炎繼續進展。
Ｑ2：肝實質性病變與肝纖維化、肝硬化的差異？
Ａ：其實，肝實質病變就是肝纖維化，而肝硬化就是纖維化的最嚴重表現。過去評估纖維化的程度是以肝臟切片作為黃金標準，觀察病理切片中肝纖維組織的分佈情形，將其嚴重程度分為0-4期（Metavir score）。F0代表正常無纖維化，F1代表輕度纖維化，F2（含）以上代表已有顯著纖維化，F3代表較厲害的纖維化，F4就可以稱之為肝硬化了。現今我們有更多的非侵襲性纖維化評估工具：肝纖維化掃描儀（fibroscan)、聲波輻射脈衝Acoustic Radiation Force Impulse（ARFI）可以相當好地對應到病理分期；抽血利用AST、ALT和血小板套公式算出的 Fibrosis-4（FIB-4） score，對於慢性Ｂ、Ｃ型肝炎，也能有效區分出輕度和重度纖維化，而病人也免除肝臟切片的風險。
 
Ｑ3：有肝實質性病變，肝指數也會異常嗎？
Ａ：肝細胞發炎壞死時，會釋放出裡面的酵素進入血液，也就是抽血報告中的AST（GOT）、ALT（GPT）。所以有肝實質病變的人，如果肝臟正處發炎中，他的肝指數就會爬升，報告呈現紅字。但如果是過往的肝臟發炎所導致的纖維化如今才被發現，則事過境遷，肝指數可能會落在正常區間內。是故我們無法單用肝指數的高低來判斷是否有肝實質病變。
Ｑ4：沒有B、C肝，為何也會有肝實質病變？
Ａ：肝臟在反覆發炎及修復的過程中，會造成纖維化並且逐漸變硬 。只要是會造成長期肝臟發炎的因素，皆有可能導致肝實質病變的產生。
在國內，B、C型肝炎的確是佔最大宗，但隨著西化的飲食和生活型態的改變，肥胖、糖尿病、代謝症候群的盛行率節節上升，全球四個人當中就有一人是脂肪肝，長期的脂肪堆積可能會產生脂性肝炎，而三分之一的人會進展到纖維化。男性每日飲酒超過30克酒精，女性20克酒精，長期要擔心酒精性肝炎造成的危害。自體免疫性肝炎也是種慢性發炎性肝臟疾病，如原發性膽汁性膽管炎的病患會產生抗體攻擊自身的肝內膽管，導致膽汁淤積於肝臟，進而損害肝細胞，導致肝纖維化、甚至產生肝硬化。濫用中草藥也是在台灣一個常見的肝實質病變的原因。 其餘如鐵質沉積症、銅代謝異常導致的威爾森氏症，過量金屬離子沈積在肝臟也會導致纖維化。
Ｑ5：肝實質性病變需要治療嗎？可以逆轉改善嗎？
Ａ：如果肝臟還處於發炎狀態，及早的治療可以改善肝實質病變的情形。
舉B型肝炎為例，其口服抗病毒藥物可以有效的抑制病毒複製和活性，降低肝臟發炎的程度。在2010年一篇台灣登在國際知名期刊《Hepatology》的研究發現，慢性Ｂ型肝炎患者若長期（至少三年）接受抗病毒藥物Entecavir治療，有88%的人在後續肝臟切片裡可以發現一級以上的纖維化程度進步；本研究結果顯示肝纖維化（也就是肝實質病變）是可以被逆轉改善的，纖維化程度愈輕，改善狀況愈顯著。C型肝炎之治療也有類似的效果，只要治癒，發炎即會消失，肝纖維化就不會惡化，更有可能逆轉改善。
由於肝臟有自行修復的潛能，只要移除持續造成肝臟損傷的因素，肝實質病變是有機會改善的。故嗜酒者應該戒酒，遠離酒精的傷害；脂肪肝者應該在飲食和運動方面一起努力，以達減重之目的，進而減輕脂肪肝及脂肪肝炎。病毒性肝炎的族群切記規則追蹤，才能在最適切的時間點用藥，避免肝臟由肝炎走向纖維化、肝硬化，也才能降低肝癌的發生率。

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
防治見效！ 肝病、肝癌死亡率持續下探
諮詢／楊培銘（本會總執行長、臺大醫學院名譽教授）
撰稿／張雅雯、黃靜宜
肝病曾有國病之稱，「慢性肝病及肝硬化」在民國92年之前高居十大死因第6位，之後一路下滑，從民國104年至民國109年已連續6年都是吊車尾（第10位）；最新公布的死亡人數也首度降至4千人以下。至於肝癌，也有發生人數趨緩、發生率與死亡率一路下降的趨勢，一再顯示肝病防治成效大有進展。
 
【資料來源：衛生福利部統計處】
慢性肝病及肝硬化
年死亡人數首度低於4千人
過去慢性肝病及肝硬化在十大死因排行榜上，始終都在前6位，不過隨著治療藥物及篩檢等防治措施介入，可說「節節敗退」。民國93年開始退到第7位，民國97年起再掉到第8位。根據最新的民國109年國人十大死因統計，「慢性肝病及肝硬化」已連續6年退居第10位；且民國109年死亡人數為3964人，更是首度降至4千人以下。再從標準化死亡率來看，民國109年為每十萬人10.3，遠低於民國100年的每十萬人17.2，10年來明顯呈現一路下滑的趨勢。
若依性別來看，「慢性肝病及肝硬化」居男性十大死因第九位，女性十大死因則未排入。
肝癌標準化死亡率近10年均下降
在十大癌症死因方面，「肝及肝內膽管癌」（絕大多數為肝細胞癌，以下簡稱肝癌）早期都高居第1位，但民國93年後一直到109年，已退居第2位，被肺癌超越。最新的民國109年統計資料顯示，因肝癌而死亡的人數為7773人，與10年前相比雖然降幅有限，但是標準化死亡率是明顯下降的，民國100年標準化死亡率為每十萬人口25.5人，民國109年則是降到每十萬人口18人。
若依性別分，肝癌居男性十大癌症死因第二位，居女性十大癌症死因第四位。
 
【資料來源：衛生福利部統計處】
十大好發癌症排行
肝癌退至第4
衛福部每年依據癌症登記報告發佈的「十大好發癌症」，多半依照發生人數排名。從發生人數來看，肝癌的排名也是一路下降。民國94年之前高居第1位，但95年首度被大腸癌超越，之後即退至第2、3位；民國103年至今連續5年都退到第4位。雖然單從發生人數來看是增加的（從8千多人增加到1萬1千多人），但對照肝癌標準化死亡率10年來一路降低，顯示肝癌人數雖然增加，但是因為發現得早加上治療方法的進步，並沒有因為發生人數變多而增加更多死亡。
依性別來看，依照發生人數排序，民國107年男性肝癌排名首度被肺癌超越，從第二退到第三位；女性肝癌則持續排第五位。
若從肝癌的標準化發生率來看，民國91年，「肝及肝內膽管癌」的標準化發生率是每十萬人口37.16人，之後每年或增或減，民國98年仍達每十萬人口37.31人，但自民國99年開始每年均微幅下降，到最新的民國107年癌症登記資料，已降到每十萬人口28.63人，數值連續9年下降。
 
【資料來源：衛生福利部癌症登記報告】
 
B肝是台灣肝癌主因
新生兒全面施打B 肝疫苗奏效
在政府、醫界及民間團體長期努力下，整體而言，慢性肝病及肝硬化乃至於肝癌的死亡率，10年來都持續下降，顯見防治有顯著成效。
肝癌患者中約有50～70%是由B型肝炎病毒引起、15%～25%為C型肝炎病毒所致。長期以來B肝是台灣肝病猖獗的首惡，主因就是早年Ｂ肝病毒常經母嬰傳染，導致B肝帶原率高達15%～20%，台灣成年人約每5人就有1人是Ｂ肝帶原者。
今（2021）年是B型肝炎疫苗問世40週年，B肝疫苗的出現，是從源頭阻斷這個惡性循環的重要利器。台灣自民國73年7月起開始實施B肝疫苗預防注射計畫，先針對高風險新生兒（母親血中B型肝炎表面抗原陽性）做起，至民國75年７月全面實施，於新生兒出生一週內接受疫苗注射；此外，血中e抗原陽性的B肝帶原媽媽的新生兒，於產後24小時內需注射B肝免疫球蛋白（Hepatitis B Immune Globulin , HBIG），以降低母嬰傳染機率。
3道防護措施
盼讓B肝新感染者「清零」
然而，針對接種B肝疫苗的世代追蹤研究之結果，發現仍有10%左右的失敗率，主因乃是B肝帶原媽媽生產時血中B肝病毒濃度太高(≧106 U/mL)所致，幸而現在也已經有補漏的方法，就是針對病毒量達此標準的高傳染性B肝帶原孕婦，在懷孕第28周時開始給予抗B肝病毒藥物治療，讓B肝病毒傳給胎兒的風險降到最低。健保署於民國107年2月1日起已納入給付，這項措施預計每年約有2230名孕婦受惠，每年至少可減少1560名新生兒變成B肝帶原者。
從①新生兒全面施打B型肝炎疫苗、②e抗原陽性的B肝帶原孕婦之新生兒除疫苗外還需注射B肝免疫球蛋白，以及③B肝帶原媽媽有條件接受抗病毒藥物治療，這3道措施讓整個B肝防護網更完整，未來B肝新感染者有望「清零」，下一代可望不再受B肝病毒戕害，減少身陷慢性肝病三部曲（慢性肝炎、肝硬化、肝癌）的威脅。
B肝口服抗病毒藥物推陳出新
健保逐步放寬B肝用藥規定
疫苗是預防年輕世代感染B肝的利器，然而對於已經變成B肝帶原者的病人，治療藥物的突破是控制病情的關鍵。先有注射藥物干擾素，後來又有用藥順從性較高的口服抗B肝病毒藥物陸續出現，並且納入健保給付，幫助患者抑制肝臟中B肝病毒的複製，減少肝細胞發炎的機率，進而減少罹患肝硬化及肝癌。
政府自民國92年推動「全民健康保險B型及C型肝炎治療計畫」，提供肝炎病患藥品治療給付，又於民國99年推動「B、C肝個案追蹤方案」，鼓勵醫療院所針對B、C肝患者追蹤管理，並給予衛教服務，患者可至少每半年免費做一次腹部超音波及肝功能檢查。
健保給付之口服抗B肝病毒藥物，過去有每次給付3年、最多給付2次的規定，後來為提供更完善之長期治療，從民國106年1月1日起放寬，現在已不限次數。過去不少病人抱怨已經得肝癌了，只因為沒有肝硬化，就得自費服用抗B肝病毒藥物，以減少肝癌復發之機率。健保也自民國108年2月1日起放寬給付規定，針對B肝病毒相關之肝癌患者，不論有無合併肝硬化，只要接受開刀或電燒等根除治療，且其血中B肝病毒量大於2,000 IU/mL，皆可長期服用抗B肝病毒藥物，直至肝癌不幸復發且無法以根除治療處置為止。自民國110年3月1日起，血中病毒量之限制也已取消了，經證實有肝硬化及肝癌之患者，只要血中測得到B肝病毒，皆可長期服用抗B肝病毒藥物。
C肝抗病毒藥物治癒率高
C型肝炎是國人罹患肝硬化及肝癌的第二號禍首，以往以干擾素合併雷巴威林來治療C型肝炎，雖然有相當不錯的效果，治癒率約在6至8成，可惜干擾素副作用大，讓不少患者裹足不前。民國102年第一代C肝全口服抗病毒藥物（direct-acting antiviral , DAA）問世，之後又陸續有改良之新藥，服用簡便、副作用甚低、療程短，更重要的是治癒率可高達98%以上。
健保署於民國106年1月24日起將C肝全口服新藥納入健保給付，且自民國108年1月起，病人只要確認有慢性C型肝炎，不論有無肝纖維化，均可用藥。更於民國108年6月1日起取消「慢性」之限制，只要現在血中測得到C肝病毒，即可立即接受治療。2025年根除台灣C肝的目標有望達成。
感染無症狀
檢查才能揪出B、C肝
COVID-19疫情讓大眾認識到無症狀感染者的存在，其實感染B、C型肝炎病毒也大多沒有明顯症狀，因此，肝病防治學術基金會自民國83年成立以來，每年從都會到鄉村，舉辦一場又一場的肝病篩檢及衛教宣導活動，提醒民眾切勿忽視肝臟這個沈默器官，並提供民眾完整的肝病篩檢項目，包括B、C型肝炎病毒相關檢查、肝功能指數GPT、GOT、甲型胎兒蛋白、腹部超音波等，目的就是要找出潛在的肝炎病毒帶原及肝病患者，及早預防與治療，切斷慢性肝炎、肝硬化、肝癌的「慢性肝病三部曲」。
在民間團體努力多年後，衛福部國民健康署也自民國100年8月起，提供民國55年(含)以後出生且滿45歲之民眾，搭配成人預防保健服務，提供終身接受1次 B、C型肝炎篩檢服務，108年6月1日放寬給年滿40至60歲原住民。為配合國家消除C肝政策，自109年9月28日起又擴大放寬年滿45至79歲民眾（原住民則是40至79歲），都可接受終身一次的B、C型肝炎篩檢服務，以早期發現B、C肝帶原者，提供適當檢查及治療，全部由健保給付。
 
成年人最好「一年一超」
讓肝硬化和肝癌無所遁形
不過，沒有B、C肝的民眾也別以為肝病與你無關。因為沒有打過B肝疫苗的「舊台灣人」，大概只有15～20%的人沒有接觸過B肝病毒，其餘80%～85%成年人不是有B肝帶原，就是自然感染過B肝病毒而產生抗體。有抗體的這些人抽血檢驗會呈現HBsAg(-) ╱Anti-HBs(+)╱Anti-HBc(+)之結果，其中絕大多數（約95%）是感染B肝病毒後已將其排出體外且具免疫力（具免疫力的非帶原者），但是，其中約5%可能原本是B肝帶原者只是不自知。這是因為B肝帶原者經過數十年後，可能其肝內的B肝病毒活性慢慢減弱，不但其所複製出來的病毒量在血中測不到，連B肝表面抗原的數量也減少到檢測不到，甚至還產生B肝表面抗體，因而抽血檢驗結果變成HBsAg (-)╱Anti-HBs (+)╱Anti-HBc (+) （稱為隱匿的B肝帶原者，Resolved HBV carrier），這些「隱藏版」的B肝帶原者有些甚至已有肝硬化、肝癌而不自知。
此外，當病毒性肝病逐漸獲得控制，與肥胖、糖尿病及高血脂有關的非酒精性脂肪肝病，很可能會愈來愈盛行，這類患者也可能罹患肝硬化及肝癌，因而將成為下一波肝病防治新挑戰；而有沒有脂肪肝，也需要靠超音波診斷。
所以，除了B、C肝帶原民眾應每半年做一次腹部超音波檢查外，年滿40歲的民眾，不管有沒有B、C肝帶原，也應該每年做一次腹部超音波檢查。「一年一超」、「全民超起來」，才能讓肝硬化和肝癌無所遁形！

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
棘手難纏的膽管癌 怎發現？怎治療？
諮詢╱徐士哲（臺大醫院內科部主治醫師、臺大癌醫中心醫院及臺大雲林分院兼任主治醫師、臺大醫學院內科兼任講師）
撰稿╱黃筱珮
78歲陳老先生經常有右上腹隱隱作痛的困擾，因為症狀不明顯不以為意，不料最近情況加劇，且出現黃疸症狀，食慾也變差、體重減輕，到醫院檢查竟是肝內膽管癌作祟，且腫瘤已轉移，治療變得棘手。
 
膽管又稱膽道，是輸送膽汁的管狀構造。膽汁由肝臟製造，每天大約製造800至1000毫升（ml），膽囊位於肝臟下方負責儲存膽汁，當人體進食含有油脂類的食物，膽囊便收縮擠壓出膽汁，透過膽管通道輸送到十二指腸，分解脂肪、幫助消化。
膽管系統分布在整個肝臟內，從肝細胞表面凹槽形成的微膽管開始，逐漸匯流成小膽管、左右肝內膽管，再穿出肝外合成為總肝管，與膽囊交會後成為總膽管，最後與十二指腸相接。
膽管癌的種類
發生於膽管的癌症統稱為膽管癌，依照位置，又可分為肝外膽管癌、肝門部膽管癌與肝內膽管癌。其中以肝門部膽管癌較常見，佔60～70%，其次為肝外膽管癌及肝內膽管癌。
肝內膽管癌因位在肝臟內，初期症狀不明顯，多半腫瘤很大造成壓迫才浮現症狀，預後較差；肝外膽管癌則因為位置的關係，腫瘤長到1、2公分就可能出現黃疸，相對之下較易早期發現。
膽管癌的可能危險因子
膽管癌是從膽管上皮細胞衍生的惡性腫瘤，是第二常見的肝膽惡性腫瘤，在國人肝膽惡性腫瘤中，近9成為肝細胞癌，約1成是膽管癌，其它更少見則是惡性血管瘤和肝淋巴癌等。
國內膽管癌的發生率約為10萬分之4，較好發於60至70歲的高齡者，男性多於女性。
多數膽管癌找不到確切的致病原因，不過一般認為危險因子有以下幾項：
1 先天膽道構造異常：例如有總膽管囊腫、肝內膽管囊腫（Caroli's disease）等，這些先天異常可能導致膽汁滯留或流動不順暢，長期刺激下，內皮細胞容易發生變異。有統計顯示，先天膽道構造異常的患者終身罹患膽管癌風險約6～30%，多發生於40多歲時，較一般膽管癌患者年輕。
2 罹患容易反覆造成膽道發炎的疾病：如潰瘍性大腸炎、膽結石、原發性膽道硬化症等。
3 肝內結石：在亞洲高達10%的肝內結石患者會罹患肝內膽管癌。
4 肝臟寄生蟲：在東南亞國家如泰國東北部，膽管癌比例較高，推測與感染中華肝吸蟲及泰國肝吸蟲有關。
5 經常性接觸戴奧辛、亞硝胺、多氯聯苯等有害物質，可能提高膽管癌風險。
6 慢性B、C型肝炎患者、肝硬化病人。
7 肥胖。
8 65歲以上長者。
9 糖尿病患者。
10 抽菸、酗酒者。
膽管癌不易早期發現
出現黃疸恐已晚期
在所有癌症中，膽管癌可說是最為棘手的癌症之一，很難早期發現早期治療，即使透過抽血檢驗腫瘤標記CA19-9或CEA，正確率也不高，因為指數偏高不代表罹癌，例如膽管發炎會使CA19-9指數變高，但不代表就是有膽管癌；指數低也不見得沒有問題。
其它的影像檢查同樣不易揪出早期膽管癌，只有肝內膽管癌比較有機會透過腹部超音波早期發現；肝外膽管癌即使透過磁振造影、電腦斷層等影像檢查，因為沒有特異表現，都很難早期診斷。
早期的膽管癌並無特別症狀，一旦有黃疸、皮膚癢、體重減輕、食慾不振、發燒和腹痛等症狀時，多半已經晚期，合併發生膽管阻塞情形。臨床上有些早期發現的膽管癌個案，多是因為原有肝硬化或慢性肝炎，到醫院定期接受腹部超音波追蹤時發現肝臟有異常，進一步接受檢查才揪出肝內膽管癌。但是得以早期診斷者極為少數，多數都是症狀出現時才被發現。
沒有特別有效的篩檢方式是面對膽管癌相當大的困境，僅能建議若屬於高危險族群或有膽管癌家族史者，要更注意健康狀況，不妨定期到醫院接受腹部超音波檢查，提高早期發現的機率。
膽管癌診斷不易
膽管攝影術可深入膽管
一旦出現膽管癌疑似症狀，腹部超音波是最方便的診斷工具。若超音波發現有肝臟腫瘤或有肝內膽管擴張跡象，則需進一步透過電腦斷層或磁振造影合併膽胰管重組影像（MRI／MRCP）檢查是否有病灶引起膽管阻塞。
 
【圖說：內視鏡逆行性膽胰管造影術（ERCP）示意圖】
確診癌症需透過手術或影像導引採樣取得腫瘤組織進行病理化驗。膽管癌位於臟器深部，診斷對臨床醫師具有相當挑戰性，尤其是肝外膽管癌，常會遇到腫瘤無法切除或影像上無法清楚定位取樣。當腫瘤阻塞膽管造成黃疸甚至膽管炎，則需先進行膽管引流，才能接續診斷與治療。藉由侵入性的「膽管攝影術」可評估膽管結構，進行膽管引流或其它介入性治療。
膽管攝影分為兩種方式：
1.內視鏡逆行性膽胰管造影術（ERCP）：利用十二指腸鏡將一支細導管插入膽胰管，然後注射顯影劑以觀察膽胰管構造。此種方式除能診斷外，因為可到達總膽管及胰管的共同出口處「十二指腸乳頭」，還可以由此進入膽胰管進行許多不同的治療，例如置入各種引流管、支架、細胞刷檢術、膽道擴張術、子母鏡等。
2.經皮穿肝膽管攝影術（PTC）：使用細針經由皮膚插入擴張的膽管，打入顯影劑，再用X光照像。此方式可以把膽管系統分枝顯現出來，並找出阻塞的位置，必要時也可以同時留置引流管（PTCD）作膽汁的引流。
至於要選擇哪一種膽管攝影術，依術前懷疑病灶的位置及可能需要的治療項目而定。ERCP大多需搭配麻醉進行。若病人曾動過胃腸手術，或膽管狹窄得非常厲害，常會選擇經皮穿肝的方式。
外科手術是首選
膽管癌屬於高度惡性的癌症，手術是首要、也是最有效的治療方式，不過即便能手術切除病灶，平均5年存活率僅10%～30%左右。主要是因為外科手術常面臨兩難，如果是肝內膽管癌，位置在肝臟邊緣，有機會可以切除部分肝臟、把癌細胞拿乾淨，但這類的膽管癌往往不易早期發現，一診斷出來多已晚期。
相反的，長在肝門或總膽管附近的膽管癌，常以黃疸為臨床症狀，容易被診斷出來，但因附近的血管及神經相當多，手術難度高。以肝門部膽管癌來說，周邊要較大範圍切除，再進行肝管血管重建；如果是肝外遠端膽管癌，則要進行胰頭部手術切除，手術風險和併發症都高。
若病人併發黃疸或膽道感染，則必須先放膽管引流管，把併發症控制下來後，再考慮開刀切除腫瘤。如果無法手術切除，則可以採用手術引流或長時間置放PTCD引流管，或是以內視鏡方式在膽管內放置支架引流膽汁，解決膽管阻塞的問題，否則會引發膽管炎甚至敗血性休克。而不論是哪一類的膽管癌手術，術後都要搭配輔助性化療，減少復發機率。
標靶及免疫治療是另一希望
至於其他方式的治療，例如化學治療、放射線治療及經動脈血管栓塞治療等的效果並不好，外科手術仍為治療膽管癌的最佳方式，無法手術治療的轉移性膽管癌病患，平均存活期在一年以下。
面對這棘手的癌症，醫藥界積極研究各項治療可能，其中關於膽管癌的標靶療法與免疫治療，已有部分進展。
近年研究顯示約10～16%肝內膽管癌有FGFR2（fibroblast growth factor receptor2）基因融合（fusion）或重排（rearrangement）變異。透過腫瘤組織基因篩檢，如果具有FGFR2融合或重排變異，可以使用FGFR2抑制劑做標靶治療。美國FDA已於2020年4月核准FGFR2抑制劑pemigatinib（Pemazyre）上市，是第一個用於晚期膽管癌的標靶藥物。臨床試驗顯示針對局部晚期或轉移性膽管癌，有35.5%病患可藉由pemigatinib延緩病程進展，有2.8%病患達到完全緩解，給患者帶來新希望。
而被晚期癌症患者視為一線生機的免疫療法，是否適用於膽管癌患者？研究發現，若患者腫瘤組織帶有MSI-H（microsatellite instability high）的基因表現，對免疫治療的反應較好。美國FDA於2017年核准pembrolizumab（Keytruda）用於MSI-H的實體腫瘤。然而膽管癌病患僅2～3%有MSI-H表現，能受惠者有限。隨著各式機轉藥物不斷推陳出新，免疫療法於膽管癌治療的臨床試驗正如火如荼進行中。

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
我的肝發炎 會是免疫系統引起的嗎？——解析肝臟免疫疾病
諮詢／楊宏志（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院微生物學科教授）
撰稿／張靜慧
有些人肝發炎指數升高，又非B、C型肝炎病毒或喝酒等常見原因引起，究竟是怎麼了？有可能是免疫系統攻擊肝臟所致！找出病因及時治療，才能避免肝硬化、肝衰竭，危及生命。
 
一位60幾歲的女性，因肝發炎指數ALT（又稱GPT）高達700～800（正常值通常為40以下）、黃疸指數也高，有肝衰竭跡象而住院，醫師安排詳細檢查，發現她的肝炎並非常見的原因引起，而是她的免疫系統攻擊自己的肝臟所導致，診斷為自體免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）。經給予類固醇、免疫抑制劑治療一段時間後，她的肝發炎指數很快下降，狀況穩定。不過後續仍須定期追蹤治療。
免疫力如同軍隊，可以抵擋入侵人體的細菌、病毒等外來病原體，然而它也可能失控，回過頭攻擊自身器官，例如肝臟、腎臟、皮膚等，這便是自體免疫疾病。
為什麼免疫系統會誤把自己人當成敵人般攻擊？目前最常提到的是「抗原模仿」理論，可能是外來病原體的某個抗原片段，與宿主內生的蛋白某個片段相似，所以被病原體誘發的免疫反應，會誤認自己的抗原也是外來抗原，而攻擊自己的細胞。
免疫系統攻擊肝臟細胞
引發自體免疫性肝炎
當免疫系統攻擊肝臟及膽管，導致發炎，就會造成肝臟免疫疾病：攻擊肝細胞會引起自體免疫性肝炎，攻擊膽管會引起原發性膽管炎（primary biliary cholangitis, PBC）[註：原名原發性膽道性肝硬化症（primary biliary cirrhosis）]、原發性硬化性膽道炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）。在台灣以自體免疫性肝炎或原發性膽管炎較常見，原發性硬化性膽道炎較少。有時疾病臨床表徵差異不大，無法完全區分，兼具兩種不同種類疾病的特徵，例如有AIH又有PBC或PSC等，就稱為「重疊性症候群」。
事實上，因為免疫系統是全身性的，這類病人也可能同時有其他免疫疾病，如甲狀腺發炎或紅斑性狼瘡等，必要時也可以會診風濕免疫科安排相關檢查。若同時有其他免疫疾病，治療上也要注意避免重複用藥。
 
診斷不易
需排除其他肝炎
罹患肝臟免疫疾病不見得有症狀，往往是先發現肝發炎指數異常。不過當病人肝發炎指數異常，通常會從以下較常見的原因查起，包括：
1 病毒性肝炎：國人最常見的是B型、C型肝炎，可抽血檢驗表面抗原及抗體、病毒量等。另外透過不潔飲食傳染的A型肝炎，也可能引起肝發炎指數飆高。
2 脂肪肝：一般的脂肪肝不容易引起嚴重肝炎，除非是嚴重的脂肪肝。可透過抽血及超音波檢查，並了解病人有沒有代謝症候群。
3 藥物性肝炎：有些藥物可能引起藥物性肝炎，比較常見的如抗生素、抗結核病藥物、少數降血壓藥等。其他各種藥物也都有可能造成肝臟發炎，只是風險高低不同。醫師可透過詢問病人的病史及用藥史，檢視其發病前2～4週的用藥來判斷。
例如曾有位自體免疫性肝炎病人已接受一段時間的治療，肝發炎指數卻起起伏伏，醫師百思不得其解，仔細詢問後病人告知有在吃痔瘡藥。請他先停掉痔瘡藥，肝發炎指數2、3天後就明顯下降了。
4 酒精性肝炎：長期大量飲酒也會傷肝。醫師診斷時除了問病人病史、飲酒量外，酒精性肝炎患者的抽血檢驗數值會有些特徵，包括GOT比GPT高2倍到3倍，丙麩氨轉酶（r-GT）偏高，三酸甘油酯偏高，也常合併有尿酸偏高。此外，球蛋白也可能比較高。另外，透過腹部超音波檢查也可發現，喝酒的病人肝臟看起來會比較腫大且肝臟影像亮度增加。
診斷自體免疫性肝炎
可抽血檢驗抗體及肝切片檢查
如果上述原因都排除了，就會朝肝臟免疫疾病，尤其是比較常見的自體免疫性肝炎的方向著手。通常會先安排抽血檢查，檢驗是否有自體免疫抗體。約7成的自體免疫性肝炎病人會有抗細胞核抗體（antinuclear antibody, ANA）、抗平滑肌抗體（anti-smooth muscle antibody, ASMA）、抗肝腎微粒體抗體（anti-liver kidney microsome antibody, anti-LKM1）這些自體免疫抗體，但是如果沒有這些抗體，也不代表沒有自體免疫性肝炎，需要進一步追查。
因診斷不易，國際上還建議用積分方式來協助診斷自體免疫性肝炎，項目包括血液中是否有自體免疫抗體、IgG（免疫球蛋白Ｇ）是否升高、肝臟切片結果、是否排除病毒性肝炎等，每項各2分，積分愈高（≧6分），代表愈有可能是自體免疫性肝炎。
自體免疫性肝炎女性較多
國外統計，自體免疫性肝炎的盛行率約每10萬人1～2人，但國內目前缺乏相關統計。不論國內外，患者均以女性較多，真正的原因還不清楚，推測可能和男女荷爾蒙的差別有關。
自體免疫性肝炎與慢性B型、C型肝炎一樣，都沒有明顯症狀，當發炎指數升高時，有時會容易疲累、胃口不好、噁心等，但也容易被忽略。患者往往肝臟已經發炎一段時間而不自知，在某次抽血檢查時意外發現肝發炎指數過高，進一步才診斷出肝臟免疫疾病，有時肝臟甚至已經纖維化了。但自體免疫性肝炎若持續治療、控制得宜，沒有演變成肝硬化，之後引發肝癌的機率並不高。
以類固醇或免疫抑制劑治療
勿任意停藥
B型、C型肝炎是病毒感染引起，所以使用抗病毒藥物及干擾素治療，而自體免疫性肝炎則導因於免疫系統異常，用藥跟病毒性肝炎截然不同。自體免疫性肝炎的第一線用藥是類固醇（steroid），或類固醇搭配免疫抑制劑（如azathioprine，AZA），抑制體內的免疫系統，避免自體抗體持續攻擊肝臟細胞，造成發炎。
多數病人對第一線用藥反應不錯，一週內就會看到肝發炎指數下降，代表藥物有效。萬一第一線用藥效果不佳，還有第二線藥物—如免疫抑制劑Mycophenolate mofetil（商品名Cellcept），它抑制T細胞的能力更強。不過多數病人用第一線藥物，大概都能控制住。
不過要注意的是，國外統計發現，停藥3～6個月後，復發的機率相當高，因此建議至少持續治療兩年，讓發炎緩解，肝發炎指數及IgG回到正常，甚至有醫師認為應該再做肝臟穿刺，確認肝臟發炎完全緩解，才能停藥。有些病人太早自行停藥，導致自體免疫性肝炎復發，演變為肝纖維化、肝硬化，病情加重。
患者之所以自行停藥，常是因為受不了類固醇的副作用，包括血糖上升、易變胖、月亮臉、水牛肩、長痘痘等，也有病人吃了類固醇後精神過於亢奮、失眠。為了減少副作用，醫師會慢慢降低類固醇的劑量，從一開始一天服用60mg，調降到一天10mg。若長期服用，維持在最低有效劑量（一天10mg）以下，可降低副作用的機率。
除了類固醇，病人也可能同時服用免疫抑制劑AZA，這個藥效果很好，但極少數人因體內缺乏某種關鍵酵素，服用後可能有抑制骨髓生長的副作用，造成血球減少，因此需要定期追蹤，並且跟類固醇一樣慢慢調降到最低有效劑量。國際治療準則在病人接受AZA治療前，會建議病人先做基因檢測，了解是否適合服用此藥。但台灣此種基因檢測仍未普及，加上帶有此種酵素缺乏基因的病人占比極低，所以常規上並未進行此基因檢驗。
 
治療自體免疫性肝炎
也要防止B、C肝病毒坐大
自體免疫性肝炎患者若同時有B肝或C肝，要先給予抗病毒藥物治療，否則治療自體免疫性肝炎時使用的類固醇及免疫抑制劑，會抑制免疫力，反而可能讓B、C型肝炎病毒有機可乘；治好了自體免疫性肝炎卻讓B型、C型肝炎復發，這是必須注意的風險。
免疫系統也會攻擊膽道導致發炎
自體免疫性肝炎是免疫系統攻擊肝臟細胞，如果免疫系統攻擊膽道，則會造成原發性膽管炎（PBC）及原發性硬化性膽道炎（PSC）。
原發性膽管炎是比較小的膽道周邊發炎，會影響脂肪代謝，所以有些病人的膽固醇數值會升高；有時也影響膽汁代謝，造成皮膚搔癢，病人有時是因上述症狀來求診。女性患者的比例遠大於男性，約9比1。
檢查方面，超過9成的原發性膽管炎患者的血液中會發現抗粒線體抗體(anti-mitochondria antibody, AMA)這種具有特異性的自體免疫抗體，有利於診斷。
此外，肝功能檢查中的鹼性磷酸酶（ALP）也會偏高、肝臟切片則會看到膽管增生或破壞。有AMA、ALP異常、肝臟切片看到膽管異常，以上3項中符合2項，約有95%的機率可確診為原發性膽管炎。如果有AMA、ALP異常這兩項，就不必再做肝臟切片。
治療上是使用熊去氧膽酸（全名為 ursodeoxycholic acid，UDCA）這種藥物，且必須長期服用，不能停藥。人體本來就會分泌膽酸，因此用熊去氧膽酸藥物副作用輕微，剛開始服用會覺得有點腹脹，之後就好轉。
另一種免疫系統攻擊膽道的疾病為「原發性硬化性膽道炎」，在台灣較少見，男性略多於女性。它影響的是比較大的膽道，在大的膽道周圍會有纖維化的組織堆積，慢慢進展到肝硬化，病人有時會有細菌性的膽道感染，引起發燒、腹痛。
此外，約有7成病例會伴有潰瘍性大腸炎。診斷上，除了抽血，也可以從切片病理組織來研判，必要時也會做膽道檢查，過去用膽胰鏡，現在可用磁振造影膽胰道攝影術（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）來確診。
治療上也是給予熊去氧膽酸，可調節膽酸，降低膽道發炎。不過此藥對於這個疾病的治療效果較不佳，若病人病情嚴重，可能需考慮肝臟移植。
保持飲食均衡 無需特別吃保健食品
「既然是免疫系統出了問題，我是不是可以吃保健食品調整免疫力？」許多病人會有如此疑問。然而，一來人體免疫系統機制複雜，太強或太弱都不好，也難以靠食品來調節；再者，保健食品通常成分複雜，對人體會有什麼影響並不清楚，而肝炎病人本身的肝臟就不是太好，吃了不一定有直接好處，卻可能承擔潛在的風險。
在日常生活上，建議肝臟免疫系統疾病患者規律作息、飲食均衡、盡量吃新鮮食物，少吃加工、醃製或煙燻食品、避免肥胖（脂肪肝）、不抽菸、不喝酒、不要隨意吃非經醫師處方用藥。
事實上，肝臟免疫系統疾病是可以治療的，及時用藥、用對藥、耐心治療，不任意停藥，就可以控制得不錯。如果不理它，可能發展成急性肝炎、肝纖維化、肝硬化、甚至肝衰竭，危及生命，不可不慎。
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Q&A／疑惑解除補給站
Ｑ：自體免疫性肝炎有可能嚴重到需要換肝嗎？
Ａ：有可能。臨床上確實有自體免疫性肝炎病人，對第一線、第二線藥物反應都不好，肝發炎指數及黃疸指數居高不下，必須靠換肝延續生命。或者有些病人於確診前已有肝硬化，且有併發症纏身，也可以考慮肝臟移植。
換肝後自體免疫性肝炎會不會復發，仍要看個人體質，不過因為換肝後本來就需要長期服用免疫抑制劑，復發的機率可能不高。