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肝纖維化的超音波評估
胃腸內科 主治醫師 林楊笙 2017-06-14
隨著近年來對慢性肝炎治療的進步，瞭解到長期慢性肝炎對肝臟的傷害，而肝纖維化 (fibrosis)已被認為是影響慢性肝炎治療療效與預後評估的重要因子之一。過去認為肝纖維化為不可逆，但最新的證據顯示，只要能阻止肝臟繼續發炎，肝纖維化就有機會逆轉，在以前，肝纖維化診斷需依靠肝臟切片，但是因為病人對接受肝切片的抗拒，驅使各種檢查肝纖維化的方法能快速發展。
一般超音波檢查是以B-mode real-time超音波(俗稱黑白影像超音波)為主，此項檢查可幫助我們了解患者肝臟之整體形態學變化，例如肝臟有無結石、慢性病變，肝硬化、肝囊腫，肝膿瘍及肝結節或腫瘤等。而肝纖維化的評估已漸漸成為消化系醫師臨床診斷或治療工作重要的一部份。以目前常用的Metavir system 評估肝纖維化程度而言，F2以上代表顯著的纖維化(significant fibrosis），臨床意義為病患病程具一定程度的進行與臨床治療的迫切性。另一方面F4以上代表的是後期的纖維化（advanced fibrosis）或肝硬化前期（pre-cirrhosis）。
肝臟硬度（liver stiffness）取決於許多因素。纖維化是影響肝臟硬度的重要因素。然而，其他因素也會影響肝臟硬度，包括：
(1)急性或慢性肝炎(inflammation)；
(2)血容量(blood volume)；
(3) 肝臟灌注(liver perfusion)；
(4)脂肪浸潤 (fatty infiltration)；
(5)膽汁淤積(cholestasis)；
(6)心衰竭/中心靜脈壓(heart failure/central venous pressure)；
(7)是否禁食
所以在執行檢查時，應排除心肺疾病患者，同時病人應該禁食，目前台灣共識是禁食至少四小時。
以前肝纖維化(fibrosis)的評估常需要肝切片(liver biopsy)加以判讀，然而肝切片有許多缺點：
(1)侵襲性檢查；
(2)罕見但嚴重併發生(0.5%)；
(3)取樣誤差(sampling error)與病理醫師判讀上的差異(intra & interobserver variation)。
為了克服這些問題，血清學與影像學工具已經發展到評估肝纖維化。其中超音波原理(ultrasound-based elastography)的評估工具，以肝纖維掃描儀(TE, Tissue Elastography)及高頻超音波(ARFI, Acoustic Radiation Force Impulse)較常用。
肝纖維掃描儀 (TE, Tissue Elastography)
TE透過探頭發出低頻率(50Hz)低幅音波，偵測皮下2.5-6.5公分之傳導速度，轉換出此距離內組織彈性。結果以kPa表示，範圍可以從2.5至75kPa。用於診斷顯著纖維化（significant fibrorsis, Metavir system, F≥2）或肝硬化（F4）臨界值(cutoffvalues)分別為>7kPa的顯著纖維化（F2至F4）和>11至14kPa為肝硬化(圖一)。診斷肝硬化的最佳臨界值似乎是慢性B肝較慢性C肝低。以亞洲人群為主的研究，慢性B肝診斷為肝硬化的臨界值以9.0-10kPa較為恰當。
圖一
TE主要已應用於慢性C肝與少數亞洲慢性B肝的評估。總體而言，用於診斷顯著纖維化，它具有70％的靈敏度和84％特異性。用於診斷肝硬化，靈敏度和特異性估計為分別為87%和91％，同時有良好的觀察者一致性(intra & inter-observer variation) 。
肝臟硬度可能與慢性肝炎併發症和預後相關，在17項研究慢性肝炎患者統合分析，基線肝臟硬度與肝功能失代償的風險（相對危險度[RR]1.07，95％CI1.03-1.11)，發生肝癌（RR1.11，95％CI1.05-1.18）和死亡（RR1.22，95％CI1.05-1.43)有關。
TE除了非侵襲性之優點外，比傳統肝切片超過100倍的測量組織量，可重複操作都是臨床上的特性與優勢，也有不錯的診斷率。但在過度肥胖、腹水、有肝腫瘤及肋間隙過小者不易測量。對於非纖化(F0)與輕微纖維化(F1)的準確性仍有待增進。肝功能異常的情況下，可能會高估肝纖維化程度。目前已新的XL探頭，試圖改善在肥胖患者的準確度。
高頻超音波 (ARFI, Acoustic Radiation Force Impulse)
ARFI為另一測量剪切波(shear wave)的工具，與TE相比較的優點是，可結合常規超音波與剪切波速度測量肝臟硬度(圖二)。此外，使用ARFI在有腹水10與肥胖11的患者，測量影響也較TE小。其測量是通過傳統的灰階超音波引導，同一傳感器(tranducer)能產生剪切波，並圖像它們的傳播。在診斷顯著纖維化的靈敏度約75％，用於診斷肝硬化，大約90％；特異性分別約為85％和87%。
圖二
ARFI執行技巧與TE相似，在右肋間進行測量，建議在傳感器施以最小壓力，在正常呼吸的中期（避免深吸氣後屏氣）短暫屏氣，以提高測量的可重複性。肝臟硬度記錄為一個區域內的平均值(ROI, region of interest)。結果以m/s或轉換為kPa表示(剪切波的傳播速度正比於組織彈性的平方根)。ARFI已應用慢性C肝，慢性B肝，非酒精性脂肪肝,以及酒精肝的纖維化測量。一項518例慢性肝病的統合分析，診斷肝纖維化最佳臨界值分別為：(1)F≥2：1.34米/秒，靈敏度79％，特異性85％;(2)F≥3：1.55米/秒，靈敏度86％，特異性為86％;F41.80米/秒，靈敏度92％，特異性為86％10。
一項1163例慢性肝病的統合分析，比較ARFI與TE的準確性。ARFI有較低的測量失敗率（2.1對6.6％）。ARFI與TE的靈敏度相似，在診斷顯著纖維化,分別為74％和78％；在診斷肝硬化，分別為87和89％。特異性也相似，在診斷顯著纖維化，分別為83%和84%；在診斷肝硬化，分別為87％和87%。
ARFI的限制與傳統的超音波一樣，高度依賴操作者。同時值範圍狹窄(0.5到4.4米/秒)，有可能限定最佳臨界值的界定。另一個限制是，壞死性炎症活性 (necroinflammatory activity)16可能高估肝纖維化。
肝切片為侵襲性檢查，有罕見但嚴重的併發症，僅取樣肝實質的一小部分(5萬分之一)，使得它容易有取樣誤差。為了克服這些問題，可替代方法如基於超音波原理的評估肝纖維化工具快速發展。目前臨床證據指出，TE與ARFI不但可以評估肝纖維化，也可以用來預測肝硬化的併發症，不失為定期追蹤、評估慢性B、C型肝炎、非酒精性脂肪肝以及酒精肝纖維化程度的替代工具。
參考文獻
1.Mederacke I, Wursthorn K, Kirschner J, et al. Food intake increases liver stiffness in patients with chronic or resolved hepatitis C virus infection. Liver Int 2009;29:1500-6.
2.Berzigotti A, De Gottardi A, Vukotic R, et al. Effect of meal ingestion on liver stiffness in patients with cirrhosis and portal hypertension. PLoS One 2013;8:e58742.
3.Castera L, Forns X, Alberti A. Non-invasive evaluation of liver fibrosis using transient elastography. J Hepatol 2008;48:835-47.
4.Kim SU, Han KH, Ahn SH. Transient elastography in chronic hepatitis B: an Asian perspective. World J Gastroenterol 2010;16:5173-80.
5.Talwalkar JA, Kurtz DM, Schoenleber SJ, et al. Ultrasound-based transient elastography for the detection of hepatic fibrosis: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1214-20.
6.Fraquelli M, Rigamonti C, Casazza G, et al. Reproducibility of transient elastography in the evaluation of liver fibrosis in patients with chronic liver disease. Gut 2007;56:968-73.
7.Singh S, Fujii LL, Murad MH, et al. Liver stiffness is associated with risk of decompensation, liver cancer, and death in patients with chronic liver diseases: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:1573-84 e1-2; quiz e88-9.
8.Wong GL, Wong VW, Choi PC, et al. Assessment of fibrosis by transient elastography compared with liver biopsy and morphometry in chronic liver diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1027-35.
9.Friedrich-Rust M, Wunder K, Kriener S, et al. Liver fibrosis in viral hepatitis: noninvasive assessment with acoustic radiation force impulse imaging versus transient elastography. Radiology 2009;252:595-604.
10.Friedrich-Rust M, Nierhoff J, Lupsor M, et al. Performance of Acoustic Radiation Force Impulse imaging for the staging of liver fibrosis: a pooled meta-analysis. J Viral Hepat 2012;19:e212-9.
11.Palmeri ML, Wang MH, Dahl JJ, et al. Quantifying hepatic shear modulus in vivo using acoustic radiation force. Ultrasound Med Biol 2008;34:546-58.
12.Bota S, Herkner H, Sporea I, et al. Meta-analysis: ARFI elastography versus transient elastography for the evaluation of liver fibrosis. Liver Int 2013;33:1138-47. 13.Friedrich-Rust M, Buggisch P, de Knegt RJ, et al. Acoustic radiation force impulse imaging for non-invasive assessment of liver fibrosis in chronic hepatitis B. J Viral Hepat 2013;20:240-7.
14.Friedrich-Rust M, Romen D, Vermehren J, et al. Acoustic radiation force impulse-imaging and transient elastography for non-invasive assessment of liver fibrosis and steatosis in NAFLD. Eur J Radiol 2012;81:e325-31.
15.Zhang D, Li P, Chen M, et al. Non-invasive assessment of liver fibrosis in patients with alcoholic liver disease using acoustic radiation force impulse elastography. Abdom Imaging 2015;40:723-9.
16.Yoon KT, Lim SM, Park JY, et al. Liver stiffness measurement using acoustic radiation force impulse (ARFI) elastography and effect of necroinflammation. Dig Dis Sci 2012;57:1682-91.
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『肝纖維化掃描儀』檢查肝硬化了沒？！
錢政弘 肝膽胃腸科醫師 2017-01-22
這次上醫師好辣節目談Fibroscan(肝纖維化掃描儀)，趁機會再將以前的新聞稿拿出來編輯一下，開始介紹嘍！
使用肝臟纖維掃描儀（Fibroscan）檢查肝纖維化情況。
慢性肝炎病患的預後、治療及治療效果有賴於肝纖維化程度的評估。診斷肝纖維化，最正確的檢查為肝生檢(切片)，目前病理科醫師常用的肝纖維化計分(METAVIR fibrosis score )，可分為0分至4分(F0-F4)，4分即為肝硬化。
對於慢性B型肝炎，C型肝炎這類疾病，正確評估肝組織纖維化程度是非常有意義的，因為不同纖維化分級，反應不同的病變程度，之後發生肝功能失償及罹患肝癌的機率明顯不同；臨床上會參考纖維化的程度判斷病患是否需要接受治療（即所謂治療時機），同時，監測肝臟纖維化的程度也有助於評估病患預後。慢性肝病的診斷方法包括疾病史，理學檢查，血液化驗，腹部超音波，和肝生檢檢查。
一般而言，嚴重的肝硬化十之八九都可以由腹部超音波診斷出來，不過若是病患體型較肥胖或有脂肪肝，診斷的正確率可能會下降。肝生檢檢查比超音波要準確得多（包括是否有肝纖維化或肝硬化），雖然檢查的危險性低，但仍無法避免侵入性檢查的風險。
近幾年來肝纖維化掃描儀慢慢成為非侵入性檢查的主流，有別於超音波是由檢查者主觀的判斷，它是一種嶄新的非侵入性檢查，直接測量肝臟的硬度，它的原理是由探測器釋出衝擊波穿透皮膚射入肝臟，再由超聲波探測衝擊波的速率，計算出肝臟的硬度，肝臟纖維化的程度以數值量化出來，單位以kilopascals (kPa) 表示，範圍為2.5 至75 kpa，正常值約落在5 kpa，不同病因其診斷肝纖維化或肝硬化的參考值(cut-offs)略有不同，一般而言，10.3 kpa 以上就要考慮有肝硬化的可能。
這項檢查另外的優點在於過程簡便，無風險，無副作用，檢查過程中，病人需躺於床上，操作人員將掃描探頭置於右側肋間進行檢查，病人只會感到一些輕微震盪，每次檢測時間約10至15分鐘。由於檢測過程中不會痛，無出血風險，因此可以反覆檢查，做為患者追蹤肝纖維化的一個工具。
許多文獻報告肝纖維化掃描儀比對肝病理學檢查有近9成的準確率，不論在病毒性肝炎，酒精性肝炎、或非酒精性脂肪肝皆有很好的表現。在歐洲肝病醫學會2011 年C型肝炎的治療指引中，已經將肝纖維化掃描儀列入建議檢查項目。高雄長庚研究團隊也證實在診斷纖維化的準確度方面，肝纖維化掃描儀明顯優於腹部超音波，研究團隊同時制定了一套合適國人的肝硬度值參考標準。最近健保給付C型肝炎新藥治療計劃中(106年1月)，也將肝纖維化掃描儀的結果納入是否給付的條件之一，目前健保認定嚴重織纖維化(Ｆ3)是指檢測值大於9.5kpa，肝硬化(F4)是指大於12 kpa。目前許多醫院(包括基隆長庚醫院)有提供肝纖維化掃描儀檢測服務，這項檢測目前健保未給付，屬自費檢查，所以除了孕婦和有腹水的病患無法檢查之外，沒有什麼特殊的資格限制，一般胃腸科門診即可安排。
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健保C肝口服新藥 可望再新增1款
聯合報 記者劉嘉韻╱即時報導 2017-06-14
健保給付的口服Ｃ肝新藥可望再增加第三款。健保署明將召開健保藥物給付共擬會議，討論是否將「賀肝樂」納入給付，如順利達成共識，最快可望於8月1日納入給付。專家指出，該藥適用於C肝1a、1b型及第4型患者，每天服藥1次，療程約12至16週，與其他兩款健保口服新藥一樣，療效可達95％以上。
健保署將討論健保給付納入第三款Ｃ肝口服新藥Zepatier(賀肝樂)，僅適用於治療病毒基因型第1或第4型、輕度肝硬化Child A之患者。中、重度肝硬化、肝功能失代償性的患者不能服用。
健保署今年初首度將2款C肝全口服新藥納入健保給付，原規定給付條件為患者的肝纖維化程度須達第三級以上，且曾以干擾素併用雷巴威林治療失敗，才能申請給付，結果新藥申請不如預期，上月起放寬給付條件，未接受過干擾素併用雷巴威林治療者，也可申請。
醫審及藥材組長施如亮指出，藥廠日前送盼將「賀肝樂」納入給付，如順利通過，給付價格與條件將比照另兩款C肝口服新藥，每一療程給付24萬9984元；如會議達成共識，將能順利於8月開始給付。
台灣肝病醫療策進會理事長、台大醫院高嘉宏指出，「賀肝樂」每日服藥1次，適用於C肝1a、1b型及第4型患者，其中1b型患者療程約12周，1a型患者若病毒量較高，療程需16周；台大過去曾參與該藥的臨床試驗，治療成效良好，安全性高，若納入給付，患者將有多一種選擇。
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健保C肝口服藥 最快8月再添新選擇
中央社記者張茗喧台北14日電 2017-06-14
健保署今年首度將2款C肝全口服新藥納入健保，明天將開會討論納入第3款C肝新藥，適用第1型及第4型患者，最快8月就能開放用藥。醫師指出，新藥1天只要吃1次，讓治療選擇更多元。
健保署醫審及藥材組長施如亮今天受訪時表示，藥廠日前送件，希望將C肝全口服新藥「賀肝樂」納入健保給付，根據資料，這款藥適用C肝1a、1b型及第4型患者，每天服藥一次，療程約12至16週。
施如亮說，健保署將於明天召開的藥物共擬會議中，討論是否將這藥納入健保給付以及給付條件等，每一療程價格比照另2款健保口服新藥，預計給付新台幣25萬元，順利的話最快8月就可公告開放用藥。
台灣肝臟研究學會秘書長、林口長庚醫院肝臟科主任林俊彥指出，「賀肝樂」主要針對C肝基因型1a、1b患者，最快只要12週療程就能根治，不僅治癒率高達9成5以上、安全性高，藥物交互作用也較少，而且每天只需吃1次。
林俊彥說，目前健保給付的2款口服藥每天得早、晚各吃一次， 對於年紀較長的C肝患者而言，經常忘記哪顆是早上吃、哪顆下午吃，但賀肝樂每天只需吃一次，簡單方便，洗腎患者也可用藥，讓C肝患者在治療上有更多選擇。
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Zepatier是默沙東研製的一種每日口服一次的固定劑量的口服C肝藥物組合片劑，主要成分是elbasvir與grazoprevir。其中elbasvir（50mg）是一種NS5A複製複合體抑制劑，grazoprevir（100mg）是一種NS3/4A蛋白酶抑制劑，它們可以有效抑制C肝病毒的複製以及存活，並已獲得2個FDA「突破性療法」認定。其中elbasvir是一款默沙東基於藥明康德小分子藥物研發平台發現的藥物。
根據多項臨床試驗結果，Zepatier針對基因1型慢性C肝的治癒率（SVR12）高達94%-97%，基因4型慢性C肝的治癒率（SVR12）高達97%-100%，效果令人欣喜。SVR12（治療完成後12周的持續病毒學反應水平）是指在終止治療12周後C肝 RNA水平低於設定限量，患者的C肝感染已經達到功能性治癒。
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幹細胞療法 拯救肝苦人！
撰文／陳德福．整理／高芷瑩 2017-06-11
肝病被稱為台灣人的「國病」，罹患人數可見一斑，肝癌高居男性癌症死因首位，而女性也不遑多讓，高居女性癌症死因第二位。一般所稱的「肝病」泛指肝細胞因某些原因受傷或遭到破壞，導致肝臟整體機能呈現失控的狀態。幹細胞具有自我更新及分化潛能，在一定的條件下，可以分化為多種特定功能的組織細胞，透過幹細胞來替代、修復患者損失的細胞，恢復細胞組織功能，達到治療肝病的目標。
為何肝苦無人知？
忙碌的生活型態與社會結構，民眾每天緊張、忙碌地工作、應酬、熬夜、身處在高度壓力下，年輕人熬夜、夜唱、流連網咖、明明很累了卻捨不得睡，長久下來，容易讓肝功能異常，一般來說，肝功能異常時，並沒有什麼特別明顯的表徵，因為肝臟本身沒有痛覺神經，只有表皮略有點神經支配痛覺而已。所以當肝臟內部發生病變時，若尚未觸及表面，其實並不會感覺疼痛。也因為如此，讓一般人疏於對肝臟的保養，一旦肝病發作了，病情已經相當棘手。
肝功能出現異常時，容易出現以下徵兆
〈1〉容易疲勞、全身無力：急性肝癌初期，整個人會感覺疲憊不堪、全身無力，或是稍微勞動就會感到疲累。倘若整晚睡眠品質很好，起床後疲勞感仍然存在時，極可能有慢性肝炎或是肝硬化的趨勢。
〈2〉黃疸：黃疸是膽汁中的膽紅素（bilirubin）在血中增加時所出現的症狀。就臨床經驗來說，並非罹患了肝病就一定會出現黃疸，但只要是出現黃疸，幾乎可以斷定罹患了肝病。罹患肝炎而出現黃疸症狀時，如果是輕度的肝炎，在一至二週就會消失，若黃疸持續二個月以上，就是肝病已經惡化的徵兆，應即時就醫。
〈3〉食慾不振、噁心想吐：急性肝炎初期，食慾不振及噁心想吐的症狀會極為嚴重；看到或聞到某些食物就有想吐的感覺，此種症狀持續幾天至一週之後就會出現黃疸，這就是最典型的肝炎症狀。
〈4〉腹脹：由於肝功能下降，肝臟所分泌的消化液減少，小腸消化脂肪的功能也隨之降低，在無法充分消化吸收的情形下，腸道內會產生惡氣，所以會有腹脹的情形，所排出的屁也帶有濃厚的惡臭味。
〈5〉腹水：腹水、黃疸和肝腫大等三項，是肝病三大主要徵兆。肝病極為惡化時，將會產生腹水的現象。肝硬化及急性肝炎，也會產生腹水現象，雖然腹部腫脹，但是患者的胸部卻很瘦小，而且皮膚極為乾燥並缺乏彈性。
〈6〉搔癢：身體各部位都會發癢，搔癢感有時會隨著黃疸同時發生，有時只覺搔癢而沒有出現黃疸。最普遍的情形是黃疸嚴重時，覺得特別搔癢，這是因為肝臟製造的膽汁逆流至血液中，當血中含有大量膽汁酸，刺激到皮膚的神經，引起搔癢感。
〈7〉右上腹部有沈重感並有隱約的痛楚：大多肝病並不會有疼痛感，即使會感覺到疼痛，也大多是從右背到右上腹一帶感覺沈重的壓迫感；不過，急性肝炎引起肝臟腫大或罹患了肝癌，肝臟特別腫大時，偶而也會感到明顯的疼痛感。
〈8〉腹部浮出靜脈：肝硬化時，將導致肝臟內血管阻塞，靜脈血管無法通過肝臟，因而要尋求別的途徑流回到肺臟，這些靜脈血管全部轉由靜脈流回肺臟，一時靜脈受到強大壓力，所以容易引起靜脈瘤。若看到肚臍周圍，有數條明顯的靜脈血管，這是危險信號，要特別注意。
〈9〉尿色呈啤酒顏色且有泡沫：一般人排出的尿液為黃色或淡黃褐色。當肝臟有問題時，尿液中因含有尿膽素或膽紅素等膽汁性物質，尿液呈紅褐色或暗紅褐色，同時會伴隨泡沫。
〈10〉體重急速減少是肝癌的前期症狀：罹患慢性肝炎的特徵，就是體重一直減輕。尤其五十歲以上的人，如果沒有罹患其他特殊疾病，若在一、二個月之間，體重每星期就減少一公斤左右，請務必即時尋求醫生的診治。
幹細胞為什麼可以治療疾病？
疾病的發生是因為細胞或組織變性、死亡，器官的功能減弱或喪失，因而出現疾病。幹細胞（Stem cell）是原始且未分化的細胞，具有自我更新及分化潛能，在一定的條件下，可以分化為多種特定功能的組織細胞。幹細胞存在於所有組織、器官內，它能經由有絲分裂與分化來變成多種不同功能的細胞與組織，而且可以利用自我更新來提供更多幹細胞。所以，透過幹細胞來替代、修復患者損失的細胞，恢復細胞組織功能，達到治療疾病的目標。
幹細胞療法，讓黑白人生重獲新生
在現代傳統醫療之外，選用幹細胞治療肝病是目前最佳的治療方針，由於幹細胞有著很強的「因地分化」特性；換句話說，就是在什麼樣的環境條件引導下，幹細胞就會分化為什麼樣的細胞，所以當幹細胞被移植到患者的肝臟組織後，他就像肝臟的種子，在一定微環境調控下成長發育為肝幹細胞、肝細胞及膽管細胞，再通過分化增殖長出新的肝臟組織，來修復舊的肝組織，然後增殖長出新的肝臟組織，扛起肝臟損傷所不能勝任的工作，促使機能異常的肝臟重獲生機。該技術實施過程機理肯定，加上幹細胞取自患者自體，不用擔心發生排斥反應，具有成功率高而風險小的優勢。
陳德福 醫師
現任：凱薾抗衰老醫學中心醫師
經歷：國防醫學院準博士｜國立台灣大學公共衛生研究所碩士｜台北醫學大學醫學士｜台大醫院外科、台大醫院神經外科醫師｜連江縣立醫院外科主治醫師、肥胖醫學專門｜美容外科專科、美容醫學專科醫師｜抗衰老醫學專科醫師｜超音波醫學會專科醫師
專長：神經外科｜抗衰老醫學｜肥胖醫學｜美容醫學｜幹細胞及生長因子應用研究｜微整雷射｜超音波影像醫學
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胃十二指腸穿孔！怎麼辦？
諮詢∕李柏居（臺大醫院創傷醫學部主治醫師、臺大醫學院外科助理教授）
撰稿∕張雅雯
消化性潰瘍若控制不好導致穿孔，腸胃裡面的消化液或食物會從破洞流到本來無菌的腹腔，導致腹膜炎、甚至引發敗血症而危及生命。
緊急處理方式就是手術縫合破洞之處，術後還必須治療潰瘍的問題。
罹患胃潰瘍2年的陳先生，長時間因為工作壓力導致睡眠不足、飲食不正常，某天清晨突然發燒且肚子劇痛不已，被送到急診就醫，X光片顯示右側橫膈膜下有游離空氣，確診是胃潰瘍穿孔引起腹膜炎，緊急接受胃穿孔修補手術，術後恢復良好。
常聽到的「胃十二指腸穿孔」，顧名思義就是胃壁或腸壁破了一個洞。腸胃道穿孔多與消化性潰瘍有關，消化性潰瘍又可分為4種不同程度的損害：腸胃的第一層是黏膜層，侷限在黏膜的發炎叫表淺性腸胃炎；第二層是黏膜下層，若黏膜損傷深度接近到黏膜下層但尚未侵犯到，稱為胃糜爛、台語則叫破皮。
第三層是肌肉層，侵犯到黏膜下層甚至穿越到肌肉層叫做潰瘍，肌肉層有神經分布，因此患者開始會出現不舒服的症狀；第四層是漿膜層，當潰瘍深度穿過漿膜層，就是整個腸壁或胃壁都破掉了，稱為潰瘍穿孔。
穿孔位置多半在十二指腸
消化性潰瘍好發的部位接近幽門附近，幽門正是胃到十二指腸的關卡，因此幽門兩邊包括胃竇部，以及十二指腸的第一個部位叫球部，就是最常見潰瘍穿孔的位置。
臨床上，十二指腸潰瘍穿孔的比例遠遠高於胃潰瘍穿孔，約9成是十二指腸穿孔。此外，病患可能在胃竇部以及十二指腸球部同時存在著消化性潰瘍，但幾乎不會兩個部位同時都破掉。
診斷穿孔可靠X光與電腦斷層
潰瘍穿孔因為可能引起腹膜炎，典型症狀是正中上腹部有突發性尖銳的劇痛，這種痛感會持續存在且與時俱增，就算吃止痛藥也效果不大，患者多半會因此到急診求治。
醫師若懷疑患者有潰瘍穿孔，通常不會做胃鏡，而是安排做站立的胸部X光片或電腦斷層。站立胸部X光片是要看是否有游離的空氣，因為若有穿孔，腸胃道裡面的空氣會從破洞跑出來，X光片可以看到肝臟上方有不正常的陰影，就可以診斷確實是潰瘍穿孔。
然而手術前的準備往往不會單憑一張胸部X光片；患者若沒有腎衰竭、心肺功能正常，術前會再做電腦斷層，準確率更提升到98%，也讓病灶的定位更清楚。
此外，某些特殊的情況下電腦斷層具有較大的優勢：比如有些患者可能穿孔剛發生，跑出來的游離空氣不多，站立胸部X光片不一定能看到確定的陰影；或是患者有其他腸胃道腫瘤，單從X光片恐怕難判斷是潰瘍穿孔還是腫瘤造成的穿孔。
腹腔鏡微創手術補孔洞
以手術治療潰瘍穿孔，要考慮穿孔的大小、位置、發病持續的時間、病患的年齡、是否合併休克及嚴重內科合併症，如果潰瘍穿孔時間沒有太久、大小不超過1公分、且患者有良好的心肺功能，會採取腹腔鏡手術把穿孔的破洞縫補起來，這種微創手術的傷口小，患者復原時間較快。
反之，若破洞超過1公分、潰瘍穿孔時間太久，或患者處於休克狀態或有嚴重心肺功能不良，因為腹腔鏡會在肚子內灌入二氧化碳，患者需要有良好的血液循環功能，因此心肺功能不佳者就不太適合，這些患者仍建議採傳統剖腹手術，這種手術適用對象較廣，但傷口較大，復原期較長。
幽門螺旋桿菌是潰瘍主因
穿孔多半是消化性潰瘍引起，而造成消化性潰瘍最常見的原因是幽門螺旋桿菌感染，尤其是十二指腸潰瘍，高達9成以上都跟幽門螺旋桿菌有關，胃潰瘍大約7至8成相關。因此檢測幽門螺旋桿菌是治療消化性潰瘍的重要指標，如果有幽門桿菌，不用抗生素殺菌，是無法自行痊癒的。
過去認為潰瘍是會反覆發作、幾乎跟隨病患一輩子的毛病，但現在知道幽門螺旋桿菌扮演重要的角色，加上有很好的制酸劑，使得潰瘍變成可以被治癒，因此潰瘍的患者若能配合醫囑治療、改變生活型態，通常不會進展到潰瘍穿孔。
同時處理「酸」與「菌」
幽門螺旋桿菌目前的標準治療是三合一療法，也就是用1種制酸劑降低胃酸、搭配2種抗生素去殺菌，同時處理「酸」以及「菌」的問題。如此，可以達到8至9成的治療成功率；剩下1至2成治療效果不好的患者，可使用其他抗生素，最終可達到9成5以上的治療成功率。
這種雙管齊下的方式，可破壞幽門螺旋桿菌喜歡的酸性環境，讓它不好存活，再用抗生素更有效。目前健保給付制酸劑4個月的藥量，至於抗生素的療程需要1至2週，「持續治療」是消化性潰瘍痊癒的重要關鍵。
多數病患罹患潰瘍穿孔一次後，都會學乖、配合治療，加上持續追蹤，不太會反覆發生穿孔。臨床上遇到病患發生2次的潰瘍穿孔，多半是第一次發生後，沒有規則服藥處理潰瘍，導致短時間內同一個地方再度穿孔。
胃鏡可檢查潰瘍也同時止血
要了解是否有潰瘍，主要是做胃鏡檢查，事實上胃鏡不只有檢查功能、還可以同時做治療，因為潰瘍除了造成疼痛，還會出血，做胃鏡時可以對出血點進行止血。如果病患因故不能做胃鏡，可以改做上消化道攝影，也就是讓病患喝顯影劑後去照相，從胃黏膜結構去推斷，此檢查較不具侵入性，但診斷正確率不如胃鏡高。什麼人不適合做胃鏡？包括加護病房內插管的病患、耳鼻喉科的癌症患者，胃鏡伸不進去也無法做。此外，一般做胃鏡是讓患者在清醒狀態下，噴藥後讓胃鏡進去，但有些患者對異物的嘔吐反應非常強烈，就需要使用麻醉，也就是做無痛式胃鏡，然而對於年紀大的患者來說，麻醉的風險較高，因此建議採用比較安全的上消化道攝影去檢查。
預防穿孔應減少潰瘍危險因子
預防潰瘍穿孔，要從減少造成消化性潰瘍的危險因子做起：
1.檢查是否有幽門螺旋桿菌感染： 幽門螺旋桿菌還是消化性潰瘍的最大主因，其他危險因子則是加重已經存在的潰瘍，當這些危險因子都沒有控制好，繼續惡化就會造成穿孔。
2.注意服用藥物種類： 比如長期使用非類固醇止痛藥（NSAIDs）或類固醇。患者若有潰瘍病史，應該主動告知醫師，可以改用其他比較不傷胃的止痛藥；至於類固醇若治療需要必須使用，醫師可給予制酸劑來保護患者的胃，減少胃酸，潰瘍就不會那麼嚴重。
3.改變不良生活習慣： 嗜好菸、酒、檳榔、咖啡或辛辣刺激的食物，且常常睡眠不足、吃飯沒有定時定量，這些都是容易導致消化性潰瘍的危險因子，應該戒除。
4.壓力也會引發潰瘍： 壓力增加時會使得胃酸分泌增加，比如燒燙傷患者、加護病房患者或接受重大手術患者，因遭逢極大壓力，就算過去沒有潰瘍病史，醫師也可能會給這類患者使用制酸劑來降低胃酸，降低潰瘍發生的機率。消化性潰瘍及穿孔示意圖消化性潰瘍好發的部位接近幽門附近，因此幽門兩邊包括胃竇部，以及十二指腸的第一個部位叫球部，就是最常見潰瘍穿孔的位置。
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Q&A／疑惑解除補給站
Q：沒有胃潰瘍病史，也可能會罹患胃穿孔嗎？
A : 如果沒有胃潰瘍病史卻產生胃穿孔，多半是因腫瘤吃穿胃壁造成，最常見就是胃癌或胃的淋巴癌，臨床上確實有些患者因為胃穿孔，才因此發現長腫瘤。
Q : 吃降低胃酸的藥來治療潰瘍，為什麼有人有效、有人無法緩解？
A: :降低胃酸的藥物很多，可以控制大部分潰瘍，然而，高達7至8成的潰瘍是因幽門螺旋桿菌引起，降低胃酸雖能讓胃部環境變得不利其生長，但沒有辦法殺菌，因此這類潰瘍患者有吃藥時可以緩解，但不等於痊癒，所以停藥就可能再發作。
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最新B肝指南，歐洲肝臟研究學會年會新動態總結！
2017年4月19日-23日，在第52屆歐洲肝臟研究學會(EASL)年會上，EASL慢性B型肝炎(CHB)管理指南迎來了再一次更新!此次更新可謂是對B肝自然史及治療終點有了一個全新的命名，那麼就讓小編帶著大家認識一下此次年會都有哪些重大更新!
一、CHB自然史重新命名
1.HBeAg陽性慢性感染：過去稱之為免疫耐受階段，該階段儘管ALT水平正常，肝組織很少有或沒有炎症或纖維化，但HBV DNA整合和複製到肝細胞內比較常見，因而仍有發生肝細胞癌的高風險。
2. HBeAg陽性慢性肝炎：以血清HBeAg陽性，HBV DNA和ALT顯著升高，肝組織明顯炎症壞死和肝纖維化為特徵;
3. HBeAg陰性慢性感染：過去稱之為不活動性帶原者，指HBeAb(B肝e抗體)陽性，ALT水平正常，肝組織輕度或沒有炎症或纖維化的患者。這部分患者發展為肝硬化肝癌的機率較低，但常發展為慢性肝炎。通常這部分患者血清HBsAg滴度較低(<1,000 IU/ml)。
4. HBeAg陰性慢性肝炎：HBeAg陰性，但ALT反覆波動，肝組織有發炎和纖維化，這部分患者大部分會伴有HBV前C區和C區的變異，疾病自行緩解的機率很低。
5. HBsAg陰性患者，過去稱之為隱匿性HBV感染，這部分患者血清中不能檢測出HBsAg，並且在大部分情況下，不能檢測出HBV DNA，但肝組織中可以檢測出HBV DNA或HBV cccDNA。如果患者HBsAg消失發生在已經肝硬化之後，仍有肝硬化持續進展甚至肝癌發生的風險。在免疫抑制情況下，HBV可能出現重新活躍。
二、B型肝炎治療終點
在已發生HBeAg消失或者血清轉換的的患者，指南指出停止核苷治療(口服藥物治療)後反跳和發生肝炎機率較高，因此，不建議將HBeAg的反應情況作為停藥指標。而把HBsAg消失作為最佳的治療終點，稱為“功能性治癒”。 儘管目前治療不能清除cccDNA(註)和已經與肝細胞整合的HBV DNA，但HBsAg的清除對患者安全停藥和長期預後都有明顯的益處，但HBsAg清除後也需要監測相關指標變化，仍有肝細胞癌發生的風險(約0.55%)。
對於HBeAg陽性慢性肝炎獲得穩定的HBeAg血清轉換至少鞏固治療12個月，HBeAg陰性慢性肝炎HBV DNA持續3年以上低於檢測下限，也可以考慮停藥，但停藥後都必須嚴密監測肝功能和病毒學指標變化。
以上就是關於此次肝炎學會年會的重要更新了，無論對於大夫還是對於我們眾多的B肝戰友，都是一個學習和借鑑的機會。對於B肝的治療也有了新的進展，醫學在不斷進步，我們B肝戰友未來的生活一定會變得越來越好，我們離著B肝徹底治癒又近了一步!
註:
cccDNA即共價閉合環狀DNA (covalently closed circular DNA)是一種有三級結構的雙鏈環狀DNA分子，最早是在噬菌體中發現的，而在自然界中被DNA病毒（如多瘤病毒科）感染的其它細胞中也有發現。
cccDNA 是慢性B肝持續感染的元兇，作為病毒複製的中介，其在宿主肝細胞核內以微染色體的形式存在，目前的治療手段難以將其徹底清除，從而達到慢性B肝的徹底治癒。
治療B肝病毒的根本目的和終極指標是清除cccDNA，cccDNA名字為共價閉環DNA，B肝病毒的基因（DNA）是有兩條螺旋狀DNA鏈（一條正鏈，一條負鏈）圍成的環形結構，較長的負鏈形成了完整的環狀，較短的正鏈沒有閉合，呈半環狀。
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他斷層掃描一年24次 真的有必要嗎？
聯合晚報 記者李樹人／台北報導 2017-06-05
太誇張了！健保署統計105年健保支付檢查項目及費用，一名患者竟在一年之中做了96次全套血液檢查，平均每四天就至醫院驗一次血，成為年度「驗血王」。電腦斷層年度之冠是一名住在台中的36歲男性，車禍過後不斷以身體各部分疼痛為由，一年之內在七家醫院做了24次電腦斷層掃描。另外，還有人一年做21次腹部超音波，另一人磁震造影（MRI）做了10次。
電腦斷層掃瞄。 報系資料照
健保署統計，105年四大檢驗項目受檢人次，以全套血液檢查最多，共有814萬人次驗血，其次是腹部超音波240萬人次、電腦斷層145萬人次，磁震造影54萬人次。
健保署長李伯璋表示，從上述數字得知，民眾就醫時確實做了許多不必要的檢驗，浪費健保資源，例如，有人在一年驗血驗了96次，平均每三至四天就驗一次，實在很難想像。
李伯璋指出，近幾年來，整體門診醫療費用越來越高，但住院醫療費用卻變低，這相當不合理，105年門診相關醫療費用占了健保支出的56.5%，住院為43.5%，顯示許多醫師在處置門診患者時，開太多不必要的檢查，且為重複檢查。
「這有點離譜！」台大醫院北護分院院長黃國晉表示，一年做了24次電腦斷層，可能是癌友術後追蹤，但國外研究發現，如果電腦斷層檢查過於密集，恐增血癌、腦癌等風險。
至於一年驗血96次，黃國晉分析，這可能是住在加護病房的急重症患者，才會如此高頻率地驗血，但也可能是慮病症患者，到處就醫，請醫師驗血，擔心自己罹患某些疾病、感染某些病毒。
黃國晉指出，目前健保核刪制度嚴格，患者接受醫療檢驗，必須符合病情需求，如果被認為沒有必要的檢驗，將面臨巨大的懲罰。以台大醫院為例，一旦被核刪，就罰200倍，健保給付一次電腦斷層約一萬元，要是被核刪，就會被罰200萬元，絕大多數醫師都是小心翼翼，不敢亂開檢查單。
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去年電腦斷層 健保花費高達近90億
聯合晚報 記者李樹人／台北報導 2017-06-05
健保署公布105年健保支付檢查項目點數排行榜，其中以電腦斷層燒錢最凶，花了近90億元，其次為超音波檢查80多億元。健保署長李伯璋直言，某些醫學中心醫師很敢開檢查單，病人不用自費，就能做昂貴檢查，當然很開心，卻嚴重浪費醫療資源。
為此，健保署即起推動「重要檢驗檢查項目結果共享制度」，醫師開立檢驗單時，須先查閱患者近一個月內做那些檢查，如果患者在其他醫院做過某項檢查，醫師仍執意開單重做，可能被列事後抽審重點。
健保署統計健保醫療支出點值，民國87年為2520億點，到了105年則為5933億點，成長2.4倍，但國人每年平均就醫人數差不多，就醫次數也維持在12、13次，整體醫療費用卻逐年攀升，問題就在於就醫平均費用增加。
李伯璋表示，分析健保大數據資料後，發現這些年來健保支付藥費、治療費、檢查費、治療處置費、放射診療費等項目成長幅度驚人，費用支出上升情況相當不合理。
統計105年前20大檢查項目，總計費用支出688億點，其中以電腦斷層造影花費最多，支出92億點，實際支付近90億元，其次為超音波檢查（90億點）、磁振造影（58億點）。
李伯璋表示，民眾就醫時，常會驗血、驗尿，並做影像檢查，這些費用積少成多，每年支出達數百億元。以驗血、檢驗肝腎功能等血液生化檢查為例，民國88年為72億點，但105年卻達近200億點。
健保署推動「重要檢驗檢查項目結果共享制度」，希望減少不必要醫療資源浪費。李伯璋說，透過健保雲端醫療系統，病患就醫時，只要插入健保卡完成認證後，醫師的電腦螢幕就會主動提醒，在警示視窗出現該病患最近六個月內曾接受的檢查（驗）項目以及最近一次受檢日期。
另外，醫師可以進一步查詢病人檢驗檢查紀錄及結果，作為衡量是否需再次檢查參考。李伯璋表示，基本上尊重醫師醫療自主性，但如果某些檢查一再重覆檢驗，就會被列為專業審查的抽審重點。
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斷層掃描一年24次?等於平均每半個月就照一次CT( Computerized Tomography)，真是嚇死寶寶了.....
考慮到照CT時所接受的輻射，以及打顯影劑對腎臟的影響，我真的不知道該說他是勇敢還是無知?
我個人能接受的上限是每年兩次CT，剩下的用超音波代替。
任何醫學檢查都一樣，如果是為了身體健康，為了確認病情而作，某種程度的醫療輻射是必須的。相反地，如果沒有特定目的，或對病情沒有幫助，就不需要接受多餘的輻射，不必要的檢查也盡量不要作，這時的自保原則當然是愈少作檢查、輻射劑量愈低愈好。
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